?影像学?
64层螺旋CT冠状动脉成像在心肌桥诊断中的价值
姜铁民1 李学文1 赵季红1 顾欣2 贾玉荣2 孟凡超1 宗洁2
[摘要] 目的:探讨64层螺旋CT冠状动脉(冠脉)成像(642slice CT coronary angiography,64SCTCA)对心肌桥(MB)的诊断及其临床价值。方法:932例患者均行64SCTCA扫描,所有数据传至工作站进行重建和后处理,观察有无MB,测量MB的长度、厚度、壁冠脉(MC)狭窄程度等。对64SCTCA发现MB的病例均行冠脉造影(CA G)并与64SCTCA的结果进行对比。结果:932例患者经64SCTCA检出MB356例,MB检出率为3811%;
而64SCTCA检出的356例MB病例中经CA G仅检出MB89例,MB检出率1012%;两者比较差异有统计学意义(P<0105)。64SCTCA发现MB的平均长度及厚度分别为(914±516)mm、(519±413)mm,MC狭窄程度为(39±23)%;CA G与64SCTCA对MB的狭窄程度与长度比较,差异亦有统计学意义(P<0105)。结论: 64SCTCA对MB和MC清晰显示,有着特殊的临床价值。
[关键词] 断层摄影术,X线计算机;血管造影术;冠状动脉疾病;心肌桥
[中图分类号] R814.42 [文献标志码] A [文章编号] 100121439(2009)022*******
V alue of642slice CT angiography in diagnosticating myocardial bridge J I A N G Tiemi n1 L I X uew en1 Z H A O J i hong1 GU X i n2
J I A Yuron g2 M EN G Fanchao1 ZO N G J ie2
(1Depart ment of Cardiology;2Depart ment of Radiology,t he Affiliated Hospial of Medical Col2 lege of Chinese People′s Armed Police Force,Tianjin,300162,China)
Abstract Objective:To assess the diagnostic and clinical value of642slice CT coronary angiography (64SCTCA)for evaluation of of myocardial bridge(MB)and mural coronary artery(MC).Method:The total of 932patients underwent64SCTCA.The CT data were reconstructed and post2processed in the work2station.All the cases with MB were submitted to coronarography(CA G)studies obsewing the exstance.The length,
1武警医学院附属医院心内科(天津,300162)
2武警医学院附属医院放射科
通信作者:李学文,E2mail:lix uewen7501@https://www.doczj.com/doc/be9712255.html,
生的危险性。调查结果显示,本地区60岁以上患高血压者并发高血糖、高T G血症患病率明显高于血压正常者,说明高血压、高血糖、高T G血症三者之间存在一定关联性。而高血压者并发高TC血症患病比例与血压正常者比较差异亦有统计学意义,老年人不仅高血压患病率高,同时并发其他心脑血管危险因素(血脂异常、高血糖等)也在增加,这亦是60岁以上者高血压的另一特点之一,在60岁以上者高血压防治中控制血压同时,还应重视并及早发现可能并发的其他危险因素,应采取调脂、降糖,健康的生话方式等综合防治措施。
综上所述,城乡结合部地区,高血压、血脂异常、高血糖患病率较高,已无明显城乡差异性,高血压、血脂异常、高血糖己成为该地区主要公共卫生问题。若不及时干预及管理,可预测在今后几年发生脑卒中、心肌梗死、肾功能衰竭心血管事件发生率将会持续升高,将严重威胁人们的生命及生存质量。经济的快速发展与健康保健意识相对滞后这是农村城市化过程中所面临的共同问题,社区居民的高血压、糖尿病、血脂异常等慢性病的综合防治将是社区医疗保健工作的中心工作之一,应对不同年龄及性别人群进行有针对性的预防保健。高血压、血脂异常、高血糖三者的总体患病率,均为女性高于男性,说明妇女应作为重点防治对象。高血压、血脂异常、高血糖后果严重,但症状不明显,极易被人忽视,故应定期对60岁以上人作健康体检,有利于早发现、早预防、早诒疗。开展相关病的健康教育刻不容缓。大力倡导戒烟、限酒、合理膳食、放松心情、适当运动的健康生活方式,从而达到降低高血压、血脂异常、糖尿病等慢性病的发病率、死亡率及致残率目的,以促进健康老龄化。
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(收稿日期:2009201212)
thickness of MB and the stenosis of MC.The results of CT and CA G were compared and analyzed in the end.R e2 sult:The356of932cases with MB segments were found by64CTCA.The detection rate is3811%.The89of356 cases which were detected by64SCTCA were found MB positive by CA G.The detection rate is1012%.The datas represent significant different f rom64SCTCA and CA G and statisitical significance was estcblisbed at the P<0105 level.The MB cases were found by64SCTCA with the mean length of(914±516)mm,the mean thickness of(519±413)mm and the mean stenosis rate of MC of(39±23)%.The length and the stenosis rate of MB measured by CA G represent signifcant differanes f rom those dates by64SCTCA(P<0105).Conclusion:The64SCTCA can clearly characterize MB and MC,and it has important clinical values.
