放大内镜和窄带成像技术发现早期胃癌（组织分型及浸润深
度）
VS 经典分型在区分癌与非癌上发挥了重要作用，后期学者又进一步对MV/MS 分型细化，以期预测组织学分型和早癌浸润深度，从而为后期内镜或外科治疗提供决策。
在预测组织学分型上，2010 年Akira 推出基于MV 的胃早癌ME+NBI 分型，即FNP（精细网格，fine network pattern），CSP（螺旋型，corkscrew pattern）（图1），此前一直被定义为「未分类型」的表型被进一步细化为IIL-1（小叶内环型-1，intra-lobular loop pattern-1），ILL-2（小叶内环型-2，
intra-lobular loop pattern-2）（图2）。根据研究结果，FNP 与ILL-1 大部分为分化型腺癌，而CSP 多为未分化型腺癌。ILL-2 主要分布于分化型腺癌，但也可在未分化腺癌中存在。此外，64% 未分化ILL-2 腺癌中可见CS（螺旋状）微血管（图3），但在分化腺癌中未见此现象发生。
图1 FNP 与CSP 分型。A FNP 为MV 的精细网络状结构；B CSP 为MV 的螺旋型结构
图2 ILL-1 与ILL-2 分型。A ILL-1 为包含环形MV 的绒毛状腺体结构；B ILL-2 为上述基础上出现腺体断裂
图3 IIL-2 型胃癌中出现CS 型MV。A 胃体中部后壁一
0-IIc 型早癌；B NBI 可见不规则茶色区域；C ME+NBI：断
裂绒毛状腺体上可见CS 型MV；D 病理示黏膜固有层未分化腺癌相反，Masashi 等另辟蹊径，从癌灶周围非癌黏膜表型推测癌灶组织学类型，将癌灶周围非癌黏膜的ME+NBI 表现分为以下四型：A 点状型（圆形或针眼点状）；B 短线状（扩张、垂直长凹痕结构）；C 条纹型（管样，小梁嵴样结构）；D 颗粒型（绒毛、乳头状结构）（图4）。该分型由sakaki 的胃黏膜ME+NBI 七类分型简化而来。C 与D 预测着分化型癌的组织类型，其理论基础是 C 和 D 表型为黏膜萎缩相关表型，是分化型癌（肠型）发生基础。B 型为HP （-）炎性黏膜表型，萎缩程度较 C 和 D 轻，预测未分化型癌组织学类型，也间接反映了不同于分化型癌的发生路径。
图4 胃癌周围黏膜的ME+NBI 分型。a-d 分别对应A-D 分型以下为ABCD 分型应用实例：
图5 A 白光下病灶经靛胭脂染色后，病变为平坦结节形高分化腺癌，周围黏膜呈细颗粒样萎缩表现；B 放大后观察，可见小绒毛状结构（D 型）
图6 A 胃体中部前壁可见凹陷型未分化型早癌，褪色，大小约10 mm；B 放大观察，背景黏膜为B 型（短线状）2014 年Takashi 等通过多元逐步回归分析认为MV 结构缺失（AMSP，absent microsurface pattern）为区分未分化癌与分化型癌重要因素，并通过ROC 曲线判定出边界值为50%，
即ME+NBI 观察癌灶时，若AMSP 面积大于50%，未分化型癌可能性大（图7-8），此分型相对简单、直接，方便记忆。
图7 A 未分化胃癌ME+NBI 下几乎不可见MS 结构；B 病理示未分化癌
图8 A ME+NBI 示DL 内可见大量分布MCE；B 病理示为分化型胃癌。由于ME+NBI 观察为黏膜表面结构，无法实施对癌灶纵深直接观察。因此对肿瘤浸润深度判断常基于一些「间接征象」。相对而言，食管的IPCL 分型系统和结肠的Pit pattern 分型系统已在肿瘤浸润深度预测中发挥重
要作用，鉴于胃腺体结构和微血管结构复杂性，ME+NBI 在胃早癌浸润深度预测上尚处于探索阶段，部分学者已作出尝试。Daisuke 等以ME+NBI 观察到的扩张血管DV，作为评价黏膜下浸润早癌预测因子，DV 定义为癌灶出现直径大于其余不规则血管直径 3 倍血管，其诊断准确性、敏感性和特异性分别为81.5%，37.5% 和88.3%。该因子优点在于简单、适用，缺点在于敏感度低，需结合其他因素共同判断。图9 A 贲门后壁可见大小约1.5 cm 0-IIa+IIc 型病变；B ME+NBI：可见较病变其余血管粗3 倍DV（黄色箭头所示）Hideki 等则以三个因子赋值方式（每项赋值为1）预测凹陷型浸润深度达SM2 的早癌，各因子分别为：（1）黏膜结构缺失：放大下直接观察或醋酸染色后观察可见无腺管区域
（图10）；（2）散在血管：模糊黏膜结构上可见 2 条以上散在血管（图11）；（3）粗血管：癌灶内出现2 倍以上直径的扭曲或扩张性癌性血管。当我们判断凹陷型早癌时，如赋值之和≥ 2 时，SM2 早癌可能性大，已超出内镜治疗适应症。
图10 黏膜结构缺失示意图；A 白光下大小约 1 cm 红色胃0-IIc 型病变；B ME+NBI：示部分区域腺管结构模糊；C 醋酸染色后该区域黏膜更加模糊，直至形成「无腺管结构」。切除后此区域病理示SM2 癌
图11 散在血管示意图。A 白光镜下胃窦处大小 1.5 cm0-IIc 型糜烂；B ME+NBI（×60）示：局部区域腺体模糊（红圈），其上有 2 条以上散在血管（红箭头）。切除后此区域病理示SM2 癌
图12 粗血管示意图。A 白光镜下胃角前壁可见大小 2.5 cm IIc 癌，钛夹为外科切除前定位之用；B ME+NBI 示：异常扭曲、扩张粗肿瘤血管、直径大于周围血管 2 倍以上。切除后此区域病理示SM2 癌韩国Kyung-sun 等认为MS 可分为管状（Oval）、乳头状（Papillary）、损毁状（Destrutive）、缺失状（Absent）（图13），而其中损毁型最与SM 癌息息相关。
图13 常见MS 分型
图14 A 胃体中部可见0-IIa+IIc 病变；B 放大下可见MV
为FNP，MS 局部可见Destructive 型；C 病理提示：高分化腺癌伴SM 深部浸润总结放大胃镜实现了在活体上观察黏膜的微细结构，起到类似「活检」作用，为我们发现和判断早癌提供了利器。然而，放大内镜有其局限性，虽能近距离观察黏膜表面，但对黏膜下组织结构却浑然不知，仅凭一些「征象」间接判断，不能完成对早癌的全面衡量，需借助EUS 以及CT 等影像学加以判断，其最终结局仍靠病理定夺。此外，更要重视普通白光镜的作用，对放大及非放大镜下表现进行综合判断，避免出现「不识早癌真面目，只缘身在放大中」这一现象。本文作者：济南军区总医院消化科吴文明刘晓峰孙自勤参考文献1. Yokoyama A，Inoue H，Minami H，et al. Novel narrow-band imaging magnifying endoscopic classification for early gastric cancer[J]. Dig Liver Dis，2010，42（10）: 704-708.10.1016/j.dld.2010.03.013.2. Kawamura M，Abe S，Oikawa K，et al. Magnifying endoscopic findings of the surface structure of non-cancerous mucosa surrounding differentiated and undifferentiated gastric carcinoma[J]. Dig Endosc，2011，23（1）:
37-42.10.1111/j.1443-1661.2010.01041.x.3. Kanesaka T，Sekikawa A，Tsumura T，et al. Absent microsurface pattern is characteristic of early gastric cancer of undifferentiated type: magnifying endoscopy with narrow-band imaging[J].
