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姓名：***
*******医院
骨科住院病历（一）
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
***
永 久 住 址 ***
性
别
女
工 作 单 位 ***
年
龄
51 岁
入院日期
2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采集日期
2006 年 10 月 15 日
装
婚
姻
已婚
供史者
本人
出 生 地 ******
可靠性
可靠
职
业
退休
过敏史
否认
主诉：
左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物。
现病史:
患者于 2005 年 2 月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行
左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良
订
好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以 来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：
既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无 其它重大外伤史，无药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）： 生于原籍，无外地长期居住及疫
线
区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。
婚育史（女：月经史）：育有二子,配偶及女儿体健. 13 3-5 51 岁，量中，无痛
经。
28-30
家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病史。
*******医院
1 / 13
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姓名：*** 体温：
骨科住院病历（二）
科别：***
住院号：***
体格检查
36.4℃ 脉搏：
78次/分 呼吸：
20次/分 血压： 130/80mmHg
一般情况
发育：良好，中等，不良。
体位：自动，被动，强迫体位
装
意识：清醒，模糊，昏迷。
皮肤粘膜
颜色：正常，异常。
肿块：无，有
溃疡：无，有
疤痕：无，有
浅表淋巴结：正常，异常。
头部：
订
眼：正常，异常。
鼻：正常，异常。
颌面：正常，异常。
颈部：
颈部血管：正常，异常。 气管位置：正常，异常。 甲状腺：正常，异常。
营养：良好，中等，不良。 表情：安静，烦燥，痛苦，慢性病容。 步态：正常。
耳：正常，异常。 口腔: 正常，异常。
胸部：胸廓：正常，异常。
心脏：正常，异常。
心律齐，心率：78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
线
肺脏：正常，异常。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
腹部：正常，异常。
腹平软，肝脾肋下未触及。
脊柱：正常，异常。
******医院
骨科住院病历（三）
2 / 13
姓名：***
科别：***
住院号：***
四肢： 上肢：左：正常，异常。 下肢：左：正常，异常。
四肢远端脉搏： 正常，异常。
肛门及外生殖器：正常，异常。
右：正常，异常。 右：正常，异常。
神经系统： 感觉系统
浅感觉：正常，异常。 深感觉：正常，异常。
远动系统 肌容积：正常，异常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：左上肢
左下肢
肌张力：正常，异常。
Ⅴ级
右上肢
Ⅴ级
右下肢
Ⅴ级 Ⅴ级
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,
减退或可疑+，消失或阴性 O 或拒痛未查）
浅反射 左 右 深反射 左 右
病理反射 左 右
腹壁反射上﹑中﹑下
++ ++ ++
++ ++ ++
肱二头肌 肱三头肌
++
++
++
++
Hoffman 征 O O
Babinski 征 O O
提睾反射（女）
无
无
挠骨膜
膝腱
++
++
++
++
Chaddock 征 O O
髌阵挛 O O
肛门反射 ++ ++ 跟腱 ++ ++
踝阵挛 O O
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******医院
骨科住院病历（四）
姓 名 ： ***
科别：***
住院号：***
专科情况：
患者步入病房。左 踝 关节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧可见一手 术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左 足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端 骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
装
诊断依据病状：1、病史：左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物 2、体征：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约
10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛， 左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨 折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
图解： 订
初步诊断：左三踝骨折术后
最后诊断：左三踝骨折术后
诊疗计划：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
线
3、对症治疗；
4、择日手术。
签章：
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科室：***
病区：***
******医院
手术同意书
床号：*** 住院号：*** 门诊号：***
姓名：*** 性别： 女 年龄：51 岁 职业：退休 术前诊断（包括介入性治疗）: 左三踝骨折术后 拟行手术名称： 切开内置物取出术
住址:：* * *
装
手术指征：具备
术前准备及预防措施：完善
术中可能发生的意外及危险：
麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。●难以控制的大出血、失血性 休克，导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手
订
术方案。
除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。
术中重要血管，神经损伤；
术后可能发生的意外及并发症：
术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括 DIC）、水电解质平衡紊乱. ●
术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。●内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间
卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外，本次手术还可导致
下列并发症：
1． 切口感染，骨折延期愈合、不愈合、骨不连，化脓性骨髓炎；
2． 术后踝关节活动受限，创伤性关节炎；
3． 术后患足肿痛
4．术后活动不当再次骨折
医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾
病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定
的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症或意外情况。虽然采取各种
线
