液体反应性和容量复苏的六原则 容量反应性和液体复苏的6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复苏被认为是复苏的基石。这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复苏能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复苏方法，得出的结论是：
重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。这篇文章呈现液体复苏的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。 1、液体反应性：液体复苏的基石 从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体也=液）患者的SV 至少增加10%，被认为存在液体反应性。仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于
CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术的患者的研究中已经反复和一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。这是一个未被广泛认可的基本概念，并且是对已经被广泛接受的概念的挑战：液体治疗是复苏的基石。这些观察结果指出只有那些存在液体反应性的患者才能通过液体输注来复苏。这个概念代表了一个主要的思考模式的转移，并且将“液体反应性”放在了那些重症、创伤以及接受手术患者管理的中心。 2、临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用于判定液体反应性 尽管临床症状（如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢）对提示低灌注
创伤救治中容易但不容忽略的若干问题(一) 创伤是一种与各年龄段的病人有关的情况，也是现代社会中严重影响人类生存的重要原因之一。正是它的这种极大的普遍性，在麻醉医师的职业生涯中肯定不可避免地会遇到创伤病人，并且也必将在临床实践中不断积累救治经验。关于创伤病人救治及其麻醉处理已有许多纵深的研究和专题讨论可供参考，本文仅就创伤救治过程中一些容易忽略但又不应忽略的问题进行粗略归纳，以期引起关注。 一、时间概念与绿色通道 严重创伤对病人受伤部位以及其他脏器系统的“远达效应”所造成的强烈的有害刺激所引起的全身病理生理反应已被越来越多的临床医师所认识和重视。正是因为这一系列的变化，严重创伤病人后期并发症的救治十分困难，因此，人们对严重创伤病人的救治重点越来越多地关注其初期阶段。从“黄金一小时”到“白金10分钟”概念的推出，便足以见得人们对严重创伤病人早期救治重视的迫切愿望。 防微杜渐，防患以未然，通过有效的、积极的、及时的早期处理，尽可能早地遏止和逆转严重创伤对机体造成的病理生理反应是早期救治的基本目的。在美国，其外科学院的高级创伤生命支持（ATLS，advancedtraumalifesupport）课程时对所有参与创伤救治人员（尤其是在创伤病人院前救治到收治入院后最初几个小时内与病人有关联的任何医师）进行训练的基础程序。该训练课程包括从救治最初时间开始的诊断方法，鉴别诊断和维持生命体征的各项诊疗措施，其中将救护
人员对“黄金小时”含义的理解特别作为最重要的训练内容之一，以强化救护人员“快字当头”的责任意识。国内创伤救治人员的培训应当很好地加以借鉴，通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合，使救护人员真正理解和树立“黄金”或“白金”意识，以便使严重创伤病人的救治“绿色通道”得以真正建立并行之有效。 从许多临床抢救实例的经验或教训来看，这的确是一个观念和意识的问题，而并非仅仅是医疗条件的问题。 加强对创伤救治人员培训的目的除了上述争分夺秒的时间观念外，还在于通过简明扼要的规范诊疗和救治程序，使早期参加救治的人员在最短的时间内对病人进行最有效的评估和检查，以最大程度地降低创伤病人的漏诊率。要做到这一点，各创伤救治中心应当制定适合于自己的并且能有效落实的救治流程和人员培训方案。有许多很好的建议或措施值得推广，例如在接收创伤伤员较多的医疗机构，为了能更迅速对伤员实施救治，必须常规准备至少一个能够在任何时候开放并利用的手术间，以及相关救治设施（如带有加压装置的充填好冲洗液的压力传感器、加温液体等）和救治人员。 在ATLS训练程序中列出的“优先救治措施”以英文词汇ABCDE冠名排序，即：A、气道处理（airway）；B、呼吸管理（breathing）；C、循环支持（circulation）；D、制动（disability）；E、曝光（X线照片）（exposure）。类似这样便于记忆和实施的救治措施在发达国家的临床诊疗指南中十分常见，我们有必要迅速予以借鉴和完善，以确保创伤病人救治的“绿