Gastrointest Endosc，2014，80（6）: 1194-1198
e1191.10.1016/j.gie.2014.08.021.4. Kikuchi D，Iizuka T，
Hoteya S，et al. Usefulness of magnifying endoscopy with
narrow-band imaging for determining tumor invasion depth in
early gastric cancer[J]. Gastroenterol Res Pract，2013，2013:
217695.10.1155/2013/217695.5. Kobara H，Mori H，Fujihara
S，et al. Prediction of invasion depth for submucosal
differentiated gastric cancer by magnifying endoscopy with
narrow-band imaging[J]. Oncol Rep，2012，28（3）:
841-847.10.3892/or.2012.1889.6. Ok KS，Kim GH，Park do
Y，et al. Magnifying Endoscopy with Narrow Band Imaging of
Early Gastric Cancer: Correlation with Histopathology and
Mucin Phenotype[J]. Gut Liver，2016，10（4）:
532-541.10.5009/gnl15364.
编辑：
张跃奇
2017东城一模
How to Bring Our Community Together
Canada is a nation that prides itself on multi-culturalism and opportunity. __71___ Building social connections and a sense of belonging brings people together in ways that strengthen individual relationships as well as whole communities.
There are several things that we can do to develop strong social connections
and a sense of belonging:
___72__ One of the simplest ways to bring a community together is through shared experience. Events like an international food festival, a sports league featuring activities from around the world, and health and wellness programs drawing on different cultures, are excellent ways of bringing people together.
Think outside our box. ___73__ Many of us get caught up in our own routines and practices and forget that there are other ways of doing things. Try talking to different community members, ranging from youths to seniors, to understand their opinions of the world.___74__
Try new things. Positively influencing our community can go beyond volunteering our time and resources. Consider getting involved in our community by working for the 2017 Census(人口) as an enumerator(普查员) or a crew leader. Census enumerators are responsible for identifying dwellings on maps, conducting personal interviews, and following up with respondents in person and by phone, while crew leaders are responsible for leading, training and supervising a team of enumerators. ___75___
A strong feeling of unity in a community can make residents feel comfortable and at home.
A. Plan community events.
B. Encourage community members to do some community service work.
C. Social connections offer community members chances to know each other better.
D. Our multi- cultural tradition provides a welcoming environment for individuals and families.
E. Learning about different cultures and practices can open our mind to a whole new way of life.
早期胃癌大体分型的详细介绍 早期胃癌的分型我们可以在很多网上资料和书籍上看到，但是绝大多数都是不一样的，这个患者带来了非常大的麻烦。★西安国医肿瘤医院★专家为大家详细介绍早期胃癌大体分型，以及各个分型之间的关系。 （一）早期胃癌大体类型及其特征 早期胃癌病变范围大小不等，以直径10一40cm最为多见（占60%以上），其大体类型有隆起型、表浅型和凹陷型三大类。 1隆起型（protruded，I型） 肿瘤明显高于周围正常胃黏膜（隆起高度超过正常黏膜厚度的2倍以上），常为有蒂或广基，癌组织局限于黏膜或黏膜与黏膜下层。此型最为少见，约占4%左右。 2表浅型（auperficial，Ⅱ型） 肿瘤较平坦，无明显隆起或凹陷，可进一步分为三个亚型：表浅隆起型(elevated，Ⅱa)，此类肿瘤呈平盘状，稍高于周围正常黏膜，但隆起高度不超过正常黏膜厚度的2倍，此型约占73%；表浅平坦型（flat，Ⅱb），无肉眼可见的隆起或凹陷，黏膜无明显异常，可稍显粗糙，此型约占105%；表浅凹陷型（depressed，Ⅱc），病灶呈浅表凹陷，但深度只限于黏膜层内，形成癌性糜烂，此型最为常见，占39.5%。 3凹陷型（excavated，m型） 肿瘤所在部位明显下陷，形成深达黏膜下层的溃疡，此型仅次于Ⅱc型，约占23%。 以上三大类五种类型的复合型常见，如浅表凹陷型(Ⅱc)肿瘤中心形成溃疡(Ⅲ型)，则定义为Ⅱc+m型，此种复合型较为常见，约占10%，而其他复合型只占6%。 WHO工作小组还将限于黏膜层的早期胃癌分为小黏膜癌((4cm)和浅表性癌(>4cm)。两者可完全位于黏膜内或局灶浸润黏膜下层。当黏膜下层广泛浸润时，称为穿透变型（penetrating variant，Pen），包括Pen A和Pen B两个亚型。Pen A 的边缘呈挤推式，Pen B则在多处穿透黏膜肌层。Pen A癌比Pen B癌少见。当肿瘤同时存在以上两种生长方式时，称为混合性变型（mixed variant）。
