1—表1心理咨询初诊接待表
表1－2
第三方调查表
1 / 11
年月日
注：第三方是指：来访者的亲朋好友。表１－３心理测量表
2 / 11
年月日
表１－４接待心理咨询师与来访者会谈记录表
月年日3 / 11
表１－５心理咨询师的观察情况表
日年月
表１－６初步诊断报告表日月年
1
表２－１－制定咨询方案日月年来访者姓名性别年龄
6 / 11
1－2－制定咨询方案日月年
表２－２
咨询效果评估报告表年月日
1
－表3咨询终结报告表日年月
1
－表4来访者咨询效果巩固与追踪一览表
日年月
来访者姓名别性龄
11 / 11
精心整理 心理咨询记录表 咨询师：第次咨询 姓名性别出生 年月 学历职业 家庭住址既往病史 联系方式咨询 时间 年月日时
来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日 心理咨询记录表 咨询师：第次咨询
心理咨询记录表格 Revised final draft November 26, 2020
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗
3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（ 1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程（ 1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询初诊接待问答 大多数来访者对心理治疗都存在或多或少的误解和疑问。产生这些疑问的原因有很多，比如，对心理治疗的无知、害怕、迷信或缺少必要的信息等。因此，治疗者有责任向来访者提供有关的信息或介绍一些相关的知识，尽管有时来访者并不相信或者不愿接受，但更多的情况下，治疗者可以利用它改变对心理治疗的误解，澄清疑问。 在答复来访者疑问前，治疗者首先要弄清来访者的疑问背后是什么，比如来访者问：“您认为心理治疗对我有用吗？”治疗者可以这样回答以澄清其真正的困惑：1．你好象对此有些怀疑。2．你能告诉我为什么问这个问题吗？3．你认为心理治疗会对你有帮助吗？来访者对心理治疗不了解，对自己能不能康复也有怀疑，他的疑问显示出一种沮丧，这种情况下治疗者恰当的反应是：“你的问题并不特殊，你也不是唯一有这样问题的人，只要你愿意是可以接受治疗的。你的问题和你的经历有关，不完全是你的错误造成的。只要有适当的治疗和你的合作，你的问题不是不能治疗的。当来访者表现出疑问时，治疗者可以提供恰当的回应以澄清疑问和误解。 以下是一些常见的问题和回答供参考： 1．P（来访者/患者）：心理治疗真能对我有帮助吗？ T（心理师/治疗者）：心理治疗是一种帮助人们克服心理困挠的方法，它能通过调整和完善人格的结构帮助人们更好的适应生活。如果你愿意寻求帮助，并且有一个好的治疗者提供这种帮助的话，心理治疗是会对你有助益的。 2．P：我能靠自己解决我的问题吗？ T：即使你的问题不太严重，完全依靠自己解决也是比较困难的，因为自己的问题离自己太近了，我们很难完全客观地看清它，正如“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。 3．P：我的问题能不能通过换个环境来解决呢？ T：这种情况有可能发生，但机率太小了，而且，问题是这个人的一部分，无论换什么环境，问题都会跟着他。当然，不良的环境可能会使问题显得更突出些，好的环境则使问题相对较轻，但是问题还是会存在，假如想真正处理这些问题，就需要进行治疗。 4．P：为什么一个人自己会不知道导致心理问题的原因呢？ T：因为这些原因和那些受伤的痛苦的情感、情绪联系在一起，人们为了避免体验到这些痛苦会自动地把它们连同导致心理问题的原因一起排除到意识之外，这个机制叫“压抑”。5．P：引起心理问题的真正原因是什么？ T：心理问题是不良经历的产物，这些经历使人的内心产生很多冲突，进而干扰着一个人与他人及生活各个方面的关系，这些冲突只有一小部分我们可以意识到而绝大部分是无意识的，因为“压抑”的机制把这些痛苦的冲突排挤到我们的意识之外。 6．P：我能靠自己找出心理问题的原因吗？ T：有可能，但是绝大多数人不行，因为我们不仅很难看出自己的问题，而且往往容易扭曲它。由于我们不能完全客观的观察自己，所以需要专业人士的帮助。