预防措施，但仍有发生上述情况的可能。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术
为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降
低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考
虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
患者（或家属签字）：
与患者的关系：
医师签字：***
2006 年 10 月 16 日
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******医院
住院病历续页
住院号：***
姓名：***
第5页
2006-10-15
5ｐｍ
首次病程记录
患者，***，女，51 岁。主因：“左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物”
急 诊 以 ： “ 左三踝骨折术后” 收 入 我 科 。
患者于 2005 年 2 月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”
并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性
愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者 自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心
装
脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
查体：T：36.2°C P ：78 次/分 R：20 次/分 BP ：130/80mmHg 患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触 及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑
无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对
称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震
颤。心界不大，心音有力，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约 3~4 次/ 分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外，其余肢体及各关节均
活动自如。
专科查体：患者步入病房。左踝关节 内侧可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧
可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，
订
左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端
骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
诊断依据病状：1、病史：左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物。
2、体征：患者步入病房。左踝 关节 内侧可见一手术切口瘢痕长约
10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关
节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈 合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
鉴别诊断：骨质未见病理性改变 初步诊断：左三踝骨折术后（断端骨性愈合）
诊疗计划：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
3、对症治疗；
线
4、择日手术
****
2006-10-16 9ａｍ
***主治医师查房
患者：***，女，51 岁，主因：“左三踝骨折术后 2 年余，要求取
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******医院
住院病历续页
住院号：***
姓 名 ： ***
第6页
内 置 物 ”入院，门诊以：“左三踝骨折术后（断端骨性愈合）”收入我科，***主治医师查房，查病 人及阅片后认为目前诊断明确，具备手术指征，骨折已完全愈合，指示：尽快完善相关检查，择
日手术。
***
2006-10-17 10ａｍ
术前小结
***，女，51 岁，主因“左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物”而入院。
病情摘要：患者于 2005 年 2 月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”
并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良
好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，
装
无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
术前诊断：左三踝骨折术后
诊断依据 ： 1、病史：左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物
2、体征：患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，
外侧可见一手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝
关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。 手术指征：具备。
拟行手术 切开复位内置物取出术
拟行麻醉 请麻醉科会诊。
术前准备 1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图。
2、家属谈话（已行）；
具体术前准备：备皮更衣，禁食水。
订
术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）
以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。
***
线
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住院号：***
******医院
住院病历续页
姓名：***
第7页
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******医院
手术记录
门诊号：*** 住院号：* * *
姓名
***
性别
女
年龄
51 岁 职业 退休
入院日期 术前诊断
术后诊断
2006 年 10 月 15 日 左三踝骨折术后 左三踝骨折术后
手术日期 2006 年 10 月 18 日 3ｐｍ
拟施手术名称：
切开内置物取出术
已施手术名称：
切开内置物取出术
术 者：
***
助
手：
***
麻醉方法
SA
装 输血量：
无
麻醉医师： 器械护士：
*** ***
手术日期：2006 年 10 月 18 日 3ｐｍ
完毕共用 1 小时 00 分钟
手术经过
体位： 仰卧位
（包括术中所见，步骤，术中术后情况出血量等）
患者于今日下午 2 时 30 分入手术室，待麻醉成功后，患者取仰卧位，常规术区消 毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带，1、取外踝原切口长约 3cm,依次切开皮肤、皮下、 筋膜，显露内置物，直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出 2、取内踝弧形切口长
约 4ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将内踝两枚空心钉完整取出 3
取后踝直形切口长约 3ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将 1 枚松
