介入手术室的管理
第一节布局
介入治疗是在X线血管造影机的导向下进行的无菌介入治疗，介人手术室的整体布局除了要符合手术室的无菌要求外，还要有适合X线机工作的环境。
一、介入手术室的选址
介入手术室的选址既要方便病人的检查和治疗，又要考虑周围环境的安全，一般可设在建筑物底层的一端或单独设置，并要靠近各临床科室。
二、介入手术室的整体布局
介入手术室应按外科手术室的要求严格划分为限制区、半限制区和非限制区。限制区包括机房、无菌物品放置间；半限制区包括控制室、洗手间、导管冲洗间、敷料器械准备间；非限制区包括更衣室、办公室、候诊室、污物处理间。非限制区应设在入口处，与限制区、半限制区有门隔离，没有病人检查治疗时，此门可以锁闭，工作人员及进修生、学生不得随便进入限制区和半限制区，以利于介入手术室的无菌及管理。更衣室设在非限制区，男女分设，更衣后可直接进人限制区和半限制区，卫生间设在更衣室内，远离机房、控制室、计算机室，有利于保持机房的湿度在正常范围内。
三、各主要房间的配置
(一)造影机房的室内布局及主要配备为了减少散射线对人员的影响，造影机房应宽敞，有足够的使用面积，不但有利于操作和病人进出，还可以减低室内X线散射量。机房内仅放置必备的设备，如血管造影诊断床、手术器械台、壁柜(内放无菌器械包)、急救车(放置急救药品、物品)、氧气、吸引器、心电力复监护伏、吊式无影灯、吊式铅屏、高压注射器、温湿度计等。
(二)洗手问专供手术者洗手用，设在两个机房之间，手术者洗手后直接进入机房。洗手间装备有洗手池、冷热水龙头和脚踏开关、泡手桶、电钟及感应吹干机。
(三)无菌物品库房应设在紧靠机房的限制区内，各种导管、导丝及介入治疗用的诸多器材按有效期顺序放置在柜内，保持清洁、干燥、整齐，使之规范化，并由专人负责保管，便于检查，物帐相符。室内装有紫外线灯管，定期消毒。 (四)洗涤冲洗间设于半限制区内。备有各种消毒清洗剂，并配有用于导管冲洗用的专用冲洗架。
(五)计算机机房必须保持低温干燥，除维修人员外，其他人员不得人内。
(六)控制室与机房仅一墙之隔，墙中间装有铅玻璃，便于控制室人员与手术者的配合。控制室内装有系统控制台，室内配有温湿度计。
第二节消毒与灭菌
介入手术所用的导管、导丝、血管鞘及各种物品多为一次性使用，必须重复使用的器械、物品应严格消毒灭菌。
一、导管导丝的清洗
使用后的导管导丝先置于消洗液内浸泡30分钟后，将其毁形装入专用袋内焚烧处理，需重复使用的导管导丝则用清水冲洗干净，置于快速多酶清洗液内浸泡5～10分钟，再用清水冲洗，最后将有腔的导管、血管鞘、穿刺针装入冲洗架上冲洗24小时后，凉干、包装、封口，用环氧乙烷灭菌。
二、高压蒸气灭菌
介入手术所用的金属器械、布类打包后送供应室采用此法灭菌。
三、紫外线消毒法
空气消毒是防止医院感染的重要措施。传统的紫外线照射属静态消毒，制约了人在动态环境下的空气消毒。新研制的多功能层流净化杀菌机，能有效控制医院内动态环境下的细菌超标，与传统的紫外线灯照射相比，它具有高效杀菌、高度净化、功能完善的特点，能杀菌又能除尘净化，并释放负离子清新空气，改善了室内空气质量。
四、环氧乙烷消毒灭菌
环氧乙烷又称氧化乙烯，属烷基化气体消毒剂，是一种穿透力强、灭菌可靠、不损伤物品的高效气体消毒剂，灭菌机制是通过对微生物蛋白质烷基化作用，干扰酶的正常代谢，使微生物死亡。环氧乙烷气体具有良好的扩散和穿透力，可穿透玻璃、聚乙烯薄膜、对塑料制品无害，亦不损坏金属、橡胶、棉布、合成材料等，对于需重复使用的物品，皆可处理后，置于专用袋内密封，采用环氧乙烷气体消毒法进行灭菌。
五、戊二醛化学消毒法
戊二醛为高效消毒剂，依靠醛基作用于微生物氢硫基、羟基和氨基使其烷基化，改变了微生物蛋白合成而死亡。戊二醛常用于物体的浸泡消毒，浸泡时间一般为30分钟，杀死芽胞需浸泡10小时，一般细菌繁殖体浸泡10分钟，肝炎病毒浸泡30分钟，常用于物品的浸泡消毒。
第三节手术室管理工作
一、介入手术室工作程序管理
介入手术室除负责本科室诊疗外，尚需接受其他临床科室的诊断治疗工作，因此，要做好每天的工作安排，使本科室及外科室的病人均得到及时合理的治疗。需做介入治疗和血管造影检查的病人由主管医师提前一天将申请单送至介入手术室，由介人手术室按时间先后、病情轻重缓急合理安排一天的检查治疗。
二、接诊、参观的管理
介入手术室门口应安排专人管理，负责拖鞋、手术衣、参观衣的发放，接待门诊病人，做好候诊室家属的工作。为保证介入手术室的无菌及环境安静，对进入人员要严格控制，参观者及学生要换鞋更衣后方能进入半限制区和限制区，接送病人用平车。手术室大门、走廊应铺置浸有消毒液的地毯，车轮在地毯上滚过，将轮上尘土擦拭，避免污染半限制区和限制区的地面。男女更衣室应设在非限制区，要求换清洁鞋后进入更衣室，更衣后方能进入半限制区。进入介入手术室的人员应遵守本室规章制度，服从安排，不得在室内谈笑及喧哗，不得将本室衣物及其他物品带出室外。
三、仪器设备及介入器材的规范化管理
介入手术室内的血管造影机、高压注射器及相配套的仪器设备应安排放射科技术员专人负责清洁、维护保养，并负责监察室内温度、湿度。各种抢救设备，如氧气、吸引器、心电监护仪、除颤器、射频治疗仪等由护士负责清洁、维护保养，导管导丝等介入所用的各种器材、耗材由护士负责领取，并按型号、有效期的先后顺序分类存放在固定的柜内，贵重耗材要有进库、出库使用记录，物帐相符，其他一般耗材也要有进库登记。
四、机房清洁消毒制度
1.保持机房内医疗物品清洁整齐，每日治疗前后用固定抹布擦拭桌面、器械台，血管造影机及相关设备用专用布及专用清洁液擦拭，擦净血迹，拖净地面，通风消毒。
2.机房每周扫除一次，每月彻底大扫除，扫除后密闭消毒，作好空气细菌
培养，机房拖把、敷料应固定使用。
3.每周室内空气培养一次，细菌数不得超过500CFU/m3。不合格时，必须重新消毒，再作培养，合格后才能使用。
五、接送病人制度
1.接送病人一律用平车，注意安全，防止坠床，危重病人应有医师陪送。
2.接病人时，严格五查对(对床号、住院号、姓名、性别、年龄)，检查皮肤准备情况及术前医嘱执行情况，更换清洁的病人衣裤，嘱排尿后携带病历及与治疗有关的物品，随车推人手术室。
3.病人进入手术室后必须戴手术帽，送到指定机房，按五查对当面交巡回护士，病历物品当面交清，严格交接手续。
(1)病人进入机房后，卧于诊断床上，要注意防止病人坠床。
(2)门诊病人由入口处负责接待安排。
(3)治疗后的病人由医师陪同送回病房，途中注意输液通畅。到病房后详细交待病人术后注意事项，交清病历和输液情况，作好交接并签字。
六、人员配制的规范化
介入手术室的护士可根据各医院介入放射科的规模进行人员配制，一般一台血管造影机要配备2～3名护士，2台要配备4～5名护士。护士除具备内外科临床护理知识外，还要掌握完整的消毒隔离技术，并要学习掌握常规心电图检测，能辨认各种心律失常，心脏介入的护士要会使用多导电生理仪，辨识各种压力曲线。能熟练掌握各种类型介入治疗用器械的名称、用途、规格。护士要具备高度的责任心，对术中的突发情况及可能发生的并发症能作出应急反应并能熟练掌握各种急救技能。
七、安全制度
1.介入手术室电源应定期检查，每天治疗结束后要拔去所有电源插销。
2.剧毒药品及麻醉药品应标签明确，专柜存放，并登记，仔细核对无误后才能使用。
3.易燃药品及氧气筒等，应放置在固定的通风阴凉地点。
4.机房内无影灯、悬吊铅屏、诊断床、接送病人平车，应定期检查其性能，各种零件、螺丝、开关等是否松解脱落，是否运转正常。
5.消防设备要固定放置，定期检查是否失效，并要学会使用。
6.每天治疗结束和节假日要检查介入手术室水、电、门、窗是否关紧，非值班人员不能进入。
第四节主要大型设备
自20世纪80年代数字减影血管造影(DSA)技术应用以来，人们逐渐从过去的连续透视，随机点片、快速换片机、胶片电影等繁琐、复杂的成像手段中摆脱出来，而运用现今的数字透视、数字电影、DSA等先进技术，使血管造影室从单一的放射科诊断室逐步走向设备完善、管理严格的介人手术室。