K ey w ords tomography;X2ray computed;angiography;coronary artery disease;myocardial bridge
冠状动脉(冠脉)及其分支一般走行于心外膜下脂肪组织中,如冠脉某一段或其分支的某一段走行于心肌纤维中,被形似桥的心肌纤维所覆盖,该心肌纤维束称为心肌桥(myocardial bridge, MB),该段冠脉称为壁冠脉(mural coronary artery,MC)。一直以来冠脉造影(CA G)是诊断MC及MB的主要手段,但CA G的敏感性差,检出率较低。自64层螺旋C T冠脉成像(642slice CT coronary angiograp hy,64SC TCA)问世以来,由于其能对心脏进行精细成像,在MC和MB诊断中具有其特别的价值,较传统CA G更具优越性。
1 对象与方法
1.1 对象
本院于2007211-2008205行64SCTCA共932例,男558例,女374例,共检出MB病例356例,其中男206例,女150例,年龄21～83(56148±26153)岁,临床诊断冠心病82例,肥厚型心肌病4例。
1.2 方法
患者先行64SC TCA检查,由64SCTCA检出的MB病例均于2周内行CA G检查。
1.2.1 64SC TCA设备及扫描方法 采用GE Light Speed XT VC T64SC TCA(美国),采用回顾性心电门控技术,扫描参数,管电压120kV,管电流650mA,准直64mm×01625mm,螺距0116∶1,显示野(FOV)250mm,矩阵512×512。扫描范围自气管隆突下2cm至膈下2cm,长约12cm。使用高压注射器(ulrich missouri)(德国),先经头静脉团注20ml欧乃派克(350mg/ml GE healt h2 care),流率410ml/s,进行预扫描,测主动脉根部增强峰值时间,将此时间加上8s作为冠脉C T扫描的延迟时间。然后按确定扫描范围行增强扫描,经头静脉以410ml/s速率注射欧乃派克50ml,再注射20ml的019%氯化钠溶液,流率为410ml/s。所有患者心率控制在70次/min以下,按确定的延迟时间一次屏气完成扫描。
1.2.2 图像重建及后处理 扫描结束后,对扫描的原始数据分别按R2R间期5%～95%,每隔10%相位进行横断面重建。重建后数据传送至AW4.2高级图像处理工作站,分别对上述横断面图像进行容积再现(volume rendering,V R)、最大密度投影(MIP),曲面重组(curved planar reformation, CPR)、血管腔内重组(lumen reformation),分别重组出右冠(RCA)、左主干(L MA)、前降支(L AD)、回旋支(L CX)的二维及三维图像。重建后血管按RCA、L MA、L AD、L CX分别分析。
1.2.3 CA G设备及检查方法 SIEM ENS AXI2 OM2Artis平板血管造影机,采用常规经桡动脉行CA G,投照左头、左足、正头、正足、右头、右足6个体位,以便清楚显示L MA,L AD,L CX,RCA及其主要分支,造影剂采用非离子型造影剂欧乃派克350或优维显370。
1.2.4 数据测量及图像评价方法 检查结果均由2名有经验的放射科医生采用单盲法阅片,经讨论后共同给出诊断。参照美国心脏协会(A HA)冠脉分段法,将冠脉各主支分为L MA,L AD近、中、远段,L CX近、远段,RCA近、中、远段共9段进行观察,64SC TCA对MB测量数据包括:MB的发生部位、长度、厚度、MC血管管径等,CPR图像中二维测量冠脉在心肌中的长度,MB厚度为自动脉外侧管壁到心肌外膜的最大距离,血管管径为血管内膜间的垂直距离。CA G发现的血管病变及狭窄采用QCA法,测量发生部位、长度、收缩期狭窄程度。对64SC TCA发现MB且有症状的患者进行CA G 对比,分析与MB长度和厚度的关系。
1.3 统计学处理
主要数据统计学处理均采用SPSS11.0软件包。计量资料采用 x±s表示。对于64SCTCA及CA G均检出MB存在的病例,将MB的狭窄程度和长度分别做配对t检验。
2 结果
2.1 64SCTCA对MB的诊断
64SCTCA发现MB患者356例,374段,其中L AD单段肌桥患者344例,L AD两段肌桥患者8例,LAD肌桥合并对角支(D)肌桥6例,L CX肌桥10例。MB检出率为3812%,MB分布及特点见表1。其中,MB最大厚度<2mm的277段,2～5 mm的65段,>5mm的28段。
2.2 CA G对MB的的诊断
将64SC TCA检出356例MB患者中有症状的
320例行CA G 检查,共检出89例共90段MB ,MB 检出率为1012%。MB 均分布于LAD ,肌桥长度为(1018±614)mm ,收缩期狭窄率为(43±26)%。2.3 典型病例
