2018年家庭医生签约服务工作计划为进一步贯彻落实市政府办公室《关于推进家庭医生签约服务加快分级诊疗制度建设的实施意见》（x政办发〔2016〕40号）、省卫计委省民政厅省财政厅等五部门《关于进一步推进家庭医生签约服务工作的通知》（浙卫发〔2016〕51号）、信息市卫计局《关于进一步推进家庭医生签约服务工作的通知》（x卫计发〔2017〕78号）和市、区卫生计生工作会议精神，进一步扎实推进xx镇家庭医生签约服务工作，结合我院实际，制定本工作计划：
一、指导思想
（一）坚持“全面开展、循序渐进、稳步推进”的原则；坚持“双方自愿、公平、诚信”的原则。
（二）签约周期原则每年的上半年签约到年底，下半年签约到下一年年底，期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上可以选择续约或终止契约关系。
（三）倡导以家庭为单位，与一名家庭医生签约，签约期间，特殊情况下可以变更签约家庭医生；每个“家庭服务团队”的签约服务人口控制在1500人左右，有效签约500人左右。
二、工作目标
以辖区内常住参保居民为对象，全面覆盖；以老年人、孕产妇、儿童、残疾人、失独家庭、低保及低保边缘老人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者为重点；到2018年年底有
效签约率达30%，规范签约率达35%，其中重点人群达到60%；与签约对象建立稳定的契约服务关系，不断优化服务模式，深化服务内涵，提高服务质量。
三、服务内容
（一）基于预约的优先就诊：我院有普陀医院支医专家坐诊，把这些专家的医疗资源，优先提供给签约居民，为签约居民提供常见病、多发病的诊疗预约、远程医疗门诊；签约医生通过预约系统确定病人预约门诊时间，并告知服务对象，必要时给予提醒。
（二）及时处置医疗救助事宜：对辖区需要救助的贫困家庭患者，及时向上级有关部门报告，做好严重精神障碍患者免费服药工作。
（三）精确转诊到上级医院专家：建立“双向转诊绿色通道”，与普陀医院签订双向转诊协议，确定专人负责签约医生预约转诊事宜，对家庭医生预约上转的门诊或住院病人优先收治，上级医生将患者治疗情况反馈家庭医生，签约医生做好转诊病人的跟踪服务。
（四）一对一健康问题咨询：根据签约居民不同的健康状况和需求，以老年人及慢性病患者为主要服务对象，提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。
（五）建立健康档案：为签约家庭建立统一、规范、完整的居民电子健康档案，并实行信息化动态管理，及时更新补充相关信息。
（六）个体化健康教育：在家庭医生服务团队的支持下，定期在家庭区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育
与健康促进活动。每年对签约居民进行1次健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康方案，使居民了解自己健康状况的同时，知道如何进行有针对性的预防保健。
（七）针对重点人群的健康管理：每年为65岁以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者，提供1次免费全身健康体检；每年为高血压及糖尿病患者提供4次面对面随访，并免费测血压、4次空腹血糖、开展健康指导等；对诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者进行随访评估，提供免费服药；做好孕13周前建卡、产后访视和产后42天健康检查及新生儿家庭访视、儿童免疫接种等工作。
（八）指导开展健康自我管理：根据签约居民健康，以“分类服务、按需服务”为原则，为辖区重点人群提高健康管理服务，指导其开展健康自我管理。
四、优惠政策
（一）慢性病连续处方：对于病情稳定、依从性好的慢性病患者，在限定的药品目录内适当延长单次配药时间。
（二）差别化医保报销政策：签约服务对象在签约机构处就诊，其xx门诊报销比例在原来的基础上提高3各百分点。
（三）减免政策：每人每年签约服务费用120元，财政补贴40元、医保基金补贴40元、个人承担40元，低保及低保边缘、失独家庭、残疾人、严重精神障碍患者、养（敬）老院入住老年人，减免个人承担部分。
五、特色服务
（一）医共体建设：与普陀医院建立预约、转诊、急救合作机制，签订医疗救助联动协议，凡在我院签约的居民，需要上转救治，我院签约医生可以直接与病区联系，实现优先就诊、优先预约床位，开通门诊、住院绿色双通道。
（二）中医药特色：充分发挥我院中医特色乡镇卫生院优势，并把中医药服务纳入签约个性化服务包，内容包括空腹血糖、肝功能、肾功能、血脂、针刺（保健）、拔罐（保健）、纯艾灸、头部推拿，首次签约居民可以免费享受其中一项服务。中医医生配合签约医生做好辖区居民中医养生、健康保健指导等工作。
（三）慢性病精细化管理：对辖区内部分慢性病患者进行详细的基线调查，并通过强家庭医生慢性病管理能力，建立慢性病管理与考核规范化流程，与上级医院合作，探索慢性病精细化管理工作规范和运行模式，以提高慢性病患者管理效果，减少并发症的发生，不断提高我院健康服务的有效性和可及性。
六、工作方法
（一）健全组织领导：成立家庭医生签约服务工作领导小组，按照网格分布，建立十个家庭医生签约团队，明确职能，制定工作制度，为签约服务工作构架了完整的框架。
（二）配套建设：重点做好家庭诊室改造，落实一人一诊间，满足医生开展家庭诊疗和患者隐私保护等需要。建立完善信息系统，做好预检分诊、挂号候诊、家庭诊疗、内部转诊服务流程的改造。
根据医疗需求开设住院病房，配备必要的医疗设备和硬件设施。
（三）分步实施：由易到难，分三阶段完成，第一阶段，先开展低保及低保边缘、失独家庭、残疾人、严重精神障碍患者、慢性病患者、养（敬）老院入住老年人等签约需求较高的居民签约，在3月底完成。第二阶段，寻求政府支持，请社区干部协助，积极动员，集中签约，主要针对一般人群和签约积极性不高的居民，在9月底完成。第三阶段、查漏补缺，通过健康档案系统、门诊进一步筛查，查找漏签居民，确保有效签约率达到30%以上。
（四）保障药品供应：由于我院药品种类有限，无法完全满足居民用药需求，如果居民与我院家庭医生签约，部分目录外的药品，通过药事委员会讨论通过，报卫计局审批后，可以优先为签约居民配备，对于无法配备的特需药品，经药事委员会审核后，可以为居民代购配送。
