基础起搏心电图解读系列讲座（4）：
根据起搏P′、QRS′波形判断起搏部位
浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田吕钽
【摘要】通过13个图例阐述了不同起搏部位、电极脱位或接口错接情形下，以及单、双心室起搏方式下的心电图特征，回溯分析了起搏电极有无脱位或错接，判断单、双心室起搏方式。
【关键词】心房起搏；心室起搏；希氏束起搏；双心室同步起搏；电极脱位
一、心房起搏部位的判断
心房电极植入部位通常为右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部。
1、起搏部位为右心耳、右心房游离壁
心房电极植入右心耳、右心房游离壁后，起搏脉冲所引发的心房除极方向与窦性激动的除极方向一致，故起搏的P′波极性与窦性P波一致，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V5导联直立，在aVR导联倒置（图1）。
图1 “J”型电极固定在右心耳，其起搏P′波极性和形态与窦性P波基本一致
2、起搏部位为右心房间隔部
右侧房间隔是右心房最佳起搏部位。因房间隔是心房内传导延缓或阻滞最常发生的部位，此处起搏既可消除心房内传导延缓或阻滞，又可减少左、右心房除极时间差及复极的离散度，故可预防和治疗心房颤动。由于起搏部位距左、右心房均较近，因此起搏的P′波变窄、时间缩短，形态不同于窦性P波。
3、心房电极脱位至心房下部
若心房电极脱位至右心房下部或穿过房间隔至左心房下部，则起搏的P′波极性与窦性P波相反，呈现逆行P—波的特点（图2）。
图2 心房电极脱位至心房下部导致起搏P′波呈逆行P—波特征
例1：患者男，59岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入双腔起搏器1年。设置的起搏参数：基本起搏周期860 ms，频率70～120次/min，A-V间期200 ms。Ⅱ、Ⅲ、a V F、V3～V6导联心房起搏脉冲后跟随的P′波倒置，而aVR导联直立，呈现逆行P－波特征（图2）；其起搏周期0.86 s，频率70次/min；P－-R间期0.16 s，QRS波形正常；Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联T波低平或负正双相。心电图诊断：①双腔起搏器，以AAI模式起搏；②心房下部起搏心律，提示心房电极脱位至心房前下部，需结合临床；③下壁轻度T波改变。
4、心房电极脱位至右心室流入道/流出道附近
若心房电极脱位至靠近右心室流入道/流出道附近，则起搏脉冲可引发心室起搏，在下壁导联形成主波向上的起搏QRS′波群，并出现右心室流入道/流出道起搏图形[1]。
图3 双腔起搏器，心房电极脱位至右心室流入道/流出道导致
右心室流入道/流出道与右心室心尖部起搏并存
例2：患者男，59岁，临床诊断：冠心病，三度房室阻滞，植入双腔起搏器半年。设置的起搏参数：基本起搏周期1 080 ms，频率56～100次/min，A-V间期160 ms，心室后心房不应期（PV ARP）350 ms，心室不应期300 ms。上、下两行Ⅱ导联定准电压均为5 mm/mV （图3），其中上行显示窦性P-P间期0.80 s，频率75次/min，P波均未能下传心室。R1～R3搏动宽大畸形，呈R型，其前有相关的起搏脉冲，起搏周期1.08 s，S-R′间期0.07s；R4搏动也宽大畸形，略提前出现，其偶联间期0.86 s，频率70次/min；R5搏动为DDD起搏，其心室脉冲引发的QRS＇波群呈QS型，为右心室心尖部起搏图形，房性起搏逸搏周期即R4-S间期1.16 s，表明R1～R3搏动的起搏脉冲均由心房电极发放，且心房电极均未能感知窦性P波，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道引发心室起搏。下行Ⅱ导联系将起搏器程控为VVI起搏模式后记录，显示起搏QRS′波形与上行的R5搏动一致。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室阻滞；③双腔起搏器，偶见DDD起搏；④心房电极感知功能异常，心房脉冲引发右心室起搏，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道；⑤S-R′间期延长，提示心房电极脱位后起搏右心室时，其电极与心内膜交接区出现一度传出阻滞[2]；⑥提示开启频率负滞后功能；⑦室性早搏或加速的室性逸搏。
5、心房、心室导线和脉冲发生器的接口错接
此种情况下可出现心房脉冲起搏心室，而心室脉冲起搏心房的反常现象[3]。
图4 心房和心室电极导线错接后引起的心房和心室交叉刺激
例3：患者女，67岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1 h。Ⅱ导联（图4）显示第1个起搏脉冲引发宽大畸形QRS-T波群，第2个起搏脉冲后跟随相应的P′波，V-A间期0.17 s，呈现“心房脉冲-起搏QRS′波群-心室脉冲-起搏P′波”的序列；这表明心房电极导线错接在心室线路接口中，其发放的起搏脉冲激动心室；而心室电极导线错接在心房线路接口中，其发放的起搏脉冲激动心房（箭头所指处为起搏的P′波）。心电图诊断：①DDD起搏心律；②心房和心室电极导线错接后引起的心房和心室交叉刺激。
二、单心室起搏部位的判断
根据V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起搏QRS′波形的特征，可判断单心室起搏部位。若为右心室起搏，则V1导联QRS′波群呈类左束支阻滞图形；再根据Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波方向，以确定是右心室心尖部起搏还是右心室流出道起搏。若为左心室起搏，则V1导联QRS′波群呈类右束支阻滞图形。
1、右心室心尖部起搏
大多数的心室起搏电极放置在右心室心尖部，起搏脉冲发放后，其除极方向由右心室向左心室、由心尖部向心底部，故起搏QRS′波群在V1导联呈类左束支阻滞图形（QRS′主波向下），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向下，电轴左偏[4]（图5）。
图5 VVI起搏器右心室心尖部起搏时的心电图特征