心理咨询一般包括以下几个阶段： 1、初诊接待 了解求助者的问题，咨询师确定求助者的问题是否符合心理咨询的范围，以及咨询师自己能否帮助求助者解决问题。如果不属于心理咨询范围，或者不是自己心理咨询领域，咨询师建议求助者到相应机构或者咨询师那里寻求心理咨询。这个阶段一般在来访者进行电话预约时进行，或者在求助者亲自到咨询机构求助时进行。初诊接待一般需要花费 10 分钟左右时间。 2.心理诊断 咨询师需要对求助者的问题和相关的方面情况有一个全面地了解，对求助者的问题的类型和严重程度有一个诊断，需要对造成求助者问题的原因进行分析和判断。心理诊断主要通过与求助者的谈话、与求助者密切关系人士的谈话、通过咨询师的观察、通过心理测验等方式进行。心理诊断阶段所需要的时间往往取决于求助者问题的严重程度和生活经历复杂程度，心理诊断谈话一般在 30 分钟—180 分钟之间，即心理诊断谈话需要 1 次到数次咨询谈话时段。 3.确定咨询方案 在咨询师对求助者的问题类型和严重程度，对造成问题的原因有一个诊断以后，咨询师会和求助者协商心理咨询解决问题的先后顺序，首先解决哪个问题，然后再解决那个问题，与求助者介绍采用的心理咨询技术和方法，协商心理咨询的时间、周期、费用等问题。与求助者达成一致。如果能够达成一致，就进入心理咨询阶段，如果不能达成一致，咨询活动就终止。确定咨询方案一般需要 15 分钟—30 分钟。 4.心理咨询 在心理咨询师与求助者就咨询问题和使用方案取得一致的情况下，咨询师对求助者的问题进行咨询性谈话，咨询师可能使用的技术有认知矫正、行为疗法、心理分析等方法。根据使用方法的不同，有可能咨询师会给求助者布置家庭作业，或者对求助者进行训练等。本阶段所需要的时间往往和求助者问题的类型、问题的多少，咨询技术、以及求助者配合情况有关。如果求助者的问题是长期形成的，如果采用心理分析技术、如果求助者未能按照咨询师的要求完成家庭作业，这些情况下咨询所需要的次数可能就比较长一些。 5.咨询结束 在咨询目标达成，或者求助者不愿意继续进行咨询，咨询即告结束。在结束的时候，咨询师和求助者一起对咨询效果进行评估。在咨询结束后一段时间里，还会与求助者联系，了解求助者的改善情况。 咨询流程图：
心理咨询记录册 咨询老师 16—17学年第二学期 （本记录册由中心专业人员妥善保管，其他人员不得翻阅外借） 心理咨询师工作守则
1、心理咨询师应做到热爱祖国、热爱社会主义教育事业、热爱学生、热爱学校心理健康辅导专业工作，熟悉并认真遵守国家相关法律、法规，恪守心理咨询工作者和教育工作者的道德规范。 2、心理咨询师应严格按科学态度和专业要求工作。必须接受规范的专业培训，努力钻研有关理论，提高自己的专业能力和技能，探索工作规律，还必须熟悉学校的组织、目标、规范和各种教育策略，了解本校学生的特点和心理状态，将学生心理健康辅导专业要求和本校实际相结合，以利于有效地开展工作。 3、心理咨询师必须平等对待学生，信任学生，在与来访学生相互尊重的基础上开展工作，要特别注意尊重来访学生的人格尊严，保护来访学生的心理权益；从保证学生健康发展出发，接纳对方的各种认识和情感困扰，理解对方的需求，帮助对方解决问题；尊重学生自愿接受服务的权利。 4、心理咨询师要用学生能理解的语言向来访学生解释本校心理辅导工作的性质和范围，以及来访学生的自身权利，使他们能明确了解这些问题。 5、心理咨询师必须严格遵守保密原则。保护学生的隐私和其它私密；对学生的有关资料、案例予以保密，单独保管，不列入学校有关档案；只有在专业需要和必须会诊时才能和其他辅导教师讨论来访学生的案例；不应将学生的案例作为谈话资料；在研究和写作中需要引用学生资料时，必须隐去可辨认出来访学生的有关信息；通常情况下，不应向学校其他人员及家长透露学生的秘密；出于保护学生安全，防