ESA发布围术期严重出血管理指南 欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了 “围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应 用提供建议。 欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（Eur Anaesthesiol）上。 过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学 的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大 进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。 ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的 研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广 泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期 严重出血管理指南”。 该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成 本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解 患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环 和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议： 凝血状况评估 该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者 的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。 该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝 血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可 取（1C）。
液体反应性与容量复苏得六原则 容量反应性与液体复苏得6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供得高级生命支持就是要为那些存在可逆得器官功能障碍得患者提供暂时得生理支持,使这些患者得稳态机制恢复到以前得功能水平。７0年代后期引入得肺动脉导管开创了重症医学得新风格,它最好得特点就是“积极得";如果一些治疗就是好得,更多得治疗甚至更好。通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极得液体复苏被认为就是复苏得基石、这种方法引领了严格得程序化治疗得时代,在重症与创伤患者接受大量晶体液输注,而不管她们得血流动力学状态。然而,一系列新出现得证据表明,积极得液体复苏能导致严重得组织水肿,损害器官功能,并且导致发病率与死亡率增加。最近一项全球得队列研究评估了全球46个国家得液体复苏方法,得出得结论就是:重症患者液体管理得当前实践及评估似乎就是任意得、不就是循证得,并且可能有害。这篇文章呈现液体复苏得一种合理得、符合生理得方法,这种方法基于六个基本原则。如果您考虑给予液体输注,我会建议您用动态得而非静态得措施,并根据下面列出得原则去评估患者。 1、液体反应性:液体复苏得基石
从根本上来说,给予患者进行补液试验得唯一理由就就是增加每博量(SV);如果SＶ没有增加,液体治疗就没有达到目得,并且可能就是有害得。如果在进行补液试验后(通常就是给予5０0ｍl得晶体也=液)患者得SV 至少增加10%,被认为存在液体反应性、仅当两个条件都满足时,液体治疗才可以提升SV:1、液体输注增加张力性容量导致体循环平均充盈压得增加大于ＣVＰ得增加,从而增加静脉回流得压力梯度;2、两个心室得功能均处于Frank-Stａｒling曲线得上升支、 在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术得患者得研究中已经反复与一致提示血液动力学不稳定患者中大约有50%存在液体反应性。这就是一个未被广泛认可得基本概念,并且就是对已经被广泛接受得概念得挑战:液体治疗就是复苏得基石。这些观察结果指出只有那些存在液体反应性得患者才能通过液体输注来复苏。这个概念代表了一个主要得思考模式得转移,并且将“液体反应性”放在了那些重症、创伤以及接受手术患者管理得中心。 2、临床症状、胸片,CVＰ以及超声均不能用于判定液体反应性 尽管临床症状(如低血压、心律失常、脉压差降低、皮肤低灌注以及毛细血管再充盈减慢)对提示低灌注就
液体反应性和容量复的六原则 容量反应性和液体复的6个指导原则重症行者翻译组绣刀在ICU中提供的高级生命支持是要为那些存在可逆的器官功能障碍的患者提供暂时的生理支持，使这些患者的稳态机制恢复到以前的功能水平。70年代后期引入的肺动脉导管开创了重症医学的新风格，它最好的特点是“积极的”；如果一些治疗是好的，更多的治疗甚至更好。通过滴定中心静脉压或肺动脉楔压进行积极的液体复被认为是复的基石。这种方法引领了严格的程序化治疗的时代，在重症和创伤患者接受大量晶体液输注，而不管他们的血流动力学状态。然而，一系列新出现的证据表明，积极的液体复能导致严重的组织水肿，损害器官功能，并且导致发病率和死亡率增加。最近一项全球的队列研究评估了全球46个国家的液体复方法，得出的结论是：重症患者液体管理的当前实践及评估似乎是任意的、不是循证的，并且可能有害。这篇文章呈现液体复的一种合理的、符合生理的方法，这种方法基于六个基本原则。如果你考虑给予液体输注，我会建议你用动态的而非静态的措施，并根据下面列出的原则去评估患者。 1、液体反应性：液体复的基石