病例1,男,48岁,胸闷2年,心电图示V 4～6导
联ST 段压低0105mV ,L AD 部位MB 。图1a 、b
为64SC TCA 检查示L AD 中段MB ,长约21mm ,
狭窄率约35%;图1c 为CA G 检查示L AD 中段MB ,长约12mm ,狭窄率约75%,近段冠脉扩张。
病例2,女,63岁,胸闷,心悸5年,加重3d ,心电图未见异常,LAD 近中段MB ,长度13mm ,厚度4mm (图2a 、b ),CA G 示狭窄率约60%(图2c )。
表1 64SCTCA 检出的MB 的分布及特点
x ±s
部位
MB/段(%)长度/mm
厚度/mm
收缩期狭窄率/% 伴近端冠脉硬化/段
L AD 356(96.7)10.8±6.4 6.2±4.543±2631D 6(1.6) 3.1±1.3 1.8±1.421±160L
CX
10(2.7)
4.6±2.6 2.2±0.818±121平均
-
9.4±5.6
5.9±4.3
39±23
32
2.4 64SC TCA与CA G检查相关分析
将90段MB长度及狭窄程度的64SC TCA及CA G数据分别做配对t检验显示,两者比较均差异有统计学意义(P<0105)。
在64SC TCA发现的356例MB患者中,有82例患者有典型的胸闷,胸痛临床症状;CA G发现这些患者的MB较深(>4mm),长度较长(>10 mm),心电图上也有ST段或T波改变,而冠脉本身无动脉粥样硬化改变。
3 讨论
MB是一种常见的心脏解剖现象,由于它的肌纤维覆盖了部分冠脉血管段,收缩时能影响冠脉内的血流,引发各种临床症状,包括心悸、心绞痛、心律失常、心肌梗死甚至猝死〔1〕。因此,随着对心脏诊疗技术的发展以及与MC、MB有关临床报道的不断增加,人们对MB的存在越来越重视。CA G 及其在其基础之上的数字减影血管造影术(DSA)是最早最成功的诊断技术,螺旋C T检查则是新兴的MB检查方法。作为一横断面成像工具, 64SCTCA不仅能三维重现冠脉管腔,同时也能准确显示血管腔同邻近组织间的空间关系。CT诊断MB更多依靠显示桥段血管本身同心肌间相互关系,而并非如CA G那样,通过管腔受压缩情况来间接判断,从而可避免了造成漏诊的诸多因素〔2〕。本研究中多数MB通过合适的冠脉截面显像即可以明确诊断,374段MB的长度测量,64SCTCA数据明显高于CA G数据,分析可能是由于MB两端较薄对MC的挤压作用较弱而使CA G低估MB的长度所致。有研究提出在考虑MC血管形态的变化的同时,还应尽量考虑MB心肌纤维的包裹形式,环形包裹较表浅包裹易引发心肌缺血等事件〔3〕。根据MB的形态将MC分为表浅型和深部型,认为深部型易引起心肌缺血事件的发生〔5〕。
目前研究表明,CA G对MB检出率明显低于尸解检出率。在常规CA G中发现率平均为16%左右,尸检中发现率平均为35%左右〔425〕,本研究中932例患者MB的64SCTCA检出率为3811%,而64SCTCA检出的356例MB病例中CA G仅检出89例,分析其原因,可能由于部分MC分布在表浅心肌内,在心肌收缩时受MB影响较小,CA G检查中所谓的“允吸效应”〔6〕不明显,加之血管本身较细在CA G动态搏动图像中难以用肉眼分辨所致。而64SCTCA可清晰显示冠脉血管在心肌内的埋藏情况,因而不管MC血管在整个心动周期存在狭窄或闭塞情况与否,结合64SC TCA的V R、M PI、CPR、M IP等图像,均可对MB做出准确的诊断,而CA G 只能发现MC走形于较深层心肌内、受压较为严重的患者。64SC TCA和CA G在同一患者的管径狭窄程度上有较大的差别,原因有以下2个方面:①CA G可以动态观察血管,时间分辨率较高,而64SC TCA是对静态的图像进行观察,对血管和心肌之间的运动观察不佳;②CA G可以找到最狭窄的时相,而64SC TCA的重建时相受到图像质量的影响,收缩期一般只能选择35%或45%的时相进行重建,才能得到较高质量的图像。
由于64SC TCA时间分辨率达不到在所有相位上清晰显示冠脉结构的要求,因而不能够观察到传统CA G中显示的“允吸作用”,不能够准确反映MC的真正狭窄情况,这是64SC TCA的局限性。在本研究中,通过对89例MB患者64SCTCA图像的分析得到的关于血管狭窄程度的诊断,与CA G 数据相比,差异有统计学意义(P<0105),说明在目前C T技术下分析MC狭窄程度只能作为一定参考依据,更准确地显示左室收缩期MC的形态有待遇于C T技术的发展。
综上所述,64SC TCA可以清晰显示MB的存在,准确判断MB的厚度、长度,给临床治疗提供了前所未有的丰富信息,有着广泛的应用前景。
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