例4：患者男，76岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入VVI起搏器5年。设置的起搏参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60次/min。常规12导联心电图定准电压均为5mm/mV（图5），显示心室起搏QRS′波群呈类左束支和左前分支阻滞图形，aVR、aVL、aVF、V4～V6导联起搏QRS′波群之前可见窦性P波，频率50次/min。心电图诊断：①窦性心动过缓；②VVI起搏心律（右心室心尖部起搏），起搏功能正常。
3、右心室流出道起搏（非常规起搏部位）
少数的心室起搏电极放置在右心室流出道，起搏脉冲发放后，其除极方向由右心室向左心室、由心底部向心尖部，故QRS′波群在V1导联呈类左束支阻滞图形（QRS′主波向下），在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上，电轴正常或轻度右偏[4]（图6）。
图6 VVIR起搏器右心室流出道起搏时的心电图特征
例5：患者男，73岁，临床诊断：心房颤动伴长R-R间歇，植入VVIR起搏器1年。设置的起搏参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～120次/min。肢体导联与胸导联分别同步记录，其中V4～V5导联定准电压为5 mm/mV（图6），显示基本节律为不纯性心房扑动，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′波群呈R型，在胸前导联呈类左束支阻滞图形，起搏周期0.75 s，频率80次/min。心电图诊断：①不纯性心房扑动；②VVIR起搏心律（右心室流出道起搏），起搏功能正常。
3、左心室起搏
绝大多数的左心室起搏用于双心室同步起搏。单纯的左心室起搏较少见，主要见于重大手术需要保护性临时起搏、心脏手术后需要植入起搏器或血管畸形等几种情形。起搏脉冲发放后，其除极方向由左心室向右心室除极，起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形（QRS′主波向上），Ⅰ、V6导联QRS′主波向下（图7）。
图7 VVI起搏器左心室心外膜起搏时的心电图特征
例6：患者女，45岁，临床诊断：风心病，双瓣膜置换术后，心外膜植入VVI起搏器半年。设置的起搏参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55次/min。常规12导联心电图的定准电压均为5 mm/mV（图7），未见窦性P波，也未见明显的f波，心室起搏QRS′波群呈类右束支阻滞图形，时间0.26 s，Ⅰ、V6导联QRS′主波向下，起搏周期1.10 s，频率55次/min。心电图诊断：①窦性停搏或细颤型心房颤动？②VVI起搏心律，为左心室心外膜起搏，起搏功能正常。
4、右心室起搏后电轴发生变化
与起搏器植入时，心室电极从右心室流入道逐渐进入右心室心尖部[4]，或心室电极脱位后发生漂移有关。
5、右心室电极脱位至右心室流入道三尖瓣附近
若右心室电极脱位至右心室流入道三尖瓣附近，则其发放的起搏脉冲有可能引发心房起搏，跟随相应的逆行P—波。
图8 双腔起搏器，心房电极交替性感知功能低下、心室起搏脉冲夺获心房例7：患者女，70岁，临床诊断：病态窦房结综合征，植入双腔起搏器1年多。设置的起搏参数：基本起搏周期1 100 ms，频率55～100次/min，A-V间期180 ms，心室后心房不应期350 ms，心室不应期300 ms。上、下两行V1导联系不同时间记录（图8），上行显示双腔起搏器，起搏周期1.08～1.10 s，频率55～56次/min，A-V间期0.18 s；心房起搏的P′波经房室交接区下传心室出现呈rS型QRS波群，时间0.11 s，而心室起搏脉冲落在QRS波群的起始处，未能引发心室除极，呈现出伪室性融合波的特点。下行显示窦性P-P间期0.86～0.96 s，频率61～70次/min，P-R间期0.17 s；值得注意的是，R1、R3、R5、R7窦性搏动的P波和QRS波群后起搏器仍发放心房和心室脉冲，其中R1、R3搏动中起搏脉冲的A-V间期为0.18 s，而R5、R7搏动中则为0.12 s，属于心室安全起搏；心室起搏脉冲后均跟随相应的起搏P′波，表明心室脉冲夺获心房，P2、P4、P6与其后心房脉冲的间距为1.10 s，与起搏器的基本周期一致，表明心房电极交替性感知了窦性P波。心电图诊断：①窦性心律；②双腔起搏器，伪室性融合波，心室安全起搏信号；③心房电极交替性感知功能低下，提示由心房电极亚脱位所致；④心室起搏脉冲夺获心房，提示心室电极漂移至三尖瓣处附近，需结合临床诊断。
6、希氏束起搏
当心房电极植入在希氏束附近或室间隔时，其发放起搏脉冲除极心室所形成QRS′波群畸形程度较轻或呈原有束支阻滞图形（图9），而心室电极植入右室心尖部，其起搏QRS′波形呈类似左束支阻滞图形。一般情况下，起搏器均由植入在希氏束附近或室间隔的心房电极发放起搏脉冲经传导束下传带动心室除极产生一种QRS′波群，但当其出现间歇性失夺获时，植入右室心尖部的电极将发放起搏脉冲带动心室除极出现右室心尖部起搏的QRS′波群，这样就会出现两种起搏QRS′波形（图10）。
例8：患者男，56岁，临床诊断：扩张型心肌病、完全性左束支阻滞、室性心动过速。半年前于我院心内科植入双腔ICD。
【起搏器资料】SJM Fortify *DR CD2231-40、除颤电极Durata 7122、希氏束电极2088TC-58。起搏电极位置：（1）希氏束电极：右室希氏束部位（心房接口）；（2）起搏感知电极：中间隔；（3）除颤电极：中间隔偏低位置。起搏参数：基本起搏周期850ms，频率70～120次/min，A（H）-V间期200ms；希氏束电极感知度4.6mV，起搏阈值0.6V；起搏感知电极R波振幅14.3mV，起搏阈值0.6V。
图9 希氏束起搏时常规12导联心电图
图9显示：①窦性心动过缓；②完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞所致；③室性
早搏；④希氏束起搏心律；⑤完全性左束支传导阻滞。