从根本上来说，给予患者进行补液试验的唯一理由就是增加每博量（SV）；如果SV没有增加，液体治疗就没有达到目的，并且可能是有害的。如果在进行补液试验后（通常是给予500ml的晶体也=液）患者的SV至少增加10%，被认为存在液体反应性。仅当两个条件都满足时，液体治疗才可以提升SV：1、液体输注增加力性容量导致体循环平均充盈压的增加大于CVP的增加，从而增加静脉回流的压力梯度；2、两个心室的功能均处于Frank-Starling曲线的上升支。 在重症患者不同群体、创伤患者以及那些接受手术的患者的研究中已经反复和一致提示血液动力学不稳定患者约有50%存在液体反应性。这是一个未被广泛认可的基本概念，并且是对已经被广泛接受的概念的挑战：液体治疗是复的基石。这些观察结果指出只有那些存在液体反应性的患者才能通过液体输注来复。这个概念代表了一个主要的思考模式的转移，并且将“液体反应性”放在了那些重症、创伤以及接受手术患者管理的中心。 2、临床症状、胸片，CVP以及超声均不能用于判定液体反应性
液体复苏常用液体 1 2 3 血浆及血浆代用品： 4 血浆及血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量5 降低、休克等应急情况，用以扩充血容量，改善微循环。对血浆代用品的要求6 是：①有一定胶体渗透压，可在血管内保持血容量；②排泄较慢，但亦不持久蓄积体内；③无抗原性，不引起严重不良反应。现用制剂有不同分子量的右旋7 8 糖酐、淀粉代血浆、聚烯吡酮、氧化聚明胶等。低分子右旋糖酐等还可以抑制9 红细胞和血小板聚集，降低血液粘滞性，可改善微循环，防治休克后期弥漫性10 血管内凝血和血栓类疾病。应用本品时，应严格执行无菌技术。 11 血浆代用品又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体12 溶液，可以代替血浆以扩充血容量。其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，一般不在体内蓄积，也极少导致红细胞聚集、 13 14 凝血障碍及切口出血等不良反应。产品无抗原性和致敏性，对身体无害。临床15 常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。
16 1.右旋糖酐 6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。中分子量 17 （平均75 000）右旋糖酐的渗透压较高，能在体内维持作用6~12小时，常用于 18 低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。低分子（平均40 000）右旋糖酐 19 输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持 1.5小时，且具有渗透性 20 利尿作用。由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身又不含 21 凝血因子，故24小时用量不应超过1500ml。 22 2.羟乙基淀粉代血浆是由玉米淀粉制成的血浆代用品。该制品在体内维持 23 作用的时间较长(24小时尚有60%)，目前已作为低血容量性休克的容量治疗及 手术中扩容的常用制剂。临床上常用的有6%羟乙基淀粉代血浆，其中电解质的24 25 组成与血浆相近似，并含碳酸氢根，因此除能维持胶体渗透压外，还能补充细 26 胞外液的电解质和提供碱储备。每天最大用量为2000ml。 27 3.明胶类代血浆是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品。含4%琥珀酰明 28 胶的血浆代用品，其胶体渗透压可达46.5mmHg，能有效地增加血浆容量、防止 29 组织水肿，因此有利于静脉回流，并改善心搏出量和外周组织灌注。又因其相 对粘稠度与血浆相似，故有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果。 30 31 32 2015年11月13日 临床药学室 33 34 参考资料： 35 1、药品说明书 2、《外科学》第八版，卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社 36 37 3、《新编药物学》第十七版，陈新谦，金有豫，汤光人民卫生出版社
脓毒症患者的液体复苏策略 脓毒症（sepsis）是指机体在感染状态下出现的一系列反应，严重脓毒症（severe sepsis）定义为脓毒症合并了脏器功能不全，如果脓毒症伴有休克等表现则称为脓毒症性休克（septic shock）。无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15% ~50%。大量的研究证实，发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。2002年的巴塞罗那宣言倡导全球的拯救脓毒症运动（surviving sepsis campaign，SSC）希望通过提高临床医师对严重脓毒症和感染性休克的认识达到降低病死率的目的，2004年公布了第一版SSC的指南，并在2008年基于新的研究证据进一步更新，2012年美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDS、APC等。但是无论指南如何修订，复苏治疗始终成为永恒的话题，而且新指南强调了早期发现和认识严重脓毒症的同时应该将复苏做得更早。 一、脓毒症及脓毒症性休克相关定义：脓毒症性休克诊断标准：①临床上有明确的感染；②有全身炎症反应综合症的（SIRS）表现；③收缩压（SBP）<90 mm Hg，平均动脉压（MAP）<70 mm Hg或者成人SBP在原有的基础上下降超过40 mm Hg或低于同年龄正常值两个标准差且不存在其他引起血压下降的原因。 与脓毒症性休克相关的概念 定义 全身炎症反应综合症（SIRS）
