血透中急性并发症及处理
由于血液透析的复杂性以及技术发展的局限，在血液透析过程中，很有可能出现很多的意外，这些在透析中或者透析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症，由于它们通常情况下都是致命的，所以应该引起临床医务工作者足够的重视，我们应该对其发生的原因、症状体征有系统的了解，并且知道如何做出正确的处理及预防。
一、透析液异常
包括浓度异常及成分异常等，临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。
（一）浓度异常：稀释度异常，而无成分变化。
1、高钠血症
（1）症状：高钠血症导致血浆渗透压增高，细胞内脱水，患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。
（2）处理：查找原因，降低透析液钠浓度。
2、低钠血症
（1）症状：血浆渗透压下降（低于120mOsm），导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。
（2）处理：停止透析，检查原因。
3、高钾血症
（1）症状：心前区不适，心率减慢，血压下降，四肢麻木，心电图高尖T 波，心律失常。
（2）处理：检查透析液钾浓度，继续透析。
4、高钙、高镁
（1）症状：硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。
（2）处理：更换透析用水及透析液，继续透析。
（二）成分异常：透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂（如氯胺），可引起急性溶血。
（三）温度：透析液温度过高或过低。
二、空气栓塞
（一）概念：空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，常引起致命性危险，是严重的透析事故。
（二）原因
1、忘记预冲透析器及回路。
2、管道连接不严。
3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。
4、用空气回血操作失误。
5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。
6、进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。
7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。
（三）症状
急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷、气喘和发绀，重者出现抽搐、昏迷、死亡。5毫升空气进入体内即可引起死亡，取决于空气进入体内的速度、到达部位及患者的体位。
1、小量：无症状
2、进入动脉：栓塞脑血管和冠状动脉，致命性损害。
3、进入上肢静脉（坐或头高位）左侧卧位：右心房和右心室，影响心脏排血功能。右侧卧位：肺毛细血管床--急性肺动脉高压--部分达左心室和体循环系统--动脉栓塞--心律失常等。
（四）处理
1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有少量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状。
2、进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管和左心室。
3、吸氧(高压氧仓)。
4、使用激素减少脑水肿。
5、肝素和低分子右旋糖苷改善微循环。
6、治疗困难，预后差，预防是关键。
三、高温透析
（一）原因：恒温器失灵。
（二）症状：温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51℃可立即发生严重的溶血，患者死于高血钾。
（三）处理：体外循环中的血液不应输回给病人，更换透析机重新透析。
四、透析器破膜漏血
（一）原因：压力过大，透析器腐蚀。
（二）症状：少量漏血，膜内正压，透析液不会进入血液；大量漏血，透析液反流入血，引起症状。
（三）处理：少量漏血，可把血输回病人体内；大量漏血，体外循环血不应输回体内，
五、管路和透析器凝血
（一）原因
1、因患者存在出血倾向而没有应用抗凝剂。
2、透析过程中抗凝剂剂量不足。
3、患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶Ⅲ不足或缺乏，而选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝药物。
（二）预防与处理
1、对于合并出血或出血高危风险的患者，有条件的单位应尽可能选择枸橼酸钠或阿加曲班作为抗凝药物；采用无抗凝剂时应加强滤器和管路的监测，加强生理盐水的冲洗。
2、应在血液净化实施前对患者的凝血状态充分评估、并监测血液净化治疗过程中的凝血状态变化的基础上，确立个体化的抗凝治疗方案。
3、有条件的单位应在血液净化治疗前检测患者血浆抗凝血酶Ⅲ的活性，已
明确是否适用肝素或低分子肝素。
4、发生凝血后应及时更换透析器及管路。
六、低血压
（一）病因
1、有效循环血量不足：体外循环；除水量过多过快或低于干体重的脱水。
2、渗透压降低：溶质清除过快；透析液钠浓度过低。
3、血管调节功能：自主神经功能失调；透析前服用降压药；组织缺氧。
4、透析相关的因素：透析膜生物相容性；透析液成分，主要有钠、钙离子浓度、碱基醋酸盐的影响；透析液温度，低温透析可减少低血压的发生；透析过程中进餐，使迷走神经兴奋，胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。
5、营养不良及贫血。
6、心脏病变：心室肥厚及收缩或舒张功能不全；心包积液。
7、血管活性物质改变：血管舒张因子如一氧化氮（NO）升高。
8、不常见原因，如心包填塞。
（二）临床表现
患者主诉头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛；黑蒙、反应迟钝；部分患者初始无症状，直到血压低至极限才发觉。
（三）处理
1、如呼吸功能允许，置患者头低脚高位。
2、快速输入生理盐水100ml，暂停超滤，生命体征平稳后，再重新设定超滤。
3、吸氧。
4、高糖、高渗盐水输注，尤其伴有抽搐时。
5、严密观察病情变化。
（四）预防
1、防止低血容量。
2、防止超滤过多过快：严格限制钠水摄入量，限制透析期间体重增长；及时修正干体重，准确设定超滤量。
3、促进血浆再充盈：改变血液净化方式，采用序贯透析、血液滤过、血液透析滤过、连续性动静脉血液滤过；提高透析液钠浓度配合超滤曲线透析。
4、维持或增加周围血管阻力：低温（35℃）透析；合理应用降压药。
七、失衡综合征
（一）概念
失衡综合征是透析中或透析结束后不久（一般在24小时内）出现，有脑电图特征性改变，以神经系统症状为主的综合征。发生率约3.4%~20%，常发生于急性肾功能衰竭，透前血尿素氮和肌酐较高，初次或诱导透析或透析间期过长的慢性肾衰患者，由于使用大面积透析器、血流速度大、透析时间过长、超滤太快所致。
（二）病因
1、血液透析患者存在不同程度代谢性酸中毒和阴离子隙增加，起缓冲作用的碳酸氢根减少，致细胞内渗透压上升，引发脑水肿。
2、透析时血中尿素迅速下降，由于血脑脊液屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引发脑水肿和脑脊液压力升高。
3、透析时酸中毒迅速纠正，使血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧，
4、低钠血症、透析中低血糖、氧离曲线左移引起脑缺氧、甲状旁腺功能亢进等也是可能原因。
（三）临床表现
头痛、恶心、呕吐、血压升高、肌肉痉挛、嗜睡、行为异常，严重者可出现惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷、死亡。
（四）防治措施
