学生基本情况表
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学生心理健康状况统计表 （年月日至年月日） 院级专业 填表时间： 2011 年 5 月 31 日填表人： 备注： 1、基本情况包括学生性别、年龄、家庭所在地等信息； 2、状况类型包含学习、情绪、行为、人际交往、网络困扰、躯体、其他7类，具体参考《填表指南》。 附：填表指南（供参考） 1、基本情况包括学生年级专业、性别、年龄、家庭所在地等信息； 2、状况描述 1）思维：特异的思维模式，如不合实际的空想，不合逻辑规律或出现零散的观念或妄想。2）语言和行为：异常的语言；影响了人际交往或正常学习、生活的不良行为，如攻击性行
为、退缩行为。 3）情绪：持续时间较长（至少2周）的或应激性（突然爆发）的各类负面情绪，如郁闷、焦虑、紧张、恐惧等。 4）躯体：由躯体疾病引发的心理行为问题，或突出表现在躯体的各类问题如无法控制的肢体异常、体内异常，影响正常学习、生活的睡眠不好（含失眠、早醒）。 5）其他：无法包含在上述5类中的其他状况，请务必详细描述。 状况描述应详细描述实际情况，可包括以下信息：如状况首次发生的时间、持续的时间、外部诱因、该生的目前的状态（如情绪状态、行为反应等），或与该状况相关的其他情况。 3、严重程度： 主要从持续时间和状况强度两方面描述。 4、需要咨询： 辅导员应对统计表上报告的学生做一个初步筛选，对于情况较为严重或异常突出的学生，则在“需要咨询”一栏划√，同时搜集该生的详细信息，并以书面形式上报心理健康教育中心，在与心健中心沟通后，在适当的时间以适当的方式预约咨询。 5、关于统计表的提交 心理委员每周向辅导员提交一次所在班级的《学生心理健康状况统计表》，辅导员做好相关统计和筛查之后，以院系为单位每两周向心理健康教育中心提交一次《学院心理健康状况统计表》，以及需要咨询学生的详细资料。
Besides, the students involved in the survey come from urban and rural family units with its respective representation. This survey demonstrates that 137 students from urban families participate in the survey, which accounts for 41.64% of the total number, while 151 students come from rural families, which accounts for 58.35% of the total number. 151 students engage in the Internet survey, in which 81 come from urban families, accounting for 53.64%, and 70 come from rural families,accounting for 46.36% of the total number. 2.Monthly income of families Students involved in the survey are grouped as 8 levels. The survey shows that family monthly income with less than RMB 500 yuan accounts for 1.7%, family monthly income with more than RMB 3000 yuan accounts for 5.3%, and family monthly income with RMB 1200 to 1500 yuan share the biggest proportion with 31.3%. Concrete data is demonstrated as Table-2:
小学学困生基本情况登记表 姓名：樊蕊蕊 基本情况： 性别女出生年月 2005.6 班级三（1） 班主任陈科红语文老师危松枝数学老师陈科红英语老师王爱菊 1、家庭情况（父母职业、家庭教育模式、亲子关系） 该生的母亲在她上一年级的时候因病去逝，整个家庭由父亲独立支撑。父亲由于为生活劳碌奔波，很少有时间能够与子女谈心沟通。家中只有一个年老的奶奶以及上六年级的哥哥，学习完全由她自己独立掌握，无人辅导。 2、学业情况（成绩、习惯、兴趣特长） 该生学习成绩偏下，上课比较容易走神，因无人督促，有经常不交作业或者没办法全部完成作业的情况。 3、人际关系（家长、老师、同学） 在学校，该生和同学之间的关系比较融洽，在课间能够和大家一起游戏。乐于帮助教师完成一些工作，但对于清洁卫生等比较脏和累的工作，该生就有推脱的情绪。在家庭中，不愿意听父亲和奶奶的话，个性比较叛逆。 4、现存问题与分析 该生不存在智力问题主要是由于家庭原因引起学习成绩低下。问题一：该生在课堂上比较容易走神，爱自己想事情，造成教师在课堂上所讲的知识没有办法接受和消化。问题一：由于在课后无人监管的缘故，本来在课堂上就没有掌握的知识，回家后自己只能靠自己瞎蒙
或随便写来完成作业。上课的的学习量和课后练习量明显处于不足状态。 5、准备采取的对策与目标 希望通过对该生的转化工作，初期的目标是让她能够按时完成作业，并且能有较高的作业质量。在课堂上基本能认真听课，愿意和大家交流自己的学习资料。具体的措施主要有几点：1、坚持谈心、说理为主。学生现阶段因家庭因素缺乏的是家庭对她的关心和爱，如果从心出发，打心理牌，让该生乐于听我的话，愿意上我的课；2、发挥群体优势，以好带差。安排一个责任心强的学生，落实她每天按时抄好作业；3、课后辅导。主要从该生对加法、乘法的计算入手辅导。
法人单位基本情况 表号：１０1－１表 制定机关：国家统计局 文号：国统字(2012)84号２０年有效期至：２０１３年６月
单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话：分机号：报出日期：２０年月日 说明：1.统计范围：辖区内有资质的建筑业法人单位。 2.本表涉及的填报目录：《国民经济行业目录及代码》(GB/T 4754-2011)、2012年《统计用区划代码》和《建筑业企业资质 等级编码》。 3.调查单位填报要求：本表数据由国家统计局或省级统计机构在年报调查开始前统一导入数据采集处理软件中，生成报表数据。 调查单位根据实际情况对表中的数据进行认真核对，指标数据如有变动应及时进行修改(加灰底的指标 除外)。 4.统计机构数据审核、处理要求： (1)已通过各级名录库管理部门年度审批的指标，开网后不得再修改，包括：“101 组织机构代码”和“104 报表类别”。不 能跨报表类别修改“103 行业代码”，不能跨省(区、市)修改“105、106”中的“区划代码”；“105、106”中的“城乡代 码”根据2012年《统计用区划代码》提取生成。 (2)“191 单位规模”、“192 从业人员”和“193 企业主要经济指标”等指标数据由各级统计机构待相关报表数据确认后进 行摘抄或计算取得。具体方法为：“192 从业人员”数据从2012年年报“从业人员及工资总额”(102-1表)中“从业人员 期末人数(01)”和“其中：女性(02)”摘抄取得；“193 企业主要经济指标”数据从2012年年报“财务状况”(C103表) 中“营业收入(301)”、“其中：主营业务收入(302)”和“资产总计(213)”摘抄取得；“191 单位规模”依据《统计上大 中小微型企业划分办法》及“192 从业人员”和“193 企业主要经济指标”的数据计算取得。