非特异性损伤引起的临床反应，符合下列两种或两种以上的表现：①体温>38.3。C或<36。C；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或<12次/分；④白细胞>12000/mm3或<4000mm3，或幼稚细胞>10% 全身性感染或脓毒症（sepsis） 由感染引起的SIRS 严重全身性感染或严重脓毒症（severe sepsis） 全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍 感染性休克或脓毒症性休克(Septic shock) 全身性感染导致的低血压(充分的容量复苏仍存在组织灌注异常) 二、严重脓毒症合并脏器功能不全的诊断指标合并下列情况之一者即为严重脓毒症：血乳酸高于正常值；充分复苏后至少两个小时仍显示尿量< 0.5 ml/kg/hr；不是肺炎引起的急性肺损伤PaO2/FiO2< 250；血肌酐> 2.0 mg/dl (176.8μmol/l)；总胆红素> 2mg/dl (34.2μmol/l)；血小板计数< 100,000μl；凝血功能紊乱INR> 1.5。 三、脓毒症性休克液体复苏的具体方法 1、早期目标导向治疗早期规范液体复苏治疗即早期目标导向治疗（Earlier Goal Directed Therapy，EGDT）可以显著地降低脓毒症性休克患者的病死率及临床并发症。基于最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28天的死亡率明确相关，所以在确定诊断的最初6小时内需要达到有效液体复苏，实现以下指标：①中心静脉压(CVP) 8-12 mm Hg；②平均动脉压(MAP)≥65 mm Hg；
创伤失血性休克的液体复苏郑州大学第二附属医院急诊科 王明太
创伤失血性休克的液体复苏 有关资料表明２０００年后中国每年因交通事故死亡人 数在１０万人上下，受伤人数５０万左右，居世界第一。这还不包括其他创伤。已成为城市的第四位和农村的第五位死因。随着交通业和建筑业的快速发展，创伤的发病率还会有较大的增长。所以，创伤已成为危害人类健康的重要因素之一，创伤的救治目前已成为急诊医学及创伤外科面临的重要任务。 创伤失血性休克是创伤的主要致死原因，其早期救治是 降低创伤死亡率的关键所在。
创伤失血性休克的液体复苏 今天主要讨论以下几个问题: 1.创伤失血性休克的抢救时机 2.创伤失血性休克的主要表现 3.失血性休克早期救治的主要措施--液体复苏
创伤失血性休克的抢救时机 失血性休克是创伤时常见而严重的并发症，如果不及时 有效地治疗，将会导致一系列严重后果，如ARDS、MOF 等甚至死亡。及时的抗休克治疗可以阻断恶性循环。重视和加强失血性休克的早期救治，对其预后有重大影响。首先，因多发创伤、骨折、脏器破裂、血管损伤引起的难以控制的大出血，多在伤后1～2h内死亡；其次，由于患者病情危急、进展快，不允许休克期拖延过久。机体长时间处于低氧和低灌注状态时，所引起的多种炎症介质和细胞因子的释放易引发脏器功能衰竭。因此应抓紧伤后一小时的“黄金时间”进行救治。国内外学者公认在伤后1小时是抢救伤员生命的最佳时期，即谓之“黄金1小时” 。
创伤失血性休克的主要表现 创伤失血性休克的主要表现为低血压状态。其严 重的容量失衡状态，一方面是由于存在着实质脏器的破裂、血管的断裂、创面的外渗、骨折断端的丢失等严重的液体损失；另一方面休克所致的血管麻痹扩张、容量增加、血管通透性改变、大量血浆外渗的转移性丢失等，致使血容量明显不足，客观表现出血压下降的状况。
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007） 中华医学会麻醉学分会 吴新民、于布为、薛张纲、徐建国、岳云、叶铁虎、王俊科、黄文起（执笔） 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施。手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失，维持良好的组织灌注和内环境稳定，避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤。麻醉和手术期间的液体治疗虽然历经50多年的发展，取得了很多一致的意见；但是在诸如“开放性输液或限制性输液策略”、“胶体液或晶体液”以及“血容量监测和判断”等方面仍然存在较大的分歧。中华医学会麻醉学分会遵照循证医学方法，参阅大量医学文献，制定本行业专家共识。此专家共识并不具备强制性，亦不作为医学责任认定和判断的依据。 推荐意见1：应重视麻醉手术期间的液体治疗（A级?）。 注?采纳Delphi 分级法的推荐级别（见附件1），以下的推荐意见均采用同样分级方法。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件2），并随年龄增加有一定变化（见附件3），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl-）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl-）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 液体在全身的分布可通过Starling-Lardis公式表示：Jv=KhA[ (P MV-P T)-δ（COP MV-COP T)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A为毛细血管表面积；P MV代表毛细血管静水压；P T为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COP MV代表毛细血管内胶体渗透压；COP T为组织中的胶体渗透压。 