胃癌中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．诊断：参照卫生部《胃癌诊疗规范（2011年版）》和《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）2010年第一版》。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。 （1）临床症状 胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 （2）体征 早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。 （3）辅助检查 内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。②超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。③腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。 病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。 实验室检查：①血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。②尿液、粪便常规、粪隐血试验。 影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（MRI）检查；③上消化道造影； ④胸部X线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。 （4）原发病灶及部位的诊断 ①根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。 ②非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患者根据术后病理，明确为胃癌。 ③对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可以诊断为“胃恶性肿瘤”，并应继续取病理以明确诊断。 （5）复发或转移病灶的诊断
内镜下黏膜切除治疗早期胃癌的临床研究 王洪升，刘运祥，黄留业，车金标 (青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院 消化内科，山东 烟台 264000) 摘要:目的 探讨内镜下黏膜切除(EMR)治疗早期胃癌的临床疗效、安全性及优越性。方法 选择2011年9月-2012年5月经胃镜检查发现的39例早期胃癌病人行EMR治疗，及同期行手术治疗的46例早期胃癌病人，观察两组的疗效、并发症、住院时间及住院总费用。结果 内镜下黏膜切除治疗早期胃癌的术后出血率、死亡率、住院时间及住院费用明显少于外科手术治疗(P<0.05)。结论 EMR治疗早期胃癌是一种安全有效的治疗方法，可以在一定规模的医院进行推广及普及。 关键词:内镜下黏膜切除；早期胃癌；治疗；外科手术；并发症 中图分类号:R735.2 文献标识码:A The clinical study of endoscopic mucosal resection for early gastric cancer WANG Hong-sheng,LIU Yun-xiang,HUANG Liu-ye,et al (Department of Gastroenterology,Yantai Yuhuangding Hospital affiliated to Medical College Qingdao University,Yantai Shandong 264000,P.R.China) Abstract:【Objective】To evaluate endoscopic mucosal resection(EMR)in the treatment of early gastric cancer in the clinical efficacy,safety and superiority.【Methods】Select patients with early gastric cancer found by gastroscopy from September 2011 to may 2012.39 cases with EMR treatment,and 46 cases of the same period with surgical treatment were observed among efficacy,complications,length of stay hospital and Hospitalization costs.【Resluts】Endoscopic mucosal resection was significantly less than surgical treatment in bleeding rate,mortality,length of stay and hospital costs(P<0.05).【Conclusion】EMR is a safe and effective treatment of early gastric cancer treatment,it can be Spread Universal in the certain scale of hospital. Key words:endoscopic mucosal resection(EMR);early gastric cancer;therapy;surgery;complications 癌症是一个世界性的问题，由于我国人口基数大，这一问题在我国尤为突出。胃癌的发病率和死亡率均居我国各类肿瘤的首位[1]。早期胃癌(EGC)是指无论有无淋巴结转移，病变限止于黏膜或黏膜下层的胃癌。早期胃癌多无症状或症状较为轻微，不易引起人们的重视，容易漏诊。目前对于胃癌的治疗仍以手术为主，放化疗为辅，早期胃癌一旦确诊并予以根治，5年内的生存率可达90％[2] 。随着内镜技术的改进，早期确诊率的提高，内镜医师经验的积累，内镜治疗逐渐成为治愈胃肠道早期肿瘤的一种有效方法。内镜下治疗与手术治疗患者的5年生存率相似。内镜下黏膜切除术(Endoscopic Mucosal Resection，EMR)是最早应用于治疗早期胃癌的内镜治疗方法。本研究对39例行内镜下黏膜切除术治疗和同期46例行外科手术治疗的患者，对比二者的疗效、并发症、住院时间、住院费用。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2011年9月-2012年5月经胃镜检查取病理发现的早期胃癌39例行EMR治疗。