为了保证介入手术的顺利进行，介入手术室内应具备心血管造影机、高压注射器、移动式B超机等设备。
一、心血管造影机
现代心血管造影机是介人手术不可缺的设备，它通常由X线系统及计算机系统组成。
(一)X线系统高质量的图像质量必须有高性能的X线机，才能使患者得到准确、彻底的治疗，因此，高性能的X线机必须具备以下特点：
1.大功率：进行介人手术时，必须进行反复、多次的连续曝光，这就要求X线机能在很短的时间内反复输出足够大的功率，从而获得满意的X线影像。现多采用1200mA以上，150kV的X线机。
2.X线球管的容量大、焦点小：为了得到满意的心血管造影图像，在满足容量的条件下，X线管的焦点越小，半影小、影像清晰度好。
3.高压发生器发出的压力要平稳：为保证每幅图像质量一致，除各照射参数一致外，还要保证具有较高的KV值的恒定。
4.曝光的时间短：心血管造影要求在1秒以内连续多次到几十次曝光，每次曝光时间很短。
5.两套主机：心脏造影时，要求同时做正、侧或双侧斜位投照，且双向摄影要做到同步，两套主机易于分别调照射参数，方可得到满意的心脏影像，缩短检查时间。
X线系统主要包括X线球管、影像增强器、高压发生器、控制台、电视系统、C型臂、导管床。
1.X线球管：主要是产生X线的地方，必须具备大功率(50～150kW)，高热容量，小焦点(0.4～1.2mm)的旋转X线球管，才能产生高千伏、短脉冲的X线，能获得每秒50帧以上的优质图像。
2.光栅及滤过板：控制光栅可以限制X线的照射野以减少散射线，而过滤板可有效消除软射线，提高X线质量。二者都可以限制低能量X线的产生，减少灰雾形成，同时降低医患双方的辐射剂量。
3.高压发生器：为保证输出电压的稳定，现多采用三相交流12个脉冲或中等高压发生器等波纹较平稳X线高压发生器。
4.影像增强器：它接收穿透检查部位X线，并将其放大0.6～1万倍，以便摄影机获得较亮的影像，其视野大小不一，可有6英寸、9英寸、11英寸、14英寸等规格，直径越大，可显示检查的范围越大。通常其视野大小可调，以适应检查部位的大小，获取最佳影像。
5.电视摄像机：它是对图像分辨力影响最大的部分，分辨率矩阵达到l 024×l 024方可将影像增强器上的影像完整的转换成视频信号以输入计算机系统。
6.X线控制台：它能控制X线机的开关，焦点大小的选择及调节各种技术参数。
7.“C”形臂：主要是X线球管的基座，控制它可实现垂直及水平和任意方面的多角度投照，以充分显示病变，有利于手术进行。
8.导管床：分为悬吊床和落地床，它可以在水平面上作多方向运动，有利于病人的搬运及手术的进行。
9.高分辨监视器：其分辨率可达1 024×1 024矩阵，一般操作室及控制室各1～2台，用于对获取图像及处理图像的监视。
(二)计算机系统
1.计算机控制台：控制及协调造影各步骤的完成，并能调取各种数字技术的应用，数字图像的调整及后期处理。
2.计算机：它是将电视摄像机获取的模拟信号转化为数字信号，经过高速运算，放大调整而获得高质量的数字图像，并完成对数字图像的处理、存储、重放及传输，这是数字图像的优势所在。
3.模/数转换器(D/A)：它是将电视摄像机获取的模拟信号转化为二进制数
字并通过计算机中央处理器对其进行运算处理、以获得数字信号。可进行无损耗的放大后处理、传输及储存。
4.数，模转换器(A/D)：它是将处理后的数字信号再转换成模拟信号，以不同灰阶点阵组成供诊断用的视频影像。
5.中央处理器(CPU)：它是整个设备的核心，其作用是处理系统中数字的逻辑运算，并发出指令进行各个程序的运算。高性能的DSA系统其设备有处理速度很快的CPU。
6.存储器(硬盘)：它用来存储DSA系统的程序和数据，一般分为主存储器和辅存储器。当主存储器不够或出现故障时，辅存储器进行补充和替换，以完成正常工作。
7.键盘：它是操作人员与机器联系的桥梁。通过它，操作人员可将患者的一般资料输入计算机，并通过它调用各种程序及对图像进行处理。
(三)常用数字技术
1.数字减影血管造影(DSA)：数字减影血管造影技术是通过机器设备将未造影的图像和已造影的图像分别数字化，再由计算机匹配相减，转换成只剩血管影像而消除周边组织结构的技术。DSA技术的应用，使得人们以较少的射线剂量和造影剂量来获得更多的清晰图像，以满足日益发展的临床需要。其常用方法有脉冲方式、连续方式、时间间隔差方式及心电图触发方式，可根据患者病情，病变部位及特殊要求选择适当的方式及序列，以更好的发现病变。
2.数字透视：将普通的透视技术进行数字化后，可将其图像进行定格，重放以至储存。脉冲技术的应用，可将X线剂量成倍减少，通常采用1/2或l/3系数，可使操作者及病人接受的辐射量和检查时间明显减少。
3.数字电影：过去的电影技术是将影像投射在电影胶片上，如想观看则必须先经过暗房处理，才能通过放映机观看，因许多人为因素，图像质量不能得到保障，且不能造影后立即观看效果，保存时间有限。数字技术的应用是将图像储存在硬盘上，不需要许多中间环节，去掉了许多不稳定因素，并可将曝光速度提高到50帧，秒甚至75帧/秒，立即重放，图像质量稳定可靠，可长期保存。
二、高压注射器
高压注射器的应用，可以保证在较短的时间内按一定的压力、流率将所需的造影剂集中注入病人的心血管内，高浓度的充盈受检部位，以摄取对比度较高的影像，造影过程中，能与X线机曝光相匹配，从而提高摄影的准确性和成功率。现代高压器多由微机控制，它具有小型化、控制精度高、运行稳定、操作智能化等优点。
(一)结构和功能高压注射器的主要结构有：
1.多轴运动注射头：它将一定浓度的造影剂抽吸入注射筒(一次性)，由微机检测出筒内造影剂的总量，并将其加热至体温，其多轴系统可配合导管头的位置作方向运动，以保证造影的顺利进行。
2.控制台：它是高压注射器的中枢，控制所有的注射参数及程序。
3.移动支架：其方法可有天顶悬吊式、导管床站立式及落地式三种。可根据使用者习惯及房间结构选择其一，通常落地式较方便、实用。
(二)注射参数欲获得满意的造影图像必须根据导管头所在的位置，导管的直径及病变大小，血流运行时间来选择合适的参数。其常用的参数有：
1.延迟时间：根据病变需要，控制造影剂注入体内的时机，分为曝光延时和注射延时两种方式。
2.每次注射剂量：即每一次造影时所注入的造影剂量，不可与总量相混。一般以毫升为单位。
3.注射流率：是指单位时间内注入导管的造影剂量，通常以ml/s表示。每次设定的注射流率为实质注射流率的上限值，即实际注射量不一定达到设定值，但可限制其流率进一步提高，起到保护作用。
4.注射压力：是指造影剂以某种特定的流速到达血管时单位面积所需的压力。每次设定的注射压力为上限值，可起到一定的保护作用，通常以PSI(每平方英寸磅)表示。
三、质量保证体系
DSA系统是大型精密仪器，对其保养、使用及管理的好坏将直接影响检查结果及治疗的效果。
(一)影响DSA图像质量的因素在使用过程中，每一个环节出现问题，均可造成对图像的影响。
1.线部分：包括机器的容量，摄影条件的选用，焦点的选择，曝光率的大小等。
2.机械部分：导管床与球管在图像采集过程中的配合情况。
3.高压注射器的性能及与造影相配合的情况。
4.图像的采集速度：数字化转换中信号的丢失程度。
5.图像采集质量：包括影像增强器及电视摄影机性能，图像存储装置(如磁盘、磁带、录像机)及多幅照相机，激光照相机的性能，或者干式打印机的性能等。
6.后处理的性能：如蒙片重建、像素移位等。
7.检查方式的选择：如采用数字电影或数字减影等。
8.病人在造影过程中的配合情况：如嘱病人屏气等。
9.医务人员的操作情况：如导管的选择、导管是否插到靶器官等。
(二)大型仪器设备及器械的管理只有建立严格的规章制度，才能保证设备的安全运行。
1.每年定期由检修公司对设备进行测试及保养。