推荐意见2：掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案（E级）。 三、监测方法 目前临床上尚无直接、准确监测血容量的方法，因此需对手术患者进行综合监测及评估，以做出正确的判断。 1、无创循环监测指标 （1）心率（HR） 麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别；
【临床知识】危重病病人的液体复苏治疗 静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。 低血容量的评估 低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。 1. 病史和体格检查 病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。 2. 血容量的监测 低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,
应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。 3. 中心静脉压 中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受 容量负荷的潜力。 4. 肺动脉楔压和心输出量 肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。 用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并进一步反映左室前负荷是基于两个基本前提:①从肺动脉到左心室间无阻塞因素存在,在心脏舒张期时为一通畅的串联系统;②心脏有足够的舒张期,以使该期串联系统内的液体呈相对的“非流动”状态而取得各点压力平衡。 CO作为低血容量休克病人生存的标志可能是有益的,而对感染性休克并非如此,没有更多的数据证实它可以作为休克复苏终点的标志。 5. 组织灌注的测定
围手术期患者转运专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 卫宏董海龙（执笔人）路志红（执笔人）熊利泽（负责人）薛纲 目录 一、围手术期转运的一般原则 二、转运中的安全问题 三、手术患者出手术室的转运 四、供参考的核查程序 手术患者的围手术期转运是麻醉管理的重要部分，对患者安全至关重要。必要的监测和规的交接是安全转运的关键，医务人员在其中肩负重任，而且随着手术量的不断增加和手术畴的不断拓展，医务人员的这一任务日益重要。本专家共识的目的为促进手术室、术后恢复室（postanesthetic care unit，PACU）、重症监护病房（internsive care unit，ICU）和病房医务人员间的协作和交流，增进患者围手术期转运安全，避免对患者和转人员造成伤害。这些包括避免对患者和人员身体的伤害，避免患者心理或精神经上受到伤害，避免患者体温、呼吸和心血管
系统发生严重问题，例如改变体位造成的低血压和舌后坠造成的呼吸抑制等。 一、围手术期转运的一般原则 患者转运的安全是医务人员的首要职责。患者转运全程应有医务人员对患者进行观察。转运人员配备应充足。转运稳定的患者时转运人员推荐至少两人，对于不稳定的患者应至少四人。 （一）针对患者的一般原则 1、转运前应确认患者的情况适合且能耐受转运。 2、转运前确认患者所带医疗材料设备，如静脉通道、引流袋、监护设备等稳妥放置，应方便观察，避免意外受损。 3、转运中将患者稳妥固定。转运时应患者头部在后，入电梯时应头部向。在患者头侧的转运人员负责观察患者的意识状态、呼吸等指征。注意患者的头、手、脚等不要伸出轮椅或推车外，避免推车速度过快、转弯过急，以防意外伤害。 4、注意防护、减轻患者心理和精神上的损害。转运人员应主动自我介绍，对于清醒患者，应对转运过程加以必要的说明，以减轻患者的紧焦虑情绪。转运过程中将患者妥善覆盖，注意保护患者隐私。 5、转运前后应进行完善交接
骨科严重创伤病人的液体复苏 骨科严重创伤病人的病情往往危重、紧急，全身生理紊乱显著，尤其是复合外伤病人为然，对其处理较为困难，其中扩容治疗（液体复苏）是主要措施，不仅需要根据病人体液动力学的变化进行，也应充分估计手术操作的失血量。下文综述液体复苏较新的观点。 1 输液的管理 骨科严重创伤或重大手术期间容易并发失血性休克，必须进行液体复苏。对采用何种液体为好，目前尚有较多争论，但看来补液的时间和容量要比选择液体种类显得更为重要。有资料表明，如果在1 h内给予治疗，休克的死亡率仅10%；如果延误到8 h后再予治疗，则死亡率增加到75%。其中输液速度的调节取决于针头（或套管）的粗细、输液的方法、静脉通路开放的多少和液体种类。 1.1 胶体溶液与晶体溶液在美国存在使用胶体液抑或电解质溶液的主要争议，而在欧洲则更注重于不同胶体液的比较[1]。不论如何，在做出临床决定之前，必须认真地估计血流动力学变量提高到“最佳”复苏水平所需要的输液持续时间。各种胶体液或乳酸钠林格液的浓度、剂量和容积经过调整使用，其扩容作用和存活率是相同的。在输入不同的液体时，只有做到在限定的时间内的输入量能达到相同的扩容目的时，它们之间才具有真正的可比性。