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美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南
简介
sirpeng2008 发表于: 2009-1-03 21:32 来源: 临床药师网
一、冠状动脉疾病的抗栓治疗
1.0 非ST抬高急性冠脉综合征(NSTE ACS)的紧急处理措施
1.1 抗血小板治疗
1.1.1 阿司匹林(ASA)
对于所有无ASA过敏的NSTEACS患者，推荐立即口服ASA75～325 mg，然后继续口服ASA每日75～162
mg[证据级别(证据)：1A]。
1.1.2 Thienopyridines(噻嗯并吡啶衍生物)
1.1.
2.1 对所有ASA过敏的NSTEACS的患者，推荐立即口服氯吡格雷负荷量300 mg，并继续服用75
mg/d(证据：1A)。
1.1.
2.2 对于所有NSTEACS的患者，延迟进行诊断性的导管术或冠脉造影＞5天后才能实施冠状动脉旁路移植术(CABG)，推荐服用ASA的基础上，首先给予负荷剂量的氯吡格雷300 mg，然后75 mg/d 9～12个
月(证据：1A)。
潜在的价值和益处：推荐使用大剂量防止心肌梗死(MI)，使用小剂量防止出血。
1.1.
2.3 对于可以立即(≤24 h)进行血管造影的NSTE ACS，推荐明确冠脉病变后开始口服氯吡格雷(证据：
2A)。
潜在的价值和益处：推荐应用氯吡格雷第一个24小时以避免严重出血为主。
1.1.
2.4 对于服用氯吡格雷并计划行CABG的患者，推荐在术前5天停用氯吡格雷(证据：2A)。
1.1.3 糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂
1.1.3.1 对于NSTE ACS的中危和高危患者，推荐在使用ASA和肝素的基础上加用eptifibatide或tirofiban(证据：1A)。对于服用氯吡格雷的中危和高危患者，推荐eptifi-batide、tirofiban作为后选药物(证
据：2A)。
1.1.3.2 对于NSTE ACS患者，不推荐首选abciximab，除非能在24 h内实施PCI以明确冠脉病变(证据：
1A)。
1.2 抗凝治疗
1.2.1 普通肝素
对于NSTE ACS患者，推荐普通肝素与抗血小板药合用(证据：1A)。推荐按体重给予普通肝素，保持aPTT 50
s～75 s(证据：1C+)。
1.2.2 低分子肝素(LMWH)
1.2.2.1 对于NSTE ACS的紧急治疗，推荐使用LMWHs而不是UFH(证据：1B)。
1.2.2.2 不推荐常规监测LMWHs抗凝效果(证据：1C)。
1.2.2.3 对于进行PCI的NSTE ACS患者，推荐连续使用LMWHs(证据：2C)。
1.2.2.4 对于首选GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂抗凝的NSTE ACS患者，推荐应用LMWH而不是UFH抗凝{证据：2B)。
1.2.3 直接凝血酶抑制剂(DTI)
对于NSTE ACS患者、不推荐DTIs常规作为抗栓治疗的初始用药(1B级)(注：此推荐承认关于NSTE ACS的DTIs个体研究的局限性，以及与UFH或LMWH比较，使用DTIs的复杂性)。
2.0 MI和ACS后
2.1 抗血小板治疗
对于STE ACS和NSTEACS患者：
2.1.1 推荐首剂服用ASA160～325 mg，然后继续服用75～162 mg/d(证据：1A)。
2.1.2 对于服用ASA出血或有出血风险的患者，推荐使用小剂量ASA(≤100 mg)(证据：1C+)。
2.1.3 对于ASA禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75 mg/d(证据：1A)。
2.2 对比抗血小板和抗凝治疗和/或联合应用ASA和华法林的研究
2.2.1 对多数医疗中心，低危和中危的MI患者，推荐单独使用ASA，而不是联合使用口服维生素K拮抗剂(VKA)和ASA(证据：2B)(注：此推荐认为VKA防止血栓栓塞的作用较小，但对改善监测的不便、费用和出
血有重要价值)。
2.2.2 在可以按标准方法并能常规严密梭测INR的医疗机构，对于MI后的高危和低危患者，推荐长期(4年)应用高强度的口服VKAs(目标INR
3.5；范围：3.0～
4.0)，而不是联合ASA或中等强度的口服VKAs(目标INR，2.5；范围：2.0～3.0)和ASA(两者均属证据：2B)。
2.2.3 对于高危患者，如MI、大面积前壁MI、严重心力衰竭、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐MI后联合应用中等强度口服VKAs(INR 2.0～
3.0)加小剂量ASA(≤100 mg/d)3个月(证据：2A)。
3.0 慢性、稳定性CAD
3.1 抗血小板药物
3.1.1 对于所有稳定性CAD，推荐口服ASA 75～162 mg(1A级)。建议长期使用ASA(证据:2C)。
3.1.2 对于有发生急性MI(AMI)风险的稳定性慢性冠状动脉疾病的患者，推荐长期使用ASA和氯吡格雷(证
据：2C)。
3.2 VKA