图10 动态心电图显示希氏束起搏失夺获引发心尖部起搏出现两种起搏QRS波形图10系动态心电图记录的一个片段，显示窦性P-P间期1.10～1.19s，频率50～55次/min，无论P波落在何处均未能下传心室，存在完全性房室分离；起搏周期0.85s，频率70次/min，S1、S2、S4～S6、S8为希氏束电极所发放的起搏脉冲，其引发的QRS′波群呈左束支阻滞图形，且抑制了心室脉冲的发放，S-R间期0.07s；S3、S7所发放的起搏脉冲未能起搏心室，相隔0.20s后由右室心尖部电极发放脉冲，所引发的QRS′波群呈类似左束支阻滞图形，表明希氏束电极存在传出二度阻滞。心电图诊断：①窦性心动过缓；②完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞所致；③希氏束和右室心尖部间歇性起搏引发两种起搏QRS′波形；④完全性左束支传导阻滞；⑤希氏束电极存在二度传出阻滞。
三、双心室同步起搏部位的判断
双心室同步起搏用于三腔起搏器，即右心房+右心室+左心室3个部位起搏，又称心室同步化起搏（CRT），主要用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病等。心室起搏方式分为左心室领先起搏，右心室领先起搏和左、右心室基本同步起搏3种。多数情况下，左心室领先起搏对心室收缩同步化的作用优于右心室领先起搏，V1导联QRS波群多呈类右束支阻滞
图形。Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型、QRS波形相对变窄为判断真正双心室起搏的有效
指标，但需要与植入CRT后的模板心电图进行比较，以便做出准确判断。
1、左心室领先起搏
起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极放在流出道）或向下（右心室电极放在心尖部），QRS′波群时间明显短于心室单腔起搏时的QRS′波群时间，大多＜0.16 s（图11）。
图11 三腔起搏器（CRT）左心室领先起搏时的心电图特征（类右束支阻滞图形）例9：患者男，70岁，临床诊断：扩张型心肌病，植入三腔起搏器5年。设置的起搏参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～125次/min，A-V间期120 ms。常规12导联心电图（图11）示窦性P-P间期0.77 s，频率78次/min，P-V间期0.12 s；表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，QRS′波群呈类右束支阻滞图形伴电轴右偏（Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈Rs型），其前有两根相距0.02～0.04 s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.16 s，表明置于冠状静脉侧静脉的左心室电极先发放起搏脉冲，而右心室的电极后发放起搏脉冲。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器呈左心室领先起搏，起搏器功能未见异常。
2、右心室领先起搏
起搏QRS′波群在V1导联呈类左束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极放在流出道）或向下（右心室电极放在心尖部），QRS′波群时间与心室单腔起搏时的QRS′波群时间相当或稍短（图12）。
图12 三腔起搏器（CRT）右心室领先起搏时的心电图特征（类左束支阻滞图形）例10：患者男，67岁，临床诊断：冠心病，缺血型心肌病，植入三腔起搏器半年。设置的基本起搏周期1 100 ms，频率55～120次/min，A-V间期140 ms。肢体导联与胸导联分
别同步记录，其中V1～V3导联定准电压均为5 mm/mV（图12），显示窦性P-P间期0.63 s，频率95次/min，P-V间期0.11 s；表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，其QRS′波群呈类左束支阻滞图形伴电轴极度右偏（Ⅰ导联呈QS型，Ⅲ导联呈rS型），其前有两根相距0.03 s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.14 s，表明置于右心室心尖部的电极先发放起搏脉冲，而置于冠状静脉侧静脉的左心室电极后发放起搏脉冲。心电图诊断：①窦性心律；
②三腔起搏器呈右心室领先起搏，起搏器功能未见异常。
3、左、右心室基本同步起搏
起搏QRS′波群在V1导联呈类右束支阻滞图形，Ⅰ导联出现Q（q）波或呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS′主波向上（右心室电极放在流出道）或向下（右心室电极放在心尖部），QRS′波群明显变窄，时间多在0.14 s左右（图13）。
图13 三腔起搏器（CRT）呈左、右心室基本同步起搏时的心电图特征
（胸前导联起搏QRS′波形类正常除极时的图形）
例11：患者男，52岁，临床诊断：扩张型心肌病，植入三腔起搏器2年。设置的起搏参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期120 ms，心室后心房不应期300 ms，心室不应期300 ms。如图13所示，V4～V6导联可见窦性P波并触发心室起搏，其P-V间期0.12 s，其余导联均为DDD起搏，A-V间期0.12 s。在V5、V6导联起搏QRS′波群前有两根相距0.02 s的心室起搏脉冲，起搏QRS′时间0.15 s，其形态在Ⅰ导联呈Qrs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈QS或rS型；在胸前导联主波方向基本上与正常心脏除极时主波方向类似，表现为左、右心室基本同步收缩。心电图诊断：①窦性搏动；②三腔起搏器，以VDD 和DDD模式起搏，功能未见异常；③表现为左、右心室基本同步收缩，右心室起搏电极放置在右心室心尖部。
4、左心室或右心室电极脱位
若QRS波群突然变宽或突然由类右束支阻滞图形转变为类左束支阻滞图形，则应考虑左心室起搏失夺获或电极脱位[5]。
参考文献
[1] 耿仁义, 朱中林. 人工心脏起搏心电图[M]. 北京：中国医药科技出版社, 2001：500-503.
[2] 何方田, 吕钽. 基础起搏心电图解读系列讲座（1）：心肌生理特性与起搏心电图的关联
性[J]. 江苏实用心电学杂志, 2013, 22(5)：797-801.
[3] 何方田. 起搏心电图学[M]. 杭州：浙江大学出版社, 2012：47-49.
[4] 郭继鸿, 王斌. 人工心脏起搏技术[M]. 沈阳：辽宁科学技术出版社, 2008：96-97.
[5] 何方田. 起搏心电图学[M]. 杭州：浙江大学出版社, 2012：119.