最常用的胶体液为右旋糖酐，此液体主要适用于血管外科后的抗血栓形成或预防深静脉栓塞和肺栓塞。对于低血容量休克，液体复苏时主要采用晶体液，通常为乳酸钠林格液、Plasmalyte、Normosot和高渗乳酸盐溶液。有人发现[2]高渗盐水中加入右旋糖酐的效果优于单纯〖CM(22*2〗高渗盐水，高渗液具有抗低血容量性休克的作用，但其作用机理尚未完全阐明。本文作者通过265例骨科严重创伤病人的救治，认为晶体液和胶体液交替使用，比例在5:1或5:2之间[3]，术毕血细胞压积可达25%～35%。晶体液显然具有理论和临床上的优点[4]：①乳酸钠溶液能使人体获得额外的缓冲能力，以对抗代谢性酸中毒；②晶体溶液可能具有保护肾功能的效果；③治疗反应以晶体液优于白蛋白。 1.2 血液和血浆代用品创伤病人通常需要输血。在考虑输用血浆代用品时，应注意氧的运输、血液凝固情况和胶体渗透压，要维持足够的血氧饱和度，但不一定要使Hb恢复到14 g/dl。目前许多麻醉科医师认为Hb以长期维持在10 g/dl以上比较妥当。创伤病人应输用贮存时间最短的血液。Calkins认为如果要继续再输血，应先输约100～150 ml晶体液，否则，游离Hb浓度将迅速增高，由此可导致肾功能损害。我院将液体和血液之比调整为4.85:1，认为有利于增加血容量与缺血区的组织灌注。由于采集的全血在12 h内，首先消失的是凝血因子Ⅴ，随后Ⅱ和Ⅶ也相继消失，因此，在大量输血时，必须检查凝血情况。 2 液体复苏的监测 在严重创伤复苏的早期监测循环血容量，有助于指导治疗，也可使患者尽快接受手术治疗。许多创伤病人远离急救中心，需经长途运送才抵达医院。入院前已存在长时间创面出血或渗血、长时间禁饮食及全身代谢紊乱等病情。因此，入院后输血补液应以HR、BP、CVP、尿量为依据，必要时监测PCWP。PCWP从7 mmHg上升到20 mmHg，提示每搏容量指数、左室每搏输指数和心脏指数得到改善。总之，对严重创伤病人复苏，测量CVP（或PCWP）至关重要；液体复苏的重点必须放在麻醉前，以保证术中安全。
初级创伤救治概论 一、初级创伤救治体系(Primary Trauma Care System PTCS)内容 创伤预防 按伤情分类伤员 初步检查 进一步检查 稳定病情 转运 二、创伤的国内外现状与预防（略） 三、初步检查与分类 检查步骤 气道(A airway) 呼吸(B breathing) 循环(C circulation,) 神经功能障碍(D disability) 显露(E esposure) 检伤分类的等级与救治顺序 现场检伤分类为四个等级（Mutag system ）： 死亡（黑色标识） 重伤（红色标识） 中度伤（黄色标识） 轻伤（绿色标识） 现场必须遵循的救治顺序 第一优先重伤员 其次优先中度伤员 稍后处置轻伤员 最后处理死亡遗体 创伤检伤分类的ABCD四项指标（模糊定性分类法）: 为正确评判且方便记忆，结合伤势归纳为4个字母 A. Asphyxia 窒息与呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 出血与失血性休克（短时间内急性出血量> 800ml） C. Coma 昏迷与颅脑外伤（伴有瞳孔改变和NS定位体征） D. Dying (die) 猝死与心搏呼吸骤停（心搏骤停时间不超过8 ~10分钟）模糊分类判断标准 ABCD只要其中任何一项出现明显异常，即为重伤员；
ABCD四项重要生命体征全部保持正常，则为轻伤员； 介于两者之间，即ABCD其中一项有异常但不严重，则可判定为中度伤员。创伤检伤分类（院前指数法）（PHI）具体评分表 参数级别分值 1、收缩压（kPa）>13.33（100mmHg） 11.46 ~ 13.20（86~99 mmHg）10.0 ~ 11.33（75~85 mmHg） <9.86（74mmHg） 1 3 5 2、脉搏（次/分）51 ~ 119 >120 <50 3 5 3、呼吸（次/分）正常（14 ~ 28） 费力或表浅>30 缓慢<10 3 5 4、神志正常 模糊或烦躁 不可理解的言语 3 5 5、附加伤部及伤型 胸或腹部穿通伤无 有0 4 PHI法的分类评判标准将上述5项参数级别所得分值相加： 评分0 ~ 3分轻伤员 评分4 ~ 5分中度伤员 评分6 分以上重伤员 评价：上述两种方法中模糊定性法简单实用，ＰＨＩ法敏感度和特异度高。 PHI法应用举例 例1、一闭合型尺骨骨折患者，收缩压96mmHg、脉搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、无胸腹穿通伤。 PHI评分为：1+0+0+0+0=1分，故检伤分类判定为轻伤； 例2、一腹部刀刺伤患者，收缩压110mmHg，脉搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常，腹部有穿通伤口。 PHI评分为：0+0+0+0+4=4分，故检伤分类判定为中度伤；
液体复苏常用液体 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
