2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受( )年医疗保险实际缴费年限的限制
C. 10
D. 20
第(2 )题
城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换( 的基本医
疗保险待遇。
C. 3个月
一个年度内，参保居民门诊慢性病起付标准为( )元
D 、
1000)起改按新的险种享受相应 A.当月
B.6个月
D.12个月
A 、 100
B 、200
C 、500
人工心脏瓣膜的最高限额是()
? A.3000 元
B. 5000 元
C. 10000 元
D.20000 元
我市肾移植抗排异药品销售特约单位共有( )家。
门诊慢性病协议服务单位实行( )管理
A联网
B转人
C手工
D定点
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和（）。
?A门诊慢性病联网相关软件
?B控制软件
?C加密卡
?D读卡器
第（8 ）题
个体劳动者以上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按（）的比例缴纳医保费。
r
? A.5%
B. 10%
* C.12%
c
* D.20%
第（9 ）题
2014年度，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（）。
r
* A、10%
B、25 %
C、20 %
D、30 %
第(10 )题
对个体劳动者医疗保险最低实际缴费年限设置
1年过渡期。自2009年1月1日起，个体劳动者医疗保险
最低实际缴费年限全市统一为()年。 c * A.5
B. 10
C. 15
D. 30
第(11 )题
城镇职工门诊慢性病的补助待遇是怎样的
A 、补助费按 以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，起付标准
为1000元
B 、慢性病相关医疗费用也按照 三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序
C 、在职人员补助的比例的上限为 70 %，退休人员补助的比例上限为 80%
D 、补助费只对患者所核定病种的门诊发生费用和药店购药费用给予补助，其他疾病的门诊
费用由本人承担
第(12 )题
参保人员在临床诊疗过程中，符合下列条件，使用规定
血液制品”中规定品种，所发生相关医疗费用，按
特类药品处理
C. 失血量超过自身血容量的 30%
A.急性大量血液丢失出现低血容量性休克
B.持续活动性出血
D. 以上都对
第(13 )题
与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊(卫生所、室、保健站等) 零售药店、医院，应按照要求安装
?A视频监控
?B门诊慢性病联网相关软件
?C加密卡
?D读卡器
第(14 )题
下列哪些内容是医疗保险经办机构重点检查的违规项目
A、冒名住院，虚假住院
B、搭车治疗
C、虚传、虚增费用，重复、串换项目收费
D、出院超标带药
E、违规超收费用
第(15 )题
城乡居民大病保险坚持的原则有
A、政府主导
B、市场运作
C 、持续发展
D 、统筹规划
? E 、注重衔接
第（16 ）题
人力资源和社会保障部门根据考核结果，按标准兑付医保考核金，以下说法正确的是
? A 、90分以上（含 90分）100%
第（17 ）题
下列关于门诊慢性病报销的说法正确的是
A 、一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为
1000元,
参保居民门诊慢性病起付标准为 500元 B 、参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医
疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围
C 、职工门诊慢性病统筹基金按 30%的比例直接补助，年底实行二次补助，在职职工二次补 助比例上限为40%，退休人员上限为50%，建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助 比例上提高6个百分点
* D 、2015年一类标准缴费参保居民按 3
第（18 ）题
据实结算病种有 B 、80分以上（含 C 、70分以上（含 D 、60分以上（含 80分）不满90分90%
70分）不满80分80%
60分）不满70分50%
淄博市医保医师考试作业382697分
第( 1 )题 学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定的门诊医疗费用，最高支付限额（）元。 A、5000元 第( 2 )题 肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，（）后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。 C、一年 第( 3 )题 定点单位全年考核评分≥90分的，医保刷卡考核金拨付比例为。（D） D、全额拨付 第( 4 )题 参保人住院超时登记解锁时，定点医院未履行告知义务，医保扣减支付费用的（）。 A、10% 第( 5 )题 城乡居民基本医疗保险的参保人，以个体劳动者身份转为参加职工基本医疗保险的，其享受职工
基本医疗保险待遇实行（）个月的过渡期，过渡期内发生的医疗费用，从城乡居民基本医疗保险基金中支付，过渡期后，享受职工基本医疗保险待遇。 C、6 第( 6 )题 医保经办机构与定点医院协议约定个人全额自费占总费用比例不得超过（） A、10% 第( 7 )题 由门诊统筹签约医疗机构村卫生室上转到医疗保险定点镇卫生院住院治疗的，报销比例提高（）个百分点 D、2 第( 8 )题 对未列入医疗保险支付范围属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉的扣（）分。 D、2 第( 9 )题 医保医师办理时，（）提出申请，填写自愿履行医保医师职责承诺书。