【温馨提醒】此文发表在江苏实用心电学杂志2014年第23卷第1期：38-42
基础起搏心电图解读系列讲座（1）： 浙江省规范起搏心电图诊断报告（征询稿）浙江省无创心电学组何方田谢玮王慧李则林蔡卫勋叶沈峰赵力李郁李忠杰 分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、功能状况及起搏效果，及时发现起搏器的起搏功能和感知功能是否异常及有无起搏源性心律失常，为临床进一步处理提供依据。现就起搏心电图的相关内容阐述如下： 一、起搏心电图的复杂性 （1）自身节律与起搏器节律相互影响。 （2）双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响。 （3）现代起搏器设置了各种的特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度。 （4）起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等。 （5）若有起搏器故障或功能异常，则心电图表现更为复杂。 （6）右心室起搏使心室除极顺序发生改变，引发自身搏动出现电张调整性T波改变，可掩盖急性心肌梗死的心电图特征。 （7）原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后，仍会继续出现。 因此，如何正确地阅读、分析起搏心电图已成为心电学诊断的新问题、新挑战！ 二、起搏心电图分析的内容 起搏心电图分析的内容主要包括以下5项内容： （1）确定主导心律及其存在的异常心电图。 （2）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起搏功能、感知功能及起搏频率是否正常。 （3）判定起搏器是否开启特殊功能。 （4）判定有无起搏源性心律失常。 （5）尽可能判定起搏器功能异常的原因。 三、起搏心电图分析的步骤 1、分析起搏心电图前，要先了解患者植入起搏器前的临床诊断、起搏器植入年限、起搏器的类型、功能特征、起搏模式、设置的各项参数及程控状态等。 2、选择基线稳定、无伪差波、起搏脉冲清晰的导联（多选择Ⅱ、V1导联）进行记录和分析。 3、确定自身基本节律/起搏节律以及存在的异常心电图 （1）如确定起搏心电图的自身基本节律是窦性心律、心房颤动或心房扑动，则进一步分析有无窦性停搏/窦房传导阻滞（植入起搏器后这两者在心电图上将无法鉴别，需结合植入前的心电图诊断）、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房/室肥大、异常Q波等。 （2）如心电图的基本节律为起搏节律，则根据起搏脉冲与P波/QRS波群、自身P波与起搏QRS′波群的关系，判定起搏器的类型（单腔、双腔、三腔），并根据起搏/感知的心腔及感知后的反应方式判断起搏模式：AAI、VVI、DDD、VAT/VDD、DDI等。 4、分析起搏功能 （1）起搏功能正常的心电图特点起搏器能按时发放起搏脉冲，且落在应激期内的脉
右心室不同部位起搏对心电图心功能的影响对比研究 摘要目的分析和比较针对右心室不同位置起搏对心电图功能的影响。方法90例房室传导阻滞安置起搏器患者，随机分成试验一组、试验二组、试验三组，各30例。试验一组患者起搏器安置在右心室心尖，试验二组患者安置在右心室流出道，试验三组患者安置在右心室流入道。比较三组患者治疗后射血分数、每搏输出量、心室收缩内径等临床恢复指标。结果治疗后三组患者QRS、射血分数、每搏输出量、心室收缩内径等临床指标比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）；试验三组患者满意度为100.0%，高于试验一组的83.3%、试验二组的86.7%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论安置在右心室流入道的起搏器在临床治疗心脏起搏疾病上有着较好的作用价值。 关键词右心室；心电图；起搏部位；临床价值 心脏起搏的主要目的是挽救患者的生命，由于传统的右心室心尖部起搏电极容易安置且电极脱落率较低，在临床上广泛应用[1]。但是如果采取不当的治疗方式，不仅会给患者带来不少痛苦，而且严重影响了患者的身体恢复和健康。本研究针对目前临床安置右心室起搏器部位的现状，比较和分析三种安置部位在临床治疗中的作用。现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2014年10月～2015年10月本院房室传导阻滞安置起搏器患者90例作为研究对象，随机分成试验一组、试验二组、试验三组，各30例。试验一组患者年龄21～67岁，平均年龄（44.6±7.9）岁；体重51.8～73.9 kg，平均体重（56.1±6.0）kg。试验二组患者年龄19～65岁，平均年龄（41.7±7.8）岁；体重50.8～81.4 kg，平均体重（57.5±8.1）kg。试验三组患者年龄21～75岁，平均年龄（43.8±10.4）岁；体重5 2.6～79.1 kg，平均体重（56.4±7.6）kg。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1. 2 纳入及排除标准纳入标准：①所有参与研究的试验对象均符合中华医学分会编排的《循环系统的诊治标准》；②患者均>18岁，且患者均已知情；③全部经过临床症状、体征、相关检查确诊为需要进行安置心脏起搏器患者，并进行相应的治疗。排除标准：①药物过敏反应；②有心脏疾病；③神经系统病变；④肝肾功能损害；⑤肺部疾病；⑥患有精神疾病；⑦脑部疾病；⑧全身系统病变。 1. 3 研究方法三组安置起搏器的患者均给予以下治疗：①维持氧气吸入。 ②解除痉挛。③祛除痰液。④激素抗炎治疗。⑤纠正电解质。⑥维持酸碱平衡。 1. 3. 1 参数设定具体步骤如下：①仪器选择。a.生产企业：Medmonic公司。 b.产品型号：SIGMATMSSI 型。②心电图检查。a.生产企业：日本光电工业。b.产品型号：ECC-9230。 c.测量指标：QRS波群。③血清水平测定。a.生产企业：