（五）养老机构老年人健康管理服务：我院2017年与xx镇大岙养老院签订了《医养结合服务协议》，在养老院建立了家庭医生签约服务工作室，由政府提供场地、电脑、打印机等基础设施，我院提供网络保障和必要的急救药品，指定一名家庭医生，每两周到养老院巡诊一次，了解老年人健康状况、开展慢性病随访管理。
（六）强化政策宣传：通过门诊、健康知识讲座、公共健康咨询活动等途径向居民宣传签约服务政策。通过印刷宣传资料，发放签约服务联系卡，制作市民卡卡套等方式，向居民积极宣传，营造良好签约服务氛围。
（七）强化监管考评：制定签约服务绩效考核方案，定期对每
个家庭医生签约服务工作实施全面、真实、负责的绩效考核。重点考核评价家庭医生的签约率、档案合格率、基础就诊率、健康知识知晓率、服务对象满意度等。完善服务经费的保障体制，将签约服务经费的不超过10%用于奖励机构负责人，30%用于机构运作，60%发放给家庭医生签约团队。
xx镇中心卫生院
2018年1月20日
临高县皇桐卫生院 2018年家庭医生签约服务工作实施方案根据《关于做实做好2018年海南省家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函【2018】209号）要求，（琼卫办基层发【2018】2号）文件要求和临卫计（【2018】号）的文件要求,结合我院工作实际，制定本方案。 一、目标人群 我镇辖区范围内的建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生育特殊人群和重点人群（包括高血压、糖尿病、肺结核、重性精神病、妇保、儿保）等。 二、目标任务 2018年力争实现重点人群（在家常住人口为主）家庭医生签约服务率达30%以上，建档立卡贫困人口特困户、低保户、计划生育特殊人群等在家人员签约服务达100%。 三、服务内容 签约享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容。
（一）基本公共卫生服务按照《国家基本公共卫生服务规范》提供乡村医生有能力承担的基本公共卫生服务，乡村医生要以签约居民需求为导向，以建立与动态管理居民健康档案为基础，协助乡镇卫生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。各项服务记录作为绩效考核依据。 （二）基本医疗服务乡村医生为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服务的依从性。签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核和执业考核的依据。 （三）健康评估以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服务团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。 （四）转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。 鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。
根据《关于做实做好2018年海南省家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函[20181209号)要求，结合我区工作实际，制定本方案。 一、目标人群 我区辖区范围内的建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生 有特殊人群和重点人群(包括高血压、糖尿病、肺结核、重性精神病、 妇保、儿保)等。 二、目标任务 2018年力争实现重点人群(在家常住人口为主)家庭医生签约 服务本达30以上，建档立卡苏明人口特国户、低保户、计划生育特 服务率达0以上，建档立卡贫闲人口特困户、低保户、计划生育特 殊人群等在家人员签约服务达100%。 三、服务内容 签约享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容。
(一)基本公共卫生服务按照《国家基本公共卫生服务规范》 提供乡村医生有能力承担的基本公共卫生服务，乡村医生 要以签约居 民需求为导向，以建立与动态管理居民健康档案为基础， 协助乡镇卫 生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及 健康教育等 工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。各项服 务记录作为绩效考核依据。 (二)基本医疗服务乡村医生为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范 服务的依从性。签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存 档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核 和执业考核的依据。 (三)健康评估以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服 务 团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1 次健康状况
评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并 根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康 状况，也掌握常见的预防保健措施。 (四)转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上 级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上:级医院预约 诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。 鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形 式的其它个性化服务。 (四)转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上 级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上:级医院预约 诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。