1、限制钠盐和水的摄入，使患者在两次透析期间体重增加在1~2Kg以内，防止透析中体液急剧变动而发生失衡综合征。
2、合理控制蛋白质摄入，以免血中毒素增长过快、过多。
3、首次透析避免毒素清除过快，时间不应超过3小时，对血中BUN和Scr 水平较高者，增加透析频度，使透析前后血尿素氮下降在30%左右。
4、适当提高透析液钠浓度（140~145mmol/L）和葡萄糖浓度（2g/L），不宜用大面积透析器和高效透析器。
5、出现失衡综合征时，轻者可吸氧，给予50%葡萄糖静注或3%盐水静注，严重者应立即停止血液透析，快速静滴20%甘露醇，抽搐或昏迷者注意保持呼吸道通畅，给予相应处理，24小时后症状可逐渐消失。
八、肌肉痛性痉挛
（一）病因
1、低血压。
2、过度超滤，透后体重低于干体重。
3、使用低钠透析液。
（二）防治措施
1、静注高渗盐水或高渗葡萄糖，高渗液也使周围组织间液向血管内转移，维持血压稳定。
2、预防透析低血压，采用可调钠透析。
3、服用维生素E和奎宁。
4、左卡尼汀静注。
九、透析器反应
包括过敏型（A型）和非特异型（B型）两种，过去这些反应常出现于使用新透析器时，故称为“首次使用综合征”。而相似的反应在复用的透析器也时有发生，故目前统称为透析器反应。
（一）A型透析器反应
1、病因
（1）、环氧乙烷：大约2/3A型反应患者血清抗环氧乙烷修饰蛋白的IgE滴度升高，提示与IgE介导的免疫反应有关。
（2）、与AN69膜相关的反应，被认为是由缓激肽系统介导的。
（3）、透析液污染。
（4）、透析器复用。
（5）、肝素偶尔与过敏反应有关。
（6）、补体激活。
2、临床表现
各症状多在透析开始时（5分钟内）发生，也可于30分钟或更久后发生。
较轻者可能只表现为瘙痒、荨麻疹、咳嗽、瘘管局部或全身发热等症状。胃肠道过敏如腹部痉挛。严重者呼吸困难、心跳骤停，甚至死亡。
3、治疗
最安全有效的方法是立即停止透析，弃用污染的透析器，严禁回血。病情严重时心、肺功能支持，并根据病情静脉注射肾上腺素、抗组胺药物及类固醇等药物。
4、预防
透析前严格冲洗透析器以消除残余乙烯氧化物和其他过敏原。改用α射线和蒸汽消毒透析器。使用无乙烯氧化物消毒但仍有弱A型过敏症状的患者，在透析前使用抗组胺药可能有好处。避免予服用ACEI患者使用AN69透析器。
（二）B型透析器反应
1、病因
迄今未明，可能为补体激活。
2、症状
最主要是胸痛，伴或不伴有背部疼痛，症状可发生于透析开始数分钟，也可于1小时或更长时间后出现。较A型轻，通常情况下，可不中断透析。
3、治疗
吸氧，预防心肌缺血、心绞痛发生，症状通常1小时后减轻，可不终止透析。
4、预防
重复冲洗新透析器可能有好处。可试用不同的透析器。复用时避免漂白剂。
十、发热
（一）病因
1、致热源反应透析器等复用过程中处理不严，致热源进入体内而发热。
2、感染透析时无菌操作不严，病原体感染或原有感染透析后扩散。
（二）临床表现
致热源反应引起的发热一般透析前体温正常，透析开始后1~2小时出现发热、畏寒、震颤、体温38℃左右，也有超过39℃，持续2~4小时消退，血常规白血病与中性粒细胞均不升高，血培养阴性。感染所致发热在透析后第2~3天体温升高，可达39℃以上，白血病与中性粒细胞明显升高，血培养可阳性。
（三）防治措施
致热源反应引起的发热需改进透析器和管路的冲洗、消毒方法，水处理系统定期反冲和消毒，小剂量应用退热剂和糖皮质激素。发生感染及时抗感染治疗，选用有效抗生素。高温发热患者予低温透析，寒战时可调高透析液温度，寒战后易出现低血压，需及时发现和处理。
十一、心律失常
（一）病因
1、尿毒症本身所引起的电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害，以血钾、钙、镁的异常所致心律失常多见。合并心力衰竭服用洋地黄类药物者更易引起室性心律失常。自主神经功能受损，各种心律失常发生的阈值降低。
2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌电生理异常，从而引起心律失常。
3、透析引起心律失常一方面与电解质特别是钾、钙、镁的迅速变化有关；另一方面与透析时超滤量过大，血流动力学不稳，各种血管活性物质的产生有关。
透析3小时左右是血循环最不稳定的阶段，心律失常多发生在此时。
（二）临床表现
高钾血症引起的心律失常多为高度窦房阻滞、房室交界性心律、室性心律或严重房室传导阻滞伴束支传导阻滞等；低血钾可引起严重的快速室性心律失常，如室速，甚至室颤。
（三）防治措施
1、去除病因，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，改善贫血和营养不良。
2、避免过快、过量超滤，防止血流动力学变化太大造成低血压，发生严重心律失常应终止血液透析，反复发生者改行腹膜透析。
3、应用抗心律失常药物，快速性心律失常选用β受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮等；缓慢性心律失常常选用阿托品、异丙肾上腺素。
（1）、高血钾引起的心律失常应紧急透析，给予5%碳酸氢钠或乳酸钠、氯化钙、胰岛素加葡萄糖等。
（2）、严重心律失常如室上速、室颤可应用利多卡因或胺碘酮、普罗帕酮（心律平）等。
（3）、药物治疗无效者可采用电转复或安装心内起搏器。
十二、心包填塞
（一）概述
心包填塞是指心包腔内液体迅速大量增加，以致腔内压力迅速上升，心脏受压导致回心血量下降，心排出量减少，甚至血压下降。是极为危险的并发症。透析中发生者心包积液呈血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上，由于肝素应用而引起心包腔出血。
（二）临床表现
透析中突然出现低血压和心力衰竭征象，血压进行性下降，心率加快、烦躁不安、皮肤湿冷、脸色苍白或意识丧失；中心静脉压升高，可达2~2.8kp （15~20mmHg），伴颈静脉怒张、肝脏肿大和奇脉；心脏增大，搏动不明显，心音低而快；超声心动图可见右心室舒张期凹陷。
（三）治疗
透析中发生者及时停止透析，用鱼精蛋白中和肝素。渗出液较多、有呼吸困难及低血压症状者，应行心包穿刺引流以减少心脏压迫症状。
十三、颅内出血
（一）脑出血
维持性血透患者脑出血的发生率明显高于正常人，主要由于高血压和抗凝所致。糖尿病患者高于非糖尿病患者，多囊肾患者发生率亦较高，此与这类患者存在脑动脉瘤有关。脑出血为维持性血透患者最主要死因之一。脑出血常突然发生，并迅速进展，治疗同非透析患者，局限性出血可考虑手术治疗，但成功率较低。
（二）硬膜下出血
1、病因
发生于3%血液透析患者，易患因素包括头外伤、抗凝、超滤过度、高血压和透析引起脑脊液压力升高或脑水肿。
2、临床表现
其症状和体征不具特征性，易与失衡综合症相混淆。失衡综合症较少见于维持性血液透析者，头痛在透析后不久消失，硬膜下血肿引起的头痛较剧烈，呈
持续性。脑血管造影或头CT可鉴别。
3、治疗
最后改为腹透，仍采取血透至少出血后7~10天内不用肝素抗凝。
十四、溶血
（一）病因
1、血路、导管或针阻塞、狭窄；管道内表面对红细胞的机械破坏。
2、透析液温度过高，温度40~50℃溶血可延迟几小时至48小时发生，超过51℃可立即发生严重的溶血，一般是因恒温器失灵。
3、透析液低渗，红细胞在低渗环境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失误所致。透析液受污染，如甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等可引起溶血。
4、异型输血。
（二）临床表现
1、胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、发冷、寒战、低血压、心律失常等，有时甚至昏迷；检查可见皮肤色素沉着加重，静脉管路颜色变深变黑成葡萄酒色。
2、大量溶血引起高钾血症，导致肌无力、心电图异常、最终导致心律失常死亡。透析液低渗引起溶血外，还引起脑水肿、水中毒。少量溶血不易发现，但贫血会逐渐加重。急性溶血还引起残余肾功能进一步恶化。
（三）防治措施