A、本人 第( 10 )题 医保经办机构与定点医院协议约定住院人次增长率未经审批不得超过（） A、10% 第( 11 )题 享受城乡（）在指定优惠就医医院就医，使用的药品按职工基本医疗保险药品目录执行。AB A、最低生活保障的居民 B、农村五保供养对象 C、普通村民 D、以上皆是 第( 12 )题 定点医疗机构应当把医保医师执行医疗保险政策、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其（）等挂钩。ABC A、年度考核 B、工资待遇 C、职务职称晋升 D、编制职称 第( 13 )题 门诊与住院病历和诊疗记录应当（），化验检查
淄博城乡居民医保政策详细解读 近期,淄博市召开全市城镇居民医保和新农合整合工作会议,确定建立统筹城乡的基本医疗保险制度,从2014年1月1日起正式启动全市城乡居民医疗保险政策。对于整合后城乡居民医保的覆盖人群、缴费标准、医疗待遇等相关问题,不少市民打来热线进行咨询。对此,淄博市人力资源和社会保障局负责同志就城乡居民医疗保险政策接受记者采访,对市民的疑问一一进行解答。 1、建立城乡居民医疗保险制度有何重大意义? 城乡居民基本医疗保险是社会医疗保险体系的重要组成部分,是将原城镇 居民基本医疗保险和新型农村合作医疗进行整合的医疗保障制度,以政府为主导,采取居民个人缴费为主、政府给予适度补助的筹资方式,建立基本医疗保险基金,切实保障城乡居民基本医疗需求的。城乡居民基本医疗保险制度的建立,将为城乡居民提供一个公平、均等享受公共服务的机会,更好体现大数法则,进一步提高医疗保障水平和基金抗风险能力,实现各项基本医疗保险制度无缝衔接,促进城乡居民合理流动。 2、城乡居民基本医疗保险覆盖哪些人群? 城乡居民基本医疗保险主要覆盖本市行政区域内职工基本医疗保险制度覆盖范围外的城乡居民。主要包含各高等院校、中专和技校学生,中小学阶段学生,托幼机构的在册儿童,未满18周岁的未入学(园)的少年儿童(含新生儿)；以及未参加职工基本医疗保险的成年城镇居民和农村居民。 3、城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少? 城乡居民基本医疗保险筹资采取个人缴费和财政补助相结合的办法。2014年度,学生和儿童个人缴费标准为每人每年80元；成年居民个人缴费分两类标准,一类标准为每人每年200元,二类标准为每人每年100元。城镇居民按照一类标准缴费,农村居民可在一类、二类标准中自愿选择。享受城乡最低生活保障的居民、农村五保供养对象、重度残疾人个人不缴费,由政府代缴。新生儿父母参保的,出生当年不缴费,享受学生儿童医疗保险待遇。 4、城乡居民医疗待遇有哪些? 城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊医疗待遇。在一个年度内,基本医疗保险基金最高支付限额为20万元。 在本年度首次住院的,成年居民一类标准缴费的,医疗费用起付标准分别为:一级医院100元、二级医院300元、三级医院700元。起付标准以上至最高支付限额之间符合政策规定的住院医疗费用,实行基本药物制度的一级医院、社区
城镇职工在本年度首次住院的，起付标准分别为：一级医院300元、二级医院500元、三级医院700元。 统筹基金最高支付限额为本市上年度在岗职工平均工资的4倍左右，2008年暂定为7万元。随着在岗职工平均工资的增长，统筹基金最高支付限额将适时进行调整，具体办法由市劳动保障部门会同市财政部门制定。 1.住院医疗费用的支付。对参保人员的住院医疗费用设置起付标准，在一个年度中首次住院起付标准为70 0元，第二次住院起付标准减半，年内第三次住院取消起付线。 住院医疗费用在起付标准以上部分，按超额累进制报销，并根据医院的等级确定不同的个人自负比例。根据一、二、三级医院的不同，职工个人发生住院医疗费用在0-10000元（含10000元）部分，自负比例分别为18%、22%、26%；10000元以上至50000元（含50000元）部分，自负比例分别为10%、15%、20%；50000元以上至70000元（含70000元）部分，自负比例均为10%。退休人员个人负担比例为在职人员的二分之一，起付标准和统筹基金最高支付限额与在职职工相同。 2.门诊大病医疗费用的支付。门诊大病医疗费用起付标准为1000元，统筹基金支付门诊大病费用和住院费用的年最高支付限额为7万元。 （三）用人单位平均缴费基数达到上年度全市在岗职工平均工资的150%-200%（含200%）的，其在职职工统筹基金支付比例提高1.5个百分点；200％以上至250%（含250%）的，提高3个百分点；250%以上的，提高4.5个百分点。 （四）超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，通过大额医疗费救助基金解决。医疗费用７万元以上至25万元以下的部分(含25万元)，大额医疗费救助基金支付90%，参保人负担10%。
许昌市医保医师考核复习要点--许昌新华肛肠专科医院提供 一.参保人员住院时，定点医疗机构如何识别参保人员身份?离伤人员 住院时有何特殊规定？ 参保人员住院时，定点医疗机构让其提供医保IC卡、身份证原件及复印件（儿童无身份证提供户口本原件及复印件），经医院医保伴核对人、证、卡相符后，方可按规定办理医保住院手续，并将医保IC卡留存在定点医疗机构医保办公室，身份证或户口本复印件留存在参保人员所在科室，有所住科室管床医师复核本人与身份证相符合后，在身份证（户口本）复印件上签字并标注其所住床位号备查直至出院。 离伤人员住院时，定点医疗机构让其提供单位介绍信、就医卡、医保IC卡、离休干部专用处方，经医院医保办核对人、卡相符后，方可按规定办理医保住院手续，并将其介绍信、医保IC卡、处方留存在定点医疗机构医保办，就医卡留存在所住科室备查，病人出院时将其处方、就医卡、医保IC卡交还病人。 参保人员就诊时，定点医疗机构应认真对参保人员的身份证和证件的真实性进行核实，发现人、证、卡不符实应及时告知医保经办机构，并拒绝由医保基金支付医疗费用。二.参保人员因急诊住院时如何补办医保住院手续？ 定点医疗机构在参保人员发生急诊时，要先抢救治疗，3日内