家庭医生签约服务专项资金管理办法 第一条为规范和加强我院家庭医生签约服务项目专项资金的管理，保障专项资金安全，提高资金使用效率，更好地为管辖区域居民提供家庭医生签约服务，根据县卫计局和县疾控中心的要求和有关财务制度的规定，特制定本办法。 第二条项目专项资金主要用于对辖区居民提供家庭医生签约服务项目的工作成本补助。 第三条家庭医生签约服务项目经费的使用和管理主要体现两个结合，一是经费管理采取预算和项目管理相结合；二是经费核拨以工作数量和质量相结合。 第四条专项资金必须按照统筹规划、合理分配、专款专用、追踪问效的原则，实行项目管理。 第五条根据本年度区卫生局对我站家庭医生签约服务项目资金补助数额，结合辖区实际服务人口，确定家庭医生签约服务项目资金。 第六条家庭医生签约服务项目专项资金主要用于：家庭医生签约服务协议书、宣传资料的印刷、宣传活动的开展、健康宣教经费、项目开展办公经费，签约及各种上门服务补贴、查体材料，设备成本等经费开支。 第七条按照有关规定为居民提供家庭医生签约服务，并认真执行财务会计制度，加强资金管理。对于按规定免费提供的家庭医生签约服务项目范围，不得以任何方式向居民收费，对于项目范围以外的其他服务根据相关项目收费标准收取并纳入专项资金库。 第八条对下拨的专项资金，专款专用，并明确专人负责。项目不得相互混用，确保全面、真实地反映资金使用情况。 第九条 1 按规定使用补助资金，根据家庭医生签约服务补偿参考标准，将补助资金用于相关的人员支出以及开展家庭医生签约服务。 2 所需的耗材等公用经费支出；专项资金不得作为其他用途，不得与其他经费混用。 第十条补助资金用于为居民提供政府统一规定的家庭医生签约服务项目范围内的各项服务，任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用；不得将专项资金用于项目规定用途之外的工作，不得用于基本建设或事业经费等。 家庭医生签约服务资金规范支出项目的规定： 1、允许支出的项目：用于相关的人员支出以及开展家庭医生签约服务所需必要的耗材等公用经费支出。人员补助、查体材料费、设备成本、宣传的成本、宣传单、印刷费。 2、不允许支出的项目：人员工资、基础设施建设、设备配备、人员培训等。不得用于各种罚款、偿还债务、捐赠赞助、投资等支出。 2、第十一条对家庭医生签约服务项目资金实行专账管理，专款专用。第十二条加强对家庭医生签约服务项目资金的日常监督，对不按规定用途使用专项资金的要及时制止和纠正，情节严重的按照规定予以处罚。 第十三条对每笔经费实行跟踪管理。对实施家庭医生签约服务项目及专项资金使用等情况进行通报、提高项目实施的公开性和透明性。 第十四条凡与项目有关的资料要按档案管理有关规定做好原始资料的归档工作，逐步实行计算机管理，加强信息化工作，提高家庭医生签约服务项目的服务和管理水平，自觉接受上级部门的检查与监督
2018年家庭医生签约服务工作安排 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2018年居民人人享有家庭医生服务的目标,特制定本工作计划。 一、指导思想 认真贯彻落实省卫生厅《开展家庭医生式签约服务实施方案》强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。 二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以本村整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2018年完成辖区内重点人群及有健康需求人群35%的签约与服务任务。 三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组,根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 四、服务对象 主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的
健康人群。 五、服务内容 （一）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、卫生室集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的30%，并确保服务质量。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防
2018年家庭医生签约服务工作计划 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2018年居民人人享有家庭医生服务的目标,特制定本工作计划。 一、指导思想 认真贯彻落实省卫生厅《开展家庭医生式签约服务实施方案》强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。 二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以本村整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2018年完成辖区内重点人群及有健康需求人群35%的签约与服务任务。 三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组,根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 四、服务对象 主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。 五、服务内容 （一）提供基本医疗服务 页脚内容1
1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、卫生室集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的30%，并确保服务质量。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。 4、结合健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对全村高危人群进行健康干预。 页脚内容2