1、立即停止血泵，夹住血路导管，溶解的血高钾，不能回输，明确原因，更换透析器、管路或透析机开始透析；对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等；并予吸氧支持治疗，如贫血较重，应输新鲜血液。
2、避免误操作，严格保证透析液质量，定期检查透析机和水处理系统。
十五、透析相关性低氧血症
（一）病因
1、肺通气功能下降：①血中二氧化碳从透析液中丢失；②醋酸盐代谢的影响；③碱血症使肺通气量减少。
2、肺内弥散障碍：①肺内白血病滞留；②肺内微小血栓。
3、醋酸盐对心肌和呼吸中枢有直接抑制作用，可导致低氧血症。
（二）临床表现
对原有心肺功能障碍的患者可引起临床症状，甚至发生危机生命的心肺功能不全；老年人因心肺储备功能不足，易在低氧血症时出现症状，常引起低血压、醋酸盐不耐受及心肺功能不全相关症状。
（三）防治措施
潴留的患者应予面罩吸氧。使用碳酸氢盐透析液，吸氧大多有效，对于CO
2
提高透析膜生物相容性是较好的预防措施。
十六、恶心与呕吐
（一）病因
透析患者中10%以上并发恶心、呕吐，病因多样，可能是低血压、也可能是失衡综合征的早期表现或首次使用综合征，以及电解质紊乱、急性溶血、硬水综合征等表现。
（二）防治措施
处理原发病因；避免低血压发生，必要时降低血流量延长透析时间；严格透析用水处理，严密监测透析液电解质含量；适当超滤；必要时补充生理盐水或
高渗盐水以及应用止吐剂。
十七、头痛
为常见并发症，原因未明，可能与失衡综合征有关。如头痛明显、剧烈，应注意鉴别有无颅内出血等。处理可用降低血流量、降低透析液钠浓度，不能耐受可服止痛剂。
十八、胸、背痛
轻微胸、背痛见于1%~4%透析患者，原因不明，可调换不同透析膜的透析器。咽峡炎以及溶血是胸痛潜在因素，应予相应处理。
常见并发症 一．常见血液透析急性并发症：低血压、高血压、肌肉痛性痉挛、心律失常、失衡综合征、透析器反应、发热、出血、溶血、头痛、空气栓塞、恶心、呕吐 1.透析低血压 透析低血压是指患者在血液透析过程中sbp下降20mmhg，且伴有临床症状。是透析过程中常见急性并发症之一，发生率25-50%。 临床表现为：轻症，头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。 重症，血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心率失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。 透析低血压的常见原因：1、容量相关性因素：超滤负压过大，超滤速度过快，超滤量过多，目标干体重设置过低，透析液钠离子过低，失血等。 2.血管收缩功能障碍：醋酸盐透析液，透析液温度过高，透析膜生物相容性，自主神经病变，降压药物的使用，组织缺血，血液重新分布（透析中进餐）等。 3、心脏因素：心功能不全，心包炎，其他引起心排量功能障碍的因素（动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变）。 透析低血压处理：a.如呼吸功能允许，立即采用头低脚高位。 B.快速用0.9%N.S 100-200ml ivgtt 并暂停超滤。 C.吸氧，改善心肌功能。 D.降低透析机温度，提高透析钠浓度。 E.如停止超滤，扩容后仍不能缓解，可降低血流量。 F.高糖，高生理盐水，白蛋白均可以作为生理盐水的替代品，但并不比生理盐水更加有益。如输液5001000ml以上血压仍不回升，可给予升压药。 G.观察病情，必要时终止透析。 预防
( l）建议应用带超滤控制系统的血透机。 (2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄人量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长30min）等。 (3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸盐透析，采用碳酸氢盐透析液进行透析。 (4）心脏因素导致的应积极治疗原发病及可能的诱因。 (5）有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。 (6）如透析中低血压反复出现，而上述方法无效，可考虑改变透析方式，如采用单纯超滤、序贯透析和血液滤过，或改为腹膜透析。 2.透析高血压 血液透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg. 透析高血压常见原因：A.透析液NA浓度过高， B.失衡综合征脑水肿发生， C.超滤过度引起肾素分泌过高， D.患者精神紧张，焦虑，交感神经兴奋。 E.透析水处理故障造成硬水综合征， F.EPO应用贫血纠正后， G.透析对降压药的清除。 透析高血压处理：A.含服硝苯地平，卡托普利， B.对严重高血压者可用硝酸甘油5-100ug/min ivgtt ,如血压仍不
血透中急性并发症及处理 由于血液透析的复杂性以及技术发展的局限，在血液透析过程中，很有可能出现很多的意外，这些在透析中或者透析后出现的急性并发症统称为急性透析并发症，由于它们通常情况下都是致命的，所以应该引起临床医务工作者足够的重视，我们应该对其发生的原因、症状体征有系统的了解，并且知道如何做出正确的处理及预防。 一、透析液异常 包括浓度异常及成分异常等，临床上常见的有高钠血症、低钠血症、高钾血症、高钙、高镁等异常。 （一）浓度异常：稀释度异常，而无成分变化。 1、高钠血症 （1）症状：高钠血症导致血浆渗透压增高，细胞内脱水，患者出现干咳、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺水肿、心衰。 （2）处理：查找原因，降低透析液钠浓度。 2、低钠血症 （1）症状：血浆渗透压下降（低于120mOsm），导致急性溶血、头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成葡萄酒色。 （2）处理：停止透析，检查原因。 3、高钾血症 （1）症状：心前区不适，心率减慢，血压下降，四肢麻木，心电图高尖T波，心律失常。 （2）处理：检查透析液钾浓度，继续透析。
4、高钙、高镁 （1）症状：硬水综合征。恶心、呕吐、痉挛、全身烧灼感、血压升高、头痛、嗜睡。 （2）处理：更换透析用水及透析液，继续透析。 （二）成分异常：透析液中出现不应该有的成分或含有对人体有害的成分。铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂（如氯胺），可引起急性溶血。 （三）温度：透析液温度过高或过低。 二、空气栓塞 （一）概念：空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，常引起致命性危险，是严重的透析事故。 （二）原因 1、忘记预冲透析器及回路。 2、管道连接不严。 3、动脉补液时液体输完时未及时夹住。 4、用空气回血操作失误。 5、冷的透析用水可能含有大量溶解的空气，经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液内。 6、进入的空气量超过设备的脱气能力，或由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。 7、静脉检测器污染或与静脉壶接触不紧密。 （三）症状