2.机房环境应常年保持温度在20～25％，相对湿度为40％～70％之间，在南方梅雨季节应抽湿处理，以保持房间干燥。
3.每月定期由工作人员对设备进行清洁维护、保养，特别是影像增强器及高压注射器。
4.每天应对机房及设备进行紫外线消毒，以杜绝感染。
5.开机时应检查设备是否处于最佳运行状态。
6.严格按设备操作规程进行操作。
(三)：DSA检查中X线辐射的防护随着社会进步及环保意识的增强，人们对X线辐射防护越来越重视，因此，在DSA检查中，应将X线辐射控制在最小范围内，以防止事故的发生。
1.定期由环境监测站对机房内外进行X线监测，并对医务人员进行剂量监测。
2.医务人员应严格穿戴好防护衣。
3.机房内应安装相应得防护设备。
4.检查时尽量缩短照射时间，缩小照射范围，减少曝光次数。
介入手术室医院感染管理制度 为规范介入手术室医院感染管理工作，预防交叉感染，保陣医疗安全，依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》（2012版）等相关行业标准，结合我院实际，特制定本制度。 一、介入手术室建筑布局合理，符合功能流程；各区域划分明确，人物和洁污流向符合要求，标志清楚。 二、医务人员须遵循标准预防原则，严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度：尽量控制手术间人员数量，减少人员流动。 三、配备足够的非手触式洗手设施、干手用品和速干手消毒剂，认真执行《医务人员手卫生规范》；进入介入手术室的人员应按照工作流程进行更衣、更鞋、戴工作帽、一次性外科口眾；参与介入手术的工作人员应实施外科刷手和手消毒，刷手刷应一人一用一灭菌。 四、手术器械、物品须由消毒供应中心统一处理，可复用的手术器械及物品必须一人一用一灭菌或消毒；无菌物品严格在有效期内使用，一次性使用的医疗用品及导管由医学装备部统一采购；一次性使用的医疗用品与高压灭菌包应分柜放置。 五、一次性使用导管等医疗用品不得重复使用。做到一人一用一登记：介入诊疗器械须符合法定技术标准、质量标准和安全标准；不得使用未经注册、无合格证明、过期、
失效或者被淘汰的器械。 六、加强对植入物管理，手术中应内详细记录植入物的名称、规格、型号、使用数量，按要求保存。 七、强化职业安全教育，加强防护意识，减少职业性损伤，进行介入手术时，穿铅衣用后及时清洁消毒。 八、凡接受介入治疗的患者,在介入手术或诊疗前须进行HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒等的检测，并有详细记录。 九、介入手术间严格终末消毒，物体表面、空气、医护人员手等每季度监测一次, 并符合国家《医院消毒卫生标准》，对监测结果不达标者应追踪监测，直至达标。 十、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行监测。 十一、手术后的废弃物应当按照《医疗废物管理条例》进行严格分类、处理。 十二、发生职业暴露时应按职业暴露处理流程进行处理，并按要求上报医院感染管理科。 相关文件： 1．《重症监护病房医院感染预防与控制规范》2016 2．《医院感染管理办法》2006 3．《医院手术部（室）管理规范》2012 4．《医疗机构消毒技术规范》2012 5．《医务人员手卫生规范》2009 6．《医疗废物管理条例》2003
介入手术室管理制度 一、凡在介入手术室的工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进入手术间时必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩、隔离衣、防护铅衣及铅围脖等。 二、进入介入手术室见习、参观二人以内的需经科室负责人和介入手术室护士长同意，三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观和见习手术者，应接受院方医务人员的指导，不得任意游走及出入。 三、介入手术室的药品、器材、辅料均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急救药品及器械应该常规检查，以保证手术正常进行。介入手术室器械一般不得外借，如外借时必须经介入手术室主管副院长同意，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。 四、无菌手术与有菌手术应该分开进行，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、材料、药品、辅料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和辅料。 五、介入手术室在夜间及假日应该安排专人听班，以便随时进行各种紧急手术。 六、介入手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报，协同有关科室预防医院感染和研究感染原因，及时纠正。 七、介入手术室应每天术后使用1:500 的含氯泡腾片或84 消毒剂拖地，定时开启空气消毒净化器进行消毒，每周大清扫消毒，每季度作细菌培养（包括空气、医务人员的手和消毒剂等）。 八、手术通知单必须手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知必须主治医师或值班医师签字。 九、接手术病人时，病人进入介入手术室，要带病历核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。
介入诊疗工作制度 一、操作室、手术室保持清洁、整齐，电脑设备要求更高，要保持恒温、无尘。 二、非介入工作人员，未经许可不能进入，入室要换鞋；手术室使用等离子体 空气消毒净化器进行消毒净化，或用紫外线照射消毒，术后用500mg/L含氯泡腾片或1:500的84消毒剂拖地。 三．电脑软件仪器由专人负责使用操作。 四．操作室内禁止吸烟，不准大声谈笑，保持空气清鲜。 五．手术前按临床需要和要求，认真细致阅读申请单全部资料，拟定好造影或治疗计划程序，造影剂、治疗用药的剂量及材料等。 六．手术完毕后，清点器械物品，专物专管专用，关机切断电源。
介入科医疗质量管理制度 1、医疗质量就是医院管理得核心内容与永恒得主题,科室必须把医疗质量放在首位,把质量管理就是不断完善、持续改进得过程,要纳入医院得各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。 ２、1 科室设置得质量管理与改进组织要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据、 2、2 科主任作为科室医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进得领导与决策职能;其它领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过 2、３医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价与程;? 监督职能。?２。4科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作、 2。5 各级责任人应明确自己得职权与岗位职责,并应具备相应得质量管理与分析技能。?３、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求与自身医 3。1 医疗质量管理与持续疗工作得实际,建立切实可行得质量管理方案。? 改进方案就是全面、系统得书面计划,能够监督各部门,重点就是医疗、护理、医技科室得日常质量管理与质量得危机管理,?３.2 质量管理方案得主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门与重要岗位得管理、 4、健全规章制度与人员岗位责任制度,严格落实医疗质量与医疗安全得核 4、1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理心制度:? 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 4。２对病历质量管理要重点加强运行病历得实时监控与管理 5、加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进得意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。? 6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反