补办有关手续，不得因手续不全为由延误诊治，否者全部责任由定点医疗机构承担。 三.离伤及重症慢性病人员门诊就诊时如何识别身份？ 离伤及重症慢性病人员门诊就诊时，参保人员应向定点医疗机构出示离伤人员的《离休干部就诊卡》或《重症慢性病就医卡》，定点医疗机构医师应对参保人员的身份证和证件的真实性进行核实后，方可按照医保有关规定为病人就诊开药，对重症慢性病人员应针对《重症慢性病就医卡》上签订的病种用药，对长期卧床不起本人不能亲自到定点医疗机构门诊就医的离伤及重症慢性病人员，其亲属可凭医保经办机构发放的《离休干部重症病门诊就医卡》或盖有“重症慢性病允许带诉病情开药”印章的《重症慢性病就医卡》，代病人到定点医疗机构门诊带诉病情，并按规定开方购药：需检查治疗时，病人本人必须到场，定点医疗机构按规定核对其身份与证件。 四.收治因外伤害住院的参保人员时在病历书写方面医保有什么要 求？ 定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保人员，接诊医师应认真调查核实病人受伤原因及经过，在病历中详细记录，医疗机构医保办应对纳入医疗保险基金支付范围的意外伤害有关情况做好登记，每月初将有关登记情况随住院病历一起报送医保经办机构。五.对医保住院病人发放并填写服务质量评议表有什么规
淄博市医疗保险定岗医师培训手册 （一）淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法 第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理，规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）和山东省社会保险事业局《山东省医疗保险定岗医师管理意见》（鲁社保发[2006]20号）文件精神，结合我市实际情况,制定本办法。 第二条本办法所称医疗保险定岗医师(以下简称定岗医师)是指经劳动保障部门及卫生部门核定，定点医疗机构内为参保人员提供医疗服务的、具有执业医师资格的医师。 第三条定岗医师的申请条件： （1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则； （2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师； （3）取得执业医师资格； （4）具有医疗处方权； （5）未发生过医疗事故； （6）无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为； （7）无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为； （8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。 第四条定岗医师的聘任：医疗保险定点医疗机构对本单位内愿意承担城镇职工基本医疗保险诊疗服务的医师资格进行初步审查，符合申请条件的，由定点医疗机构统一向劳动保障部门提交《淄博市医疗保险定岗医师资格申请表》及执业医师资格证复印件。劳动保障部门会同卫生部门进行执业资格和行医科目认证，组织培训、考试，考试合格的，发给《淄博市基本医疗保险定岗医师聘任证书》和医师编码签章。 第五条定岗医师应履行的指责： （1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。 （2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。 （3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。 （4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。 （5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。 第六条定岗医师的资格管理： （1）定岗医师资格有效期为3年。获得定岗医师资格的医师须参加医疗保险知识再教育（一次再教育合格计1个学分），获得3个学分以上（含3个学分）方有资格参加定岗医师资格到期后的登记注册。卫生部门将医疗保险知识再教育纳入执业医师年度考核体系。
淄博市医保医师作业95分 第( 1 )题 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下(含65万元)由城镇职工大病补助比例为 ( ) , A、30% , B、40% , C、50% , D、60% 第( 2 )题 在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为()，与住院起付标准分别计算。 , A、550元 , B、200元 , C、100元 , D、500元 第( 3 )题 下列哪项不是申请协议康复医疗机构需提供的材料( )
, A 、市人力资源和社会保障行政部门颁发的定点文件 , B、卫生行政部门颁发的医院等级资格证书 , C、土地证复印件 , D、医疗康复仪器、设备清单 第( 4 )题 2015年城乡居民个人缴费标准为() , A、一类标准为每人每年100元 , B、二类标准为每人每年150元 , C、学生每人每年90元 , D、以上都不对 第( 5 )题 城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上(含10万元)、20万元以下部分给予( )的补 偿 , A、70% , B、50% , C、65%
, D、60% 第( 6 )题 取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的， 应到所属医疗保险经办机构 办理慢性病资格复核，但有些病种不设资格复核期限，下列哪项是不设资格复 核期限的病种( ) , A、冠心病 , B、系统性红斑狼疮 , C、脏器官移植 , D、肾病综合征 第( 7 )题 《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中 属于一票否决的项共有:( ) , A、10项 , B、5项 , C、20项 , D、100项 第( 8 )题 职工大额医疗费救助基金最高支付限额以上至65万元以下(含65万元)补助( )
取得门诊慢性病资格的参保人连续（）年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核。 ?A、2年 ?B、3年 ?C、4年 ?D、5年 第( 2 )题 个体劳动者首次参加医疗保险实行（）个月的过渡期，自首次缴费开始计算。 ? A.3 ? B.5 ? C.6 ? D.12 第( 3 )题 冠状动脉扩张球囊最高限额是（） ? A.5000元 ? B.10000元 ? C.15000元 ? D.20000元