常见并发症 一.常见血液透析急性并发症:低血压、高血压、肌肉痛性痉挛、心律失常、失衡综合征、透析器反应、发热、出血、溶血、头痛、空气栓塞、恶心、呕吐 1、透析低血压 透析低血压就是指患者在血液透析过程中sbp下降20mmhg,且伴有临床症状。就是透析过程中常见急性并发症之一,发生率2550%。 临床表现为:轻症,头痛、痉挛、心慌、出汗、恶心、呕吐、便意。 重症,血压显著下降、面色苍白、心肌缺血、心率失常、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。 透析低血压得常见原因:1、容量相关性因素:超滤负压过大,超滤速度过快,超滤量过多,目标干体重设置过低,透析液钠离子过低,失血等。 2、血管收缩功能障碍:醋酸盐透析液,透析液温度过高,透析膜生物相容性,自主神经病变,降压药物得使用,组织缺血,血液重新分布(透析中进餐)等。 3、心脏因素:心功能不全,心包炎,其她引起心排量功能障碍得因素(动脉粥样硬化性心肌钙化、淀粉样变)。 透析低血压处理:a、如呼吸功能允许,立即采用头低脚高位。 B、快速用0、9%N、S 100200ml ivgtt 并暂停超滤。 C、吸氧,改善心肌功能。 D、降低透析机温度,提高透析钠浓度。 E、如停止超滤,扩容后仍不能缓解,可降低血流量。 F、高糖,高生理盐水,白蛋白均可以作为生理盐水得替代品,但并不比生理盐水更加有益。如输液5001000ml以上血压仍不回升,可给予升压药。 G、观察病情,必要时终止透析。 预防 ( l)建议应用带超滤控制系统得血透机。 (2)对于容量相关因素导致得透析低血压患者,应限制透析间期钠盐与水得摄人量,控制透析间期体重增长不超过5%;重新评估干体重;适当延长每次透析时间(如每次透析延长30min)等。 (3)与血管功能障碍有关得透析低血压患者,应调整降压药物得剂量与给药时间,如改为透析后用药;避免透析中进食;采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析;避免应用醋酸盐透析,采用碳酸氢盐透 析液进行透析。 (4)心脏因素导致得应积极治疗原发病及可能得诱因。 (5)有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测,避免超滤速度过快。 (6)如透析中低血压反复出现,而上述方法无效,可考虑改变透析方式,如采用单纯超滤、序贯透析与血液滤过,或改为腹膜透析。 2、透析高血压 血液透析开始或进程中MAP较透析前升高超过15mmHg、 透析高血压常见原因:A、透析液NA浓度过高, B、失衡综合征脑水肿发生, C、超滤过度引起肾素分泌过高, D、患者精神紧张,焦虑,交感神经兴奋。 E、透析水处理故障造成硬水综合征, F、EPO应用贫血纠正后, G、透析对降压药得清除。
血液透析常见并发症的预防及护理一低血压 二恶心、呕吐 三肌肉痉挛 四头痛
低血压 透析中低血压,是指患者在血液透析过程中收缩压下降＞20mmHg，或平均动脉压下降10 mmHg以上，且伴有临床症状。低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一。发生率为15%-50%。 1)原因 （1）有效循环血量不足： 1体外循环：透析诱导期患者、年老体弱及透析前有低血压倾向的患者，如透析开始血泵转速较快，体外循环血量突然增加，而血管反应低下，引起回心血量减少心博出量降低，容易发生透析早期低血压。2超滤量过多、速度过快或低于干体重的脱水：这是透析低血压最常见的原因。常由于透析间期患者体重突然增加过多或干体重评估不准确，超滤速度过快过多，有效循环血浆量减少，导致血压下降。（2）渗透压降低 1溶质清除过快：在透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，并与血管外液形成渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。 2透析液钠浓度过低：使用低于血浆钠浓度的透析液，会导致血浆渗透压明显降低，血管再充盈障碍，有效循环血容量减少，引起血压下降。 （3）血管调节功能 1自主神经功能失调：尿毒症患者常有自主神经功能不全，使心血管系统对透析引起的循环血浆量减少不能适应地发后反应。在老年及糖
尿病患者中尤为突出。 2透析前服用降压药：透析前服用降压药或透析过程中服用快速降压药可抑制血管收缩，容易发生降压低血压。 组织缺氧：组织缺氧会释放腺嘌呤核苷，进而减少肾上腺素，造成血压下降 （4）透析相关的因素 1透析膜生物相容性：血透时尤其使用生物相容性差的透析膜时，血液与透析膜接触，产生一系列反应，诱发低血压。 2透析液低钠或低钙。 3透析液温度：若温度可导致皮肤血管反射性扩张，皮肤静脉容量增加，中心静脉压及心排血量降低，外周血管阻力下降，引起低血压。4透析过程中进餐：进餐可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液分布一消系统，导致有效循环血量减少，产生低血压。5营养不良及贫血：透析患者营养不良对血液透析耐受性差，易发生低血压，血色素水平与外周血管阻力有直接的相关性，贫血可引起血管扩张，严重贫血的病人更容易发生低血压。 6心脏病变：由于水钠潴留、高血压、贫血及尿毒症作用，透析患者常存在不同程度的左心室肥厚及收缩或舒张功能不全。当血容量减少或外周阻力下降时，心室肥厚和心功能不全参与了透析中低血压的发生。心包积液使心脏灌注及排血量降低，也容易诱发透析中低血压。7血管活性物质改变。 8其它：如败血症、失血（如透析管道出血、内脏出血）、溶血、心
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 血液透析中急性并发症及处理 血液透析中急性并发症及处理 1.低血压： 血液透析中低血压属症状性低血压，发生率 20%～40%。 (1)症状性低血压的原因很多，主要如下： ①有效血容量的减少： 这是透析中低血压最常见的原因。 透析患者都有一个干体重，在每次透析中除水低于这个体重时就产生低血压。 这个体重就是这位患者的干体重。 很明显，除水总量过多(低于干体重)一定会出现低血压。 另外，除水速度过快也会出现低血压。 由于血容量减少，血液变浓，蛋白浓度增加，毛细血管外液体不断移向毛细血管内，这个过程为毛细血管再充盈。 如果超滤率大于毛细血管再充盈率，则会产生低血压。 ②血浆渗透压的变化： 在透析中由于清除尿素、肌酐等溶质，血浆渗透压迅速下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度，驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。 ③醋酸盐的毒性作用： 机体最大代谢醋酸盐的能力为300mmol/h，超过这个负荷时醋酸盐就在体内蓄积，产生一些毒性作用。 1 / 6
醋酸盐对末梢血管有扩张作用，降低周围血管阻力，容易使血压降低。 ④自主神经功能紊乱： 慢性透析患者 50%发生自主神经功能紊乱，这也是症状性低血压的原因之一。 据报告，尿毒症患者常有自主神经功能不全，表现为颈动脉和主动脉压力感受器反射弧存在缺陷。 (2)症状性低血压的临床表现： 在透析早期即可表现。 典型的表现有恶心、呕吐、出汗，重者可出现面色苍白、呼吸困难。 血压可以为 11.97kPa～7.98kPa(90mmHg～60mmHg)，也可有明显下降，乃至听不清。 还有些特殊表现可能是低血压的早期反应，如打哈欠、便意、背后发酸等;如能早期发现并采取措施，可以防止低血压的发生。 (3)症状性低血压的防治如下： ①首次透析患者要解除思想顾虑和惧怕心理。 透析器和血液管道要预充盐水以免对容量减少不适应。 ②对严重贫血者，要预充血液或在透析开始就输血。 ③有严重低蛋白血症者，在透析中输入血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。 ④对心源性低血压和感染性休克，可用强心药和升压药。