介入手术室护理工作制度 1.严格按照深圳市人民医院护理相关制度执行。 2.工作人员必须严格遵守各级人员职责、消毒隔离规范、危重患者抢救制度、查对制度、药品、物品、器械管理制度、放射防护制度等，保障质量与安全。 3.进入手术室时，必须穿戴鞋、帽、隔离衣及口罩。疖肿或急性呼吸道感染人员原则上不准进入手术室，特殊情况需戴双层口罩方可进入。工作人员外出时需更换出衣、鞋、帽。 4.保持室内整洁，室内严禁吸烟。 5.室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守各项规章制度者，负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。 6.进入本室见习、参观者需提前申请，批准后方可进入。1～2 人时需经手术室负责人批准同意，3 人以上需上报医务科批准。接受本室医护人员的指导，不得任意走动及出人。 7.设专人负责保管药品、器材、敷料等物品，放于固定的位置。每天检查各项急诊手术所需的器材、仪器、设备并记录。器械一般不外借，如需外借，需经负责人同意经护理部业务主管院长批准方可办理暂借手续。 8.无菌手术与有菌手术应分室进行，若无条件时，应先作无菌手术，后作有菌手术，避免交叉感染。按“查对制度”详细清点手术器械、敷料等数目，并及时处理被污染的器械和敷料，一次性耗材毁形按医疗垃圾分类处置。 9.夜间及节假日设专人值班，随时进行各种紧急手术。 10.手术间每天进行空气消毒，定期进行细菌培养监测一次。
11.严格按操作规程使用器械仪器，避免损坏。一旦损坏，应及时报告上报。 12.贵重仪器设专人保管，每天清点登记，定期保养。 13.每天检查消防安全工作，除值班人员外，一律不得在本室留宿。 14.适时修订、完善手术室制度、标准、各类手术配合流程、指引、常规等。 15.按“病理标本留检制度”做好标本管理，专人送检，与病理科做好交接并记录。 16.护理人员的管理“按介入手术室护理人员分层管理制度”执行，做好分层次培训与按职上岗，每季度进行职责审核 1 次。 17.按“介入手术室护理质量评价标准”、“等级医院评审标准”相关条款做好手术室的持续质量改进，及时发现存在问题，进行原因分析与整改，追踪效果。
介入导管室管理制度 介入手术室布局 一、位置 介入手术室设在影像中心、介入科或放射科内。一些医院心内科也设有介入手术室，专供心内科使用。 二、布局 介入手术室在建筑布局上应成为独立的单元系统，其内应严格区分为三区：即一般工作区、清洁区、无菌区，或称为非限制区、半限制区、限制区，三区应以门隔开。 （1）一般工作区：包括患者休息室、换鞋更衣室、淋浴室、办公室、值班室、储藏室。 （2）清洁区：包括器械室、敷料室、器械洗涤室、消毒灭菌室、麻醉复苏室。 （3）无菌区：包括介入手术间（DSA 机房）、DSA 遥控操作间、X 线观片间、暗室、洗手间、无菌器械、双料间。 在平面布置时，无菌区（限制区）放在内侧；清洁区（半限制区）在中间；一般工作区（非限制区）放在外侧。 （4）介入手术间：分血管性介入手术间与非血管性介入手术间。有条件者应设隔离手术间。 三、一般规则 （1）入室处有专人管理，凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区或施行无菌操作时必须戴口罩。外出时，更换外出衣和鞋。注意保持室内整洁、安静。 （2）患者人室应在清洁区更换推车。步行者应换鞋，由患者通道进入手术间。 （3）室内各种物品要定量、定位放置，用后物归原处。 （4）介入手术室的工作人员应以患者为中心，在工作中必须做到动作敏捷、认真、细致、精力集中、团结协作，严格遵守无菌原则，熟练掌握无菌操作技术，防止院内感染发生。 （5）对所施行介入治疗的患者应详细登记，逐月统计上报。 介入手术室消毒灭菌 一、介入放射操作室清洁消毒概述
介入放射操作室同外科手术室一样，要有严格的无菌消毒制度，定期清扫消毒，保证无菌操作，预防感染。一般每次穿刺插管结束后要及时清扫。插管多时每天应清洁消毒一次，插管少时，每次插管前应消毒操作室。血管插管与胸腹腔脓肿穿刺应分开进行，若只有一个操作间时，应先行血管插管诊疗再行脓肿穿刺。 二、介入放射室消毒的方法 （1）紫外线照射法：紫外线适用于空气和物体表面的消毒，能使细菌体蛋白质光解、变性、破坏核酸、降低酶的活性，引起细菌死亡或失去繁殖力。室内空气消毒按每10 ～15 m 2 安装30 W 紫外线灯管1 只，一般照射30 ～40 min ，必要时可延长。但紫外线穿透力很差，不能穿过纸片、布片甚至灰尘，因此消毒很不彻底。 （2）过氧乙酸（过醋酸）：室内消毒用20 ％溶液，每0．75g／m 2 ，密闭房间，用电炉加热蒸发1h ；或用2 ％溶液8 ml／m 3 ，经电动喷雾后密闭房间30 min 。喷雾后工作人员应撤离房间。 （3）氯己定（洗必泰）：为难溶于水的白色粉末，毒性及刺激性小，能杀灭除结核杆菌和芽胞菌以外的细菌和真菌。方法是术前用0．1 ％的溶液喷雾1 ～2 次，每次数分钟。 （4）甲酚皂溶液（来苏儿）：本品能杀灭多种细菌，包括绿脓杆菌和结核杆菌，但对芽胞菌作用弱。常用2 ％～5 ％的溶液擦拭消毒手术间的门窗和地面。 （5）甲醛（福尔马林）消毒法：消毒作用较强，能杀灭细菌、病毒、真菌和芽胞菌，用36 ％～40 ％的甲醛，按18 ～20 ml／m 3 加热水10 ml ，再加入氧化剂高锰酸钾9 ～10g 或漂白粉12 ～16g ，使其气化，密闭手术间4 ～6h 后，通风换气。 三、器械消毒方法 器械包及敷料，一般采用高压蒸气消毒法。 导管、导丝、穿刺针、导管鞘、扩张器等不耐高温的器械可用浸泡法乃熏蒸法消毒。 1．浸泡法 （1）10 ％甲醛溶液浸泡法：将导丝、导管等器械在使用前浸入10 ％的甲醛溶液中10 ～15 min 之后取出，用生理盐水冲洗3 遍，再用肝素溶液冲洗后即可使用。 （2）75 ％酒精浸泡法：将导管等物浸泡于75 ％的酒精中，一小时后，取出用生理盐水及肝素溶液冲洗干净。 （3）过氧乙酸（PP A）浸泡法：取20 ％或40 ％的过氧乙酸原液加水稀释成0．04 ％～0．2 ％溶液浸泡器械20 ～30 min ，亦可用0．2 ％～0．4 ％的溶液浸泡10 min ，取出用生理盐水和肝素溶液冲洗干净即可。
介入科工作制度 篇一：介入科规章制度 介入科工作制度 本制度在河南省省范围内实行，如卫生部将来颁发有关相应规定，则按卫生部规定执行。 第一部分：介入科的基本配备 一、介入科设置 介入科是影像学科的重要组成部分，按照卫生部规定属于临床科室，科室管理 上可以隶属于放射科，也可以成为独立科室。在科室设置上应包括介入科门诊、导管室和病房三部分。 二、介入科人员 1、医务人员 ⑴正规医学院校毕业，获得“医师资格证书”和“医师聘任证书”。 ⑵来源于影像科、血管外科、神经内外科及其他临床科室的医师均可从事介入治疗工作，但必须经过相应介入放射学科专业培训3年以上，取得介入放射学专科证书。 ⑶身体适应X线环境下工作。 2、护理人员 ⑴正规护理院校毕业，取得“护士资格证书”。 ⑵介入诊断和治疗涉及临床医学的各个系统的多种疾病，介入科导管室和病房护士必须具备扎实的内外科和急症护理学技能，熟悉各种临床急重症的围手术期处理。⑶导管