基础起搏心电图解读系列讲座（7）： 解读三腔起搏器与心室同步化起搏（CRT）的心电图表现 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田 【摘要】本文详细地阐述了三腔起搏器的类型、特性、植入部位、适应证及心电图特征，结合5个病例的心电图分析来确认是否真正的双心室，阐述了心电图在优化三腔起搏器参数中的作用及分析三腔起搏心电图时应注意得事项。 【关键词】三腔起搏器；双心室起搏；左心室领先起搏；右心室领先起搏； 一、三腔起搏器的类型 三腔起搏器的类型可分为左心房+右心房+右心室的三腔起搏和右心房+右心室+左心室的三腔起搏两种。前者用于预防和治疗心房颤动，随着心房颤动射频消融术的广泛开展和技术成熟，心房颤动可通过射频消融术得到根治，这类三腔起搏器现已很少应用；而后者主要用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等患者，临床应用较多，是本文所要叙述的内容。 二、三腔起搏器的特性 右心房+右心室+左心室的三腔起搏器，又称为心室同步化起搏（简称CRT）。在DDD起搏基础上再增加左心室起搏，遵循一定的房室间期（A-V或P-V间期）和室间间期（V-V间期）顺序发放脉冲，恢复左、右心室收缩同步性。除保留双腔起搏器的特性外，其心室起搏方式可表现为左心室领先起搏、右心室领先起搏或左、右心室基本同步起搏3种，相应的起搏QRS波形呈类似右束支阻滞、左束支阻滞图形或胸前导联波形类似正常除极时的图形，但其QRS时间明显小于单心室起搏时（VVI、DDD起搏）的QRS时间，大多＜0.16s。 三、三腔起搏器的植入部位 心房电极放置在右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部，右心室电极放置在右心室心尖部、右心室流出道或右心室间隔部，左心室电极放置在冠状静脉的侧静脉、侧后静脉或心后静脉等，而心大静脉、心中静脉（即心前静脉）则不被推荐，因心力衰竭患者最晚激动点大多发生在左心室的侧壁。若常规心电图显示P 波时间≥0.12s伴双峰切迹、V1Ptf绝对值增大，则应将心房电极置于房间隔，使左、右心房同步激动，缩短心房传导时间，减少心房颤动的发生率。 有学者（波士顿麻省总医院Singh医生）认为左心室电极不论位于侧壁、前壁或后壁，其临床结局没有显著性差异，而心尖部（冠状静脉的前支）起搏患者的临床预后差，其死亡率和心力衰竭住院率显著增高，死亡率增加2.6倍。 四、三腔起搏器的适应证 （一）三腔起搏器总体的适应证 三腔起搏器主要适用于治疗顽固性心力衰竭、扩张型心肌病及肥厚型心肌病等患者，借以改善患者的生活质量和运动耐量，还能优化药物治疗效果及降低死亡率。 （二）影响CRT病例选择的关键参数 影响CRT病例选择的关键参数包括：①是否左束支阻滞（LBBB）；②QRS时间；③纽约心功能分级（NYHA）的心功能级别；④左心室射血分数（LVEF）。 （三）ESC（欧洲心脏病学会）2010年版有关CRT植入指南简介 ESC（欧洲心脏病学会）2010年版指南指出：在最佳药物治疗基础上，NYHA心功能III～Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律时，其QRS波群时间≥120ms作为CRT的植入推荐；而心功能NYHA Ⅱ级的患者，则要求QRS 波群时间≥150ms；心房颤动合并心力衰竭患者，QRS波群时间≥130ms作为CRT的植入推荐。左束支传导阻滞是CRT治疗临床预后改善的预测因子，而右束支传导阻滞则提示CRT预后不佳且不良事件发生率更高。提倡将具有传统起搏器植入适应证的心力衰竭患者升级为CRT治疗。 四）NYHA（纽约心脏病学会）有关CRT植入指南简介
心电图基本知识及常见异常心电图表现特点 一、胸导联： V1～V6导联的具体位置： V1：胸骨右缘第4肋间。 V2：胸骨左缘第4肋间。 V3：V2与V4两点连线的中点。 V4：左锁骨中线与第5肋间相交处。 V5：左腋前线V4水平处。 V6：左腋中线V4水平处。 二、心电图各波段的意义： P波：为心房除极波，反映左、右心房除极过程中的电位和时间变化。正常P波在aVR导联倒置，Ⅰ、Ⅰ、aVF、V3～V6导联直立，其余导联（Ⅰ、aVL、V1、V2）可直立、低平、双向或倒置。正常P波的时间≤0.11s；电压在肢导联<0.25mV，胸导联<0.2mV。 P-R段：是电激动过程在房室交界区以及希氏束、室内传导系统所产生的微弱电位变化，一般呈零电位，显示为等电位线（基线）。 P-R间期：自P波的起点至QRS波群的起点，反映激动从窦房结发出后经心房、房室交界、房室束、束支及普肯耶纤维网传到心室肌所需要的时间。正常成年P-R间期为0.12～0.20s。 QRS波群：为左、右心室除极的波，反映左、右心室除极过程中的电位和时间变化。正常成人QRS波群时间为0.06～0.10s。 S-T段：从QRS波群终点至T波起点的一段平线，反映心室早期缓慢复极的电位和时间变化。正常情况下，S-T段表现为一等电位线。在任何导联，S-T段下移不应超过0.05mV；S-T段抬高在V1-V3导联不超过0.3mV，其他导联均不应超过0.1 mV。 T波：为心室复极波，反映心室晚期快速复极的电位和时间变化。正常T波是一个不对称的宽大而光滑的波，前支较长，后支较短；T波的方向与QRS波群主波方向一致。 Q-T间期：从QRS波群的起点至T波终点，代表左、右心室除极与复极全过程的时间。Q-T 间期的正常范围为0.32～0.44s。 三、常见异常心电图的表现： 1、心房肥大的心电图表现：
图解心房不同部位起搏的心电图特征 2014-02-28 来源：心电图杂志（电子版）医脉通 北京军区总医院心血管病中心崔俊玉 当起搏电极置于心房（无论心房内膜还是心房外膜）起搏时，心房起搏脉冲刺激心房肌使之激动并产生心房起搏的Ｐ波。随后，激动沿房室结、房室束、束支及浦氏纤维下传激动心室，再产生ＱＲＳ波群及相应的ＳＴ段及Ｔ波。心房起搏在心电图上呈现“脉冲信号-Ｐ波-ＱＲＳ波-Ｔ波”顺序（图１）。 １Ｐ波 心房起搏时，由于心房电极放置部位不同，致使心房激动顺序及时间发生变化，故心电图上Ｐ波的方向、形态及时间也就不同。Ｐ波的方向、形态及时间与电极在心房内的位置有关。 （1）右心房起搏 ①右心房上部起搏
电极置于右心耳内或右心房上部时，由于该处距窦房结较近，心房激动顺序及时间与窦性心律接近，故起搏产生的Ｐ波在方向、形态及时间上均与窦性心律时相似，即Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ﹑ａＶＦ﹑Ｖ４-６导联直立，ａＶＲ导联倒置，右心耳起搏时，Ｐ波在Ｖ１导联倒置。Ｐ波形状圆钝，时间在０．１１ｓ以内（图２-４）。右心房增大时，起搏的Ｐ波高尖；左心房增大或房内阻滞时，起搏的Ｐ波可增宽并出现切迹。
②右心房中部起搏 电极置于右心房游离壁中部时，心房的除极自右向左，表现在Ⅰ、ａＶＬ导联为直立，而Ⅱ、ａＶＦ导联为低平或双向的Ｐ波（图５）。
③右心房下部起搏 电极置于右心房游离壁下部时，心房的除极顺序自右下指向左上方，因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ导联直立，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联倒置（图６）。房间隔下部起搏时，Ｐ波方向与右房游离壁下部近似，由于激动从房间隔同时向左右心房传导，故Ｐ波的时间较游离壁为短。
起搏器心电图讲课全文文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