2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（） ?A、50% ?B、60% ?C、70% ?D、80% 第( 5 )题 《山东省基本医疗保险定点医疗机构医疗保险执业医师违规记录考核细则》中以下不属于一票否决的项的是：（） ?A、未按规定审核参保人员人证是否相符，导致冒名顶替就医住院的。 ?B、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医保基金。 ?C、将非参保人员及非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围。 ?D、属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人员投诉。 第( 6 )题 因病情需要转往市外协议医院住院治疗时，城镇职工先由个人负担医疗费的（），余额部分再按基本医疗保险的规定比例报销。 ? A.10% ? B.20% ? C.30%
? D.40% 第( 7 )题 一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予( )元的补偿。 ?A、10万 ?B、20万 ?C、30万 ?D、40万 第( 8 )题 下列哪项不是城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种（） ?A、阻塞性肺气肿 ?B、精神分裂症 ?C、类风湿病（活动期） ?D、甲状腺功能减退症 第( 9 )题 2015年城乡居民个人缴费标准为() ?A、一类标准为每人每年100元 ?B、二类标准为每人每年150元 ?C、学生每人每年90元
医保知识考试题 一、填空题（每空 1分，共20分） 1、基本医疗保险遵循着——————、——————、——————，以及医疗保险基金现收现付、当年收 支基本平衡的原则。 2、大额医疗救助基金按每人每年————元标准筹集。对于已建立个人账户的，在职职工每年1 月份从其个人账户资金中扣除50%，个人缴纳50%；退休人员每年1月份从其个人账户中全额扣除。 3、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗费用的——— 内；自费药品应控制在总药费的————；全院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的— 。 ——— 4、我院作为二级甲等医院，年度内职工住院的起付标准为——————；当年多次住院，从第二 次起付标准为第一次住院起伏线的————。第三次住院者取消起伏线。 5、城镇职工统筹基金所能支付的最高限额为————；7万-42万元之间的符合报销规定的医疗 费用由————支付。 6、城镇居民统筹基金所能支付的最高限额为————万元；在一、二、三级医院报销比例分别 是75%、————、55%。 7、城镇职工医疗个人账户的划拨比例，以本人缴费工资为基数，不满45周岁的按————%划 入，45周岁及其以上的按2.8%划入，退休人员以本人基本养老金为基数，按————%划入，个体劳动者————享受个人账户待遇。 8、二级医院参保人员住院可医保统筹的普通床位费标准为————元/日，离休人员住院享受 床位费标准为————元/日。 9、参保人因病情需要，在市内医保联网医院住院的须在入院————日内，持医保卡、身份证（户 口本）复印件，到住院处进行登记，出院时联网自动审核报销。 10、大型仪器设备检查阳性率不低于55%，单项阳性率CT≧60%、MRT≧————、彩超≧60%。 二、单选（每小题2分，共20分） 1、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为应先自付10% 后再纳入医保统筹的药品，“特类”为应先自付（）%后再纳入医保统筹的药品。 A.5% B.10% C.15% D.20% 2、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过 3 天量，一般慢性疾病不得超过7天量，
淄博市医保定岗医师答案 第( 1)题取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，但有些病种不设资格复核期限，下列哪项是不设资格复核期限的病种（） C、脏器官移植 第( 2 )题2015年，城乡居民大病保险起付标准为（）元。B、1.2万 第( 3 )题人工椎体的最高限额是（） A.30000元 第( 4 )题城乡居民经未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的（），个人负担后符 合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。C、40% 第( 5 )题门诊慢性病参保人需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年( )向医疗保险经办机构提出 书面申请后予以变更。D、第四季度 第( 6 )题人工晶体的最高限额是（）。 C.1000元 第( 7 )题在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（），与住院起付标准分别计算。D、500元 第( 8 )题门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将（）与协议服务 单位的医疗服务协议。C终止 第( 9 )题职工大额医疗费救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部 分补助（）A、70% 第( 10 )题基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录有（）。A、挂号费 第( 11 )题我市省外转诊协议医院有A、中国人民解放军总医院B、北京大学第一医院C、 中国中医科学院广安门医院D、上海长海医院 第( 12 )题基本医疗保险经办机构重点监管定点医疗机构的主要指标有A、参保人员就诊人数B、 医疗总费用和增长率C、药品、医用耗材和检查占医疗费用比例D、参保人员疾病种类E、药品、医用耗材和检查总费用及增长率 第( 13 )题基本医疗保险基金不予支付费用的非疾病诊疗项目包括 A.洁牙 B.牙列不齐矫治 C.种植牙 D.色斑牙治疗