血液透析常规 2008-11-4 17:24【大中小】【我要纠错】 适应症 1.急性肾功能衰竭 （1）凡高分解代谢者（血尿素氮每日增长17.85mmol/L）立即进行透析。 （2）非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其他任何一项者，即可进行透析：①无尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884μmol/L （10mg/dl）；④血钾≥6.5mmol/L（6.5mEq/L）；⑤血浆<15mmol/L，CO2结合力<13.4mmol/L（35Vol％）；⑥有明显浮肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动、意识障 碍；⑦输血或其它原因所致溶血、游离血红蛋白>12.4mmol/L。 2.慢性肾功能衰竭进行血液透析的目的是维持生命、恢复工作及作肾移植术前的准备。 目前人们主张早期透析，透析指征为：①内生肌酐清除率<10ml/min；②血尿素 氮>28.6mmol/L（80mg/d1），或血肌酐>707.2μmol/L（8mg/d1）；③血尿酸增高伴有痛风者；④口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和恶心、呕吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；⑥出现尿毒症神经系统症状，如个性改 变、不安腿综合征等。 3.急性药物或毒物中毒凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，即分子量小、不与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀、而不固定于某—部位者，均可采取透析治疗。如巴比妥类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠宁）、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水杨酸、非那西丁、对乙酰胺基酚（扑热息痛）、奎宁、环磷酰胺、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。透析应争取在8~12h内进行。下列情况并非透析禁忌证：①呼吸暂停；②难治性低血压；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、肾、肺 疾患或糖尿病。 禁忌症 近年来，随着透析技术进展，血液透析已无绝对的禁忌证，只有相对禁忌证：①休克或低血压；②严重的心肌病变导致的肺水肿及心力衰竭、严重心律失常；③严重出血倾向或脑 出血。 用品及准备 1.患者的准备 （1）全面了解患者发病经过及心、肺、肝、肾功能（胸片、心电图、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析及酸碱、肌酐清除率、HBsAg、HCV、血常规、血小板、出血凝血时间、KPTT），生命体征，有无感染以及可利用的血管，以便 确定患者是否适宜透析治疗。
血液净化血管通路并发症 清华大学第一附属医院卢方平 1、自体动静脉内瘘静脉新生物剥离/内瘘重建的手术禁忌证，包括（D ） A、近吻合口静脉内膜增生 B、近端静脉（包括同侧中心静脉）存在狭窄 C、前臂动脉狭窄 D、以上均是 2、以下哪种征象提示内瘘狭窄（C ） A、透析效率增高 B、内瘘血管充盈增高，血管张力增强 C、穿刺困难，穿刺后穿刺针内血液波动的幅度减小，或者穿出的血液呈暗红色或黑色 D、内瘘血管杂音逐渐增强 3、血管内瘘的并发症包括（D） A、窃血综合征 B、肿胀手综合征 C、血管瘤 D、以上均是 4、自体动静脉内瘘静脉新生物剥离/内瘘重建的优点，不包括以下哪项（B ） A、提高内瘘使用率 B、降低内瘘使用率 C、最大限度保护血管资源 D、节约医疗费用 5、以下哪项不是临时性血管通路的适应证（A） A、不能建立ＡＶＦ或ＡＶＧ，也不能进行肾移植 B、急诊血液净化
C、无永久通路的初期透析患者 D、永久通路失功后的临时过渡 血液透析患者神经系统并发症 清华大学第一附属医院卢方平 1、透析失衡综合征重者予输注（C ）甘露醇 A、低渗葡萄糖 B、盐水 C、甘露醇 D、肌酐 2、缺血性神经病变属于（A ） A、周围神经病变 B、中枢神经系统病变 C、自主神经病变 D、以上均不是 3、以下哪项属于周围神经病变（D ） A、尿毒症脑病 B、透析失衡综合征 C、透析脑病 D、碗管综合征 4、透析脑病主要是由（D）中毒引起的 A、铁 B、钠 C、铜 D、铝
5、为了避免发生透析失衡综合征，首次透析血清尿素氮下降控制在（C ）以内 A、10%～20% B、80%～90% C、30%～40% D、70%～80% 血液透析患者血管钙化 清华大学第一附属医院卢方平 1、对于五期的替代治疗患者，血磷浓度应在（D ）mmol/L A、3.1～3.37 B、9.0～10.0 C、2.1～2.37 D、3.5～5.5 2、对于五期的替代治疗患者，血钙浓度应在（C ）mmol/L A、3.1～3.37 B、9.0～10.0 C、2.1～2.37 D、3.5～5.55 3、螺旋CT、电子束CT最主要的优点是（B） A、费用比较高 B、可以做定量分析 C、对操作者有比较高的要求 D、操作方便 4、西那卡塞是（B ）敏感受体的激动剂 A、钠 B、钙 C、氮 D、磷
血液透析常见并发症及处理 透析中低血压 表现：是指透析中收缩压下降 >20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。 处理: (1) 采取头低位。 (2) 停止超滤。 (3) 补充0.9%氯化钠溶液100ml或50%的葡萄糖60ml。 (4) 上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水、高渗糖等扩容治疗，减慢血流速度等。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透。 失衡综合症 表现：是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症状为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 病因：由于血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高，失衡综合征可以发生在任何一次透析过程中，但多见于首次透析、透前血肌酐
和血尿素很高、快速清除毒素(如高效透析)等情况。 处理： (1) 轻者仅需减慢血流速度，对伴肌肉痉挛者可同时输注生理盐水或高渗葡萄糖，如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 (2) 重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析，并作出鉴 别诊断，排除脑血管意外等。透析失衡综合征引起的昏迷一般于 24 小时内好转。 预防：透析开始不要太晚，充分合理诱导，首次透析患者采用低效透析方法：包括减慢血流速度、缩短每次透析时间(每次透析时间控制在 2—3 小时内)、应用面积小的透析器等。 空气栓塞 原因：动脉穿刺针脱落，管路接口松开或脱落等。 表现：胸闷异常不适，呼吸困难，严重紫绀。 处理： (1)立即夹闭静脉血路管，停止血泵。 (2)采取左侧卧位，头低足高位。 (3)吸氧，采用面罩或气管插管。
（一）透析中低血压 是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。（1）采取头低位。（2）停止超滤。 （3）补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 （4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有： （1）容量相关性因素：包括超滤速度过快（·Kg-1·min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。 （2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。 （3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 （4）其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。 3、预防 （1）建议应用带超滤控制系统的血透机。 （2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。 （3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用醋酸