起搏器心电图基础 主讲：拒绝温柔 首先明确几个起搏心电图的基本概念 1 起搏脉冲：用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个参数，1）脉冲宽度：方波刺激的时程，单位ms，2）电压：方波刺激的幅度单位v。 2 感知：为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。主要参数：p 波幅度； R波幅度，单位：mv。对于起搏器而言，与感知有关的程控参数，主要是感知灵敏度，其意义为:起搏器对测定的心内电活动产生反应的阈值。记住：感知灵明度越高器设定的数值越低。举个例子：如果设定感知灵敏度为0.5mv。其意义是：如果测得的心内电活动的电压大于0.5mv，则起搏器认定这个心内电活动为真正的心内电活动。如果小于0.5mv则认定这个心内电活动为假性心内电活动，不予理睬。所以感知灵敏度的数值设定的越高，则起搏器对心内电活动越不敏感. 感知灵敏度的设定依据是p和r波的幅度，在植入或者随访起搏器的过程中可以通过起搏测试仪或者程控器测定p与r的幅度。 3 起搏模式 大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成： 第一位：代表起搏的心腔；a——心房 v——心室 d——双腔 第二位：代表感知的心腔； a——心房 v——心室 d——双腔 第三位：代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法
i：抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放 t：触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放 d：双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放 第四位：代表特殊功能，r——频率响应；t——遥测功能；H——holter 功能等等。 举个例子：avt——心房起搏；心室感知；r波触发模式，dvi——双腔起搏；心室感知；r波抑制。具体说明一下dvi；其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。补充以下：脉冲宽度简称脉宽 4计时周期（又称时间间期）：是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。不同厂家出产的起搏器其设计是不同的，但是同一厂家将按照统一的模式，即要么采用心房计时，要么采用心室计时。 5 起搏阈值为能够起搏心腔的最小的电脉冲能量，具体含义是只有发放的起搏脉冲的能量超过这个能量才能够起搏心腔，低于此能量则为无效脉冲。 6起搏能量单位焦耳，e=v的平方*脉宽除以电极阻抗。其中电压和脉宽为起搏脉冲的两个参数。可以由我们认为测定和调整，电极阻抗为植入后自然客观形成的，一边情况下是终生不变的。所以起搏能量是可以由我们人工设定的。为了安全起搏，日常我们首先要测定起搏阈值，然后根据起搏阈值的能量值，来设定起搏日常输出的脉冲能量值。原则是：
基础起搏心电图解读系列讲座（4）： 根据起搏P′、QRS′波形判断起搏部位 浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田吕钽 【摘要】通过13个图例阐述了不同起搏部位、电极脱位或接口错接情形下，以及单、双心室起搏方式下的心电图特征，回溯分析了起搏电极有无脱位或错接，判断单、双心室起搏方式。 【关键词】心房起搏；心室起搏；希氏束起搏；双心室同步起搏；电极脱位 一、心房起搏部位的判断 心房电极植入部位通常为右心耳、右心房游离壁或右心房间隔部。 1、起搏部位为右心耳、右心房游离壁 心房电极植入右心耳、右心房游离壁后，起搏脉冲所引发的心房除极方向与窦性激动的除极方向一致，故起搏的P′波极性与窦性P波一致，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3～V5导联直立，在aVR导联倒置（图1）。 图1 “J”型电极固定在右心耳，其起搏P′波极性和形态与窦性P波基本一致 2、起搏部位为右心房间隔部 右侧房间隔是右心房最佳起搏部位。因房间隔是心房内传导延缓或阻滞最常发生的部位，此处起搏既可消除心房内传导延缓或阻滞，又可减少左、右心房除极时间差及复极的离散度，故可预防和治疗心房颤动。由于起搏部位距左、右心房均较近，因此起搏的P′波变窄、时间缩短，形态不同于窦性P波。 3、心房电极脱位至心房下部 若心房电极脱位至右心房下部或穿过房间隔至左心房下部，则起搏的P′波极性与窦性P波相反，呈现逆行P—波的特点（图2）。
图2 心房电极脱位至心房下部导致起搏P′波呈逆行P—波特征 例1：患者男，59岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入双腔起搏器1年。设置的起搏参数：基本起搏周期860 ms，频率70～120次/min，A-V间期200 ms。Ⅱ、Ⅲ、a V F、V3～V6导联心房起搏脉冲后跟随的P′波倒置，而aVR导联直立，呈现逆行P－波特征（图2）；其起搏周期0.86 s，频率70次/min；P－-R间期0.16 s，QRS波形正常；Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联T波低平或负正双相。心电图诊断：①双腔起搏器，以AAI模式起搏；②心房下部起搏心律，提示心房电极脱位至心房前下部，需结合临床；③下壁轻度T波改变。 4、心房电极脱位至右心室流入道/流出道附近 若心房电极脱位至靠近右心室流入道/流出道附近，则起搏脉冲可引发心室起搏，在下壁导联形成主波向上的起搏QRS′波群，并出现右心室流入道/流出道起搏图形[1]。 图3 双腔起搏器，心房电极脱位至右心室流入道/流出道导致 右心室流入道/流出道与右心室心尖部起搏并存 例2：患者男，59岁，临床诊断：冠心病，三度房室阻滞，植入双腔起搏器半年。设置的起搏参数：基本起搏周期1 080 ms，频率56～100次/min，A-V间期160 ms，心室后心房不应期（PV ARP）350 ms，心室不应期300 ms。上、下两行Ⅱ导联定准电压均为5 mm/mV （图3），其中上行显示窦性P-P间期0.80 s，频率75次/min，P波均未能下传心室。R1～R3搏动宽大畸形，呈R型，其前有相关的起搏脉冲，起搏周期1.08 s，S-R′间期0.07s；R4搏动也宽大畸形，略提前出现，其偶联间期0.86 s，频率70次/min；R5搏动为DDD起搏，其心室脉冲引发的QRS＇波群呈QS型，为右心室心尖部起搏图形，房性起搏逸搏周期即R4-S间期1.16 s，表明R1～R3搏动的起搏脉冲均由心房电极发放，且心房电极均未能感知窦性P波，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道引发心室起搏。下行Ⅱ导联系将起搏器程控为VVI起搏模式后记录，显示起搏QRS′波形与上行的R5搏动一致。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室阻滞；③双腔起搏器，偶见DDD起搏；④心房电极感知功能异常，心房脉冲引发右心室起搏，提示心房电极脱位至右心室流入道/流出道；⑤S-R′间期延长，提示心房电极脱位后起搏右心室时，其电极与心内膜交接区出现一度传出阻滞[2]；⑥提示开启频率负滞后功能；⑦室性早搏或加速的室性逸搏。 5、心房、心室导线和脉冲发生器的接口错接 此种情况下可出现心房脉冲起搏心室，而心室脉冲起搏心房的反常现象[3]。