单选题 2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受（）年医疗保险实际缴费年限的限制。 C .10 2014年度，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（）。 C、20％ 2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予( )的补偿。、60% 2015年，城乡居民大病保险起付标准为（）万元、1.2万 2015年城乡居民个人缴费标准为()、二类标准为每人每年150元 2015年城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助。、4万 2015年度个人筹资标准调整如下：规定缴费期内个人缴费标准，成年居民一类标准由每人每年200元调整为（）元。、220元 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）由城镇职工大病补助比例为（）、50%
2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（）、70% 2015年度，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次偿比例不低于（20%）。C 2015年城乡居民个人缴费标准为(二类标准为每人每年150元)B 2015年，城乡居民大病保险起付标准为（1.2万）元。B 2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（ 50%）的补偿。 2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予( 60%)的补偿。D 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（70%）C 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）由城镇职工大病补助比例为（50%）。C 1、2015年，城乡居民大病保险起付标准为（）元。B、1.2万 2、2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（）的补偿。C、50% 3、2014年度，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（20%）。C
在各级别医院实行统一的病种分值，不受等级系数限制的是（）。 ?A、手术病种 ?B、县域内病种 ?C、肿瘤病种 ?D、大病病种 第( 2 )题 不因病施治，开具虚假处方、大处方或超规定剂量配药的（）。 ?A、扣10分 ?B、扣2分 ?C、取消医保医师 ?D、扣4分 第( 3 )题 定点医疗机构成立病种分值审核医疗小组，由负责医保工作的院领导任组长，（）名熟悉基本医疗保险政策且熟悉病种分值结算政策的临床、护理等专业人员为成员。 ?A、1-3 ?B、3-5 ?C、2-4 ?D、3-6
举报违规行为经查实，违规医疗费用金额在5000元以上的，奖励（），最高奖励不超过6000元。 ?A、2% ?B、5% ?C、10% ?D、全额 第( 5 )题 定点医疗机构应当按医保信息系统的（）标准，配备医保联网相关的设施设备，经淄博市医疗保险事业验收系统合格后实现与医保信息系统有效对接 ?A、技术和规范 ?B、技术和接口 ?C、规范和接口 ?D、规范和程序 第( 6 )题 淄博市医疗保险事业处的医保结算系统、医保智能监管系统延伸到定点医疗机构的医生工作（护理）站和推进社保卡代替就诊卡工作，实现医保“（）”业务，定点医疗机构应当予以配合，不得拒绝。 ?A、出院结算 ?B、入院登记
?C、诊间结算 ?D、联网结算 第( 7 )题 医保服务编码有效期()年，期满后须再次参加培训考试，成绩合格者医保服务编码继续有效. ?A、1 ?B、2 ?C、3 ?D、4 第( 8 )题 关于联网结算，下列说法错误的是： ?A、联网结算必须使用社保卡。 ?B、医疗机构应按照联网结算单显示的病人负担金额收费。 ?C、参保人在进行住院结算时，可以选择是否使用医保个人账户金额。 ?D、参保人在进行慢性病结算时，可以选择是否首先使用医保个人账户金额。 第( 9 )题 关于住院结算，下列说法错误的是： ?A、住院参保人需在5日内进行医保登记。 ?B、住院发生的费用必须每日上传。
医疗费用报销说明（城镇居民） 一、城镇居民的住院医疗费用设置起付标准，在本年度首次住院的，起付标准分别为:一级医院100元、二级医院300元、三级医院500元。在一个年度内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，取消起付线（单次住院不足起付标准的，年内累计计算）。在一个医疗年度内，城镇居民基本医疗保险最高支付限额为12万元；少年儿童住院起付标准为100元，年度最高支付限额为12万元。 二、参加基本医疗保险的城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例。在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准至最高支付限额部分，统筹基金报销比例分别为65%、60%、50%。 三、门诊大病医疗费一个医疗年度设立一次起付线，起付线为1000元（如年内住院，门诊和住院的起付标准合并计算），最高支付限额为12万元。 四、参保城镇居民因病情需要，在市内医保联网医院住院的，须在入院2日内持医保卡、身份证（户口本）复印件到住院处进行登记，出院时联网自动审核报销；按规定转到市外协议医院住院的，出院后持相关资料到区医保处进行手工报销，经审核扣除自费项目后，先由个人负担医疗费用的15%；转市外非协议医院住院的，先由个人负担医疗费用的30%，余额部分再按第二条执行。 一级医院一般指乡镇卫生院； 二级医院一般指区县和部分市级专科医院例如：淄川区医院、区中医院、张店区医院、市精神病医院、山东侨联医院等； 三级医院淄博市有6家：市中心医院、市一院、市三院、市中医院、淄矿集团中心医院、解放军第148医院。 温馨提示：医疗费用报销咨询电话 0533--5288442 住院费用 报销比例 医院等级 一级医院 二级医院 三级医院 0—12万元 65% 60% 50%