EMR组39例，男性27例，女性12例，最大年龄76岁，最小年龄42岁，平均年龄54.7±6.5岁。同期手术组46例，男性32例，女性14例，最大年龄69岁，最小年龄40岁，平均年龄50.5±8.9岁。所选择的病例在性别、年龄方面没有明显差别。 1.2器械及设备 1.2.1器械 小探头超声胃镜(FUJIN SP720)、色素胃镜(OLYMPUS GLF-H260)、圈套器、爱尔博高频电切装置、注射针、钛夹1.2.2药品 止血:8%去甲肾上腺素、0.01%肾上腺素盐水、注射用血凝酶、奥曲肽；固定液:10%福尔马林；黏膜下注射液:0.01%肾上腺素盐水；术后用药:抗生素(左氧氟沙星、甲硝唑)，黏膜保护剂(胃苏颗粒、瑞巴派特片)，抑酸剂(雷贝拉唑、埃索美拉唑)。 1.3方法 1.3.1术前准备 术前常规禁食，查血常规、肝功、肾功、电解质、乙肝五项、输血前检验、血型、凝血四项、胸部CT、腹部CT、心脏彩超、心电图，评估患者一般状况。术前常规行小探头超声胃镜检查，确定病变位置及浸润层次。术前向患者及家属交代手术方法及手术过程，可能出现的并发症及意外，取得患者及家属的理解与信任并签署手术知情同意书。患者术前处于较好的心理状态，有焦虑、紧张、恐惧等给予安定镇静。 1.3. 2.1 EMR治疗 根据病灶的大小及形态选择不同的切除方法[3-5]。①标准切除:在病灶黏膜层注入0.01%肾上腺素盐水2-10mL，将病变托起，应用圈套器将其电切，回收送病理。(见图1-6) 图1 图2 图3 6 通讯作者：黄留业，E-mail：huangliuye-yhd@https://www.doczj.com/doc/b916638593.html,。
胃癌中医诊疗方案 1 2020年4月19日
胃癌中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 1．诊断：参照卫生部《胃癌诊疗规范（）》和《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）第一版》。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。 （1）临床症状 胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 （2）体征 早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。 （3）辅助检查 内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。②超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。③腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散 2 2020年4月19日
者，可考虑腹腔镜检查。 病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。 实验室检查：①血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。②尿液、粪便常规、粪隐血试验。 影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（MRI）检查；③上消化道造影；④胸部X线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。 （4）原发病灶及部位的诊断 ①根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。 ②非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患者根据术后病理，明确为胃癌。 ③对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，能够诊断为“胃恶性肿瘤”，并应继续取病理以明确诊断。 （5）复发或转移病灶的诊断 胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查能够明确复发。以影像学检查，包括MSCT、MRI、胃镜/超声内镜（EUS）、B超、消化道造影等，必要时行PET/CT；浅表淋巴结活检能够诊断肿瘤转移。 （6）腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断 除了Krukenberg’s瘤、左锁骨上转移、肝转移等常见的转移部位，腹膜/网膜/肠系膜亦是胃癌常见的转移。对于粟粒样或＜1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶，CT及MRI等影像学手段常无法及时发现，但患 3 2020年4月19日
放大内镜和窄带成像技术发现早期胃癌（组织分型及浸润深 度） VS 经典分型在区分癌与非癌上发挥了重要作用，后期学者又进一步对MV/MS 分型细化，以期预测组织学分型和早癌浸润深度，从而为后期内镜或外科治疗提供决策。 在预测组织学分型上，2010 年Akira 推出基于MV 的胃早癌ME+NBI 分型，即FNP（精细网格，fine network pattern），CSP（螺旋型，corkscrew pattern）（图1），此前一直被定义为「未分类型」的表型被进一步细化为IIL-1（小叶内环型-1，intra-lobular loop pattern-1），ILL-2（小叶内环型-2， intra-lobular loop pattern-2）（图2）。根据研究结果，FNP 与ILL-1 大部分为分化型腺癌，而CSP 多为未分化型腺癌。ILL-2 主要分布于分化型腺癌，但也可在未分化腺癌中存在。此外，64% 未分化ILL-2 腺癌中可见CS（螺旋状）微血管（图3），但在分化腺癌中未见此现象发生。 图1 FNP 与CSP 分型。A FNP 为MV 的精细网络状结构；B CSP 为MV 的螺旋型结构 图2 ILL-1 与ILL-2 分型。A ILL-1 为包含环形MV 的绒毛状腺体结构；B ILL-2 为上述基础上出现腺体断裂 图3 IIL-2 型胃癌中出现CS 型MV。A 胃体中部后壁一 0-IIc 型早癌；B NBI 可见不规则茶色区域；C ME+NBI：断
裂绒毛状腺体上可见CS 型MV；D 病理示黏膜固有层未分化腺癌相反，Masashi 等另辟蹊径，从癌灶周围非癌黏膜表型推测癌灶组织学类型，将癌灶周围非癌黏膜的ME+NBI 表现分为以下四型：A 点状型（圆形或针眼点状）；B 短线状（扩张、垂直长凹痕结构）；C 条纹型（管样，小梁嵴样结构）；D 颗粒型（绒毛、乳头状结构）（图4）。该分型由sakaki 的胃黏膜ME+NBI 七类分型简化而来。C 与D 预测着分化型癌的组织类型，其理论基础是 C 和 D 表型为黏膜萎缩相关表型，是分化型癌（肠型）发生基础。B 型为HP （-）炎性黏膜表型，萎缩程度较 C 和 D 轻，预测未分化型癌组织学类型，也间接反映了不同于分化型癌的发生路径。 图4 胃癌周围黏膜的ME+NBI 分型。a-d 分别对应A-D 分型以下为ABCD 分型应用实例： 图5 A 白光下病灶经靛胭脂染色后，病变为平坦结节形高分化腺癌，周围黏膜呈细颗粒样萎缩表现；B 放大后观察，可见小绒毛状结构（D 型） 图6 A 胃体中部前壁可见凹陷型未分化型早癌，褪色，大小约10 mm；B 放大观察，背景黏膜为B 型（短线状）2014 年Takashi 等通过多元逐步回归分析认为MV 结构缺失（AMSP，absent microsurface pattern）为区分未分化癌与分化型癌重要因素，并通过ROC 曲线判定出边界值为50%，