止意外发生以及需要争取其他人员帮助，必须向有关人员提供学生心理咨询资料时，必须向能负责，能保密和有能力解决相应问题的人员提供，同时注意保护学生的安全并使他们感到安全，不进一步扩散有关信息。 6、咨询人员应遵循教育发展的模式向学生提供帮助，立足于帮助启发学生自己认识自己，自己帮助自己，自强自立，健康成长。 7、咨询人员在工作中需要使用心理测验时，必须遵守我国颁布的《心理测验工作者道德准则》，按心理测验的规范进行，不滥用心理测验，科学、客观地使用测验后果。 8、咨询人员在帮助学生的过程中，应努力动员与争取教师和家长的配合与支持，必要时要对他们做耐心细致的工作，努力建立有利于学生发展的理性社会支持系统；在向教师、家长提供资料建议及分析学生情况时，要以保护学生，促进学生发展为出发点，咨询人员要热心和学校教职工交往，建立良好的人际关系。 9、咨询人员必须了解学生心理辅导的局限性和自身的局限性，在自己职责范围内开展工作，对自己不能解决的问题，必须及时推荐其他有关人员予以解决或建议学生到相关部门咨询、治疗；对学生提出的超出自己职责范围的要求，不能予以满足。 初次接待咨询记录表
心理咨询心理辅导个 案记录表 Revised on November 25, 2020
个案编号( ) ### 个案记录表 案主姓名 接案人 记录人 一、接案记录表 案主资料： 姓名：性别：出生年月： 住址：联络电话： 婚姻状况：职业状况：家庭经济情况： 居住类别：（）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明） 使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时）； （）现仍有接受服务（请注明）。问题／需要: （可多选） 1.主要问题: ( )行为问题（）学习问题（）经济援助（）儿童照顾 2.家庭关系: （）婚姻（）兄弟姊妹（）父母子女（）其它 3.人际关系: （）约会（）同学（）老师（）其它 4.情绪: （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它 5.复康服务: （）身体残疾（）智障（）精神复康 6.不良行为: ( )吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交 7.家庭暴力: （）虐儿（）虐待配偶（）虐老 （）其它注明: *（）怀疑／（）确定精神病 家庭／个案背景： 案主自述之服务要求： 二、会谈记录
三、个案阶段评估表
如果结案，请继续填写下表： 结案原因： （）达到约定目标； （）甚至已发展出面对类似困难之能力； （）案主不愿继续接受服务； （）情况有变（例如死亡、搬家等）：__________________ （）其他（请注明）：__________________ *案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。 四、个案结束评估表 1. 你对负责咨询师的表现满意吗 非常不满意非常好 1 2 3 4 5 2. 负责咨询师对你提供了何种帮助请从下列范围挑选（可选多项） （）没有提供帮助 （）提供有用资料 （）婚姻关系 （）家庭关系 （）生活适应 （）情绪辅导 （）转介服务 （）管教子女技巧 （）司法矫正/安置帮教（）行为问题 （）学习问题 （）复康工作 （）健康问题 （）人际关系 （）就业辅导 （）经济援助 （）其它 (请注明) 3. 总体而言，服务能否协助你面对／解决你的困难 完全不能完全解决 1 2 3 4 5 4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善 完全没有改善完全解决 1 2 3 4 5 5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何 非常不积极非常积极 1 2 3 4 5 6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到 （）能(原因 : ) （）不能 (原因 : )
心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 该生由班主任推荐而来，主要问题为学习成绩不理想，意志力较为薄弱，虽然对自己有要求，但往往不能坚持自己的学习计划。我帮他对自己学习成绩不理想的现状进行了归因，使他找到自己问题的关键点，从而进一步有针对性地对其进行学习方法和学习技巧的辅导，取得了一定的效果。 心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 该生自愿而来，主要问题为异性交往困惑，其个性较为