1、基本医疗保险包括（）。 A.职工医疗保险 B.居民医疗保险 C√.职工医疗保险和居民医疗保险D.商业保险 2、实施基本医疗保险市级统筹的第一责任人是（）。A.√市、区县人民政府B.市、区县医疗保险经办机构 C.定点医疗机构D.市人力资源和社会保障局 3、职工基本医疗保险费由（）缴纳。 A.用人单位 B.职工C.用人单位和职工D.财政补助标准答案：C 4、用人单位与职工建立或者解除劳动（人事）关系的，应当在（）日内到医疗保险经办机构办理基本医疗保险参保缴费或者停保手续。A.45 B.30 C.20 D.15标准答案：B 5、灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险和大额医疗救助的，（）个月内不享受统筹基金支付待遇。 A.3 B. C.1 D.12标准答案：B 6、对用人单位不按规定办理医疗保险参保缴费、转移接续、在职转退休等手续造成参保人员医疗费不能报销的由（）承担。 A.参保个人 B.用人单位C.调出单位D.医疗保险经办机构标准答案：B 7、我市职工基本医疗保险大额医疗救助金最高限额为（）万元。 A.5 B.10 C.15 D.25标准答案：D 8、我市基本医疗保险统筹基金实行市级调剂金制度，市直及各区县每年按基本医疗保险统筹基金征缴计划的（）上解调剂金。 A.5%B.10%C.15%D.20%标准答案：A 9、市直及各区县调剂金累计结余超过当期统筹基金收入的（）时暂停提取。 A.10% B.20% C.25%D.30%标准答案：B 10、医疗保险经办机构、住院定点医疗机构、门诊统筹定点医疗机构和定点药品经营单位以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额（）的罚款。 A.二倍以上五倍以下 B.一倍以上三倍以下 C.二倍以上三倍以下 D.一倍以上五倍以下标准答案：A 11、举报案件经查证属实的，不涉及基本医疗保险基金的，按不超过（）元的标准对举报人给予奖励。 A.100 B.500 C.1000 D.1500标准答案：B 12、举报案件经查证属实的，涉及基本医疗保险基金的，按依法追回违规金额的（）对举报人给予奖励，最高不超过20000元。 A.10% B.20% C.30% D.40%标准答案：A 13、参保人员骗取医疗保险待遇的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停其（）的医疗保险待遇。 A.半年 B.1年C.2年 D.3年标准答案：B 14、特殊疾病门诊医疗费在职和退休人员的年起付标准为（）元。 A.300 B.500 C.700 D.900标准答案：C 15、特殊疾病门诊用药按最长（）日剂量控制。 A.7 B.15 C.20 D.30标准答案：D 16、参保病人入院后需在（）内将参保患者处方信息上传。 A.24小时 B.48小时 C.72小时 D.住院期间内标准答案：B 17、市内住院前（）小时内发生的门诊费用可以纳入本次住院医疗费用中结算。 A.12 B.24 C.36 D.48标准答案：B 18、参保人员在各级医疗机构住院个人总负担占总医疗费比例不超过（ A.45% B.40% C.35% D.30%标准答案：D 19、在职职工在三级医院第一次住院的起付标准（）。 A.500 B.600 C.700 D.800标准答案：C 20、退休人员在三级医院第一次住院的起付标准（）。 A.300 B.400C.500D.600标准答案：B 21、在职职工在一个年度内第三次住院的起付线是（）。 A.500 B.300 C.100D.0标准答案：D 22、关于我市在职职工住院起付标准说法错误的是（）。 A.在一个统筹年度首次二级医院500元 B.在一个统筹年度第2次住院三级医院700元 C.在一个统筹年度第2次住院一级医院200元 D.在一个统筹年度第3次起取销起付标准标准答案：B 23、关于我市参保的退休人员住院报销比例说法错误的是（）。 A.起付线以上至1万元报92.5% B.1万元至15万元报95% C.15万元至25万元报90%D.15万元至25万元报80% 标准答案：D 24、参保患者出院需要带药的，慢性病最长不超过（）量。 A.7日B.15日C.1个月 D.3个月标准答案：C
一、单项选择 数字2014年度，城乡居民在签约医疗机构发生的符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用，二次补偿比例不低于（C）。 2015年，城乡居民大病保险起付标准为（）元。（ B） 2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以 下部分给予（）的补偿。（ C） 2015年城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助 B 2015年度个人筹资标准调整如下：规定缴费期内个人缴费标准，成年居民一类标准由每人每年200元调整为B 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）由城镇职工大病补助比例为（ C） 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（ C） B 不属于山东省联网定点医疗机构名单的是：（ B） 不属于我市省外转诊协议医院的为（C） C 参保人门诊统筹医疗费用实行二次补偿报销办法。初次报销比例为（ B） 参保人员在使用目录内的高值医用材料时，如实际使用价格高于或等于最高支付限额，按目录内最高支付限额个人自负20％后，再进入统筹报销，超过最高支付限额以上费用。D 参保人在市内联网定点医院发生的符合大病医疗保险救助范围的费用，报销地点为 C 城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（）的补偿（ B）城乡居民经未办理转诊手续的，先由个人负担符合政策规定医疗费用的（），个人负担后符合政策规定的余额部分，按城乡居民基本医疗保险有关规定报销。 C 城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险之间转换参保的，自转换()起改按新的险种享受相应的基本医疗保险待遇。当月 D 单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满（）年以上 的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。 C 定点单位《医疗机构许可证》《药品经营许可证》《营业执照》中内容变更后，符合《办法》规定的定点资格条件的，准予变更，具有下列情形之一的，不予变更 D 定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提下，选择使用（）的医用材料。(A) E 二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于（）㎡。(A)