家庭医生签约试服务实施方案 为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据《阆中市卫生和计划生育局关于印发<阆中市家庭医生签约服务实施方案>的通知》( 阆卫计〔2017〕263号)文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案： 一、指导思想 通过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。 二、基本原则 自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。 三、工作目标 通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。
2017年家庭医生签约服务覆盖达到50%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到100%，其他重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到80%以上。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。 四、签约服务对象 本辖区常住居民。优先覆盖重点人群：基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其他签约服务需求的居民。 五、团队组建和服务方式 严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责1-2个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。 我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是阆中市人
家庭医生团队成员职责分工 团队长职责：1.在医院的整体领导下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程。2.掌握签约居民康健状况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及方案。3.做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。每季度至少召开1次团队工作会议，进行工作质量控制和阶段总结。5.做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。6完成医院下达的其他任务。 全科医师职责：1.详细掌握签约居民的康健状况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行1次康健评价，按照人群分类管理方式，制定详尽的管理方案、措施。2.按计划提供基本医疗服务、转诊预约、慢病随访、康健教育、疾病康复等服务，重点针对65周岁及以上老年人、6周岁及以下儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、重性精神障碍患者、残疾人、结核病患者、失独家庭、特困人群共10类等特殊人群开展规范化服务。3.在工作开展过程中，建立并主动使用康健档案。 驻村医师职责：在全科医生的指导下，对签约居民开展慢病随访、康健教育、疾病康复等服务，重点针对65周岁及以上老年人、6周岁及以下儿童、孕产妇、高血压患者、糖尿病患者、重性精神障碍患者、残疾人、结核病患者、失独家庭、特困人群共10类等特殊人群开展规范化服务。协助全科医师做好电子档案工作。 社区护士职责：1.掌握居民的基本康健状况。2.在开展过程中，建立并主动使用康健档案。3.与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、康健教育、咨询、随访，并宣传签约政策。4.提供必要的护理技术指导。 其他人员职责：其医疗技术人员在团队长统一安排下，主动负责居民的沟通联络工作，协助团队其他成员提供康健教育、社区宣传、信息收集、并宣传签约政策等相关服务。 1/ 1
家庭医生签约服务，不管是卫生院或者村卫生室还是广大群众都觉得难。底层医生在呐喊，人民群众在徘徊，喷嘴在推波助澜。为什么？因为太难了！ 1、对基层医院很难。 现在基层医院或者村卫生室基本上都存在医疗器械配置不足，药品项目单一。很多检查做不了，也很多药品买不到，这也是大家看病都喜欢往大医院挤的原因之一，他们看病都是首选大医院的还会关心，再者开展家庭医生签约需要人力物力财力支持，大量招人行不通，本来愿意来基层工作的就不多，再加上编制和资金限制，也只能是在原来的医护人员上增加工作量了，导致工作量与我院职工人数严重失衡。 2、对基层医生很难。 基层医生严重缺乏，这是个一直都在讨论的历史问题，虽然近些年来国家对这方面问题有改善，很多地区在兴建村卫生室，改建或升级卫生院，但是身在基层并没有闻到改革的春风啊。或许整体来说是改善了，但是要想彻底改变，决不是一朝一夕的事情。现在的基层医生还是要在医院诊疗跟下乡签约两头跑，24小时连轴转绝不是夸大其词，现在我院基本天天在下乡，医院变成了下乡部门，下乡率都已经严重超过当地政府部门。 3、对群众也很难。 家庭医生签约虽然在全国推行，但是也会有地方差异。一开始的说法是收费选择服务包的，这对群众来说太难了，他们的想法是医院
乱搞噱头赚钱。现实是免费还招人嫌，就像有人申请退出贫困户。还有的是，群众可以自由选择签约团队。那么问题来了，大家都争着签口碑好的医生，都让同一个医生签了肯定忙不过来，不签又是激发矛盾的导火线，这不仅仅是群众难，医生更难了！ 4、相关政策落实不到位 家庭医生签约对普通人群没有太大意义，相关优惠政策只针对贫困户，老百姓只看着自己的利益，这导致普通人群不愿签约。