起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟QRS波及T波，即呈“脉冲信号-QRS波-T 波”顺序。心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS 波群宽大畸形，时间≥120mS；又由于除极异常致使复极也发生相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1）。心室起搏时QRS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。 图1 心室起搏（患者，窦性房律，完全性房室阻滞，VVI 起搏。P波与起搏的QRS-T波无关，图中每个QRS波前有一起搏脉冲[↑所指处]，脉冲后QRS主波向下，其后的T波向上） 1右心室起搏
起搏电极置于右心室起搏时，由于右心室先除极，左心室后除极，因此其QRS波呈类似完全性左束支阻滞的图形，即在右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下。右心室起搏的QRS波电轴与起搏电极在右心室的部位有关。 1．1右室心尖部起博 心室的除极过程自右室心尖部开始向左后上方进行，心电图表现为完全性左束支阻滞的图形，伴以QRS波电轴显著左偏（－30°～－90°）即“CLBBB＋LAD”图形。右室心尖起搏时右侧胸前导联（V1-V3）上QRS主波向下，但左胸前导联（V4～V6）的图形却有两种类型，一种是在V4～V6导联呈宽阔向上的R波或Rs波，即典型左束支阻滞的图形（图2）；另一种类型则是以S 波为主或R波与S波相近的图形，即不典型左束支阻滞的图形（图3），其产生机制可能是由于心室除极以向后为主之故。临床上这两种类型均可见到，但以后一种类型更为多见。
不同起搏模式的心电图表现 2011-01-17 11:14:34 作者：王立群来源：北京大学人民医院浏览次数：276 文字大小：【大】 【中】【小】 分析起搏心电图不仅需要掌握普通心电图的知识，还应详细了解起搏器的技术参数、参数设置、计时周期、工作特性以及特殊功能等。描记一份起搏心电图后，首先应确定起搏器的工作模式（方式），才可能进一步判断心电图是否正常。本文讨论不同起搏模式正常工作时的心电图表现。 1 起搏模式的编码规则 起搏模式（pacing mode）是反映起搏器基本功能状态的参数，临床采用北美起搏电生理学会（NASPE）和英国起搏电生理学会（BPEG）制定的NBG起搏器编码中的前3位表示，有频率应答功能者在第4位加注“R”表示。第1位注释起搏的心腔，A代表心房，V 代表心室，D代表心房心室均可起搏；第2位注释感知的心腔，A代表心房，V代表心室，D代表心房心室均可感知；第3位注释感知后的反应方式，T代表感知后触发，I代表感知后抑制，D代表感知后触发抑制，O代表无感知功能。 2 单腔起搏器的基本工作模式 2.1 VOO模式 心室起搏而无感知功能。心电图表现起搏脉冲按固定频率发放，自身心搏包括房波和室波对其均无影响，钉状刺激信号后可跟随宽阔畸形的QRS波群（即起搏夺获心室），当自身心律快于起搏频率时而可能产生竞争（图1）。 图1 VOO起搏（左图中★代表起搏功能）
2.2 AOO模式 心房起搏而无感知功能。心电图表现为起搏脉冲按固定频率发放，自身心搏包括房波和室波对其均无影响，钉状刺激信号后可跟随起搏夺获的P波。夺获的心房波可下传心室，亦可不下传心室。 2.3 VVI模式 起搏并感知心室，感知后抑制起搏脉冲的发放。心电图特点是仅有心室起搏脉冲，自身室波可以重整基础起搏间期，自身的房波对脉冲的发放无影响。从图2可以看出起搏脉冲按需发出，其距离前面感知到的QRS波群（窦性下传或室早）或起搏脉冲的时间等于基础起搏间期。 图2 VVI起搏模式示意图 （左图中★＝起搏，○＝感知，VP＝心室起搏，VS＝心室感知，以下同） 2.4 AAI模式 起搏并感知心房，感知后抑制起搏脉冲的发放。心电图特点是仅有心房起搏脉冲，起搏脉冲距离前面感知到的P波（窦性或房早）或起搏脉冲的时间等于基础起搏间期。自身的房波可以重整基础起搏间期，有无自身的QRS波群对其无影响（图3、图4）。 图3 AAI起搏模式示意图 （AP＝心房起搏，AS＝心房感知，以下同）
不同起搏部位对左心室功能影响的对比研究 目的对比不同起搏部位对左心室功能影响。方法将植入永久心脏起搏器手术患者130例根据起搏部位不同分为A组（右室心尖部，35例）、B组（右室高位间隔面，25例）、C组（右室中位间隔面，28例）、D组（右室低位间隔面，32例）。比较四组患者术前和术后1.5年左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期容积（LVEDV）、血清N端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、QRS波群时限、心血管事件发生情况。结果与术前比较，A组术后1.5年LVEF降低（P＜0.05），A、D组患者术后LVEDV有不同程度增加；术后1.5年四组患者LVEDV比较，A组最大（P＜0.05）。与术前比较，A、B、D组术后NT-proBNP均有不同程度增加；术后1.5年四组患者NT-proBNP比较，A组最大（P＜0.05）。术后1.5年四组患者QRS波群时限比较，A组最宽，c组最窄（P＜0.05）。C组患者心血管事件发生率（3.6%）低于A组（40.O%）及D组（21.9%）（P＜0.05）。结论右室中位间隔面起搏对左心室功能影响小，心血管事件发生率低，可作为植入永久心脏起搏器的最佳部位。 标签：右心室；间隔面；起搏部位；心功能 心室起搏器植入部位的选择对实现生理性起搏至关重要。根据心室的激动传导路径，能够较好地保持左、右心室间同步激动的部位为右心室间隔面，可降低心尖部起搏（RV AP）对心功能造成的不良影响。反映心室激动的同步性的指标为QRS时限，QRS时限越宽，提示左、右心室激动及收缩顺序的同步性越差，左心室收缩能力越差。本文分析比较以心尖部、右心室高、中、低间隔部的心室起搏点对患者心功能的影响。 1 资料及方法 1.1 一般资料：选取2011年1月至2013年3月在我院植入永久心脏起搏器手术的患者130例，根据心脏起搏器起搏部位的不同分为A组（右心室心尖部，35例，均为2011年病例）、B组（右心室高位间隔面，25例）、C组（右心室中位间隔面，28例）、D组（右心室低位间隔面，32例）。纳入标准：①有临床表现的缓慢型心律失常，包括房室传导阻滞和病窦综合征；②符合植入永久心脏起搏器手术适应证；③患者已签订知情同意书。年龄、性别、起搏模式、心律失常在A、B、C、D组间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。 1.2 方法：选用主动螺旋导线作为右心室起搏导线，其中B组患者导线位于右心室高位起搏间隔面区域内，C组患者导线位于右心室中位起搏间隔面区域内，D组患者导线位于右心室低位起搏间隔面区域内。根据不同起搏部位的影像学分区法联合QRS波群电轴、形态、时限对起搏导线部位进行定位判断。影像学分区法：①根据后前位X光片椎体影与心影的相对距离划分3个心影区域，以判断导线的位置高度：离心影底部大于1个椎体影高度为高位，离心影底部1.5～2个椎体影高度为中位，离心影底部小于1.5个椎体影高度为低位。②根据左前斜位30～40°X光片判断导线的左右位置：导线位于右心室间隔面的征象为