室护士身体须适应X线环境下工作。 3、技师与工程师 ⑴介入放射学的专科性和特殊性要求技术人员既要有一定的医学知识又要有全 面的影像设备知识和一定的计算机基础。 ⑵正规院校医学影像技术专业、或生物医学工程技术专业、或临床医学专业毕业，经过常规X线、CT和MRI专科培训，并取得DSA上岗证书。 ⑶综合性介入放射学手术室专科培训2-3年，可以单独熟练配合医师开展血管内和血管外各种介入放射学技术，可以处理常见的影像设备技术故障和技术问题。 ⑷身体适应X线环境下工作。 第二部分：导管室管理制度 一、导管室的基本要求 导管室是实施介入诊疗的重要场所，是医务人员在X线引导下进行有创性操作的手术室，它兼有手术室及放射科的特点。因此，合理设计和科学布局是对导管室建设的基本要求，也是开展介入手术所必需的设施条件。 （一）导管室的建筑结构与布局 1、导管室的设置布局导管室应尽量与介入病房设在同一幢建筑物内，并自成一区。导管室应保证安静、清洁，人员走动少。所在区门口设置门铃及对讲设备，减少无关人员进入。导管室应设病人出入口与工作人员出入口，工作人员出入口有更衣室，病人出入口处有消毒垫。介入手术操作室的
介入手术室人员出入管理制度 工作时间介入手术室工作人员必须由大门进入。 凡进入介入手术室的工作人员必须穿戴手术室的鞋帽.衣服.口罩。离开手术室更换外出衣服。 手术前病人由手术医生接到手术间。 手术完毕病人由技术员协助手术医生推送到手术室外交患者家属并关好手术室门。 外来人员管理： 其他科到介入手术室进行手术医务人员，必须先在登记处进行登记，再按上述要求管理出入。 外来参观.进修.实习人员必须由科室主任同意，更换鞋帽.衣服.口罩才能进入手术室，并服从手术室工作人员管理。 外来送器械人员进入必须由登记员通知护士长，经同意后换鞋由非限制区进入，和护士长进行交接清楚后离开手术室，不得进入手术区。随器械参与手术的供应商，应限制1人/台，并按照要求更换手术衣帽进入手术间，由技师负责登记备案。 外来其他人员（送水.维修等人员）一律由登记员联系相关人员，经同意后由非限制区进入，不得随意进入手术区。 为避免交叉感染，必须严格控制进出人数，无关人员一律不得进入介入手术室。 6. 巡回护士负责进入手术间的手术人员消毒隔离管理 7. 技师负责手术间病人进出管理，禁止外来人员随意进出手术间。 8. 卫生员在完成手术间清洁工作后协助登记员对进出人员进行管理。 9. 禁止在手术区域进食进水，食物和饮料等物品带入手术区。 介入手术室护士职责 保持手术间的清洁，定时开启空气消毒机，更换无菌物品。 备齐各种手术物品和急救药品；检查急救设备，使其处于正常功能状态。 严格执行查对制度，认真核实患者信息和手术名称及术中用药等。 协助医生做好手术前的各项准备工作；做好病人心理护理，消除其紧张情绪。配合医生完成手术；术中密切观察患者术生命体征及各种不良反应，遵医嘱处理。帮助患者安全离开手术室，并做好各类物品器械的清洁和消毒工作。 介入手术室三级医师职责 主任医师.副主任医师： 负责重大手术及特殊检查和治疗，遇疑难.危重患者随叫随到；指导报告的书写；讲解新技术.新进展..考核三基.听取意见。 主治医师： 由本院主治医师，且临床经验丰富，作为第一助手参与重大手术及特殊检查和治疗，负责一般手术的检查和治疗；听取住院医师的分析，指导并修订诊疗计划，
介入手术室护理质量考核标准（100 分） 项目考核内容 护士 符合职业素质要求，一项不符合者扣 1 分 仪表 各班岗位职责、操作流程和质量管理制度健全，随机提问护士 1 管名熟知 理有停电、特殊感染手术、麻醉意外等应急预案，随机提问护士 1 制名掌握 度科室建立质控小组活动记录，有反馈、整改措施 无菌间、机房、工作室等整洁，物品位置固定、摆放有序，无私 人物品 手术间桌面、物品表面、窗台、无影灯无灰尘、血迹、污渍 导 管 手术床单元清洁、干燥无渣屑、血渍及污渍 室严格限制参观、实习人数 (不得超过 2 人／次 ),进入导管室人员必 管须更换专用帽子、口罩、鞋、工作衣，出导管室须穿外出鞋 理铅衣悬挂正确 ,每周用 75%的酒精擦试一次 手术患者更换手术病员服入室，不佩戴首饰，手表等 工作人员有较强的放射线自我防护意识和患者保护意识 仪器专人管理，位置固定，定期保养、消毒，及时维修，完好率100% ，设备有记录 管理仪器表面及连接线无污垢、灰尘、血渍 制定业务学习及专科培训计划，科内每月进行专科培训及业务讲 业务课，记录齐全，护士参加护理部组织的理论及操作考核，成绩达 学习标 急救急救药品、物品实行“四定” ，有基数卡，实物与基数相符，班班 物品交接有记录 管理药品在有效期、无变质、过期，急救器械性能良好，无菌物品在 有效期内。分值扣分10 3 3 3 4 4 3 3 2 2 2 5 3 5 4 3
随机抽查护士 1 名，掌握药品的剂量和药理作用及急救仪器操作 物一次性耗材专人管理，分类存放，导管类平整悬挂无折损，标签 资醒目，基数固定，做到计划领取、无积压、无流失 管药品管理规范，毒麻药品专人管理、专柜加锁存放，用后补充及 理时，记录齐全 严格区分无菌区、清洁区、污染区，标识明确 无菌包大小符合要求，包布清洁、无破损，标签清晰，无过期 启用灭菌包符合无菌操作规程，包内器械清洁，性能良好 消 无菌物品与非无菌物品分类存放，无过期、变质、破损物品 毒 每月有空气培养记录，细菌在合格指数内（200cfu／ m3） 隔 离手术床术后清洁消毒，无影灯每日进行擦拭保持清洁明亮 紫外线强度监测有记录 传染病人术后用物及手术间应进行特殊处理 医用垃圾、生活垃圾、传染类垃圾分类放置，处理正确 随机提问护士 1 名，掌握常见手术的配合流程及观察要点 专业 随机考核护士 1 名，熟练掌握仪器设备及各类介入耗材的使用方 技能 法 要求 随机提问护士 1 名，掌握护理核心制度 合计 成绩检查者检查日期 3 4 6 2 2 2 2 2 2 2 2 2 4 4 2 100 （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内 容，供参考，感谢您的配合和支持）
介入科手术室管理制度1 手术室是为病人提供手术及抢救的场所，是医院的重要技术部门。要求设计合理，设备齐全，护士工作反应灵敏、快捷，有高效的工作效率。手术室要有一套严格合理的规章制度和无菌操作规范。随着外科技术飞速发展，手术室工作日趋现代化。 手术室应与手术科室相接连，还要与血库、临护室、麻醉复苏室等临近。抓好手术切口感染四条途径的环节管理，即：手术室的空气；手术所需的物品；医生护士的手指及病人的皮肤，防止感染，确保手术成功率。 一、手术室的设计和设备 （一）手术室的设计坐南朝北，位于建筑的较高处，以保持空气洁净、防止院内感染为原则，地面、墙壁可以冲洗。要三区划分合理：即有非限制区、半限制区、限制区。要有三通道：即工作人员通道、病人出入通道、污物出口通道。材料应防火、耐湿、不易着色，以具有易于清洁等性能的材料为宜。现代化手术室应设计有：空气净化装置、中心供氧、中心吸引等装置。 （二）手术室的设备除了具备一般手术室常规器械外，应有闭路电视、空调、高级电刀（进口），为保证不因意外停电影响手术，医院应备有发电设施。不使手术室地面污染，最好使用交换车等现代推车。 （三）手术间布局应力求简洁，柜子应用耐湿、牢固材料制成，以便于清洁。所有物品均应固定设置，保持存放有序，力求各间统一、规范。 二、手术室人员编制及医院手术床位手术室护士与手术床之比应为：2.5:1，教学医院3：1。手术床设置为：以手术科50张床位设1台手术床为宜，卫生员0.5:1为妥。设护士长1～2人。