液体复苏常用液体 血浆及血浆代用品： 血浆及血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低、休克等应急情况，用以扩充血容量，改善微循环。对血浆代用品的要求是：①有一定胶体渗透压，可在血管内保持血容量；②排泄较慢，但亦不持久蓄积体内；③无抗原性，不引起严重不良反应。现用制剂有不同分子量的右旋糖酐、淀粉代血浆、聚烯吡酮、氧化聚明胶等。低分子右旋糖酐等还可以抑制红细胞和血小板聚集，降低血液粘滞性，可改善微循环，防治休克后期弥漫性血管内凝血和血栓类疾病。应用本品时，应严格执行无菌技术。 血浆代用品又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量。其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，一般不在体内蓄积，也极少导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。产品无抗原性和致敏性，对身体无害。临床常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。
1.右旋糖酐 6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。中分子量（平均75 000）右旋糖酐的渗透压较高，能在体内维持作用6~12小时，常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。低分子（平均40 000）右旋糖酐输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持小时，且具有渗透性利尿作用。由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身又不含凝血因子，故24小时用量不应超过1500ml。 2.羟乙基淀粉代血浆是由玉米淀粉制成的血浆代用品。该制品在体内维持作用的时间较长(24小时尚有60%)，目前已作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂。临床上常用的有6%羟乙基淀粉代血浆，其中电解质的组成与血浆相近似，并含碳酸氢根，因此除能维持胶体渗透压外，还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备。每天最大用量为2000ml。 3.明胶类代血浆是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品。含4%琥珀酰明胶的血浆代用品，其胶体渗透压可达，能有效地增加血浆容量、防止组织水肿，因此有利于静脉回流，并改善心搏出量和外周组织灌注。又因其相对粘稠度与血浆相似，故有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果。 2015年11月13日 临床药学室参考资料： 1、药品说明书 2、《外科学》第八版，卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社 3、《新编药物学》第十七版，陈新谦，金有豫，汤光人民卫生出版社
麻醉手术期间液体治疗专家共识（2014） 于布为王俊科邓小明叶铁虎许幸（共同执笔人）吴新民（负责人）岳云徐建国黄文起（共同执笔人）薛张纲 一、概述 液体治疗是麻醉手术期间保证循环血容量正常，确保麻醉深度适宜，避免手术伤害性刺激对机体造成不良影响，维持良好的组织灌注，内环境和生命体征稳定的重要措施。为适应近年来科学研究与医疗实践的进展，特对《麻醉手术期间液体治疗专家共识（2007）》进行修订。 二、人体液体分布 人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF），由细胞膜所分隔。通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成（见附件1），并随年龄增加有一定变化（见附件2），其主要功能是维持细胞营养并为电解质提供载体。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键。 血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15％分布于动脉系统，85％分布于静脉系统。血浆中含有无机离子（主要是Na+ 和Cl- ）和溶于水的大分子有机物（主要是白蛋白、
球蛋白、葡萄糖和尿素），白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。 组织间液分布于血管与细胞之间，机体代谢产物可在其间进行交换，过多的组织间液将通过淋巴管汇流入血管内。正常血管内皮允许水分子和小分子物质（如Na+和Cl- ）自由通过，但限制大分子物质（如白蛋白或人工合成胶体）的通过，从而使其保留在血管内。 决定血管内液体向血管外流动的因素可通过Starling-Lardis 公式表示：Jv=KhA[ (PMV-PT)-δ（COPMV-COPT)]，Jv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量；Kh代表水的液压传导率，即毛细血管壁对液体的通透性，普通毛细血管动脉端的Kh值较静脉端高4倍；A 为毛细血管表面积；PMV代表毛细血管静水压；PT为组织静水压；δ为血浆蛋白反应系数，当δ为0时，血浆蛋白分子可自由通过细胞膜，当δ为1时，血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中，血浆蛋白在微血管中的δ值超过0.9并保持稳定，但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低。COPMV代表毛细血管内胶体渗透压；COPT为组织中的胶体渗透压。 通常每日液体摄入量成人大约为 2000 mL。每日液体损失量包括（1）显性失水量：尿量 800-1500 mL；（2）隐性失水量：肺呼吸250-450 mL、皮肤蒸发250-450 mL；（3）消化道液体丢失量，呕吐、腹泻和消化道准备时需考虑。消化道液体分泌量及成分见附件3。正常机体可自行调节水的摄入和排出量，保持其平衡。 三、液体治疗的监测