质骨完整取出。清点纱布器械对数无误，冲洗后。置引流条，逐层关口。术中出血 10ｍ ｌ，未输血。止血带时间 1 小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。
订
线
术者：***
记录者：***
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******医院
住院病历续页
住院号：***
姓名：***
第7页
2006-10-18 4ｐｍ
术后首次病程记录
患者于今日下午 2 时 30 分入手术室，待麻醉成功后，患者取仰卧位，常规术区消
毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带，1、取外踝原切口长约 3cm,依次切开皮肤、皮下、
筋膜，显露内置物，直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出 2、取内踝弧形切口长
约 4ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将内踝两枚空心钉完整取出
3 取后踝直形切口长约 3ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将 1 枚
松质骨完整取出、。清点纱布器械对数无误，冲洗后。置引流条，逐层关口。术中出血
10ｍｌ，未输血。止血带时间 1 小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。术后治疗以
抗炎、对症为主。
***
2006-10-19 8am
***主治医师查房
今日术后第一日，患者一般状况良好，***主治医师查房，患者诉患处疼痛，
查 ：生 命体 征平 稳， 切口 有少 量血 性渗 出， 患肢 肿胀 明显 。 ***主 治 医 师指 示：
肿 胀 为 术 后 正 常 表现 ，可 行 患 肢 抬 高 位 以助 消肿 ， 嘱拔引流条，继 续抗 炎 对 症 治
疗。
*** 2006-10-20 8am ***主任医师查房
今日术后第二日，患者一般状况良好，***主任医师查房，患者诉患处疼痛明 显减轻，查：生命体征平稳，切口仍有少量血性渗出，患肢稍肿胀。***主任医 师指示：肿胀为术后正常表现，可行患肢抬高位以助消肿，继续抗炎对症治疗。
*** 2006-10-21 8ａｍ
今日术后第三日，患者一般状况良好，患者诉患处疼痛明显减轻，查：生命体
征平稳，切口无渗出，轻度红肿。常规切口换药，患肢抬高位以助消肿，继续抗
炎对症治疗。
*** 2006-10-24 9ａｍ ***主治医师查房
患者一般状况好，生命体征平稳，患者自诉无任何不适，食欲好，大小便
正常，换药见切口无红肿及渗出。今***主治医师查房:患者术后恢复正常，切口 无渗出，轻度红肿，同意目前治疗方案，继续抗炎对症治疗，预防切口感染。
*** 2006-10-25 8ａｍ 出院小结
患者因“左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物”于 2006-10-15 入院。入院经三级 医师查房，根据其症状、体征、辅助检查，一致认为诊断：“右内外踝陈旧骨折术后”明 确，具备手术指征。于 2006-10-18 行内置物取出术。现术后 7 日，切口未愈合，缝线未 拆。家属及患者强烈要求出院，向其交待病情，他们表示同意并签字办理自动出院手
续。
***
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******医院
门诊病历首页
门诊号：***
姓 名：***
性 别：女
年 龄：51 岁
民 族：汉族
婚 姻：已婚
职 业：退休
住 址：***宿舍
就诊日期：2006-10-15
诊 断：左三踝骨折术后
出生地：****** 工作单位：* * *
确诊日期：2006-10-15
过敏药：无
初 诊：左三踝骨折术后
2006-10-15
主 述：左三踝骨折术后 现病史：患者于 2005 年 2 月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”
并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良 好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无 寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史：既 往 体健 ， 否认 肝 炎 、 结 核 等 传 染病史 ； 否 认 高 血 压 ， 冠心病 等 心 脑 血 管 疾 病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
体格检查：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧可见一手术切口 瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左 足末梢血运好。
实验室和物理检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
初步诊断：左三踝骨折术后
处 理：收入院
******医院 11 / 13
医师签名：***
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床号：23 床
姓名:***
出院记录
门诊号：H00255
性别：女
年龄：51 岁
住院号：***
入院科室：骨 7
出院科室：骨 7
入院日期： 2006－10－15 出院日期：2006－10－25
共住院 10 日
入院病情摘要： 患者因“左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物”于 2006-10-15 入院。入院
经三级医师查房，根据其症状、体征、辅助检查，一致认为诊断：“右内外踝陈旧骨折术后”明
确，具备手术指征。于 2006-10-18 行内置物取出术。现术后 7 日，切口未愈合，缝线未拆。家
属及患者强烈要求出院，向其交待病情，他们表示同意并签字办理自动出院手续。
装
最后诊断：左三踝骨折术后（断端骨性愈合）
订
建议： 尊敬的患者：为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在伤口愈合拆线后再出院。您 现在是术后第 7 日。如您执意要出院，按自动出院处理。出院后所出现的切口感染等，我院将 不承担任何责任。请您在下面签字。
患方签字：
关系：
出院医嘱：1、休息时间：休息 1 个月；
2、继续对症治疗；术后两周拆线
线
3、目前按医生指导行适当左踝关节功能锻炼。
医师签字：***
2006 年 10 月 25 日
******医院住院患者知情确认书
12 / 13
尊敬的患者及家属：
为体现“以病人为中心”的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以
下事项进行核实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。
一、患者实名确认（包括每字的准确性）
姓名：* * *
性别：女
年龄：51 岁
身份证号：***
病史确认：主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供，主管医师采集后如实记录而成，
如您认为记录是真实的，请确认。
主诉：左三踝骨折术后 2 年余，要求取内置物
现病史：患者于 2005 年 2 月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨
折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关
节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我
科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正
常。
既往史：既 往体 健 ， 否认 肝 炎 、结 核 等传 染 病史 ； 否 认高 血 压， 冠 心病 等 心 脑
血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工
作。
患者签名：
委托人签名：
年月日
与患者关系：
年月日
******医院
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