早期胃癌的内镜治疗进展 宋新明李明哲 中山大学附属第一医院 胃癌是我国高发恶性肿瘤之一，也是世界范围内第二位癌症死亡原因[1]，多数患者确诊时已为胃癌晚期。近年来，随着消化内镜诊治技术不断发展，早期胃癌的发现和诊断水平有了显著提高，并出现了内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR) 和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD) 等一系列安全有效的微创治疗早期胃癌的方法。内镜下切除早期胃癌可极大地提高胃癌患者生活质量且预后良好，已成为早期胃癌新的治疗方向。本文就早期胃癌的内镜下治疗进展作一介绍。 一、诊断和术前分期 早期诊断是决定胃癌预后的关键。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)指局限于黏膜或黏膜下的胃癌, 无论局部淋巴结有无转移[2]。根据日本国家癌症中心的报告，局限于黏膜层和黏膜下层的早期胃癌5年生存率高达99%和96%。随着消化内镜诊断技术的广泛开展以及临床医生对恶性肿瘤防范意识的提高，早期胃癌的检出率逐年升高, 约占我国胃癌病例的10%左右[3]，但与日本相比仍有不小差距，日本自开展国家胃癌筛查项目以来，早期胃癌已占胃癌病例的40%以上。 无淋巴结转移是决定ECG内镜下手术的先决条件。研究表明，当肿瘤位于黏膜层时其淋巴结阳性率约2%～3%，而黏膜下肿瘤淋巴结阳性率约10%左右[4]。因此，准确判断肿瘤浸润深度是决定ECG内镜手术的关键。超声内镜(Endoscopic ultrasonography，EUS) 是目前判断肿瘤浸润深度的可靠方法，Okada 最近研究表明，直径小于30mm的分化型胃癌，EUS诊断准确率高达% (259/295)，肿瘤较大(直径大于30mm) 或未分化胃癌，其诊断准确率有所下降，分别为% (10/23)和75% (42/56)[5]。Kutup对123例患者回顾性分析表明，EUS总体准确率
日本早期胃癌EMR/ESD指南（中文翻译完整版） 为了使早期胃癌EMR和ESD取得良好的结局，优秀的技术、有关诊断的知识、适应症、操作程序、治愈性的评估、并发症、术后的长期随访和组织病理学都是非常必要的。随着EMR和ESD被应用得更广泛和更复杂，适合患者的治疗标准已经确立。尽管这些技术和知识已经被日本的内镜医生所熟知，我们推测这些知识在其他国家仍然是有限的。在这样的背景下，日本消化内镜学会（JGES）与日本胃癌协会（JGCA）共同制定了早期胃癌EMR和ESD指南。 该指南的目标对象为接受EMR或ESD的患者。该指南的使用者为实施EMR或ESD的临床医生以及他们的管理者。该指南仅仅是一个指导的标准，选择治疗前应充分考虑每个病人的年龄，并发疾病，社会状况和其他因素。 适应症 基本观点 早期胃癌一经确诊，推荐接受内镜或外科治疗。（证据水平Ⅳa，推荐等级 B）
目前尚没有研究表明内镜治疗早期胃癌具有更好的预后和生活治疗，也没有证据表明开腹手术与内镜治疗在预后和生活治疗方面的差异。 但是，在一项长期随访研究中，71名患者经内镜诊断早期胃癌，这些患者没有接受外科手术或诊断后延迟6个月以上才接受手术，5年内发展为进展期的比例为63.0%（95% CI: 48–78%）。包括这个研究在内的不同的研究均表明，早期胃癌的患者，即便在诊断后延迟6个月接受手术，也是获益的。 一般来说，只有当淋巴结转移的几率非常低的情况下方可实施内镜切除术，而且病变的大小和位置应确保能够整块切除。（证据水平Ⅴ，推荐等级 C1） 内镜治疗作为保留全胃的技术，虽没有正式测试，我们可以推断内镜治疗后的生活质量要优于外科手术。因而，内镜治疗应当用于那些治愈的可能性高的病变。 虽然一些观察性研究旨在阐明早期胃癌的自然病程，但我们不期望未切除的早期胃癌导致死亡。除了术前诊断，治疗方式的选择应基于风险-获益分析并考虑每个病人的病情。根据肿瘤相关的因素被分类为绝对适应症，扩大适应症及无适应
窄带成像内镜 又称为内镜窄带成像术（Narrow Band Imaging，NBI），是一种新兴的内镜技术，它是利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断消化道各种疾病。NBI内镜技术主要的优势在于：不仅能够精确观察消化道黏膜上皮形态，如上皮腺凹结构，还可以观察上皮血管网的形态。这种新技术能够更好地帮助内镜医生区分胃肠道上皮，如Barrett食管中的肠化生上皮，胃肠道炎症中血管形态的改变，以及胃肠道早期肿瘤腺凹不规则改变，从而提高内镜诊断的准确率。 1简介编辑 内镜窄带成像术（NBI）作为一种新兴的内镜技术，已初步显示出它在消化道良、恶性疾病的诊断价值。NBI的窄带光谱有利于增强消化道黏膜血管的图像，在一些伴有微血管改变的病变，NBI系统较普通内镜有着明显的优势。目前，NBI已在多领域广泛开展，应用范围除消化道外，还包括耳鼻咽喉、呼吸道、妇科内镜与腹腔镜外科等。 2用途编辑 具NBI功能的内镜其外形和常规操作与普通内镜基本一致，在操作中可随时切换至NBI模式观察病灶。对于附带NBI功能的变焦放大内镜而言，在对病灶近距离放大观察后再开启NBI 模式，能更清晰地了解病灶表面的黏膜凹窝形态及血管等，方便对病灶进行定性与靶向活检。目前，NBI在临床工作中的应用包括: ①微小病灶的早期发现与诊断；②联合放大内镜观察其细微结构，进一步评价其特性并预测组织病理学结果；③作为病灶靶向活检及内镜下治疗的定位手段。 NBI技术的应用大大提高了中下咽部早期癌、食管上皮内癌、Barrett食管、早期胃癌、结肠早期癌的诊断及检出率。 NBI图像中血管和粘膜的颜色对比率明显更大，易于对食管上皮微血管（IPCL）的形态观察和评价，尤其是对无经验的内镜医师更易于发现病变。与组织学金标准相比，使用NBI内镜对IPCL的评价预测肿瘤浸润深度的精确性可达85%，因此，日本内镜学会建议在食管鳞癌的筛检中应常规使用HR-NBI。Barrett食管是食管腺癌唯一癌前病变，使用NBI加放大内镜联合检查Barrett食管，较传统电子内镜更容易呈现鳞柱上皮交界处，能更清晰地显示Barrett 上皮血管网的形态，并能较好地对Barrett上皮进行粘膜腺凹形态分型。资料显示，放大内镜、NBI加放大内镜和靛胭脂染色放大内镜能清楚地显示上皮腺凹的比例分别为14%、61%和70%。另外，通过活检证实其对异型增生诊断的准确性分别为42%、73%和79%。表明NBI 加放大内镜优于普通放大内镜，具有与染色放大内镜相近的诊断率。 大多数的胃癌被认为来源于一系列粘膜改变，经历Hp相关性胃炎、萎缩性胃炎、肠上皮化生和上皮内瘤变到肿瘤。越来越多研究证明，胃粘膜表面微血管结构的观察可以提高胃癌前病变和早癌诊断的敏感性。放大内镜结合NBI系统虽然不能取代组织学检查，但是能预测胃癌的组织学的特征。NBI放大内镜通过照射到胃黏膜中肠化上皮顶端可产生淡蓝色冠（LBC），人们根据这一特点应用NBI放大内镜在萎缩性胃炎中识别肠上皮化生的区域。临床观察结果显示，NBI识别肠上皮化生的敏感性为89%，特异性为93%。因此，NBI放大内镜通过淡蓝色冠这一特点，能较准确地发现胃黏膜中的肠上皮化生。 由于放大内镜在结肠癌的诊断中应用较成熟，且结肠黏膜较薄，微血管易见。因此，NBI系统对结肠疾病的鉴别和诊断帮助较大。NBI系统观察黏膜表面变化，判断肿瘤或非肿瘤病变的符合率比普通内镜和染色内镜高，敏感性强。NBI对结肠增生性息肉、腺瘤和早期癌的诊断敏感性为95.7% ，特异性为87.5%，准确性为92.7%。 3原理编辑 传统的电子内镜使用氙灯作为照明光，这种被称为“白光”的宽带光谱实际上是由R/G/B（红/绿/蓝）3种光组成的，其波长分别为605nm、540nm、415nm。NBI系统采用窄带滤光器代