三、手术室的规章制度手术室是手术科医师、麻醉师及手术室人员共同工作的场所，人员流动量大，为保证工作有序，不但各项操作有规程，而且有一定的工作制度，才能使各科手术顺利完成。 （一）手术室一般工作制度 1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。 2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。 3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。 4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。 5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。 6.严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。 7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。 8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。 9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。
介入科工作制度 为了促进我科医疗技术的发展，规范综合介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，更好的为军、地患者服务，坚守我院“坚守“爱兵、爱民、爱院；自信、自律、自强”的院训，结合我科实际情况，特制定科室工作制度。 本制度自制定之日起，科室相关人员必须严格遵守、认真执行。 本实施细则从发布之日起施行。 介入科 二〇一〇年五月二十七日
第一部分：介入科的基本配备 一、介入科设置 介入科是影像学科的重要组成部分，按照卫生部规定属于临床科室，科室管理上可以隶属于放射科，也可以成为独立科室。在科室设置上应包括介入科门诊、导管室和病房三部分。 二、介入科人员 1、医务人员 ⑴正规医学院校毕业，获得“医师资格证书”和“医师聘任证书”。 ⑵来源于影像科、血管外科、神经内外科及其他临床科室的医师均可从事介入治疗工作，但必须经过相应介入放射学科专业培训3年以上，取得介入放射学专科证书。 ⑶身体适应X线环境下工作。 2、护理人员 ⑴正规护理院校毕业，取得“护士资格证书”。 ⑵介入诊断和治疗涉及临床医学的各个系统的多种疾病，介入科导管室和病房护士必须具备扎实的内外科和急症护理学技能，熟悉各种临床急重症的围手术期处理。 ⑶导管室护士身体须适应X线环境下工作。 3、技师与工程师 ⑴介入放射学的专科性和特殊性要求技术人员既要有一定的医学知识又要有全面的影像设备知识和一定的计算机基础。 ⑵正规院校医学影像技术专业、或生物医学工程技术专业、或临床医学专业毕业，经过常规X线、CT和MRI专科培训，并取得DSA上岗证书。 ⑶综合性介入放射学手术室专科培训2-3年，可以单独熟练配合医师开展血管内和 血管外各种介入放射学技术，可以处理常见的影像设备技术故障和技术问题。 ⑷身体适应X线环境下工作。
第1篇总论 第4章介入手术室的建设与管理 第4章介入手术室的建设与管理 第1节介入手术室的设施和要求 一、基础设施 1.建筑要求及设施介入手术室要求以手术使用方便、利于X射线的防护、医护人员的保健和符合无菌操作为原则，并根据当地的具体条件建立介入手术室。介入手术室面积要求58平方米以上，既有防射线的基本要求，也要保证介入手术医疗护理有足够活动空间的需要；介入手术室要求有冷暖空调、吸湿机装置，以减少手术室的杂音和灰尘；手术室的地面应能够防滑、不导电，这样可避免氧气及麻醉剂的挥发而引起爆炸；墙壁可用米黄色瓷砖砌成或塑料扣板，这类塑料扣板可防潮、防射线，高度1.5米或到顶，以便清洗及清洁；天花应吊顶；手术室的门须安装防射线的不锈钢门。 2.空气调节手术室应有吸湿机，湿度要保持在50～60％，利用人工方法进行空气调节，将过滤的新鲜空气通过通风管道进入手术室，混浊的空气通过排气管道排出室外。 3.温度调节手术室内应有温度计，温度保持在18℃～24℃之间。 二、配套设施 1.手术室供无菌介入手术用，除有DSA机及高压注射器介入设施使用外，室内应备急救车（内有常用急救用物、药物），心电监护仪、中心吸氧、吸痰装置、脚踏凳、盐水架、片箱、聚光灯、有条件的情况下应安装无影灯。 2.洗手准备室应有洗手池、物品清洁池及污水池等，供术前手术人员洗手消毒及术后物品的清洁消毒（图4-1-1）。 (1)洗手池：要有冷、
热水设备，洗手池要有一定的深度，防止水花飞溅。 (2)物品清洗池：应分浸泡池（初步消毒器械、物品）、冲洗池（冲洗手术后各类导管、穿刺针和手术器械）。 (3)污水池：倾倒污染及废弃液体。 (4)平台：准备室应设置一个长度为2米，宽度为0.6米的平台，用于放置清洗后的手术器械。 3.介入器械柜手术室内设有若干个带玻璃门的不锈钢柜，用于储备手术包和各种不同的介入器械如导管、导丝、穿刺针、支架、药盒、微粒、微导管等，分类并固定位置放置，所有物品整理有序，一目了然。柜门要随手关闭，防止湿气和灰尘进入（图4-1-2）；要有带抽屉的长方形不锈钢护理操作台，用于放置各种药品和手术用物。 图4-1-2 介入器械柜 4.库房应根据各个单位自身的实际情况，设立存放各种介入手术备用医疗器械、介入物品的储柜及放置这些储柜的库房。 5.手术包准备室（包括敷料准备室）设置未消毒手术包柜1～2个；手术布料存放柜1个；长度为1.5～2米、宽度为0.6米的不锈钢平台1个，用于叠布类及准备手术包的使用。 6.污物间面积约6～9平方米，用于放置手术过程的污染物和清洁工具的场所，如地拖、垃圾桶、垃圾铲、扫把等，并设水槽2个，其中一个用于处理污水。 第2节介入手术室的护理管理 一、制度管理 先进的管理方法应是管理制度化，根据科室自身的实际情况，制定相应的制度，用制度管人和规范工作人员的操守。随着科学技术的进步，对开展的新项目、新技术及时制定相应的手术护理配合和护理常规，做到有章可循，有据可依。
介入手术室规章制度 篇一：介入室制度 介入室岗位职责、制度流程及预案 一、科主任及介入手术主刀医师工作职责 1. 根据本科工作情况和人员情况进行科学分工，协调配合，完成介入放射诊断与治疗的工作，确保介入诊疗的质量和安全。 2. 规范医疗行为，督促本科室人员认真执行各级职责及技术操作常规，严防差错事故。 3. 组织查房、疑难、危重、死亡病例的讨论，组织协调本科室的抢救组织和参加介入手术的术前讨论，对手术准备和手术方案提出指导性意见。 4. 术前讨论 （1）对重大、重危、疑难、易发生并发症、致残、预后不良及新开展手术均应进行术前讨论。 （2）讨论会由科主任或主刀医师主持，经治医师、手术医师、护理及有关人员参加，助手做好详细记录并归录入病史。 （3）重点讨论：1、术前诊断及诊断依据；2、手术指征；3、术前准备及病员对手术耐受力的评估；4、麻醉选择；5、术式选择 及术中注意事项，术中可能出现的困难和危险估计及预防对策；6、术后可能发生的问题，并发症及预防处理；7、术后观察及护理 要求；8、手术人员组成及分工