家庭医生签约式服务工作制度 一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《社区卫生服务机构家庭医生签约式服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范。 三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、与街道居委会召开联络会，联合制定工作计划并落实。 六、开展签约家庭基本医疗服务和公共卫生服务，及时联系双向转诊服务。 七、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能
力、掌握沟通技巧和全科医学理念。 八、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受机构绩效管理部门的考核。 家庭医生签约式服务人员工作职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： （一）承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊；
（二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担社区健康人群与重点人群的健康管理； （六）建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合同； （七）组织并指导社区护理、社区康复、社区健康教育、社区计划生育咨询指导等社区卫生服务工作； （八）配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务； （九）开展社区卫生服务科研与教学活动； （十）承担社区卫生服务信息管理工作。 二、社区护士 （一）参与社区居民健康档案和医疗保健合同的建立与管理；定期为社区居民体检。 （二）参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施护理计划；提供以人群为对象的护理服务； （三）正确执行医嘱，熟练掌握各项护理技术操作；开展社区护理服务； （四）诊断社区居民需求，进行促进健康、预防疾病、防治意外伤害等健康教育工作；对患者家属进行必要的护理
2017年家庭医生签约服务工作总结 篇一根据XX县卫生局《关于基层卫生服务机构开展乡医生与家村居民签约服务方案》的要求，以及县卫生局关于家庭医生式服务的工作部署和有关会议的指导精神，结合我乡实际，充分发挥村卫生室作用，创新乡村医生服务模式，把开展乡村医生签约服务工作作为落实国家基本公共卫生服务项目的一项重要措施并抓紧抓好。公共卫生服务团队以家庭服务医生为指导，乡村终生为服务主体的“划片包干、团队合作、责任到人”的服务模式开展，现将我乡工用具体情况总结如下：我乡共有21个行政村，乡镇卫生院1所，标准卫生所21所，其中覆盖签约家庭数6480户，所涉及人口26990人。我乡于20xx年7月初成立以卫生院为领导的工作小组，内外科医生积极响应，组建签约团队，开展研讨会议，认真学习讨论家庭医生式服务的依据、制度、职责、内容、流程及要求，明确工作职责和服务范围。团队成员集思广益，根据我乡居民的特点，制定可行的签约方法与步骤，争取在最短的时间完成工作任务。同时，卫生所负责人也深入群众，大力宣传开展家庭医生式服务的必要性，详细讲解签约工作的相关事宜，解答居民对于此次工作的疑问，让居民全面了解家庭医生式服务的内涵，取得了良好的宣传效果，广大居民排除心中误区，纷纷支持签约工作。7月中旬，我乡正式开展家庭责任医生的签约工作，各家庭医生也将深入各自负责的社区进行逐户签约，克服各种困难，争取早日完成家庭医生签约服务，人人享有基本医疗卫生服务的目标。同时，村卫生所也将继续加强家庭医生式服务的宣传，进一步加强服务团队建设，增强服务团队凝聚力，争对不同人群，开展各种形式的家庭医生式服务项目、活动。目前，我乡的21个卫生所全部深入开展了签约服务，共对3731户居民实行了家庭服务式签约，我院将及时总结开展家庭医生服务的初步成效，特别的我乡居民对家庭医生签约服务的满意度，并进一步改善。为进一步推进社区卫生服务能力建设，深入贯彻落实《社区卫生服务中心家庭医生式健康管理签约服务工作方案》，我中心责任医师团队开展了一系列的宣传和签约工作，现将本团队家庭医生签约式服务工作总结如下：及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提
卫发[2019]28号 ***中心卫生院关于 印发贫困人口家庭医生签约服务绩效考核办 法的通知 各科室、各村卫生室： 《***中心卫生院贫困人口家庭医生签约服务绩效考核办法》已经院委会研究通过。现印发你们，请遵照执行。 ***中心卫生院 年3月15日 ***中心卫生院办公室年3月15日印发
***中心卫生院贫困人口 家庭医生签约服务绩效考核办法 为了充分调动干部职工的工作主动性和积极性，进一步深入扎实地开展好家庭医生签约服务工作，落实健康扶贫工作任务，提高贫困人口的满意度和获得感，依照《***区贫困人口家庭医生签约服务绩效考核办法（试行））》（脱指办发〔2018〕112号），结合我院实际情况，制定本办法。 一、考核对象：我院各家庭医生签约服务团队。 二、考核人员：考核由家庭医生签约服务工作领导小组组织实施。 三、考核原则：坚持多劳多得、优劳优得、不劳不得和失误受罚的原则。 四、考核内容和标准：以各团队签约率、签约服务数量、服务质量及贫困人口满意度等为主要考核内容，制定具体《***中心卫生院家庭医生签约服务健康扶贫工作评价考核标准》（附件）。 五、考核方法：考核分为季度考核和年度考核。季度考核在每季度的次月上旬进行，按照《***中心卫生院贫困人口家庭医生签约服务绩效考核标准》量化打分，按得分分为优秀、良好、合格、不合格四个等次。得分≥90分为优秀，80--89分为良好，79至70分为合格，70分以下为不合格。年度考核按季度得分累计和上级评价结果综合确定。
六、考核要求：各有关人员要提高对签约服务工作的认识，推动签约服务精细化、标准化管理。各团队要认真服务于签约群众，保存好工作资料。考核人员在考核时要实事求是，不得弄虚作假，不得打人情分。 七、工作绩效补助标准：按照《***区贫困人口家庭医生签约服务绩效考核办法（试行））》确定的标准，以年度服务量核算。具体如下： （一）建档立卡贫困户中无患病人员签约服务，10元/户/年； （二）建档立卡贫困户中患慢病人员个性化签约服务，40/元/人； （三）建档立卡贫困户中患大病、重病人员个性化签约服务，60/元/人； 八、考核结果运用：考核结果作为发放签约服务工作绩效补助的依据，分为基础部分和奖励部分。 （一）基础部分：依据上述核算标准乘以实际服务量，考核为优秀的，全额兑付工作绩效补助；考核为良好的，兑付工作绩效补助的90%；考核为合格的，兑付工作绩效补助的80%；考核为不合格的，不予兑付工作绩效补助。 基础部分核算到团队，由团队长根据服务数量、质量发放到队员，严禁平均发放。 （二）奖励部分： 1、季度考核得分80分以上，按季度奖励团队队长150元，奖励包联院领导80元。
