患者刘琴，女性， 35 岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰 1周，加重伴周身酸痛、乏力 3天。于 2016/01/11 14:28 以“ 1. 上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院前 1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“ 1. 上呼吸道感染
2. 附件炎”收住入院。患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.查体：T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分 BP :
120/80mmHg
发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率 80次/ 分，
律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音
正常， 3-4 次/ 分，未闻及气过水声。肛门直肠未查，外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：T: 36.4 °C P : 80次/ 分 R : 20次/ 分 BP : 120/80mmHg 胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
4.辅助检查: 1. 血常规示:白细胞 13.0*10*9/L ，淋巴细胞比率 33.6%，中性细胞比率61.0%,红细胞4.7*10*12/L，血红蛋白153.0g/L,血小板计数
184*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律 76次/分,大致正常心电图。 3. 随机血糖: 6.1mmol/L。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
1.上呼吸道感染
2.附件炎
2.诊断依据：
(1)患者刘琴,女性, 35岁,汉族,已婚,农民,主因：咳嗽、咳痰 1 周,加重伴周身酸痛、乏力 3天。于2016/01/11 14:28 以“1. 上呼吸道感染 2. 附件炎”收住入院。
(2)体查： T： 36.4C P ： 80次/分 R ： 20次/分 BP： 120/80mmH,g 胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦
音。
(3)辅助检查： 1. 血常规示：白细胞 13.0*10*9/L ,淋巴细胞比率 33.6%, 中性细胞比率 61.0%,红细胞 4.7*10*12/L ,血红蛋白 153.0g/L, 血小板计数184*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常。3.心电图示：窦性心律 76次/分,大致正常心电图。 3. 随机血糖： 6.1mmol/L。
3.鉴别诊断：
(1)流行性感冒：常有明显流行病史 . 其病急, 全身症状较重 , 高热,全身酸痛 , 眼结膜症状明显 , 而鼻咽部症状较轻。
(2)过敏性鼻炎：临床表现酷似普通感冒 , 但其病急骤 , 持续时间短, 常迅速愈痊。主要表现为喷嚏频作 , 鼻涕多, 呈清水样, 发作与环境 , 气温突变有关, 有时异常气味亦可引起发作 , 数分钟至1-2小时内痊愈。
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)血常规,尿常规。
(2)心电图,妇科(子宫、卵巢、输卵管)彩超。
(3)肝功,肾功。
2.治疗方案：
(1) 入院后完善相关检查，明确诊断。
(2) 给予抗炎、止咳、化痰营养支持对症治疗
(3)请上级医师查房，指导治疗。
(学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报)