早期胃癌的内镜诊断和治疗进展 1 早期胃癌的定义及分型 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）这一概念最早由日本内镜学会1962年提出[1]，定义为癌肿位于黏膜和黏膜下未达肌层，无论有无淋巴结转移。EGC 又分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）及黏膜下癌（SM-Carcinoma，SMC）。早期胃癌的概念是就癌肿的浸润深度而言，在内镜就大小而言，与EGC相关的有小胃癌、微小胃癌、超微小癌三个概念。小胃癌指的是直径为6-10 mm的EGC，小胃癌指直径在5 mm以下的癌灶，超微小癌，又叫“一点癌”系胃癌黏膜标本为恶性，但是手术切除的标本却找不到癌灶[1]。 1962年日本内镜协会按胃癌侵犯深度不同，将早期胃癌分为三型：Ⅰ型（隆起型）；Ⅱ型（平坦型），又分为Ⅱa（微隆起）、Ⅱb(表面平坦)、Ⅱc(浅凹陷)；Ⅲ型（凹陷型），这一分类方法2002年在巴黎会议上被西方学者接受[2]，现在成为早期胃癌的主要分类方法。 2 早期胃癌的临床病理特征 淋巴结转移[3]：EGC约有7%～29%的病例可发生区域性淋巴结转移，EGC 淋巴结转移率较低，易被临床医生所忽视。但是EGC有无淋巴结转移为影响预后的最主要因素之一。因而强调认识EGC淋巴结转移规律及术中彻底廓清受累淋巴结的重要性。EGC还具有浅表性扩散和多灶性生长的特点，浅表性扩散的EGC具有沿黏膜和黏膜下层向胃壁四周呈扩延性生长的倾向[4]。 3 早期胃癌的内镜诊断 胃癌的预后与诊断的早晚有密切关系，早期诊断是提高疗效的关键。日本的EGC的诊断率最高，达50%，我国报道仅为10%左右[5]。 3.1 普通电子胃镜：普通电子胃镜可以直接观察胃内形态变化，并可以取病变组织活检，多块组织活检可以提高诊断率。对黏膜粗糙、色泽改变、表面有白
胃癌浸润深度的诊断 胃镜是胃癌常用的检查方法，诊断灵敏性高，但仅从黏膜面观察病变，对胃癌浸润深度诊断价值有限。内镜超声能清晰显示胃壁结构，对胃癌浸润深度诊断灵敏而准确，但此方法在中国未能普及。体表超声对胃壁解剖结构的研究为胃癌浸润深度的判断奠定了基础。饮用胃充盈剂后改善胃壁解剖结构的显示率，尤采用高频探头或可变聚焦探头，通过体表超声检查能显示胃壁层次，并能观察病变范围浸润深度及与周围组织脏器的关系，有助于对肿瘤浸润深度的判断，为治疗方案的选择和预后判断提供有价值的信息。 1.超声对胃癌浸润深度的诊断 参考TNM胃癌分期标准，可分为以下4期。 T1:肿瘤浸润限于第1—3层，即位于黏膜层或黏膜下层。肿瘤位于黏膜层，第1层显示不清晰或第2层黏膜肌层增厚，第3层黏膜下层强回声带连续完整、显示正常；当肿瘤侵至黏膜下层即第3层，黏膜下层强回声带不连续或消失，第5层即浆膜层未见异常。 T2：肿瘤侵至第4层、达第5层，即达固有肌层或达浆膜下。声像图表现为黏膜下层强回声带中断或消失，肌层增厚，浆膜层尚清晰完整。 T3:肿瘤侵至第5层，即侵达浆膜层。胃壁层次消失，浆膜强回声带不连续或消失。 T4:肿瘤突破浆膜侵达邻近组织或脏器。与受侵脏器分界不清，胃壁全层增厚受侵。 2.诊断符合率 由上可见，超声对早期癌和进展期癌的诊断要点是第三层即黏膜下层强回声是否中断。胃癌浸润深度超声诊断总符合率为74%一84%（表8-4-1），对进展期胃癌浸润深度灵敏性较高，多为70%一90%；早期癌浸润深度诊断率较低，最低仅为30%。早期癌易过深判断为进展期癌，过深判断与以下几方面因素有关：肿瘤浸透黏膜下层导致黏膜下层强回声消失、或癌灶旁炎症、水肿等导致黏膜下层呈低回声改变，与低回声固有肌层界限难以区分，而易导致过深判断。故有学者提出，以超声能清晰显示的固有肌层无明显异常改变为诊断早期癌的诊断标准，但体表超声分辨率有限，有时难以准确判断肌层；另一方面当胃癌伴溃疡时，溃疡底部纤维化、瘢痕形成，壁增厚明显，层次消失，浆膜中断或不清，常易误诊为侵达浆膜或浆膜外。超声难以可靠区分肿瘤与肿瘤周围炎症、瘢痕，为浸润深度过深判断的重要原因。近年来，有报道采用高分辨率内镜超声或术中超声扫查明显提高了早期癌浸润深度诊断率，可达70%~80%。 超声对T1及T2期误诊主要为过深判断，而对T3、T4期癌的误诊则为过浅判断为T1或T2期，过浅判断常见原因有： (1)扫查不全面：病变较大，或位于胃底、胃犬弯侧，超声不易全面显示； (2)与受侵脏器的位置有关：脾门、膈肌及胰尾区域的病变受气体影响，超声扫查常显示不良； (3)镜下浸润为过浅判断的另一原因：术前超声检查及术中肉眼观察，浆膜未受侵或可疑受侵者，经腹超声诊断价值有限。 3超声对胃癌侵及周围组织脏器的诊断 胃癌侵及周围组织脏器直接影响手术切除可能性，故为术前超声检察需重点观察的内容。受侵邻近脏器包括胰腺、肝脏、横结肠、脾及脾门、膈肌、十二指肠、胆囊等。 声像图表现： (1)胃壁浆膜中断，肿瘤与周围组织脏器分界不清。 (2)间接征象为肿瘤与胃呼吸移动性受限、甚至消失，或胃与其他脏器呈相连的同步运动。 (3)胰腺为最常见受累器官，受侵典型声像图为胰腺形态失常、包膜强回声带残缺中断，与胃壁肿瘤分界不清，或包膜不均匀增厚、回声增强；饮水后改变体位、多方向观察更为清
内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌19例分析【关键词】早期胃癌;内镜粘膜下剥离术;治疗 早期胃癌(EGC)是指胃癌病变位于黏膜或黏膜下层，而无论病灶大小和是否有淋巴结转移。近年来开展的EGC内镜黏膜下剥离术(ESD)取得了良好的治疗效果，同时免除了传统手术治疗的风险及术后对生活质量带来的严重影响。我院自2008年1月至10月共采用ESD治疗EGC 19例，并取得良好疗效，现将其治疗、并发症及预后分析如下。 1 资料与方法 1. 1 临床资料 2008年1月至10 月我院消化内镜中心确诊为EGC并行ESD治疗的患者共19例。其中男11例，女8例;年龄47～85岁，平均年龄63. 5岁。病灶分布：贲门部6处，占31. 6%;胃角部4处，占21. 1% ;胃窦部9处，占47. 3% 。所有病灶均经超声胃镜证实病变局限于黏膜层或黏膜下层，未达肌层。病灶直径20～75mm，平均46 mm。 1. 2 ESD方法 1. 2. 1 器械采用Olympus XQ240型胃镜，针状刀、IT刀，Hook刀、Flex刀、透明帽、电止血钳、ERBEICC-200内镜治疗电子系
统等。
1. 2. 2 ESD步骤首先用针状刀沿病灶周边约0. 5mm进行标记，标记后用1：10 000肾上腺素美兰生理盐水进行黏膜下注射，使病灶均匀隆起，然后用针状刀行环周预切开，切开后用IT刀或者针状刀进行剥离，直至黏膜剥离完全。用三爪钳取出病变。手术过程中出血用氩气刀局部止血。 1. 2. 3 组织学检查及疗效评价切除标本经福尔马林固定后，送病理科进行进行组织学检查。组织学疗效评价根据Neuhaus H 等[1]报道的方法进行: 切缘无癌细胞可以视为完全治愈性切除;切缘可能存在癌细胞为可能治愈性切除;非以上两种情况为组织学非治愈性切除，因为分块切除无法进行组织学评估，因此分块切除被认为是非治愈性切除。 1. 2. 4 并发症分析及随访主要分析的并发症包括腹痛、出血、穿孔、消化道狭窄梗阻等。随访方法：所有ESD患者均详细记录联系方式，于术后6月、12月通知患者进行胃镜检查。在原切除部位及其周围1cm范围内取材进行病理学检验。 2 结果