家庭医生签约服务团队工作制度 1、由临床医生、护士、预防保健人员组成家庭医生服务团队，按照所辖区域、常住人口、服务功能与任务等情况，分片包干，落实管理责任制。 2、家庭医生服务团队每月下村委会工作不少于4次，每次不少于3个天。 3、积极开展基本公共卫生服务，定期下村委会开设门诊，做好常见病、多发病的诊疗工作，指导村委会卫生站医生合理使用抗菌药物、规范诊疗行为。 4、建立家庭及个人健康档案，履行合同条款，开展分类、分层的连续性健康管理和健康教育，提供主动上门服务、追踪随访。 5、家庭医生团队应实行五个统一：文明用语、着装胸卡服务流程、服务要求、出诊装备统一。 6．在所辖村委会卫生站向居民公示家庭医生团队人员的姓名、服务等，接受监督，并应保证团队进入家庭实行健康管理的服务时间。 7、定期考核家庭医生服务团队的工作，结合管理户数、管理质量以及管理对象的满意度进行综合测评，考核结果与绩效考核挂钩。 家庭医生签约服务工作职责 1、建立家庭医生式服务团队，健全工作机制，严格按照市、县两级卫计局的相关要求执行。 2、家庭医生服务团队全面负责责任区内的公共卫生服务及基本医疗工作。 3、家庭医生对责任区内的重点人群每年进行一次管理，及时补充信息，按要求对特殊人群进行规范管理。 4、要严格执行有关核心制度，积极参与各级各类培训，认真学习专业及技术知识。不断提高社区卫生服务的专业技能，全心全意为辖区居民的健康服务。
5、要根据居民实际需求及时提供上门访视、电话咨询、预约服务、康复指导等多种服务。 6、家庭医生根据居民健康情况定期组织到辖区村委会巡视，对行动不便且确有需要的居民提供上门服务。 7、在进入社区开展辖区村委会巡视卫生服务工作时，家庭医生必须穿统一工作服并配戴胸牌，装配统一的家庭医生工作包，通信工具和工作记录本。 8、家庭医生在开展服务过程中，要注意沟通技巧，必须使用文明礼貌用语。 9、要自觉遵守有关廉洁自律的各种规定，不得索取收受服务对象给与的礼盒、礼品等。 10、完成预防保健管理工作。 11、承担签约家庭传染病预防、控制及传染病患者社区管理工作。 12、参与签约家庭精神病管理、康复指导及监护人技术指导。 双向转诊工作职责 1．明确医院集团医院和分院、卫生站的职责分工。门急诊和住院部要设立双向转诊服务窗口，负责接待分院、卫生站上转病人和联系下转病人。 2．医院集团医院职责：负责接送分院、卫生站转诊的未明确断首诊患者，以及分院、卫生站上转的疑难、复杂、急危重症患者的进一步诊治或抢救。对可以下转分院、卫生站的患者制定治疗康复和护理方案，指导分院、卫生站后续治疗。 3．医院集团分院职责：负责提供上级医院转诊病人基本医疗服务，包括常见、多发的一般诊疗，高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等诊断明确、病情稳定的慢性病病治疗，上级医院转诊病人的康复、护理和随访工作。 家庭医生签约服务培训制度
家庭医生签约服务工作操作规范手册 一、功能定位 （一）开展家庭医生签约服务，是推进分级诊疗实现有序就医、提升人民健康水平的重要抓手，是推动社区卫生服务中心卫生服务模式转变、整合基本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生服务中心卫生服务网络功能的重要举措，对于推进健康中原建设，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标具有积极意义。 （二）家庭医生签约服务，是转变社区卫生服务中心卫生服务模式的制度性创新，由家庭医生代表服务团队与签约居民签订服务协议，明确双方权利、义务和责任，建立长期、稳定、信任的契约服务关系，向签约居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和健康管理服务，努力实现“平时健康有人管，需要服务有人帮”。 （三）家庭医生是签约服务的第一责任人。家庭医生团队负责向签约居民提供签约服务。社区卫生服务中心卫生机构是签约服务的责任主体，负责团队组建、任务分配和绩效考核。区域内二级以上医院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持。县(市、区)卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督管理。 二、团队建设 （一）组建方式
采取“3＋N”模式，组建家庭医生签约服务团队。“3”是指家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）。“N”是指其他人员。每个团队明确1名负责人。 1.家庭医生。家庭医生主要包括社区卫生服务中心卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师（含中医类别医师）和乡村医生等。引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务。 2.护士。取得护士执业证书，具有1年以上社区卫生服务中心卫生机构临床工作经验。 3.公共卫生医师。从事专业预防保健、健康教育等公共卫生服务的公共卫生医师（含助理公共卫生医师）；公共卫生医师不足的机构可暂由实际从事公共卫生服务人员承担。 4.其他人员。机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、健康管理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解基本医疗卫生知识、熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、残疾人专职委员、村（居）委会人员、社（义）工等非卫生专业技术人员。 （二）职责分工 1.团队负责人。在社区卫生服务中心卫生机构统一管理下，负责团队组建及成员任务分工，制定团队年度工作计划和学习培训计划，组织开展签约服务和质控管理工作；负责团队成员工作量统计汇总上
