社区高血压患者的护理与管理综述
【摘要】:目的：探讨社区高血压患者的护理与管理进展。方法：通过文献检索的方法,总结和归纳社区高血压患者的护理与管理进展。结果:通过对高血压患者进行规律的社区护理与干预，提高了患者的遵医行为,有效控制高血压。结论:规范化的社区护理与管理可以提高对高血压病人的管理效果。
【关键词】:高血压社区护理管理综述
随着经济水平的快速发展和人们生活方式的改变,我国高血压发病率呈逐年上升的趋势，截止到2006年，估计我国高血压患者至少有2亿例。研究和实践证明，社区防治是控制高血压最有效的方法,也是控制高血压发病率上升的关键。控制好血压，可以保护靶器官，减少心脑血管病的发生。高血压患者应认识到长期平稳有效控制高血压的必要性。研究显示，不健康的生活方式是导致近年来高血压患病率上升的主要原因，所以高血压的护理与管理应针对影响高血压的危险行为因素而采取措施。在高血压的护理与管理中,积极开展社区护理干预,可以大大提高患者的遵医行为,进一步提高人们对高血压的认识。
1 概述
１.1高血压的定义
高血压是最常见的心血管疾病，社会环境、不良行为及患者自身心理因素均为诱发高血压的重要原因。临床分为原发性高血压和继发性高血压两大类。继发性高血压是某些疾病的一种临床表现,本身没有明确而独立的病因，而原发性高血压又称高血压病，占总高血压患者的9５%以上,病因不明。根据《中国高血压防治指南》[３]，将高血压定义为：在未服用抗高血压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥１40ｍmHｇ和（或)舒张压≥９0mmＨg为高血压。高血压按血压水平分为3个等级。1级高血压(轻度）收缩压为140-159mｍHg，舒张压为90-99mmＨg。２级高血压(中度)收缩压为１6０-17９mmHg,舒张压为１0０-10９m ｍHｇ。3级高血压(重度）收缩压≥180mmHｇ,舒张压≥110mｍHｇ。联合高血压，指收缩压≥14０mｍHg,舒张压≥90mmHg［20]。还有一类单纯收缩期高血压，收缩压≥140mｍHg,舒张压＜9０mmＨg。
1．2 高血压的流行病学特征（发病率、发病的人群）
高血压的患病率和发病率在不同地区、不同人群和不同职业之间存在差异,并随年龄的增加而升高。根据20１2年调查数据现显示[３],我国１8岁以上成人
高血压患病率为1８．8%。目前我国高血压患病率呈增长态势，每5个人中就有一人患高血压，估计全国目前高血压患者至少有2亿[21］。我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压,血压正常高值水平人群的比例不断增长,尤其是中青年，是我国高血压患病率持续升高的重要原因。通常高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性,但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。
我国人群高血压流行有两个比较显著的特点[２]：从南方到北方,高血压患病率呈递增趋势,可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的藏族、蒙古族和朝鲜族等患病率较高,而生活在南方或非高原地区的壮族、苗族和彝族等患病率则较低,这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。
1．3 高血压的并发症
根据高血压的危害［2２］，现把高血压易引起的多种并发症分类表述如下: １．３.１脑卒中，如出血性脑卒中，缺血性脑卒中和高血压脑病等。