（4）术前讨论主要内容、诊断、手术及治疗方案、危险性及可能出现的问题等，应向病员及单位谈清楚。 5. 参加并指导介入手术工作，参加并指导术后观察随访。 6. 协调本科与协作病房、麻醉科、急诊科等科室的合作关系，全面保障病人介入手术过程中及围手术期的医疗安全。 7. 不断提高本科室的医疗、护理质量，杜绝医疗差错事故，减少医疗纠纷，一旦有纠纷时应及时做好纠纷接待工作。 二、介入手术助手医师工作职责 1. 完成科主任及主刀医师交代的工作。 2. 对所有介入病员全面负责，详细了解病员的病情，并汇报给科主任及主刀医师。严格执行上级医师的诊治决定，密切观察病情变化。 3. 参与科主任及主刀医师组织的查房、病例讨论、术前讨论，做好介入手术前准备工作，认真写好书面文书，对手术病人要作好术前谈话记录、术前写好术前小结、术后写好手术记录并录入病史，手术记录必须在术后及时完成。 4. 在上级医师的指导下参加介入诊疗操作，参加危重病人的抢救处理，遇到疑难病例或技术原因不能单独处理时，应及时请示上级医师。 5. 术后密切关注患者的治疗情况、病情变化及术后反应，向协作病房医师提出相关检查及治疗意见。及时处理病人的病情变化，不得推诿病人甚至贻误病情。遇有疑难病例及时请示上级医师。术后向患者说明注意事项并次日拆除绷带。 6. 认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，不断提高服务质量和医
手术室工作制度 1.进出手术室的工作人员，必须严格遵守各项规章制度。 2.参加手术的人员领取手术衣、裤等相关物品，仪表符合要求。 3.参加手术人员须提前20～30分钟到达手术室，做好术前准备，保证手术准时开始。 4.严格遵守手术室无菌技术操作规程，各项操作要规范。 5.参加手术者必须在手术通知单上注明，如需特殊器械或物品应在通知单上注明，有特殊情况、病情也须注明（术中监护），示范教学与手术室护士长联系。如需进入手术间参观，必须有院领导批示方可入内。 6.为防止发生院内感染，手术间内人数和人员流动必须保持最低限度，不得随意外出或在各手术间交叉走动，特殊情况必须外出时，要换上外出衣服和鞋子。 7.术中情况须向家属交代或急诊手术麻醉签字应在办公室内进行。 8.非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡。手术室内禁止吸烟。 9．手术室内应保持肃静，不得大声喧哗，严禁讲与手术无关的话。所有用物定量、定位放置，专人保管，用后归还原处。未经护士长同意，不得外借。禁止私用。 10．择期手术通知单在手术前日上午10时前送手术室，以便安排手术。因故变动手术时，应及时通知手术室，以便进行调整。急诊手术由值班医师口头或电话通知的同时，填好通知单送至手术室。 11．病人进入手术室必须更换手术衣、帽，由工作人员接人手术室，并带术中用物，如病历、x线片等。手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等送病人回病房，带回用物与病房护士交接。 12．患上呼吸道感染者不得人内，确需入内者应戴双层口罩。上肢患皮肤病以及有伤口或感染者不得参加手术。 13．严重感染或特殊感染确定后(含疑似病人)，应标注在手术通知单上。参加手术的各类人员必须严格遵守各种隔离制度，确保病人和工作人员的安全。 14．手术室护士应有高度责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理。
介入室管理制度 1. 凡进入介入室人员必须按规定更换衣、裤、鞋、帽、口罩等。工作人员外出，必须更换外出衣与外出鞋。 2. 严格控制进入手术室内的人员。除必要的手术医生、护士、麻醉师外，应限制进入手术室的其他人员，参观人员应控制 人数（2-4 人/间）。 3. 手术申请单应于前一日送介入室，时间一经排定，原则上不得更改，因故变动者，应事前与介入室联系。 4. 急诊手术应提前通知介入室，同时或随后补填手术申请单。如急诊手术与常规手术时间发生冲突时，优先安排急诊手术。 5. 平诊介入手术病人必须有抗-HIV,HBsAg,抗-HCV、 TP-Ab 等检查结果。阳性患者安排在每日最后。如有严重或特殊感染病人做介入手术时，应提前通知介入室，以便做出相应准备， 防止交叉感染，确保患者及工作人员安全。 6. 病人入介入室必须做好各项术前准备，如建立静脉通道（左手或双下肢），更换病人服，取下贵重物品及排空大、小便等。 7. 严禁不熟悉各种造影设备及使用规则的人操作机器，发现机器有异常应立即停止使用并上报。非介入室人员不得在介入 室电脑拷贝资料，避免电脑中病毒。
介入室入室须知 1. 凡进入介入室的工作人员及相关人员要严格执行本科室各项规章制度。 2. 入室人员一律更换本科室准备的专用手术衣、鞋。 3. 需进入手术间须戴口罩、帽子。 4. 非本科室工作人员不得随意进入，如工作需要经批准后方可进入。 5. 外来参观者需与医务科联系后按规定进入参观学习。 6. 进入本科室要保持洁净、安静，不得大声喧哗，不谈论与工作无关话题。 7. 进入介入室尽量关闭手机，以免干扰各种仪器的使用。 8. 如遇抢救患者及紧急情况，无关人员一律退出。
介入手术室感染管理规定 一、布局与流程要求 1、布局合理，洁污分开。介入手术室的整体布局要符合手术室的无菌要求，还要有适合X线机工作的环境。 2、按照手术室要求划分三区：限制区、半限制区和非限制区。限制区包括机房、手术室、无菌物品放置间；半限制区包括控制室、洗手间、导管冲洗间、敷料器械准备间；非限制区包括更衣室、办公室、候诊室、污物处理间。 3、设医务人员通道、手术患者通道及污染通道。卫生间要远离机房、控制室、计算机室，有利于保持机房的湿度在正常范围内。 二、环境管理要求 1、日常清洁工作：手术室内物品必须保持整洁无尘，地面清洁无污渍。每次手术前后用清水湿式擦拭各种设施物表、地面，局部被患者体液、血液、分泌物、排泄物污染时，量小于10ml时可用清水擦拭干净，再用500-1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒；量大于10ml时，先将污染物、排泄物吸附掉后再清洁和消毒。辅助用房及走廊每日湿扫2次。 2、不同区域的保洁工作（抹布、拖把）应分开使用，每次用后清洁消毒后悬挂晾干（最好使用不易掉纤维的织物）。 3、接送患者推车每日清洁消毒，车上物品保持清洁，被污染及时更换。
4、配备与手术间大小相匹配的循环风动态空气消毒机，每日2次消毒，并记录。每周对室内物表、门窗、动态消毒机风口彻底清洁，每月清洗动态空气消毒机滤网和空调滤网。 5、肿瘤患者介入手术最好与心脏介入手术分室进行，不能分室的应分时段进行。 三、工作人员感染管理要求 1、凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区戴口罩，要做好自身防护。 2、患者入室应在清洁区换鞋或由推车经患者通道进入手术间。 3、限制其他人员进入，患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或其他传染病的工作人员不得进入手术室。 4、手术者操作前应严格按照外科洗手法洗手，手术时严格执行无菌操作规程，其他人员做好卫生洗手；不应再手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应视为污染。 5、手术结束后，脱下手套、手术衣放到指定位置，洗手后离开。 6、使用后铅衣用95%酒精碰擦，有污染物及血渍时用500mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。 7、按照规范要求做好终末处理，进行医疗废物的分类收集、每天交接登记。 8、有传染病或需隔离的患者尽量使用一次性用品，按照其疾病的隔离要求采取相应的隔离措施。手术结束后按照《医疗机构消毒技术规范》做好物品、环境的消毒处理。