医疗保险试题
一．单选题 1. 2015年城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后，个人负担累计超过（）元的，由城镇职工大病补助资金予以补助。 B、4万 2. 2015年，城乡居民大病保险起付标准为（）元。 B、1.2万 3. 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分由城镇职工大病补助比例为（） C、70% 4. 2015年职工大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）由城镇职工大病补助比例为（） C、50% 5. 2009年1月1日后参加医疗保险的个体劳动者，受（C ）年医疗保险实际缴费年限的限制。C10 6. 人工晶体的最高限额是（）。 C.1000元 7. 在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为（），与住院起付标准分别计算。 D、500元 8. 门诊慢性病协议服务单位未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将（）与协议服务单位的医疗服务协议。 C终止 9．人工椎体的最高限额是（） A.30000元10. 基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录有（）。 A挂号费 11. 我市肾移植抗排异药品销售特约单位共 2
有（）家。 C。9 12. 可用于肾移植辅助药品的是（）。 A、拉米夫定 13. 异地定居的，需向所属医疗保险经办机构申请办理备案手续，可从居住地选择定点社区卫生服务中心（站）和一级、二级、三级医疗保险定点医院作为就诊定点医疗机构。住院治疗的，应在入院后（）工作日内向所属医疗保险经办机构办理相关手续，节假日顺延。 C、3个 14. 取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，但有些病种不设资格复核期限，下列哪项是不设资格复核期限的病种（） C、脏器官移植15．根据一、二、三级医院的不同，在职职工个人发生住院医疗费用在0-10000元（含10000元）部分，自负比例分别为（）。 A. 18%、22%、26% 16. 门诊慢性病参保人( )内不得更换签约协议服务单位。 A、1年 17. 一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予( )元的补偿。 C、30万 18. 基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围有A、治疗项目 B、彩色多普勒仪 19. 参保人门诊统筹医疗费用实行二次补偿报销办法。初次报销比例为（） B、30% 20. 定点医疗机构应根据参保人员的病情和经济承受能力，在保证医疗安全和质量的前提 3
医保医师政策培训考试卷 每空2分，共计100分姓名：科室： 一、申请医保医师资格应符合下列基本条件： （一）具有（执业医师）或（执业助理医师）资格 （二）在定点医疗机构执业，并具有（医疗处方）权 （三）熟悉（基本医疗保险政策）及管理规定 二、医保医师工作职责： （一）为参保人员服务时，需认真核对参保人员社会保障卡（或城镇居民医保卡）及身份证，做到（人证相符） （二）坚持（首诊负责）制，严格掌握出入院标准，严格遵守药品目录、诊疗项目范围、服务设施范围和支付标准规定 （三）落实参保人员医疗保险待遇，坚持（因病施治）、（合理检查）、（合理用药）、（合理治疗）的原则，保证服务质量，严禁诱导过度消费 三、医保医师发生人员变动（含新增、自然减员、被吊销医师执业证书等）或执业地点、执业范围等信息发生变更时，须在（卫生行政）部门办理相关手续后及时报医疗保险经办机构变更信息 四、管理与考核： （一）医保医师违规处理实行积分管理制度，每年初始积分为（10）分，医保医师违反相关管理规定经查证属实的，可视违规情形给予相应扣分，积分和扣分不夸年度积累
（二）存在下列情形之一的，扣1分： 1、未按规定审验参保人员（社会保障）卡及身份证件的 2、违反门诊用药、（出院带药）规定的 3、医疗文书书写（不及时）、（不完整）、（不规范）的 4、不履行医保患者（或家属）（告知）制度和（签名同意）制度的 5、将由医疗保险基金承担的费用转嫁（参保人员）承担的 6、不因病施治，过度（用药）、过度（检查）、过度（治疗）的 7、违反（药品）目录，诊疗项目范围，服务设施范围和（支付标准）有关规定的 8、违反药品（使用说明书）规定用药原则的 （三）存在下列情形之一的扣3分： 1、分解（住院费用）的 2、允许参保人员（挂床）、（叠床）住院的 3、推诿（符合）住院标准参保人员、故意延长患者（住院）时间或将不符合入院标准的参保人员收治住院的 4、因违反医疗保险有关政策法规被处罚后，将处罚费用（转嫁于）参保人员的 （三）存在下列情形之一的扣6分： 1、故意将参保人员在（其他医疗机构）发生的诊疗费用纳入所在定点医疗机构结算的 2、参与将医疗保险基金支付范围以外的药品、诊疗项目、服务设施（串换项目）列入医疗保险基金支付范围的