常见起搏器功能异常心电图 北京大学航天中心医院王斌 由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。 常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。 一、起搏功能异常 起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。 在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现: 1. 起搏脉冲没有按时发放 （1）超感知 在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。 （2）电极导线故障 如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。 （3）电池耗竭 表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。磁频降低（与出厂值比较）10％提示应更换起搏器。 2．夺获失败 夺获失败在心电图上表现为起搏脉冲之后无相应的QRS波群/P波（图11）。但是，有些心电图上P波甚至QRS波群振幅较低、双腔起搏脉冲信号很低，难以准确判断，应首先确认是否存在夺获失败，可参照前面的内容。
起搏心电图的初步判断 北京大学人民医院 作者：王立群2010-12-23 二十世纪50年代初，体外式起搏器开始应用于人体以延长严重心动过缓患者的生存时间。1958年，Elmqvist （瑞典工程师）及Senning（医生）在人体置入首台埋藏式起搏器，不久之后，Furman及Robinson首次置入心内电极。如今，世界上数以百万计的患者置入了起搏器，起搏技术复杂并且追求更加符合生理需要。起搏器发放的电脉冲是通过非生理性途径传播的，其起搏夺获的波形与自主心电波形不同，因而无创的心电图成为分析与了解起搏器工作情况的重要工具。 现代起搏器的最基本功能是起搏与感知（早期应用的固律起搏器没有感知功能），即在患者自身心率过低或房室传导时间过长时，起搏器发放起搏脉冲，而存在自主心电激动时则抑制起搏脉冲的发放。起搏心电图是患者自主心律心电图与起搏节律心电图的混合体，要解读其临床意义，必须了解患者的心律及存在的心律失常，还需要了解起搏器的功能（表1），以及两者之间的互动关系。描记心电图后，首先需要确定是否为起搏心电图，随后判断起搏是否夺获以及起搏部位，进而判断感知功能如何，最后分析起搏器的特殊功能（包括生理功能及自动化功能）是否正常。本文重点介绍起搏心电图的初步判断，即起搏脉冲信号及起搏部位的识别。 表1 起搏器的功能 单腔起搏器双腔起搏器作用起搏功能起搏功能有效起搏 感知功能感知功能保证按需 生理功能（频率适应性）生理功能（房室传导、频率适应性 等） 提高起搏器的作用 自动化功能（自动感知、自动夺获）自动功能（自动AV、自动感知、 自动夺获、自动模式转换、滞后、 终止PMT等） 进一步提高和保证心 律稳定 1 起搏脉冲的识别 分析起搏心电图时，首先要寻找起搏器发放的“钉样信号”，它代表着起搏器发放的一次起搏脉冲。起搏器输出脉冲在体表心电图表现为一条窄而垂直的线，称为“钉样信号”或“起搏刺激信号”。通常情况下起搏脉冲持续0.4ms左右，但由于极化电位影响，体表心电图中的钉样信号的宽度可达到数十毫秒。钉样信号的极性呈“直立”、“倒置”抑或“正负或负正双向”。起搏脉冲信号分为双极脉冲和单极脉冲，前者振幅较低而后者振幅较高（图1）。 心电图机阻尼、脉冲衰减等均可影响钉样信号的形态。描记动态心电图（即Holter）时，原来的磁带式（模拟信号）描记仪可以真实还原记录起搏刺激信号，新型的数字采样式描记仪则要求采样达到1000Hz，否则采样频率过低时起搏刺激信号可能缺失而影响阅图及分析。 图1 双极起搏与单极起搏“起搏刺激信号”的心电图表现区别及形成原因 2 起搏夺获的判断 起搏器通过连接心脏的起搏电极导线发放足够的电能，使心脏除极而达到起搏的目的。这种来自于脉冲发
基础起搏心电图解读系列讲座（1）： 规范起搏心电图诊断报告（征询稿）浙江省无创心电学组何方田谢玮王慧李则林蔡卫勋叶沈峰赵力李郁李忠杰 分析起搏心电图的目的在于了解起搏器的工作方式、功能状况及起搏效果，及时发现起搏器的起搏功能和感知功能是否异常及有无起搏源性心律失常，为临床进一步处理提供依据。现就起搏心电图的相关内容阐述如下： 一、起搏心电图的复杂性 （1）自身节律与起搏器节律相互影响。 （2）双腔起搏器所设置的各种参数使心房、心室两腔相互制约和相互影响。 （3）现代起搏器设置了各种的特殊功能，增加了起搏心电图分析的难度。 （4）起搏后可引发各种心律失常，如起搏器介导性心动过速等。 （5）若有起搏器故障或功能异常，则心电图表现更为复杂。 （6）右心室起搏使心室除极顺序发生改变，引发自身搏动出现电张调整性T波改变，可掩盖急性心肌梗死的心电图特征。 （7）原本就存在的各种心律失常，在植入起搏器后，仍会继续出现。 因此，如何正确地阅读、分析起搏心电图已成为心电学诊断的新问题、新挑战！ 二、起搏心电图分析的内容 起搏心电图分析的内容主要包括以下5项内容： （1）确定主导心律及其存在的异常心电图。 （2）确定起搏器的类型，判定起搏模式、起搏功能、感知功能及起搏频率是否正常。 （3）判定起搏器是否开启特殊功能。 （4）判定有无起搏源性心律失常。 （5）尽可能判定起搏器功能异常的原因。 三、起搏心电图分析的步骤 1、分析起搏心电图前，要先了解患者植入起搏器前的临床诊断、起搏器植入年限、起搏器的类型、功能特征、起搏模式、设置的各项参数及程控状态等。 2、选择基线稳定、无伪差波、起搏脉冲清晰的导联（多选择Ⅱ、V1导联）进行记录和分析。 3、确定自身基本节律/起搏节律以及存在的异常心电图 （1）如确定起搏心电图的自身基本节律是窦性心律、心房颤动或心房扑动，则进一步分析有无窦性停搏/窦房传导阻滞（植入起搏器后这两者在心电图上将无法鉴别，需结合植入前的心电图诊断）、房室传导阻滞、束支与分支阻滞、早搏及房/室肥大、异常Q波等。 （2）如心电图的基本节律为起搏节律，则根据起搏脉冲与P波/QRS波群、自身P波与起搏QRS′波群的关系，判定起搏器的类型（单腔、双腔、三腔），并根据起搏/感知的心腔及感知后的反应方式判断起搏模式：AAI、VVI、DDD、VAT/VDD、DDI等。 4、分析起搏功能 （1）起搏功能正常的心电图特点起搏器能按时发放起搏脉冲，且落在应激期内的脉冲均能夺获心脏（心房或/和心室）。 （2）起搏功能异常的心电图特点狭义的起搏功能异常是指落在应激期内的起搏脉冲部分或全部不能夺获心脏。但广义的起搏功能异常尚包括电极漂移、交叉刺激（心房脉冲起