内向，在班级中比较沉默，但思想比较成熟，沟通交流比较顺畅。我对其情况作了一个基本了解，然后对他进行了情绪的调控，以及人际交往方式技巧的辅导，并鼓励他积极地进行尝试与实践。进过辅导后，该生情绪有较大的改善，辅导效果良好。 心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 这是该生的第二次来访，主要就上次未解决的问题作进一步探讨，并深入到其他方面，诸如学习问题，师生关系，亲子关系等。在这次面谈中，我们进一步建立了良好的关系，加强了互动，该生情绪的该生更为明显，取得了很好的效果。 心理咨询室面谈记录表 姓名 班级 面谈日期
面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 这是该生第三次来访，在上次面谈结束后，他根据我的建议，对自己的行为进行了一些调整，取得了一定的效果，这次主要探讨对于今后人生规划的问题，他与同龄人比较起来思想较为成熟，也比较关注自身的发展问题。通过面谈，我们进一步建立了良好的咨询关系，其情绪也达到了良好的状态。 心理咨询室面谈记录表 姓名班级 面谈日期面谈地点：心理咨询室 面谈主要内容： 这是该生第四次来访，原先的问题已经基本得到解决，他本人也看到了比较满意的效果。这次来访主要谈发展性的问题，对于他初三毕业后的学校选择以及采取的学习策略进行分析和评价。帮助他了解自身的优势和不足，使学习动机进一步明确，奋斗目标进一步落实，并鼓励他拓展兴趣爱好，注重培养自身的非智力因素，更好地适应社会。
心理咨询的初诊接待技能提纲： 一、接待准备 二、正式接待 三、间接询问 四、问题分类 五、明确表态六、说明保密原则 七、说明咨询性质 八、说明责任权利（义务） 九、咨询协商 十、危机处理 一、接待准备 1、仪态准备（服装整齐；坐姿端正；表情平和：既不死板冷淡，又不喜笑颜开） 2、社交准备（距离：1.5米；眼神：可扫视，不直视） 二、正式接待（塑造良好“第一印象”的技能） 1、态度（平和；诚恳） 2、言语（礼貌；得体），如 “请进！”、“非常欢迎您前来咨询，谢谢您的信任。”、“我很愿意向您提供心理学帮助。”、“如果您同意的话，请您填写这张表格。” 三、间接询问：不逼问，如 “我很希望知道，我在哪方面能向您提供帮助。” “您希望在哪方面得到我们的帮助。” 四、问题分类 心理问题表现形式分类表 五、明确表态：说明能否提供帮助 六、说明保密原则（个人资料、测量结果、诊断结论） 七、说明咨询性质（简明、具体、直接、生动、形象） 1、心理咨询是什么：咨询师协助求助者解决心理和行为问题的过程 心理咨询是“协助”过程，即协助挖掘潜能和指导训练 心理咨询≠替人决策 2、心理咨询如何进行：搜集-整理→评估-解释（分析）→诊断-鉴诊-病因识别→制定-实施方案→效果评估 心理咨询是“反复”过程，即需要多次咨询、问题也会反复 3、心理咨询能解决什么：内外世界、错误观念、应对现实、理解他人、自知、合理行为
心理咨询≠包治百病 八、说明责任权利（义务） 1、求询者的责任权利（义务） （1）责任：a、提供真实资料；b、探索解决方法；c、完成作业 （2）权利：a、了解执业资格；b、了解咨询过程；c、选择咨询师；d、转介中止； e、知情权、协商权和选择权 （3）义务：a、遵守规定；b、遵守方案；c、遵守时间；d、尊重咨询师 2、咨询师的责任权利（义务） （1）责任：a、遵守职业道德；b、解决问题；c、保密原则 （2）权利：a、了解个人资料；b、选择求询者；c、转介中止 （3）义务：a、介绍执业资格；b、遵守规定；c、遵守方案；d、遵守时间；e、尊重求询者 九、协商咨询方式 十、危机处理
来访者登记表 下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号：
咨询师初诊接待记录表（首次）
第（）次咨询记录表
会谈接连作业表 1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：）
心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询 ____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字： ______年__月__日