中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组 一、概述 婴幼儿在围手术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。参照中华医学会麻醉学分会《麻醉手术期间液体治疗专家共识》与《围术期输血指南》（2007年），并根据患儿特点，特制定本指南。 本指南将涉及以下内容： 1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法 2、小儿围手术期体液缺乏的评价和纠正 3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见 4、围手术期血容量评估及输血的建议 二、小儿液体管理特点 要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。（一）体液总量和分布 人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。 表1 不同年龄的体液分布（占体重的％） 体液分布新生儿 1岁 2～14岁成人 体液总量 80 70 65 55～65 细胞内液 35 40 40 40～45 细胞外液 45 30 25 15～20 间质液40 25 20 10～15 血浆 5 5 5 5 （二）体液成分 小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。 表2 小儿体液成分 细胞外液细胞内液 渗透浓度（mmol/kg） 290～310 290～310 阳离子（mmol/L）155 155 Na+ 138～142 10 K+ .0～4.5 110 Ca2+ 2.3～2.5 Mg2+ 1.5 20 阴离子（mmol/L）155 155 Cl- 103 HCO3- 27 10 SO42- 55 PO42- 1.5 有机酸 6 蛋白质16 40 （三）各年龄组体液代谢的特点 1、新生儿
液体复苏常用液体 分类品种 晶体等渗盐水林格氏液高渗盐溶液 胶体天然胶体白蛋白 人工胶体羟乙基淀粉琥珀酰明胶右旋糖酐40 聚明胶肽 血及血制品全血新鲜冰冻血浆 血浆及血浆代用品： 血浆及血浆代用品主要用于大量失血、失血浆及大面积烧伤等所致的血容量降低、休克等应急情况，用以扩充血容量，改善微循环。对血浆代用品的要求是：①有一定胶体渗透压，可在血管内保持血容量；②排泄较慢，但亦不持久蓄积体内；③无抗原性，不引起严重不良反应。现用制剂有不同分子量的右旋糖酐、淀粉代血浆、聚烯吡酮、氧化聚明胶等。低分子右旋糖酐等还可以抑制红细胞和血小板聚集，降低血液粘滞性，可改善微循环，防治休克后期弥漫性血管内凝血和血栓类疾病。应用本品时，应严格执行无菌技术。 血浆代用品又称血浆增量剂，是经天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量。其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，一般不在体内蓄积，也极少导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。产品无抗原性和致敏性，对身体无害。临床常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。1.右旋糖酐6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品。中分子量（平均75 000）右旋糖酐的渗透压较高，能在体内维持作用6~12小时，常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。低分子（平均40 000）右旋糖酐输入后在血中存留时间短，增加血容量的作用仅维持1.5小时，且具有渗透性利尿作用。由于右旋糖酐有覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身又不含凝血因子，故24小时用量不应超过1500ml。 2.羟乙基淀粉代血浆是由玉米淀粉制成的血浆代用品。该制品在体内维持作用的时间较长(24小时尚有60%)，目前已作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂。临床上常用的有6%羟乙基淀粉代血浆，其中电解质的组成与血浆相近似，并含碳酸氢根，因此除能维持胶体渗透压外，还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备。每天最大用量为2000ml。 3.明胶类代血浆是由各种明胶与电解质组合的血浆代用品。含4%琥珀酰明胶的血浆代用品，其胶体渗透压可达46.5mmHg，能有效地增加血浆容量、防止组织水肿，因此有利于静脉回流，并改善心搏出量和外周组织灌注。又因其相对粘稠度与血浆相似，故有血液稀释、改善微循环并加快血液流速的效果。 2015年11月13日 临床药学室参考资料： 1、药品说明书 2、《外科学》第八版，卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社 3、《新编药物学》第十七版，陈新谦，金有豫，汤光人民卫生出版社 4、药品不良反应信息通报（第60期）关注含羟乙基淀粉类药品的肾损伤及死亡率增加风险