介入导管室管理制度 一、目的 加强介入导管室规范管理，保证医疗质量和医疗安全。 二、适用范围 本制度适用于介入手术室及相关科室。 三、定义 无。 四、权责 责任科室：医务部 五、参考文献 1.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 2.《医疗质量管理办法（2016）》（国家卫计委第10号） 3.《医院工作制度与人员岗位职责》（卫生部2011年版） 六、政策 1.凡进入导管室的工作人员，要严格执行本科室各项规章制度。 2.进入手术区域需更换导管室专用的衣、裤、帽、鞋。帽子必须盖住头发。外出时应更换外出鞋，穿外出衣。手术完毕后，衣、裤、口罩等须放到指定地点。 3.导管室应严格控制人员,除参加手术及有关人员外，其他人员一律不准入内。导管室内应保持肃静，不得大声喧哗，禁止吸烟。 4.参观者应提前与主任和护士长联系，并征得同意后方可入内。参观者不得影响导管室正常工作，患者及亲友一律谢绝参观。 5.无菌操作时应严格遵守各种操作规程、衣帽整齐、戴口罩。 6.各科室手术按预约时间进行，手术科室应于术前一日下午17：00前将手术通知单发往导管室，如需特殊耗材应在手术通知单上注明或电话通知导管室。因故必须更改、增添或停止手术时应预先与导管室联系。 7.导管室按手术通知单，负责准备手术器械、敷料和耗材，安排人员，各工作人员各司其职，做好本职工作。 8.工作人员应严格按照安全核查制度和交接制度与接送人员交 接病人、病例、检查结果及药品等；并向患者讲解手术注意事项及配合流程，做好患者心理护理。
9.根据手术要求，术中进行心电、血压、血氧饱合度监测等，以保证手术顺利进行。 10.导管室各种物品应由专人保管，工作人员均应熟悉物品的放 置位置及使用方法，用后放回原处。急救药品、器械必须随时备好，以便急用。毒麻药品按有关规定进行管理。一般药品、器械必须定期检查，及时补充、维修。 11.DSA等仪器由具有大型仪器培训资质的技术员操作，其它人 员未经许可不得擅自操作。 12.技师和护士应每天检查设备间及手术间的温度湿度,手术前 开机试机保证设备的正常运行。 13.每天手术结束后,应进行地面、物表等环境的卫生清洁和消毒。 14.各班工作人员应做好安全检查工作，下班前关闭电源、开关、门窗、水电等。
介入手术室相关管理制度 介入手术室布局 一、位置 介入手术室设在影像中心、介入科或放射科内。一些医院心内科也设有介入手术室，专供心内科使用。 二、布局 介入手术室在建筑布局上应成为独立的单元系统，其内应严格区分为三区：即一般工作区、清洁区、无菌区，或称为非限制区、半限制区、限制区，三区应以门隔开。 （1）一般工作区：包括患者休息室、换鞋更衣室、淋浴室、办公室、值班室、储藏室。 （2）清洁区：包括器械室、敷料室、器械洗涤室、消毒灭菌室、麻醉复苏室。 （3）无菌区：包括介入手术间（DSA 机房）、DSA 遥控操作间、X 线观片间、暗室、洗手间、无菌器械、双料间。 在平面布置时，无菌区（限制区）放在内侧；清洁区（半限制区）在中间；一般工作区（非限制区）放在外侧。 （4）介入手术间：分血管性介入手术间与非血管性介入手术间。有条件者应设隔离手术间。 三、一般规则 （1）入室处有专人管理，凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区或施行无菌操作时必须戴口罩。外出时，更换外出衣和鞋。注意保持室内整洁、安静。 （2）患者人室应在清洁区更换推车。步行者应换鞋，由患者通道进入手术间。 （3）室内各种物品要定量、定位放置，用后物归原处。 （4）介入手术室的工作人员应以患者为中心，在工作中必须做到动作敏捷、认真、细致、精力集中、团结协作，严格遵守无菌原则，熟练掌握无菌操作技术，防止院内感染发生。 （5）对所施行介入治疗的患者应详细登记，逐月统计上报。 介入手术室消毒灭菌 一、介入放射操作室清洁消毒概述
介入放射操作室同外科手术室一样，要有严格的无菌消毒制度，定期清扫消毒，保证无菌操作，预防感染。一般每次穿刺插管结束后要及时清扫。插管多时每天应清洁消毒一次，插管少时，每次插管前应消毒操作室。血管插管与胸腹腔脓肿穿刺应分开进行，若只有一个操作间时，应先行血管插管诊疗再行脓肿穿刺。 二、介入放射室消毒的方法 （1）紫外线照射法：紫外线适用于空气和物体表面的消毒，能使细菌体蛋白质光解、变性、破坏核酸、降低酶的活性，引起细菌死亡或失去繁殖力。室内空气消毒按每10 ～15 m 2 安装30 W 紫外线灯管1 只，一般照射30 ～40 min ，必要时可延长。但紫外线穿透力很差，不能穿过纸片、布片甚至灰尘，因此消毒很不彻底。 （2）过氧乙酸（过醋酸）：室内消毒用20 ％溶液，每0．75g／m 2 ，密闭房间，用电炉加热蒸发1h ；或用2 ％溶液8 ml／m 3 ，经电动喷雾后密闭房间30 min 。喷雾后工作人员应撤离房间。 （3）氯己定（洗必泰）：为难溶于水的白色粉末，毒性及刺激性小，能杀灭除结核杆菌和芽胞菌以外的细菌和真菌。方法是术前用0．1 ％的溶液喷雾1 ～2 次，每次数分钟。 （4）甲酚皂溶液（来苏儿）：本品能杀灭多种细菌，包括绿脓杆菌和结核杆菌，但对芽胞菌作用弱。常用2 ％～5 ％的溶液擦拭消毒手术间的门窗和地面。 （5）甲醛（福尔马林）消毒法：消毒作用较强，能杀灭细菌、病毒、真菌和芽胞菌，用36 ％～40 ％的甲醛，按18 ～20 ml／m 3 加热水10 ml ，再加入氧化剂高锰酸钾9 ～10g 或漂白粉12 ～16g ，使其气化，密闭手术间4 ～6h 后，通风换气。 三、器械消毒方法 器械包及敷料，一般采用高压蒸气消毒法。 导管、导丝、穿刺针、导管鞘、扩张器等不耐高温的器械可用浸泡法乃熏蒸法消毒。 1．浸泡法 （1）10 ％甲醛溶液浸泡法：将导丝、导管等器械在使用前浸入10 ％的甲醛溶液中10 ～15 min 之后取出，用生理盐水冲洗3 遍，再用肝素溶液冲洗后即可使用。 （2）75 ％酒精浸泡法：将导管等物浸泡于75 ％的酒精中，一小时后，取出用生理盐水及肝素溶液冲洗干净。 （3）过氧乙酸（PP A）浸泡法：取20 ％或40 ％的过氧乙酸原液加水稀释成0．04 ％～0．2 ％溶液浸泡器械20 ～30 min ，亦可用0．2 ％～0．4 ％的溶液浸泡10 min ，取出用生理盐水和肝素溶液冲洗干净即可。
心血管内科介入管理制度 1严格掌握心血管疾病介入诊疗适应症及禁忌症 2对每个介入诊疗的病人进行术前讨论及分析，提出最佳手术方案，对可能发生的介入诊疗并发症与其他意外，做好应急预案 3每个介入诊疗的病人术前认真完成风险评估及安全核查工作 4根据国家卫计委的要求，按介入人员的准入资格，分级开展介入诊疗工作。 5严格规范手术操作，术中加强监测 6 术后加强监测，对可能发生的并发症及时发现，及时处理，加强护理，知道康复运动 7及时完成介入病人的资料登记及网报 8术后定期随访
一次性器材管理制度 1、DSA使用一次性无菌医疗用品必须由采购部统一集中采购，使用科室不得自行购入。 2、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督部门颁发的《医疗器械产品注册证》。 3、每次购置，采购部门必须进行质量验收、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业、经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 4、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、品名、规格、数量、生产厂家、供货单位名称及其生产/经营许可证号，供需双方经办人姓名等。 5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20CM，距墙壁≥5CM，距天花板≥50CM，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 6、科室使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净，专人负责领取、验收、登记。