心理健康辅导记录表辅导 对象班级 四（2） 班 性 别 男 年 龄 10 辅导 时间 2012.3.16 问题表现 上课不遵守纪律，注意力不集中，经常搞一些惹人注意引人发笑的恶作剧。当老师批评他，同学反击他时，毫无不愉快的表现，反而感到高兴；下课时，经常无缘无故的欺侮同学，偶尔也有偷窃行为发生，如翻同学书包。有时还鼓动一些其它班级中品行较差的学生在社会上结帮打架。所有这一切行为其目的都是为了引起别人对他的注意，感觉到他的存在。 原因分析 对于其所出现的攻击性行为，我经过仔细调查，发现原因是多方面的，有主观因素，也有客观因素，主要有以下几条：1、没有理想的家庭教育环境；2、教师和家长的批评强化了他的攻击性行为；3、同学对他的不友好、不信任造成了他的逆反心理；4、社会的负面影响。 辅导对策及过程 1、改变其家庭教育环境。首先，我同他的父母和爷爷奶奶进行一次诚恳的谈心。通过谈话使他们明白，孩子的成长离不开良好的家庭教育。要求他的父母多抽一些时间来关心他的学习和生活。当孩子有错时，应耐心开导，而不应用辱骂、欧打的教育方式。爷爷奶奶不能一味地放纵，要跟他多讲些他们那时学习生活的艰苦环境，使他从中受到一些启发。 2、采取情感导入策略正面转化。每个学生都有自尊心，都需要爱，尤其是朱某，平时受到批评、冷落太多，爱的需要
得不到满足，当他犯错时，如果再进行指责、辱骂，那只能强化他的负面影响。因此，针对他的这种心境，我决心想办法和他沟通心理。首先用我的热情来换取他的信任，对待他的困惑我热心帮助，对待他的忧思我热心化解，偶尔有点进步，我就在晨间谈话上大加表扬。了解了他的这种心理，我就适时地对他指出不文明的行为和语言不能赢得同学们的好感，应该用真心和诚实来获得同学们的信任。随后，我又对他说老师愿成为你的第一个朋友。后来在班级活动中，我尽量给他创造施展才能的机会，帮助他树立信心和培养他的荣誉感，并经常把他的进步告诉他的家庭。 3、多给他以榜样教育。我采取积极措施，从身边的榜样教育他，让他认识到自已的不足，让他体验到榜样的荣耀，要给他寻找一条做榜样的途径，鼓励他争做别人的榜样。 4、和其他任课老师积极配合。改变和他在一起的小伙伴的思想品德行为，为他创造一个健康、理想的活动环境。
咨询师：第次咨询姓名性别出生 年月 学历职业 家庭既往 住址病史 联系方式咨询 时间 年月日时 来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日
心理咨询记录表 咨询师：第次咨询姓名性别出生 年月 学历职业 家庭住址既往病史 联系方式咨询 时间 年月日时
来访者主诉： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________咨询要点记录： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 本次咨询作业与下次咨询计划： ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 咨询师签名：年月日 心理咨询记录表 咨询师：第次咨询
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号：
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？
3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
一、第一印象 二、保密原则 三、注意事项 （一）情绪要稳定，不要表现特别紧张，也不能松松垮垮。 （二）讲话速度要中等，可以稳定自己的情绪。 （三）要有信心，但不能吹牛。 （四）服装要整齐，坐姿要端正，面部表情要平和，与求助者谈话时，不要死死盯着对方的眼睛。（这是中国民族文化的原因）表情不能过份严肃，也不能嘻嘻哈哈，内心需要排除咨询以外的其他事情，心要静。行为不能过度随便，走来走去，坐着翘二郎腿，不严肃。自己显出一种很焦虑，沉不住气，准备工作做得不充分。 （五）迎接求助者进来时，咨询师必须起立迎接，并用礼貌的语言请人家坐下来，感谢他对我们的信任，到这儿来咨询。 演示： 1.敲门。 2.站起来同时说请进。 3.请坐。 4.谢谢你对我们的信任，欢迎来这儿咨询。 5.自己就坐。 6.询问：“今天希望跟我谈点什么呢? 7.等待对方讲。 8.回应：“您提的这种问题，正好在我们咨询的职责范围内，我们可以给你帮助。 