1.３.2心脏并发症，如左心室肥厚、心肌梗死、心力衰竭和冠状动脉粥样硬化性心脏病等。
１.３．3 高血压性肾损害，如恶性小动脉性肾硬化症和慢性肾功能衰竭等。１．3.4 眼底损害，如视网膜动脉硬化和眼底改变等。
1.４高血压社区护理与管理的意义
在高血压的社区防治工作中[1],积极开展社区护理干预，可以大大提高高血压的防治水平。有效提高高血压患者的生活质量。具体如下:
1．4.１建立社区高血压病患者系统健康档案，并根据患者的血压水平进行分类管理，定期对患者进行随访,并将随访结果及时录入信息系统。
1．4.2通过健康大讲堂向社区居民讲述高血压疾病的相关知识，提高人们对疾病的认识。提高患者的知信行水平。
1.4.３通过对高血压新的教育观点，指导患者择时监测血压,择时服药,择时运动,选择合适饮食,高血压急症的预防。能最大限度地降低心血管疾病的发病和死亡因素,有效提高生活质量。
1．4．4 社区高血压自我管理课程能够提高患者的自我效能,使其树立了管理疾
病的信心和积极的生活态度，增强了患者的自我管理知识、增进了医患交流、提高了自我管理能力，从而能有效控制高血压。社区高血压自我管理方法作为一种基本干预措施[4],既符合我国国情、又具有投入小、覆盖面广、易于被患者接受的优点，不失为一种慢病社区防治的适宜推广技术。
2. 高血压的社区护理指导
2.1 饮食护理指导
2.１.１饮食摄入热量指导
饮食护理是控制高血压的基本方法之一。高血压病人饮食宜低盐、低脂、低糖、少荤多素、少吃高胆固醇食物,如动物内脏、蛋黄、黑水鱼等。多吃蔬菜、水果及杂粮类食物，新鲜蔬菜每日500ｇ左右，水果每天100ｇ左右,脂肪的摄入量每日不超过50g。多食杂粮类如玉米、燕麦、荞麦等。注意钙和镁的补充:补钙有利于血压降低,高血压病人除肾结石者外，每天应供给1克钙,相当于碳酸钙2.5克。含钙丰富的食物有：脱脂奶、豆制品等。镁对神经系统有抑制作用，还具有镇静和解痉功能，也可降低血压。另外,服用利尿剂患者,尿镁的排泄量增加，故应注意补充。含镁丰富的食物有：香菇、苋菜、菠菜、豆制品、虾米、桂圆等。注意增加钾的摄入[5]，由于富含钾的食物进入人体可以对抗钠所引起的升压和血管损伤作用,无论哪种高血压患者，鱼是首选,据流行病学调查显示，每星期吃一次鱼的患者比不吃鱼的患者，心脏病的死亡率明显减低。富含钾的食物有：花生、土豆、竹笋、瘦肉、核桃、杏仁等。
2.1.２钠盐的摄入指导
. 钠盐的摄入量与血压成量效关系,高盐饮食可导致高血压,低盐饮食可防治高血压，但这并不意味着摄入的盐量越少越好，因为钠盐含量减少，血浆渗降低，最终导致细胞内外渗透压发生改变，产生不同程度的水肿［１6]。故高血压患者应严格限制钠盐的摄入。控制在每日５ｇ以内。少盐的饮食很不好吃,不易坚持；俗话说“淡而无味”，即使是限盐饮食，对于那些平时喜欢吃咸食的人,也不太容易适应。为了使高血压患者在饮食中能坚持减盐,可采用一些互补措施达到减盐增咸的作用,如:加醋增咸、用香辣调味品增味、用稀释酱油保味减盐等等。平时尽量避免吃腌菜、酱菜、咸鱼、榨菜等含盐量高的食物。
2.1.3戒烟限酒
烟、酒是高血压病的危险因素，嗜烟、酒有增加高血压并发心、脑血管病的
可能，酒还能降低病人对抗高血压药物的反应性[18]。尤其在天气寒冷的季节，由于人体血管收缩，血压升高、血液黏稠度增加，如过量喝酒往往会导致血压急剧升高,加上高血压患者本身血管弹性小、顺应性差,容易发生出血性脑中风。因此对高血压病人要求戒烟戒酒,戒酒有困难的人也应限制饮酒。
2.1.4 科学饮水指导