血液透析并发症及处理 （一）透析中低血压 是指透析中收缩压下降＞20mmHg 或平均动脉压降低10mmHg 以上，并有低血压症状。其处理程序如下。 1、紧急处理：对有症状的透析中低血压应立即采取措施处理。 （1）采取头低位。 （2）停止超滤。 （3）补充生理盐水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 （4）上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化；如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析；如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。 2、积极寻找透析中低血压原因，为紧急处理及以后预防提供依据。常见原因有： （1）容量相关性因素：包括超滤速度过快（0.35ml·Kg-1·min-1）、设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低等。（2）血管收缩功能障碍：包括透析液温度较高、透前应用降压药物、透析中进食、中重度贫血、自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）及采用醋酸盐透析者。 （3）心脏因素：如心脏舒张功能障碍、心律失常（如房颤）、心脏缺血、心包填塞、心肌梗死等。 （4）其它少见原因：如出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。 3、预防 （1）建议应用带超滤控制系统的血透机。 （2）对于容量相关因素导致的透析低血压患者，应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；重新评估干体重；适当延长每次透析时间（如每次透析延长3min）等。 （3）与血管功能障碍有关的透析低血压患者，应调整降压药物的剂量和给药时间，如改为透析后用药；避免透析中进食；采用低温透析或梯度钠浓度透析液进行透析；避免应用
血液透析并发症预防及处理 一、透析中低血压的预防与治疗。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。2 二、透析中肌肉痉挛的预防与治疗。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。6 三、透析中恶心和呕吐的预防与治疗。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。7 四、透析中头痛的预防与治疗。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。8 五、透析中胸痛与背痛的预防与治疗。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。9 六、透析中皮肤瘙痒的预防与治疗。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。10 七、透析中失衡综合征的预防与治疗。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。11 八、透析中透析器反应（首次使用综合征）的预防与处理。。。。。。。。。。。。。。13 九、透析中心律失常的预防与处理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。16 十、透析中溶血的预防与处理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。19 十一、透析中空气栓塞的预防与处理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。20 十二、透析中发热的预防与处理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。21 十三、透析中透析器破膜的预防与处理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。22 十四、透析中体外循环凝血的预防与处理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。23 十五、心脑血管并发症的防治与管理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。25 十六、贫血的防治与管理的防治与管理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。26 十七、骨矿物质代谢紊乱的防治与管理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。37 十八、高血压的防治与管理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。46 十九、感染的防治与管理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。55 二十、营养不良的防治与管理。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。56
姓名得分 一、填空题：80% 1、透析性低血压是血液透析最常见的并发症之一，一般指平均动脉压比透析前下降以上，或收缩压降至以下。 2、ARF患者的肾功能损害主要表现为和迅速升高，明显减少，或出现其他有关的症状。每日尿量为少尿，为无尿。 3、CRF患者的饮食护理包括： ①；②： ③；④。 4、常见的透析并发症有、、、等应及早采取相应的措施。 5、新的透析器使用时要进行预冲处理，一般用或冲洗血室，如怀疑过敏者增加冲洗量至，并上机循环。首次诱导透析的患者，应选择、的透析器，防止失衡反应。 6、对于透析时发生心绞痛的处理：停、减慢、吸氧、纠正、含服或静脉滴注、无效时透析。 7、肌肉痉挛的主要病因是、体重低于干体重或应用低钠透析液，导致血管收缩使肌肉缺氧，可应用高张盐水或﹑静脉输注治疗。 8、透析液的电导度主要放映的浓度，正常范围为。该离子浓度过高时患者易、；过低有会引起、。 9CRF 主要表现为，引起全身各系统症状，及的一组临床综合症。 二、单项选择题：10% 1、透析性低血压发生的主要原因 A、有效血容量的减少 B、血浆渗透压的上升 C、自主神经功能的紊乱 D、心脏功能的异常 2、透析液引起低血压的主要原因： A、透析液的温度 B、透析液成分 C、透析液钠浓度过低 D、透析膜生物相容性差 3、透析患者的饮食治疗原则是： A、低脂、优质高蛋白、低磷 B、低脂、优质低蛋白、高磷 C、低脂、优质低蛋白、低磷 D、高热量、高蛋白、高磷 4、透析间期体重增长不超过干体重的多少： A、3% B、4% C、5% D、6% 5、每次透析4小时可丢失葡萄糖多少克？ A.20~30g B.25~30g C.30g D.30~35g 透析液浓度，提高透析液温度 三、判断10% 1、严重挤压伤是外科引起高血钾的常见病因。（t ） 2、大量输入生理盐水可引起高钾血症。（f ） 3、为了增加心输出量，心脏按压时间应略长于放松时间。（t） 4、可以在内瘘处采血输液。（） 5、不宁腿综合症是尿毒症神经系统被影响的原因。（） 四、简答题