9.询问：“你可以具体说说看吗？ 10.求助者：“自己的事难于启齿，担心隐私问题” 11.回应：“担心你的的事情让其他人知道，这种担心可以理解，不过我们做心理咨询，都 是经过严格的法律法规职业道德的训练的，要受这些约束的，而且这个心理咨询已经已经作为国家的一个职业大典，进入职业的范畴，所以我们要对我们的言行负责任的。所以你今天来咨询，我们的谈话内容，还比如说我们的记录，包括你来做咨询这件事情，我们都是要为您保密的。” 12.求助者：“那太好了。” 13.咨询师：“如果我们在咨询的过程当中，需要跟上级的老师或者同行督导进行讨论的时 候，我一定要征得你的同意，我才会这么去做。” 14.求助者：“太好了，谢谢您。” 错误的初诊接待方式： 1.不起身迎接求助者。 2.让求助者有事直说，你跟我说话不能藏着掖着，我可以对你保密，但你不能对我保密， 包括你的个人隐私，如果你不跟我说，我就没有办法帮助你。 提示：初诊接待给求助者留下好的第一印象是建立良好咨询关系的一个很重要的关键。
心理咨询技巧之如何进行初诊接待 学文教育提示：不管你的目标是什么，任何复习考试的心态都很重要，要对自己有信心。 初诊接待是心理咨询师与求助者的第一次会面，在心理咨询中有着重要作用。现代医学模式强调医患关系的重要性，病人找医生看病，首先是接受医生这个人，然后才接受这个人的治疗。同样，能否建立良好的咨询关系也是保证心理咨询成功的必要条件。 社会心理学强调人际关系中第一印象的重要性，民间也有“好的开始是成功的一半”的说法。所以，初诊接待不但是为了搜集整理材料以进行诊断，同时也是建立良好咨询关系的开始。 恰当的初诊接待，可以使求助者觉得自在，有助于求助者减轻紧张不安与疑虑情绪，有利于建立一个可以有效工作的咨询关系。 初诊接待中，心理咨询师的工作主要不在于解决求助者的困扰，而在于提供一个让求助者释放压抑的空间，可以在心理咨询室中自由联想，可以放心地谈论任何欲望与冲突，帮助求助者有机会深层次地觉察自己，陪伴求助者一起去探索求助者的问题与困扰。 通过初诊接待，心理咨询师可以初步了解和评估求助者的问题，为形成初步诊断打下基础。 1、做好心理咨询前的准备工作 良好的心理咨询场所应该有助于心理咨询的实施，在心理咨询的过程中，不仅心理咨询师在影响求助者，心理咨询师工作的空间场所也在影响求助者，这是需要
加以注意的地方。 二、使用礼貌的接待方式和礼貌的语言 三、间接询问求助者希望得到哪方面的帮助，不可直接逼问 四、询问结束后，明确表明态度 五、向求助者说明保密原则 六、向求助者说明心理咨询的性质 七、向求助者说明其权利与义务 八、与求助者进行协商，确定使用哪种咨询方式 注意事项 1、避免紧张情绪 刚刚从事心理咨询的工作人员，由于缺乏临床经验，加之对求助者一无所知，初诊接待时难免有紧张情绪产生。紧张情绪可以扰乱思路和破坏工作程序，所以要切实避免。为了能将紧张情绪降至最低点，在出诊之前，可按初诊接待的操作步骤进行练习，直到熟练自如为止。在条件允许的情况下，可增加见习时间。2、语言表达 语速要适中，吐字要清楚，避免使用影响言语交流的方言，每句话必须使求助者听清楚，必要时，可将提问或解释语句重复一遍，直到求助者表示听清楚并空完全理解为止。会谈中若使用专业术语，应向求助者说明专业术语的内涵和外延。 3、反复说明心理咨询中的保密原则
心理咨询流程图 来访者 预约登记 初诊接待 会谈法 摄入性会谈 一般资料 心理测验、观察法 个人成长史 作品分析法 收集、整理资料 精神状态 身体状态 既往史 分析、评估 社会工作及社会交往 症状诊断：缩小范围，在全部临床资料里面找出“阳性症状” 找出问题关键点：再缩小范围，再在阳性症状里面找出“核心症状” 病因诊断： 确定求助者的问题是否属于健康心理咨询的工作范围（问题性质） ：心理问题的诊断：六大工作程序 生物因素 社会因素 明确诊断 初步印象 精神病性障碍：自知力+求医行为+典型精神病性症状+三原则 心理异常 确诊神经症 非精神病性障碍：神经症 可疑性神经症 心理健康 心理正常 10项指标