水的硬度与高血压的发生有密切的联系［４]。研究证明，硬水中含有较多的钙、镁离子，它们是参与血管平滑肌细胞舒缩功能的重要调节物质，如果缺乏,易使血管发生痉挛,最终导致血压升高,因此对高血压患者，要尽量饮用硬水，如:泉水、深井水、天然矿泉水等。高血压患者最好每日清晨饮一杯温开水[10],这是因为一夜睡眠后,体内相对缺水,致使血液浓缩，晨起一杯水,可使血液稀释，正常循环，有效预防脑血栓和心肌梗死的发生。睡前饮水也很重要,有人担心起夜之弊,其实,只要明白夜间缺水的危险性,就不会有此顾虑了，对于老年高血压患者，由于肾功能衰退，夜尿增多,更增加血浆浓缩和血小板凝聚力的亢进，所以，为了降低血栓形成的危险性，睡前饮水，甚至夜半补水,尤为必要。饮用方法中还要注意少量多次饮用的原则,切忌暴饮，以避免增加心脏负担,夏季冷饮是健康人的最爱，但对高血压患者，因为会发生血管痉挛，血流减少,故不宜大量饮用冷饮。
2.2 药物护理
2．2.１正确服药指导
医嘱指导高血压患者服用降压药应该从小剂量开始，然后慢慢增加剂量。合理选用降压药物，定期在社区开展高血压知识讲座,讲解降压药分类、作用机制、不良反应及用药后护理，使病人解除顾虑正确用药,对老年人要争取家属的支持，使家属熟悉病人服药的种类、时间、剂量、方法,督促老年人按时、按量服药［８]。不可自行加药或突然停药，并了解药物的副反应，当出现副反应时及时报告医生，调整用药，养成每日清晨备好当日药，分别放人小药杯中餐前服用的习惯，提醒病人在服药期间防止体位性低血压造成的晕倒或跌倒等意外。
2．２．2长期服药的患者定期随访
对长期服药的患者进行定期随访，了解患者用药期间有无不良反应，药物并发症等情况,并录入信息管理系统。指导患者定期检查血、尿常规及肾功能。２.2.3 各种降压药的用药指导
2.2.３.1 利尿药以氢氯噻嗪为主的噻嗪类利尿药[17］,不论是但用,还是与其他抗高血药物联用，都有明确的疗效,其降压作用温和、持久，长期用药无明显耐受性。此类药特别适用于轻、中度原发性高血压患者及老年人单纯收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。但服用噻嗪类利尿药也有一些不良反应,大致如下①低钠血症、低氯血症和低钾血症性碱血症:尤其以低钾血症为最常见的不良反应，为预防可采取间歇疗法或与留钾利尿药合用，或及时补充钾盐。②高血糖症：长期服用可致糖耐量降低，血糖升高，停药即可恢复。糖尿病患者服用会使血糖增加，但不严重，因此,糖尿病患者并不绝对禁用该类药。③高尿酸血症:噻嗪类药能干扰尿酸由肾小管排出，使血中尿酸水平升高，对痛风患者可加重病情。④氮质血症：由于噻嗪类药降低肾小球滤过率,减少血容量,加重氮质血症,对于肾功能严重损害者，会诱发肾衰竭。⑤升高血氨：该类药有弱的抑制碳酸酐酶的作用,长期应用会导致血氨升高。对肝功能严重损害者,有诱发肝功能异常的危险。⑥高脂血症:可使血胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白升高,高密度脂蛋白降低。⑦过敏反应：如光敏性皮炎、血小板减少及坏死性脉管炎等。故应用此类药物时应注意少量补钾，每天1-3克,或合并使用保钾利尿剂。鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜,香蕉，桔汁等。有糖耐量降低或糖尿病患者,不适合用此类降压药。病人不可过度限钠,一般每日５ｇ以内即可。