血液透析常见并发症及处理 血液透析常见并发症及处理一、透析中高血压透析中高血压 原因： 1、透析液 Na 浓度透析中高血压过高 2、失衡综合征脑水肿发 生 3、超滤过度引起肾素分泌过高 4、患者精神紧张、焦虑 5、透析 水处理故障造成硬水综合征 6、红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正 后 7、血管活性物质蓄积处理透析中高血压处理： 1、透析液钠浓度控制在接近血钠水平（＜ 140mmol/L） 2、调 整超滤，必要时可行单纯超滤，但不宜过快； 3、药物治疗：推荐 RAAS 抑制剂（ACEI+ARB）、受体阻滞剂、CCB。 透析中高血压预防： 1、限钠摄入，盐摄入量＜3g/天； 2、制定和保持合理干体重； 3、抗高血压药物的规范应用； 4、必要时适时清除血管活性物质， 血液灌流、血液滤过； 5、高频度透析： 如长时间透析或每日透析。 二、透析中低血压定义： 透析中低血压是指透析中收缩压下降＞20 mmHg 或平均动 脉压降低 10 mmHg 以上，并有低血压症状。 临床表现 (1) 头晕目眩,视物昏花或有黑蒙 , 心悸,脉数, 哈欠连连等症状。 (2) 颜面苍白,大汗,额头冷汗,恶心呕吐,腹痛, 胸痛,抽搐 甚至意识丧失。
原因 1、容量相关性因素： （1）超滤速度过［0.35ml/(kgmin）］；（2）设定的干体重过低；（3）透析机超滤故障；（4）透析液钠浓度偏低。 2、血管收缩功能障碍（1）透析液温度较高（2）透前应用降压药物（3）透析中进食（4）中重度贫血（5）自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）（6）采用醋酸盐透析者。 3、心脏因素： （1）心脏舒张功能障碍；（2）心律失常（如房颤）；（3）心脏缺血；（4）心脏压塞；（5）心肌梗死等。 4、其他少见原因： （1）出血；（2）溶血；（3）空气栓塞；（4）透析器反应；透析中低血压处理（1）采取头低位。 （2）停止超滤。 (3)降低血流速度（4）补充血容量： 快速输注生理盐水 100 ml，或 20%甘露醇、或白蛋白溶液、高渗糖等。 （5）脓毒血症等透析中低血压预防 1、应用带容量精确超滤控制系统的血透机，有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。 2、对于容量相关因素导致的透析低血压患者（1）应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过 5%；（2）重新评估干体重；（3）适当延长每次透析时间（如每次透析延长 30
随着社会老龄化进程的加快，血液透析技术不断发展，使得越来越多的老年(指年龄在60岁以上)患者得以通过血液透析来延续自己的生命。而老年患者合并心血管病变(心绞痛、心肌梗死等)、脑血管病变(脑出血、脑梗塞等)比较多，且合并糖尿病的患者，血管病变发生率更高。由于老年患者独特的生理特点及病情的复杂多变，这类患者在血液透析治疗过程中并发症发生率高，如血压下降、心律失常、恶心、呕吐等，属于透析困难的病例。因此，加强对此类病人血透的观察与护理显得尤为重要。近年来，在我科血透室透析的老年患者逐年递增，由于护理得当，大大提高了患者的生存质量，降低了并发症的发生，现将护理要点总结如下。 1 一般资料 2006年至2009年共收治老年尿毒症患者562例，其中男323例，女239例。年龄最大87岁，年龄最小60岁，平均68岁。血透次数2-3次/周，每次时间为3～4.5小时。大多数为慢性肾衰、糖尿病肾病发展所致尿毒症，少数为多囊肾、肿瘤发展所致。长期透析病人采用动-静内瘘为血管通路，临时透析病人采用深静脉置管或直接动静脉穿刺为血管通路。透析过程中发生低血压310例次，高血压189例次，肌肉痉挛44例次，管道凝血21例次，出血症状66例次，空气栓塞1例，心律失常19例。 2 观察与护理 2.1 低血压是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下。老年人出现低血压可出现在透析中的任何时候，多数发生在透析晚期，常见原因：(1)患者血管顺应性降低，而神经调节功能下降。糖尿病肾病引起的尿毒症患者，多并发有广泛的血管病变及植物神经功能低下，进而血压调节反射功能下降[1]，导致血压下降;(2)超滤量过多。老年患者的心血管解剖与生理老化、心搏输出量下降、心血管代偿机制功能下降、血流动力学不稳定等有关，患者对血容量的耐受性较差，一旦脱水量过大便易发生低血压。(3)超滤速度过快，血管再灌注障碍。超滤脱水过程中，循环血容量依赖组织间液向血管内回流作为补充。当超滤过快并超过组织间液的回流速度，必然引起循环血量减少，而老年患者常因神经、血管病变，不能及时调整血压而易发生低血压[2];(4)合并高血压性心脏病，冠心病的患者，心功能低下，透析过程中全身状况和体内环境超出机体的耐受性，易诱发缺氧、心力衰竭等，从而发生低血压。(5)透析过程中进食的不适当会刺激迷走神经，导致胃肠血管舒张，引起一过性低血压;(6)服用降压药，使药物降压和超率降压的叠加性反应导致血压骤降。(7)透析膜的生物相容性差等也可能使血压降低[3]。(8)与透析液钠离子及透析液温度等有关。护理：(1)掌握超滤速度及总量，即前后慢中间快，确定合适的干体重，控制透析期间体重的增加不超过干体重的5%，以免脱水量过多使血压下降;(2)血透开始时血流量不宜过大，血流量以开始50 ml/min逐渐增加，根据患者心功能情况逐步加大，通常不超过200ml/min，防止因毛细血管再充盈率低导致有效血液循环不足，发生低血压;(3)改变透析模式，对老年、心血管不稳定、经常发生低血压的患者采用序贯透析，即首先调节钠浓度，透析开始时为145-150mmol/L,以提高血浆渗透压，有效维持血压。但应在透析结束前1h将透析液钠浓度降至140mmol/L，以避免高钠引起口渴而过多饮水，导致透析间期体重增加[4]，或行血液透析滤过;(4)对透析期间体重增长过多患者，
血液透析常见并发症及处理 一、透析中高血压 透析中高血压原因： 1、透析液Na浓度透析中高血压过高 2、失衡综合征脑水肿发生 3、超滤过度引起肾素分泌过高 4、患者精神紧张、焦虑 5、透析水处理故障造成硬水综合征 6、红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后 7、血管活性物质蓄积处理 透析中高血压处理： 1、透析液钠浓度控制在接近血钠水平（＜ 140mmol/L） 2、调整超滤，必要时可行单纯超滤，但不宜过快； 3、药物治疗：推荐RAAS抑制剂（ACEI+ARB）、β受体阻滞剂、CCB。透析中高血压预防： 1、限钠摄入，盐摄入量＜3g/天； 2、制定和保持合理干体重； 3、抗高血压药物的规范应用； 4、必要时适时清除血管活性物质，血液灌流、血液滤过； 5、高频度透析：如长时间透析或每日透析。 二、透析中低血压
定义：透析中低血压是指透析中收缩压下降＞20 mmHg 或平均动脉压降低10 mmHg以上，并有低血压症状。临床表现 (1) 头晕目眩,视物昏花或有黑蒙 , 心悸,脉数, 哈欠连连等症状。 (2) 颜面苍白,大汗,额头冷汗,恶心呕吐,腹痛, 胸痛,抽搐甚至意识丧失。 原因 1、容量相关性因素： （1）超滤速度过［0.35ml/(kg·min）］； （2）设定的干体重过低； （3）透析机超滤故障； （4）透析液钠浓度偏低。 2、血管收缩功能障碍 （1）透析液温度较高 （2）透前应用降压药物 （3）透析中进食 （4）中重度贫血 （5）自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者） （6）采用醋酸盐透析者。 3、心脏因素： （1）心脏舒张功能障碍；
（2）心律失常（如房颤）； （3）心脏缺血； （4）心脏压塞； （5）心肌梗死等。 4、其他少见原因： （1）出血； （2）溶血； （3）空气栓塞； （4）透析器反应； 透析中低血压处理 （1）采取头低位。 （2）停止超滤。 (3)降低血流速度 （4）补充血容量：快速输注生理盐水100 ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液、高渗糖等。 （5）脓毒血症等 透析中低血压预防 1、应用带容量精确超滤控制系统的血透机，有条件时可应用容量监测装置对患者进行透析中血容量监测，避免超滤速度过快。 2、对于容量相关因素导致的透析低血压患者 （1）应限制透析间期钠盐和水的摄入量，控制透析间期体重增长不超过5%；