2018年家庭医生签约服务工作计划为进一步贯彻落实市政府办公室《关于推进家庭医生签约服务加快分级诊疗制度建设的实施意见》（x政办发…2016?40号）、省卫计委省民政厅省财政厅等五部门《关于进一步推进家庭医生签约服务工作的通知》（浙卫发…2016?51号）、信息市卫计局《关于进一步推进家庭医生签约服务工作的通知》（x卫计发…2017?78号）和市、区卫生计生工作会议精神，进一步扎实推进xx镇家庭医生签约服务工作，结合我院实际，制定本工作计划： 一、指导思想 （一）坚持“全面开展、循序渐进、稳步推进”的原则；坚持“双方自愿、公平、诚信”的原则。 （二）签约周期原则每年的上半年签约到年底，下半年签约到下一年年底，期满后居民和签约医生在双方自愿的基础上可以选择续约或终止契约关系。 （三）倡导以家庭为单位，与一名家庭医生签约，签约期间，特殊情况下可以变更签约家庭医生；每个“家庭服务团队”的签约服务人口控制在1500人左右，有效签约500人左右。 二、工作目标 以辖区内常住参保居民为对象，全面覆盖；以老年人、孕产妇、儿童、残疾人、失独家庭、低保及低保边缘老人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者为重点；到2018年年底有
效签约率达30%，规范签约率达35%，其中重点人群达到60%；与签约对象建立稳定的契约服务关系，不断优化服务模式，深化服务内涵，提高服务质量。 三、服务内容 （一）基于预约的优先就诊：我院有普陀医院支医专家坐诊，把这些专家的医疗资源，优先提供给签约居民，为签约居民提供常见病、多发病的诊疗预约、远程医疗门诊；签约医生通过预约系统确定病人预约门诊时间，并告知服务对象，必要时给予提醒。 （二）及时处置医疗救助事宜：对辖区需要救助的贫困家庭患者，及时向上级有关部门报告，做好严重精神障碍患者免费服药工作。 （三）精确转诊到上级医院专家：建立“双向转诊绿色通道”，与普陀医院签订双向转诊协议，确定专人负责签约医生预约转诊事宜，对家庭医生预约上转的门诊或住院病人优先收治，上级医生将患者治疗情况反馈家庭医生，签约医生做好转诊病人的跟踪服务。 （四）一对一健康问题咨询：根据签约居民不同的健康状况和需求，以老年人及慢性病患者为主要服务对象，提供每年不少于4次的主动健康咨询和分类指导服务。 （五）建立健康档案：为签约家庭建立统一、规范、完整的居民电子健康档案，并实行信息化动态管理，及时更新补充相关信息。 （六）个体化健康教育：在家庭医生服务团队的支持下，定期在家庭区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育
XX镇卫生院家庭医生签约服务 工作汇报 各位领导、同志们： 大家好！2017年，在市委、市政府的正确领导和上级业务主管部门的指导下，我院以“城乡卫生一体化、农村卫生社区化、基本公共卫生均等化”为目标，大力推行家庭医生签约式保健服务。根据国家卫计委《关于印发全面推开家庭医生签约服务工作实施方案》和各级相关文件精神和要求：结合我院实际，充分发挥乡村医生卫生的网底作用，创新乡村医生服务模式，解决老百姓“看病难，看病贵”为目标。把开展家庭医生签约服务工作作为基本公卫服务的一项重要工作措施去抓落实。取得一定的成效，现将我镇推行家庭医生签约服务工作的主要做法交流如下： 一、XX镇基本情况概况：桂平XX镇，位于XX市东北部，全镇总面积102平方公里，东近邻XX县城；南连XX镇；西邻XX镇；北隔浔江与XX镇、XX乡相望。全镇辖区12个行政村委，135个自然村，228个生产队，总人口约8.4万人，常住人口62601人，其中重点人群人口约18432人。12个行政村均设有卫生所，村级从事家庭医生签约服务工作村医生有64人、卫生院从事签约服务工作有60人。为了方便广大人民群众参与签约服务，每个行政村都组建了服务团队。 二、严格责任机制：加强领导、精心组织。自家庭医生签约服务工作开展以来，我院按照“因地制宣、合理布局、方便群众、便于管理”的原则，组建了12个家庭医生签约服务团队，遂步完善乡村卫生服务网络体系，基本覆盖全镇所有辖区居民。团队成员由卫生院全科医生、护士、医技人员、公卫科及乡村医生等组成团队；初步形成以辖区内居民为服务对象，
家庭医生为主体。严格落实“分片包干、团队合作、责任到人”的工作责任制。 三、广泛宣传动员：我院通过各种方式进行动员宣传，包括健康教育宣传专栏、健康讲座、LED电子显示屏、粘贴宣传标语、横幅、放发“签约服务团队联系卡”和开展免费义诊咨询活动等做好宣传发动和政策解读。我院还积极与各村村委协调，让村干部积极参与；建档立卡贫困户及重点人群，通过健康扶贫、精准扶贫的“明白卡”进行宣传。村干部、乡村医生带头签约、率先垂范，并采取面对面的宣传方式，把签约服务的目的、意义、服务内容向群众讲清楚说明白。在广泛宣传的同时，我院还组织定期或不定期下到各村开展义诊活动。对辖区居民现场签约和对已签约免费诊疗、健康体检、健康指导咨询服务和居民健康档案信息更新等。根据居民主要健康问题制定实施计划和方案，提供一对一的服务模式，努力提高辖区居民对这项“惠民工程”进一步认识了解，为下一步开展签约工作打下基础。 四、落实签约服务：组织服务团队全面开展“进村入户、送健康”签约活动，我们按照责任分工，以户为单位，采用自愿签约、入户签约的方式，做到村不漏户、户不漏人，采取主动服务、上门服务、预约服务、电话服务的签约等形式进行。根据家庭成员的实际个体情况确定服务项目，和辖区内的居民签订服务协议，确定服务内容、方式、频次、期限等款项，以慢性病患者、65岁以上的空巢老年人和残疾人、孕产妇、0—6岁的儿童等重点健康管理人群、贫困户家庭为重点，提供24小时主动、连续、综合、个性化的健康管理服务和基本医疗卫生服务。同时结合国家基本公共卫生服务规范（第三版）的要求，对65岁及以老年人、高血压、2型糖尿病以及严重精神障碍患者等慢性病患者每年至少4次面对面随访和1次较全面