2.2．３．2 血管紧张素转换酶抑制药此类药具有保护血管内皮细胞与抗动脉粥样硬化的作用,能逆转高血压、心力衰竭、动脉硬化与高血脂引起的内皮细胞功能损伤,恢复内皮细胞依赖性的血管舒张作用。对各种程度的高血压均有一定的降压作用，对伴有心力衰竭、左心室肥大、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适用。对老年性高血压患者治疗效果较好［9］,无直立性低血压。此类药最常见的不良反应是干咳,可发生于１0％-20%患者中，停用后即可消失。孕妇禁用血管紧张素转换酶抑制药,因为妊娠3-６个月应用该药可引起胎儿肾衰竭及死亡。血管紧张素转换酶抑制药在下列的情况如下慎用:重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣窄;限制性心包炎;重度充血性心衰（ＮYHA4级);肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全;有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。血管紧张素转换酶抑制药一般不与保钾利尿药合用以免引起高钾血症的危险。
2.2．4 体位性低血压的预防
教给病人及家属正确测量血压的方法,体位性低血压是由于体位的改变,如从平卧位突然转为直立,或长时间站立发生的低血压[６］。告知病人及家属体位性低血压表现为：乏力、头晕、心悸等,社区护士要指导病人避免长时间站立,坐起和睡起时应动作缓慢,如厕应坐便，指导病人及家属若出现体位性低血压时不要惊慌,平卧一会再缓慢起坐,坐一会儿后再缓慢起立，动作缓慢平稳。用药后不要突然站起,最好静卧1小时,站立后如有头晕的感觉，继续卧床休息。大量出汗、热水浴、腹泻、感冒、饮酒等都是发生体位性低血压的诱因,应该注意避免。一旦发生体位性低血压,立刻将病人抬放在空气流通处,或将头放低,松解衣领,适当保温,病人一般很快苏醒。对发作持续较长而神智不清楚的病人,可针灸百会、人中、十宣，必要时皮下注射升压药。由氯丙嗪所致的体位性低血压禁用肾上腺素，因为肾上腺素具有α作用和β作用,而α作用可被氯丙嗪所阻断，β作用就会突出地表现出来,引起某些血管扩张,使血压进一步降低。此时可选用单纯兴奋α受体的拟肾上腺素药,如美速可新命，或新福林等，但纠正血压效果也不可靠。
2．３病情观察的指导
注意观察病情变化，高血压患者的血压一般波动性比较大,常常受到体位以及时间，还有活动的影响,有着比较明显的差异。所以一定要注意观察高血压患者在卧位以及立位的时候，还有早晨和晚上的时间,休息以及活动的时间的血压的变化，指导患者进行合理的安排自己的生活[1５]。同时还要不断的观察患者的尿量以及口渴多饮等现象的发生,这样才能够及早地发现肾功能衰退的现象。注意观察患者的尿常规、学制以及心电图等的变化，一遍及时发现及早治疗。有人认为血压降下来以后就可以停药了，担心吃药的时间长了会产生耐药性。抗生素有耐药性,抗高血压药物是没有的。高血压是终身疾病，必须长期用药，所不同的是用药的量可以根据病情调整。另外,在变换体位时也应动作应缓慢，以免发生意外。有些降压药可引起水钠渚留。因此,需每日测体重,准确记录出入量，观察水肿情况，注意保持出入量的平衡。
2．4 健康教育
２.4．1 疾病相关知识的宣教，定期为辖区居民开展有关高血压病的预防与护理讲座,张贴宣传标语,发放宣传折页、小册子等,提高人们对高血压的认识。
2.4.２养成健康的生活习惯,宣教健康的生活方式对预防控制高血压病的重要性。指导中年人饮食起居要有规律［7],利用休假旅游,培养兴趣爱好，缓解工作压力;指导老年人改变不健康的生活方式，消除认识误区,做到老有所乐，提高生活质量，指导社区居民对儿孙从小养成健康的生活习惯。
2.4.3自我护理。指导患者及家属掌握自我护理的基本知识和技能[5］,学会自测血压,并养成记录的习惯。以增加高血压病的应对能力,减缓病程,减少并发症。2．4.4心理护理，给病人提供心理支持[１1]。根据不同龄人群的心理特点给予关怀,安抚和鼓励,消除不良心理情绪,帮助病人保持平和心态以持久恒心与高血压病魔抗争,避免急躁。