早期胃癌诊治现状 刘厚梁、吉安市中心人民医院、江西省吉安市、343000 【摘要】胃癌是我国主要的癌症死亡原因之一，要降低胃癌的病死率，必须要提高早期胃癌的诊断和治疗水平。本文将对早期胃癌的诊断和治疗现状进行综述。 【关键词】早期胃癌;诊断;治疗; 早期胃癌（early gastric cancer，EGC）是指癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层者。目前我国早期胃癌的诊治率很低, 仅10%左右［1］,原因在于早期胃癌多数病人无明显症状, 少数人有恶心、呕吐或类似溃疡病的上消化道病症状。这些症状极易同慢性胃炎、胃溃疡等疾病相混淆。早期胃癌预后良好，5年生存率达84％～99％［2］．。而进展期胃癌患者的预后差，平均5年生存率仅15％左右［3］，因此早期胃癌的诊断和治疗成为降低胃癌病死率的关键。 1.早期胃癌的诊断 通过X线钡餐检查和纤维胃镜加活组织检查, 诊断胃癌已不再困难。由于早期胃癌无特异性症状, 病人就诊率低, 加上缺乏有效便利的普查手段, 目前国内早期胃癌占胃癌住院病人的比例较低。为提高早期胃癌诊断率, 除了预防之外,对怀疑早期胃癌者进行有效的辅助检查是必需的。目前临床上采用的诊断胃癌的检查主要有如下几种： 1.1肿瘤标志物 1.1.1 癌胚抗原(CEA)、糖蛋白类抗原(CA19 -9、CA125) 癌胚抗原(CEA)、糖蛋白类抗原(CA19 -9、CA125)是目前临床上常用的胃癌筛查的血清肿瘤标志物。尹鹏等[ 4]研究指出, 上述单独使用时, 其敏感性在16% ～ 65%, 而如果联合监测则敏感性可以达到85% 以上。因此, 建议在随访过程中应该对所有病人进行肿瘤标记物的联合检测。 1.1.2胃癌抗原(MGAgs) 胃癌抗原(MGAgs)在胃癌组织中表达很强, 在正常组织中几乎不表达。使用免疫PCR技术, 胃癌的血清学诊断阳性率可达到70%以上, 并能检出早期胃癌, 其中特异性较高的MG7 研究较多。黄立群等[ 5] 对161 例患者血清进行胃癌MG7检测, 结果胃癌组性率82.35%,胃癌前病变组阳性率33.33%, 慢性胃炎组阳性率9.68%, 提示MG7对胃癌诊断有特异性,可以作为胃癌早期诊断的有效指标。
早期胃癌的内镜治疗进展 D4C5班李成龙学号：118112168 摘要：胃癌是世界范围内高居第二位的癌症死亡原因。但是由于各种原因发现时已是中晚期，常伴有转移，总体预后不良。因此，早期发现和治疗仍然是改善预后的关键。早期胃癌的治疗方法很多，但主要还是分为内镜治疗和传统开腹手术两大类。现综合近年来国内外有代表性的早期胃癌治疗方面的文献，对早期胃癌内镜治疗的现状及进展做一综述。 关键词：早期胃癌；内镜；腹腔镜；治疗 早期胃癌(early gastric cancer ,ECG)是指局限于黏膜或黏膜下的胃癌，不论是否有淋巴结的转移[1]。根据癌肿滋润深度又可分为黏膜癌（M-Carcinoma，MC）和黏膜下癌（SM-Carcinoma,SMC）。早期如果能够及时发现并给以适当的治疗，其预后将明显好于进展期，术后5年生存率将达到90%以上[2]，总体复发率在1.5%-13.7%。既往早期胃癌（EGC）的治疗以外科手术为主。近年来的大量资料显示[3]MC和SMC的淋巴结转移率分别为0-6.4%、9.7%-24.3%，而且随着内镜设备和内镜操作技术的不断发展，目前EGC的治疗以从单纯外科手术转向内镜局灶切除。研究表明，在严格选择适应症的情况下，开腹手术和内镜手术的5年生存率差异无统计学意义，均在90%以上[4]。 1 内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection,EMR）和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosl disssection,ESD) EMR和ESD最重要的预后因素是有无淋巴结转移，因此治疗前应常规行色素内镜检查确定病变范围，并进行超声内镜检查以明确病变浸润深度，以及是否有淋巴结转移。 1.1内镜黏膜切除术（EMR） 即通过吸引或用钳子将病变处牵拉呈息肉状，然后借助圈套器将病变切除的方法。其适应症是[5]：肿瘤局限在黏膜内；单一病灶；直径≤2cm的隆起型病变（Ⅰ或Ⅱa）；≤1cm的平坦型（Ⅱb）及凹陷型（Ⅱc）；肿瘤无溃疡及脉管癌栓；癌细胞分化良好。禁忌症为：病变直径≥2cm或Ⅱc及Ⅲ型凹陷型病变。目前常用的EMR方法有：①透明帽法：在内镜顶端安装一个透明塑料帽，将病变部位吸入帽内，圈套器切除。②套扎切除法：适用于Ⅰ和Ⅱa型病变，使用食管曲张静脉套扎器吸取病灶并套扎切除。③双管道内镜法：在EMR中应用比较广泛，应用双钳道内镜，先用圈套器的钢丝圈罩住病变，再用活检钳把病灶夹住提起收紧圈套器钢丝再用高频电凝电切将癌肿切除。④剥离活检法：首先在癌灶底部注射适量生理盐水使病灶局部隆起，在表面行多处电凝，再用圈套器套扎癌灶根部，然后电凝切除。⑤黏膜分次切除法，适合于较大的病灶无法一次切除者。EMR最大的问题是切除不彻底和一次性切除率低，易发生肿瘤残留和复发，而病灶大小是决定能否行一次性切除的重要因素之一。据报道[6]病变直径≤1.0cm
胃癌根治术 近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入研究，加之胃镜、B 超、CT 等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高， 根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5% 以下，并发症已见减少，五年生存率也已明显提高。范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组 参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R1）、根治Ⅱ式（R 2）和根治Ⅲ式（R 3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R 1 手术，清除胃周第 1 站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R 2 手术可作为基本术式，须清除第 2 站淋巴结。对某些已有第 3 站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根 治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物 学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R 3 为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的 重视[图1] 。 [适应证] 胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参 照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式（R 1）、根治Ⅱ式（R 2）和根治Ⅲ式（R3）三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1 手术，清除胃周第 1 站淋巴结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2 手术可作为基本术式，须清除第 2 站淋巴结。对某些已有第 3 站淋巴结转移的胃癌，应施R 3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃 癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、 生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获