确定咨询方案（干预措施）：制定咨询目标（重要） 实施方案：确定何种理论中何种技术 阶段小结 疗效评定，总结经验 成功与失败的 结束(继续总结成功与失败的经验) 心理咨询的流程: 1、预约登记：来访者与心理咨询师助理进行心理咨询预约登记。心理咨询师助理需要完成以下工作： ①：向来访者介绍什么是心理咨询，心理咨询的形式，心理咨询解决问题的范畴，确保来访者对心理咨询有初步的认识。 ②：进行简单的询问，了解来访者的基本情况，大致判断来访者所要咨询的问题范围。 ③：填写《心理咨询预约登记表》。 ④：向来访者介绍对应领域的心理咨询师的情况，以及该咨询师的擅长流派和技术。 ⑤：引导来访者填写《心理咨询来访者登记表》。 ⑥：与咨询师确认咨询时间，并提前将《心理咨询预约登记表》和《心理咨询来访者登记表》交给对应的咨询师。（来访者有特殊行为或特殊要求时，应一并告知咨询师。） 2、初诊接待：心理咨询师根据预约进行咨询，在与来访者的初诊接1、求助者的自我评估 2、心理咨询师的评估 3、心理测验（复测） 4、社会功能恢复情况 5、周围人的评价 6、症状改善情况
心理咨询预约登记表 尊敬的消费者： 如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。 如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。 如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。 心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。 咨询协议如下： 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。 3. 保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。2.自愿原则（消费者强烈的求助动机是保证心理咨询顺利进行，并获得满意疗效的重要前提，因此到心理咨询室求求助的消费者必须出于完全自愿，没有咨询愿望和要求的人，咨询师不应该去主动找他（她）并为其心理咨询，只有自己感到心理不适，为此而烦恼并愿意找咨询师诉说烦恼以寻求咨询师的心理援助，才能够获得问题的解决。心理咨询室的大门向任何人都是永远敞开的）。３.时限性原则（咨询时间一般规定为每次50分钟，只有对时间进行限制，才能让消费者充分珍惜并有效利用这一时间；再次可以使消费者进行现实原则的学习；还可以使消费者产生分离的体验。电话咨询不超过30分钟）。 4.感情限定原则（存在即合理，每个人做任何事必有他自己的苦衷。心理咨询师要站在一个客观的立场上，不以道德的标准，对消费者进行无条件的积极关注，帮助来访者走出心灵的雨季，心理咨询师与消费者之间的沟通和接近也是有限度的，尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲人、同事建立咨询关系）。 4.请您准时赴约。这不仅是对咨询师尊重的表现，也是您认真对待自己及自己的问题的标志。这也是咨询师判断您是否适合接受心理咨询的评价指标之一。有时，甚至可以预估您最后可能取得的效果。另外，因为心理咨询是以租用时间的方式提供服务的，即使您迟到，咨询师也将要求您按照约定的时间付费，不会轻易延长，您的迟到将给您带来诸多损失，所以务必遵守时间，通常在约定的时间之前5分钟左右到达比较合适。消费者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间并预付咨询费。消费者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询。消费者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
心理咨询记录表格 Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题你从中学到了什么（1－3句话）？ ？ 2．上个会谈有什么事情使你烦恼你有什么事不愿讲吗？ ？ ？ 3．你的这一周怎么样与其他周相比，你这一周的心境如何（1－3句话） ？ ？ 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论（1－3句话） ？ ？ 5．你想要将什么问题列入日程（1－3句话） ？ ？ 6．你做了或没做什么家庭作业？ ？ ？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字：