血液透析远期并发症 一、贫血 维持型血液透析患者的贫血为增生低下、正常色素、正常细胞形态贫血。 1．原因肾失去内分泌功能，促红细胞生成素减少，毒素蓄积抑制了骨髓造血功能能；透析器及透析管路内残血废弃及频繁取血检查化验是造成贫血的不利因素；透析患者食欲减退，蛋白质和造血物质如叶酸及各种水溶性维生素等摄入不足也是不利因素。 2．防治措施充分透析，清除体内毒素，改善食欲，增加蛋白质的摄入；根据血常规化验结果科学合理应用促红细胞生成素，配合补充铁剂和叶酸；严重贫血者输血，尽快纠正贫血所致的血氧状态。 3．心血管系统疾病 心血管系统疾病时透析患者透析过程中常见的并发症。原因有高血压、贫血、水钠潴留、毒素刺激等，可表现为高血压、左心功能不全、心包炎、冠状动脉疾病、心内膜炎、心律失常、脂质代谢紊乱等，严重威胁透析患者的安全。 （一）高血压 1. 病因 （1）水钠摄入不控制，引起容量依赖性高血压。 （2）肾素血管紧张素系统激活，其血浆肾素活性显著增高。 （3）细胞内游离钙增加与甲状旁腺激素水平增高。 （4）自主神经系统病变导致交感神经系统紊乱。 （5）紧张、恐惧等情绪变化导致高血压。 （6）水分超滤不足，透析充分性不达标。 （7）服药依从性不良。 （8）失衡综合症等。 2. 防治措施 （1）保持干体重，对容量依赖型高血压透析患者通过健康教育，控制透析期间体重增加，调整透析模式，强化偷袭超滤，重新评估干体重，调整药物治疗。 （2）合理使用降压药，透析过程中容易高血压的透析患者须注意透析当天最好在透析结束后服用降压药，以预防透析中高血压的发生，肾素型高血压在透析当天或透析前可服用贝那普利（洛汀新）、科素亚、美托洛尔（倍他乐克）等中长效ACEI抑制RAS的降压药。（3）对难治性高血压透析患者选择高通量透析与HDF、HF，积极寻找原因对症治疗，如透析患者对饮食控制和服药的依从性，降压药的剂量、给药时间及药物之间的相互作用，同时存在肾动脉狭窄、甲状腺功能亢进或甲状旁腺功能亢进、高钙血症等。 （4）对首次诱导透析以及透析期间间隔时间较长透析患者缩短透析时间≤3h，使用低效率透析器，血流量控制在150~180ml/min，透后给予高渗药液。 （5）对情绪不良导致高级神经中枢功能失调者心理护理，与透析患者沟通，讲解紧张性情绪与高血压的关系，指导透析患者自我控制、消除紧张情绪的方法，保持良好心态。 （6）健康教育 （7）对于老年透析患者，两次HD期间如果体重增加较多，尤其是超过2.5kg以上时，HD 时谨慎超滤，增加透析次数，减少每次超滤量，HDF或HF。 （二）心绞痛或心肌梗死 冠心病、心绞痛在血液透析的并发症中较普遍，并且透析后或长期存活透析患者发生率明显增高。
血液透析中并发症及处理 血液透析治疗过程中，医护人员必须密切观察病人，及时发现并处理血液透析中的并发症，以确保透析安全。血液透析的主要并发症及处理原则如下: 一、透析器反应 透析器反应包括两种类型: (一)过敏反应型(A型) 1、过敏反应多发生于透析开始后数分钟至30分钟，可有灼热、呼吸困难、窒息濒死感、搔痒、荨麻疹、咳嗽、鼻卡他、流泪、腹部绞痛和腹泻等症状。 2、处理原则 (1)发现此反应时应立即停止透析。 (2)同时按抗过敏反应常规处理(应用肾上腺素、抗组织胺药或激素)。 (3)勿将管道及透析器内血液回输至体内。 3、预防措施 (1)透析前将透析器充分冲洗。不同的透析器有不同的冲洗要求，使用新品种透析器前，应仔细阅读操作说明书。 (2)注意透析器环氧乙烷消毒日期。 (3)部分透析器反应与合并应用ACEI类药物有关，则应停用。 (二)非特异性型(B型) 1、常发生于透析开始数分钟至1小时，主要表现为胸痛和(或)背痛，需注意与心绞痛鉴别。 2、处理原则 (1)加强观察，可继续血液透析。 (2)予以吸氧及对症治疗。 二、失衡综合症 1、轻者有头痛、烦躁不安、恶心呕吐和肌肉痉挛;重者可发生定向障碍、癫痫及昏迷;常伴脑电图改变。 2、处理原则 (1)轻者对症治疗，包括高渗盐水或高渗葡萄糖液静脉注射。 (2)重者停止透析、气道畅通及支持疗法。
3、预防措施 (1)在开始几次血液透析时采用诱导透析方法，逐步增加透析时间，避免过快清除溶质。 (2)对长期透析病人则适当提高透析液钠浓度进行预防。 三、心血管并发症 1、低血压 多发生于超滤量过度、血容量不足、应用降压药物、使用醋酸盐透析、透析过程进食等情况。 部分与心功能不全、心律失常、心包积液等心源性因素有关，应针对病因进行处理。 2、透析中高血压 多由于水钠潴留、容量控制不当或肾素血管紧张素升高等因素引起。 严重时可静滴硝普钠等药物治疗，或更换血液净化方式。 3、心律失常 发生原因主要有冠心病、心力衰竭、电解质紊乱、尿毒症心肌病、贫血和低氧血症。 应针对病因治疗并予以相应抗心律失常药物。 四、发热 1、多由于致敏热原反应或感染引起。 2、发现后要检查原因，感染者应给予抗感染治疗。 3、预防原则:严格执行操作要求及质控标准。 五、其他常见并发症 1、头痛 其原因不明，部分可能与轻度失衡有关。 2、恶心呕吐 在稳定的血液透析病人多由于低血压引起，也可以是失衡综合征早期表现。 3、肌肉痉挛 多由于低血压、超滤过度、病人低于干体重或低钠透析引起。应针对病因进行处理。
血液透析过程中急性并发症的处理 ----中山大学附属医院肾内科的郑智华教授 首次使用综合征（FUS） 使用未经处理的新透析器或新批次透析器进行血液透析时发生，临床表现为急性过敏症候群的一组血透相关急性并发症。根据主要临床症状和发病机制可分为A、B两型。 失衡综合征 是血液透析严重的急性并发症，发生率为3.4-20%，发生机制一般认为与“尿素逆渗透效应”，血脑屏障、脑缺氧等相关。易发生于首次透析、诱导透析以及尿毒症透析间隔时间太长及透析不充分、使用高效透析器患者。 失衡综合征诊断 ◆发生时间：常常发生于血液透析后半期（透析3小时后）或透析结束后不久。 ◆临床表现：脑水肿症候群：头痛、烦躁不安、恶心呕吐、血压升高、视力模糊、肌肉抽搐、惊厥等临床症候群。临床症状多数持续12-24小时后逐渐减轻消失，严重者会昏迷死亡。 ◆神经系统检查：视乳头水肿，常没有神经系统损害的定位体征。 ◆颅脑CT/MRI等显示脑水肿，但没有颅内低密度或高密度的局灶性病灶。 失衡综合征的处理 ◆吸氧 ◆脱水治疗：（1）常用脱水剂有50%葡萄糖溶液50-250 ml，快速滴入；（2）提高透析液钠浓度，上调至145-155 mmol/L，持续10-30分钟；（3）20%的甘露醇125 ml，也可用高渗盐水（血压高者慎用），也可静脉输入白蛋白、血浆等胶体溶液 ◆调整血液透析治疗参数：减慢透析的血流量，缩短透析时间 ◆血压高者给予降压药物：可给予口服硝苯地平、卡托普利等，严重者给予硝普钠，硝酸甘油静脉滴注。 ◆停止血液透析治疗：病情严重或者经治疗后仍恶化者应终止透析
◆对症处理：癫痫样发作时给予镇静治疗。地西泮5-10 mg静脉注射，5-10分钟可重复1次，必要时可静脉滴注维持；苯妥英钠10-15 mg缓慢静脉注射。抽搐患者注意防止窒息、吸入性肺炎等。 失衡综合征的预防 ◆首次透析时间限制在2-2.5 h以下 ◆血流量限制在200-250 ml/min以下 ◆应用小面积透析器 ◆可调钠或高钠透析液 ◆对于透析失衡综合征高风险（脑外伤、颅内出血、颅内肿瘤）患者可考虑CRRT治疗 ◆反复发生失衡综合征的患者，宜在血液透析过程给予吸氧、补充晶体液或胶体液，避免使用醋酸盐透析液，同时，需注意寻找病人是否存在中枢神经系统疾病。 透析中溶血 溶血原因 ◆透析液相关：透析液污染，低渗透析液，透析液过高热 ◆体外循环相关：血泵过紧，穿刺针过细，静脉导管部分闭塞，管道出血、血管故障 ◆病人相关：镰状细胞性贫血，渗透性球形红细胞增多症，自身免疫性溶血 临床表现 轻症患者溶血症状不明显，以进行性贫血为主；但需注意群体性贫血。重症患者可表现为：◆动静脉瘘或插管处静脉烧灼感和疼痛 ◆呼吸困难或胸痛、发冷、发热、胸闷 ◆意识丧失和心跳骤停 ◆发生溶血时静脉管路颜色变深变黑呈葡萄酒色，红细胞压积下降，血浆变为粉红色；尿呈酱油色 ◆急性贫血 诊断 ◆血液透析过程中出现：胸闷、心悸、心绞痛、气急、烦躁、腰痛、腹痛、寒颤、低血压、心律失常等，有时甚至昏迷 ◆检查可见皮肤色素沉着加重，静脉管路颜色变深变黑呈葡萄酒色