乡镇卫生院2018年家庭医生签约服务工作安排 家庭医生签约服务是转变基层医疗卫生服务模式，强化基层医疗卫生服务网络功能，深化医药卫生体制改革的重要任务，是贯彻落实党的十九大精神，打赢健康扶贫攻坚战，实现人人享有基本医疗卫生服务，维护人民群众健康，决胜全面建成小康社会的重要途径。按照《汉滨区卫计局关于认真做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，为进一步规范做好我办2018年家庭医生签约服务工作，现安排如下： 一、深刻认识家庭医生签约服务工作的内涵和重要性 家庭医生签约服务是以家庭医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约服务的方式，畅通家庭医生与居民联络渠道，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基本医疗服务和基本公共卫生服务，与签约家庭和个人建立起长期、稳定、信任的契约式服务关系，实现对签约家庭的健康进行全程呵护，不断提升群众对基层医疗卫生服务能力和水平的认可度、满意度以及主动签约的意愿和获得感。进一步促进和引导群众合理、充分使用医疗资源，逐步实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新格局。 二、全面做实家庭医生签约服务工作 （一）组建家庭医生签约服务团队。
由卫生院全体医务人员和全体村医组成6支家庭医生签约 服务团队，分片包抓，负责家庭医生签约服务工作的具体实施。卫生院为家庭医生签约服务工作的主体，分管院长为本辖区责任医师团队签约服务工作的总负责，负领导责任，负责此项工作的统筹安排、部署、督导、考核评估和履职等管理；家庭医生服务团队具体为包抓村签约家庭和重点人群提供医疗卫生相关服务，各团队长为本团队签约服务工作管理责任人，负责团队人员和包抓村村医签约工作的分工、管理及工作的具体实施；村医为签约居民首诊医生，是本村签约服务工作第一责任人，要全面履行村医职责和团队分工职责。 每个家庭医生签约服务团队由团队长、全科医生、公卫医生、责任护士和村医组成，可兼职，其中卫生院人员不少于3人，各村负责公共卫生服务工作的村医必须参与团队组成（人员组成详见附件1）。 （二）规范签约。 家庭医生签约服务团队分片包抓，以包抓村常住重点服务人群家庭为签约对象，实施整户签约（重点服务人群包括：建档立卡贫困户、65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核病患者、孕产妇、0-6岁儿童、孤寡和空巢老人、计生特殊家庭、残疾人，以及肿瘤和心脑血管疾病
家庭医生签约服务实施方案 加强医学队伍建设，培养师资及骨干，促进医生胜任力提升，推动医学发展，助力分级诊疗。下面是小编整理的家庭医生签约服务实施方案，欢迎大家阅读! 【家庭医生签约服务实施方案1】 为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。 二、工作目标 截止到20XX年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90%以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50%以上。 三、工作任务
(一)明确签约服务对象 家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类： 1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。 2.特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。 3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。 (二)统筹建立签约医生团队 签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。 (三)合理划分签约服务责任区域 各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心要根据辖区服务半径和服务人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。
XXXXXXXXXXXXX 家庭医生签约团队人员职责分工 团队长，工作职责如下： 1、参与团队工作，完成自身工作岗位所负责的医疗任务； 2、在机构领导的带领下，全面负责管理本团队的各项工作，根据团队岗位要求，对本团队成员实行双向选择，细化团队人员职责和分工，明确团队工作流程； 3、与团队成员共同讨论协商制定本团队各阶段工作目标及工作方案，并组织实施，经常督促，考核与检查，按时总结汇报； 4、及时对团队开展的工作进行评价分析，并对存在的问题研究整改，及时协调团队内部的工作程序，有序高效开展家庭医生团队工作； 5、注重提高服务质量，改善工作态度和方法，督促本团队成员严格执行各项规章制度和技术操作常规，防止医疗事故的发生； 6、全面掌握本团队签约居民的健康状况，组织实施人群分类管理； 7、进行工作质量控制和阶段总结，做好团队工作的记录，统计、核实及汇总，并参与团队人员的绩效考核，按时上报各项数据； 8、定期组织召开团队会议，会议内容包括对家庭医生签约服务的各项政策，实施方案，考核制度更新的传达与学习；传达上级领导对团队工作的意见，近期团队工作中发现的问题，接收团队成员在工作中出现的问题，建议及意见并共同讨论商定整改方式；
9、做好团队外部和内部的组织沟通和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。 家庭医生（包括全科医生、执业医师、乡村医生）工作职责如下： 1、在机构领导及团队长的带领下，负责签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康管理工作，详细掌握签约居民的健康情况； 2、运用中西医适宜技术，对一般常见病，多发病进行诊疗，开展门诊工作，坚持首诊负责制； 3、对诊断不明的病人向团队长反映，邀请机构内相关专家会诊协助诊断，协助做好双向转诊工作，并做好跟踪管理； 4、认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防发生医疗差错事故； 5、规范书写医疗文书，包括门诊病历，门诊处方，转诊记录，死亡登记，家庭病床记录，会诊记录等； 6、及时发现传染病患者并协助转诊，隔离，对传染病患者的家人进行传染病只是的宣教并要求团队内的公卫医生协助； 7、与团队其他人员合作，每年为签约居民或家庭进行健康评价，制定具体的管理措施，并提供健康管理后续服务； 8、为有需要的符合上门服务条件的签约居民提供上门医疗，康复指导，家庭病床等服务；