三、判断题 (X ) 1、可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学 习等原因需长期生活12 个月以上的参保人。 (X) 2 、医保医师实行年度积分制管理，每年度初始分值为12 分，扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分不清零。 (V) 3、参保人市内就医，在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围。 ( X ) 4、根据《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准》参保人的住院、门诊结算发票的保存期限至少20 年。 ( V)5 、根据《淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准》每张西药处方原则上不得超过 5 种药品，抗生素使用不得超过 2 种。普通门诊患者 1 次就医用药不得超过3日量，中药煎剂不超过15 剂。 (X)6. 参保人经村卫生室上转到镇卫生院住院治疗的，医疗保 险报销比例提高 3 个百分点。 (V)7. 参保人未经基层首诊，直接经二级医疗机构转诊到三级转诊协议医疗机构住院治疗的，不享受逐级转诊医疗保险优惠待遇。(V)8. 门诊慢性病血友病人实行定点二级医院签约管理。 (V)9. 城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇(含居民生育住院)、门诊医疗待遇。在一个年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为20 万元。 (V) 10.城乡最低生活保障居民、农村特困供养人员在指定优惠就医
医院住院的，医疗费用取消起付线。 (X) 11.在一个年度内，城乡居民门诊慢性病医疗费用起付标准为500 元，与住院起付标准合并计算。 (V) 12. 城乡居民基本医疗保险参保人员住院分娩发生的符合政策规定的医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围。 (V) 13. 城乡居民基本医疗保险参保人员在门诊统筹签约医疗机构发生的符合政策规定的产前检查费用，按照门诊统筹政策支付。(V) 14. 原参加城镇居民基本医疗保险和参加新型农村合作医疗的缴费年限认可为城乡居民医疗保险缴费年限。 (X) 15. 异地居住就医备案人员因病情需要转院治疗的，须经异地定点医院中的二级及二级以上医院开具转诊证明，凭转诊证明到参保的医疗保险经办机构办理转诊备案手续，医疗费用按转诊规定报销。(X) 16. 城镇职工基本医疗保险大额医疗费救助基金最高支付限额45 万元。 (V) 17. 基本医疗保险定点医药机构开具的门诊处方至少应保存2 年。 (X) 18. 基本医疗保险定点医药机构可以收集、滞留参保人员 社会保障卡。 (V) 19.慢性病用药一次开药量原则上不超过15日量。 (X) 20.基本医疗保险定点医药机构应当在每季初15日前将上 季参保人员结算信息和医疗费用结算申报汇总表等资料报就医参保人所属医保经办机构，并按医保规定留存相关资料备查。
单选题 1、基本医疗保险包括（） C.职工医疗保险和居民医疗保险 2、实施基本医疗保险市级统筹的第一责任人是（） A.市、区县人民政府 3、职工基本医疗保险费由（）缴纳 C.用人单位和职工 4、用人单位与职工建立或者解除劳动（人事）关系的，应当在( )日内到医疗保险经办机构办理基本医疗保险参保缴费或者停保手续 B.30 5、职工基本医疗保险缴费基数不得低于上年度全省在岗职工平均工资（） B.60% 6、职工基本医疗保险缴费基数不得高于上年度全省在岗职工平均工资（） D.300% 7、职工平均工资低于上年度全省在岗职工平均工资60%的困难企业，以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按( )的比例缴纳,个人不缴费，实行单建统筹 B.5% 8、按困难企业参加职工基本医疗保险的参保人员( ) B.享受住院、特殊疾病门诊和门诊统筹待遇待遇 9、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员按照（）比例缴费 B.5% 10、灵活就业人员参加职工基本医疗保险的在职人员（） B.享受住院、特殊疾病门诊和门诊统筹待遇 11、灵活就业人员参加职工基本医疗保险，退休时达到医疗保险规定缴费年限的，退休后（） B.享受医疗个人帐户、住院和特病门诊、门诊统筹待遇 12、灵活就业人员首次参加职工基本医疗保险和大额医疗救助的，（）内不享受统筹基金支付待遇 B.6个月 13、与城镇用人单位建立稳定劳动关系的农民工，应当参加( )基本医疗保险 B.职工 14、农民工参加职工基本医疗保险按全省在岗职工平均工资的（）比例缴费 D.2% 15、参加农民工基本医疗保险的人员（） B.享受住院、特殊疾病门诊和门诊统筹待遇待遇 16、大额医疗救助金按全省上年度在岗职工平均工资（）标准筹集，由用人单位代扣，与基本医疗保险费同期缴纳 A.0.25% 17、参加农民工医疗保险大额医疗救助金由( )承担 A.用人单位 18、.用人单位或者参保人员补缴基本医疗保险费，补缴时间超过（）个月的，缴费基数不得低于实际办理补缴时上年度全省在岗职工平均工资 D.12
第( 1 )题 门诊慢性病就医购药其一次药量不超过（）日量。
?
A、3
?
B、7
?
C、15
?
D、30
第( 2 )题 只有恶性肿瘤一种慢性病在定点社区限额是（）元。
?
A、4000
?
B、5000
?
C、6000
?
D、7000
第( 3 )题 单位职工本人以上年度工资总额为缴费基数，按（）的比例缴纳。
?
A、7%
?
B、5%
?
C、2%
?
D、3%
第( 4 )题 一个年度内，城镇职工门诊统筹最高支付限额为（）元.
?
A、1000
?
B、900
?
C、800
?
D、1200
第( 5 )题 医保对定点单位申报的医疗费用，经审核认定后，按应支付金额的（）支付，剩余部分作为考核金。
?
A、95%
?
B、90%
?
C、85%
?
D、80%
第( 6 )题
定点医疗机构或医保医师对扣分结果有异议的,应在（）个工作日内向所属医疗保险经办机构书面提出申请， 经办机构自接到异议申请之日起（）个工作日内进行处理。
?
A、5
?
B、15
?
C、7
?
D、10
第( 7 )题
定点医疗机构应当按医保信息系统的（ ）标准，配备医保联网相关的设施设备，经淄博市医疗保险事业验 收系统合格后实现与医保信息系统有效对接
?
A、技术和规范
?
B、技术和接口
?
C、规范和接口
?
D、规范和程序
第( 8 )题 关于个人账户划转比例，说法不正确的是（）
?
A、职工以本人缴费工资为基数，不满 45 岁的按 2.2%划入。
?
B、职工以本人缴费工资为基数，不满 45 岁的按 2.7%划入。
?
C、在职职工以本人缴费工资为基数，45 周岁及以上的按 2.8%划入
?
D、退休人员以本人基本养老金为基数，按 4.1%划入。
第( 9 )题 故意曲解医疗保险政策和管理规定，挑动参保人员上访，造成不良影响的（）。
?
A、扣 6 分
?
B、取消医保医师