早期胃癌（早癌系列一曲卫总结） 一、基础知识：■□★☆▲△◆◇※ ◆早期胃癌：指局限于胃组织局限于粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。小胃癌：病灶直径＞5~10mm的早期胃癌。微小胃癌：病灶直径≤5mm的早期胃癌。 ◆早期胃癌WHO组织学分型：鳞癌、腺癌（乳头状、管状、粘液腺癌，管状又分为高中低分化腺癌）、鳞腺癌，印戒细胞、小细胞、未分化癌共6类。 ◆早期胃癌浸润深度分类 ◆胃癌高风险人群：符合第1条和2~6任意1条，一般风险人群指无上述任意1条。 1、年龄40岁以上，男女不限。 2、不良饮食习惯：高盐、腌制食品、抽烟、重度饮酒等。 3、幽门螺杆菌感染。 4、既往患有癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、恶性贫血或肥厚性胃炎等。 5、胃癌一级亲属。
6、胃癌高发区人群。 总结后记忆：年龄40岁以上，男女不限。 1、不良生活习惯：长期抽烟史、长期饮酒史，进食快、热、高盐（腌菜）。 2、既往患有癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、恶性贫血或肥厚性胃炎等，幽门螺杆菌感染也是明确的致癌因素。 3、一级亲属有胃癌史。 4、胃癌高发区人群。 二、诊断知识： ◆早期胃癌内镜下巴黎分型：分为隆起型、平坦型和凹陷型3种类型。
三、治疗知识：见内镜治疗部分，分为内镜和外科手术治疗。 ◆早期胃癌内镜治疗适应症和禁忌症 1、绝对适应证 (1)病灶大小≤2cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌。 (2)胃黏膜高级别上皮内瘤变。 2、相对适应证 (1)病灶大小>2 em、无溃疡的分化型黏膜内癌。 (2)病灶大小≤3 cm、溃疡的分化型黏膜内癌。 (3)病灶大小≤2em、无溃疡的未分化型黏膜内癌。 (4)病灶大小≤3em、无溃疡的分化型浅层黏膜下癌。 (5)除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌或拒绝外科手术者可视为ESD相对适应证。 3、禁忌证 (1)明确淋巴结转移的早期胃癌。
超声对胃癌的诊断价值 随着超声的发展，设备的不断更新，超声诊断胃癌的符合率越来越高。胃癌占消化系统癌肿第一位，是最常见的恶性肿瘤之一。由于应用了实时超声，超声胃肠水造影和超声内窥镜以及经内镜微超声探头的问世，特别是后两者对小病灶的发现和病变范围的确定更为确切，进一步提高了胃癌的早期诊断率。 1 胃癌正常声像图 超声检查可观察胃壁的五层结构，正常为三明两暗，从胃腔向外粘膜层为高回声，粘膜肌层为低回声，粘膜下层为高回声，肌层为低回声，浆膜层为高回声。五层结构在胃各部分排列整齐，完整连续。充盈后，胃壁厚度在 5 mm 左右，正常胃蠕动波一般始于胃体上部传向胃窦部；幽门部，其前端为舒张波，后端为收缩波。收缩时，胃粘膜向腔内突起，前后壁可闭合。 2 胃癌声像图表现 胃癌大部分是腺癌，好发于胃窦部。病理上分为早期胃癌和中晚期胃癌，后者也称为进展型胃癌。早期胃癌病变限于粘膜及粘膜下层，直径在5～10 mm 者称小胃癌，直径＜5 mm称微小胃癌。中晚期胃癌病变侵及肌层或胃壁全层，常有转移。根据超声所见到的肿瘤形态和周围浸润情况将其分为三型：Ⅰ型为局限隆起型，即肿瘤局部隆起，周围胃壁正常；Ⅱ型为浸润隆起型，即肿瘤向胃腔隆起，周围胃壁可见范围不定程度不等的增厚；Ⅲ型为弥漫浸润型，即胃壁弥漫性增厚，累及胃的大部分或全部。增厚常大于5 mm。有报道弥漫浸润型胃癌时，增厚多在1.0 cm以上，粘膜下增厚尤为显著，回声增强。胃壁五层结构破坏，连续性中断，胃腔变窄，形成溃疡，声像图出现典型的“火山口”征，浸润型胃癌声像图显示“假肾征”或“靶心征”，癌肿浸润使胃壁僵硬，蠕动消失，甚至梗阻。有转移时，可见胃外转移灶和淋巴结肿大。 3 超声对胃癌的诊断价值 目前用于诊断胃癌的影像学检查有超声，胃镜，X线钡餐造影和CT，近来应用的超声内镜(EUS)和经内镜微超声探头检查(TEMP)，对粘膜下隆起性病灶和腔外隆起性病变的诊断超声内镜目前是最佳方法。TEMP则是对小病灶和EUS难检病灶具有较大的价值。上海第二军医大学长征医院彭兆玉等进行在体胃与离体胃声像图比较研究，认为中晚期胃癌超声能较准确定位分型。粘膜下实性肿块超声能获得理想的定位与范围。能识别肿物来自何层。对于临床发现极为困难的“皮革胃”声像图有一定的特征，弥补了其他声像学检查在胃癌诊断方面的不足。超声检测出的最小癌肿相当于微小胃癌的范围，直径在5 mm以下。 胃癌淋巴结转移率31.8%～75.8%，影响淋巴结转移的主要因素是癌组织侵犯胃壁的深度，随着肿瘤侵犯胃壁深度增加，淋巴结转移的程度也加重。与
胃癌诊疗规范(2011年版) 一、概述 胃癌就是我国最常见的恶性肿瘤之一,2010年卫生统计年鉴显示,2005年,胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生就是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。有研究显示,幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H、pylori)感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性就是影响胃癌发生的重要因素。 为进一步规范我国胃癌诊疗行为,提高医疗机构胃癌诊疗水平,改善胃癌患者预后,保障医疗质量与医疗安全,特制定本规范。本规范所称的胃癌就是指胃腺癌(以下简称胃癌),包括胃食管结合部癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断与鉴别诊断。
(一)临床表现。胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。 (二)体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。 (三)辅助检查。 １、内镜检查。 (１)胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。 (２)超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况,推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除(EMR)、内镜下粘膜下层切除(ESD)等微创手术者必须进行此项检查。