２.4.5 运动锻炼
2.4．5.1生命在于运动,研究表明腰围和体重指数对血压的影响很大[１9]，适当的体育运动不但可以控制体重,增强体重,还可以放松心情,消除紧张情绪，降低血压。但因个体差异不同,社区护士应根据不同病人开具不同的运动处方，为患者设计符合自身条件的运动方式。运动形式可多样化，如:散步、太极拳、慢跑、气功等,以活动后不出现头痛、头晕、烟花、血压升高为宜。
2.4．5.２所有活动中都要精神放松、情绪愉快,动作要有节律，不用力使劲,呼吸要自然,不闭气。如有弯腰动作,则注意不要长时间使头低于心脏的位置。运动应与休息交替进行,避免过劳。
２．4.５．3在运动中注意防止发生运动外伤[1３],运动中如感觉头晕、头痛、眼花等症状时应立即停止运动，并坐下休息，以防发生意外。如在湿热环境下运动,出汗过多直注意补充水分及无机盐。在实施运动处方过程中要定期检查,根据身体状况适当调整运动处方。
3．社区对高血压患者的管理
３．1建立以家庭为单位的社区高血压病人电子档案：家庭是社会的细胞,是最基本的社区单位。家庭环境、人际关系对高血压的护理与控制具有较大的影响［14]。以家庭为单位的管理，是通过唤起家庭成员对病情控制的责任,改善家庭功能，强化家庭支持等来加强对高血压的管理与控制。通过居民大体检检出的高血压个体,以家庭为单位,逐一进行分析,登记，注册建卡。建立高血压病人档案。形成一套资料齐全、管理结构、功能较完善的社区高血压管理体系，同时培养一支精通高血压防治的社区医护队伍。
3.2改变社区服务模式，要提高社区人群的高血压知晓率，降低社区人群高血压的患病率，就必须建立规范化、信息化的高血压社区管理模式，使之简单易行、行之有效,并可持续发展;使被动的就医转变为主动的预防[14］，健康档案的“死档”转变为“活档”；使分散的医疗资源转变为整合的医疗资源等卫生服务模式。同时,可提高社区医疗机构服务能力,管理能力和自身建设能力。
3．３只有充分调动病人、病人家属、社区医生的广泛参与，促进医患之间、社区各部门之间共同参与社区高血压的管理工作,才能真正有效地控制高血压。通过社区实践,探索一条既符合我国国情，又具有成本效益好，同时覆盖广的以高血压为主的有效可行的慢性病自我管理途径。
3.４对高血压患者进行监测随访,
3．4.1开始每周测量血压,待血压平稳后改每月测量，并将每次测量结果录入信息管理系统，定期评估。
3.4.2随访管理内容，血压动态变化情况:指导患者定期测量血压,鼓励并指导患者测量和记录血压，分析和评价近期血压控制情况［12]。健康行为改变情况:针对患者不健康生活方式和危险因素,开展健康指导干预。药物治疗情况:了解药物使用情况及不良反应，评价药物治疗效果,及时调整治疗方案,提高患者治疗依从性。督促患者定期进行相关化验检查:根据管理要求督促患者定期进行相关检查，及时发现靶器官损害与并存疾病，及时转诊。
4.小结
综上所述,高血压是慢性疾病,有效防治要从源头抓起。所以，医院护理人员应该从患者的生理以及心理还有社会等多个方面进行对患者的护理,逐步提高高血压患者的自我保健意识以及健康的生活方式，不断地促进患者的身心健康,并且获得血压的稳定，帮助患者进行治疗，达到健康的护理目的。社区护理实践证明:通过对高血压病人进行有效的护理干预,可以大大提高社区居民对高血压病的认识,引导广大居民自觉地参与防治高血压病的过程，从而减少高血压的发生,延缓病程,提高生活质量，减轻家庭和社会负担。
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