对于没有MI病史的CAD患者，不推荐长期使用VKAs(证据：2C)。
4.0 伴或不伴CAD的充血性心力衰竭
4.1 VKA，ASA
4.1.1 对于非缺血病因的CHF患者，不推荐长期使用VKAs(证据：1B)。
4.1.2 无论是否使用ACEIs的患者，当有用药指征时，推荐使用ASA(证据：1C+)。
5.0 一级预防
5.1 ASA、VKA或联合应用
5.1.1 对于至少有中度冠脉事件风险的患者(以年龄和10年内心脏事件＞10％为标准)，推荐使用ASA75～
162 mg/d，优于没有抗栓治疗或VKAs(证据：2A)。
5.1.2 对于可以监测INR并且高危的患者推荐使用小剂量VKAs，目标INR接近1.5(证据：2A)。
二、AMI溶栓及其辅助治疗
1.0 AMI患者：溶栓
1.1 应用链激酶、tPA、antistreplase、reteplase和tenecteplase溶栓
1.1.1 具有AMI典型缺血症状持续≤12 h的患者，心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞(时间未知)，建议
给予任一种批准的纤溶药物(证据：1A)。
1.1.2 建议使用链激酶，antistreplase、alteplase、reteplase或tenecteplase(所有为证据：1A)。
1.1.3 对于症状持续≤6h的病人，建议给予alteplase或tenecteplase优于链激酶(证据：1A)。
1.1.4 对链激酶过敏或敏感的病人，建议应用alteplase、reteplase或tenecteplase(证据：1A)。
1.1.5 对于再发的AMI病人，建议临床医生不要重复链激酶给药(证据：2C)。
1.1.6 对于具有AMI典型缺血症状持续时间≤12h的患者，12导联心电图符合真正后壁MI，建议给予纤溶
药物(证据：2C)。
1.1.7 对于AMI典型症状持续存在，血液动力学失代偿的高危病人，时间在12～24h内，心电图表现ST
段抬高或左束支阻滞，建议静脉给予纤溶药物治疗(证据：2B)。
1.1.8 在那些不能进行急诊血管成形术，但可进行院前纤溶药物的医疗环境下，只建议院前给予纤溶药物
(证据：1A)。
1.1.9 对于AMI准备接受纤溶治疗的病人，建议在到达医院或首次与医疗卫生系统联系的30分内给药(证
据：1A)。
1.1.10 有ICH(颅内出血)病史，闭合性颅脑损伤或量近3个月内缺血性脑卒中的病人，不推荐溶栓治疗(证
据：1C)。
2.0 AMI纤溶治疗的辅助抗栓治疗
2.1 ASA辅助治疗
ST段抬高的AMI病人，无论是否接受溶栓治疗，建议给予ASA治疗，在最初的医疗评价时，给予160～325mg 口服，随后长期给与75～16mg每天口服(均为证据：IA)。
2.2 氯吡格雷辅助治疗
对ASA过敏的病人，建议应用氯吡格雷替代ASA，负荷量300mg，维持量每天75mg(证据：2C)。
2.3 普通肝素辅助治疗
2.3.1 接受链激酶溶栓的病人，建议应用静脉普通肝素冲击量5 000 U，随后体重80KG以上的病人以1 000 U/h(大于80 kg)维持，体重小于80kg的患者以800 U/h维持，aPTT目标值为50～75秒(证据：2C)，或者皮下注射UFH 12 500 Uq12h，共48小时(证据：2A)。
2.3.2 对于具有系统或静脉血栓栓塞高风险的病人(前壁MI、泵衰竭、血栓病史、心房颤动或左心室血栓)，
建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素(证据：1C+)。
2.3.3 对于AMI接受alteplase、tenecteplase或reteplase溶栓的病人，建议给予体重调整剂量的肝素(冲击量60 U/kg，最大剂量4 000 U)，随后12U?kg-1?h-1(最大剂量1 000 U/h)使aPTT维持在50～75秒，
持续48h(证据：1C)。
2.4 低分子肝素的辅助治疗
年龄≤75岁，肾功能良好(男性肌酐≤2.5 mg/dL，女性肌酐≤2.0mg/dL)，建议应用tenecteplase和依诺肝素(30mg静脉冲击量，随后以1mg/kg皮下注射，q12h)，最长用7天(证据：2B)。
2.5 GPⅡb/Ⅲa受体桔抗剂的辅助治疗
2.5.1 联合应用标准剂量的阿昔单抗和半量瑞特普酶或tenecteplase联合低剂量静脉UFH，不优于标准剂
量的releplase或tenecteplase(证据：1B)。
2.5.2 建议临床医生不要联合应用链激酶和任何GPⅡb/Ⅲa抑制剂(证据：2B)。
2.6 直接凝血酶抑制剂的辅助治疗
2.6.1 对于应用链激酶治疗ST段抬高AMI病人，不推荐临床医生常规应用bivalimdin(证据：2A)。2.6.2 对于已知或可疑的HIT病人，准备接受纤溶治疗，建议给予水蛭素和tPA(证据：1A)或bivalirudin
和链激酶(证据：2A)。
三、PCI中的抗拴治疗
1.0 进行PCI的患者：口服抗血小板治疗
1.1 ASA
1.1.1 进行PCI的患者，建议使用ASA75～325mg预处理(证据：1A)。
1.1.2 进行PCI的患者，建议使用ASA75～162mg/d长期治疗(证据：1A)。
1.1.3 对于PCI术后接受抗栓药物如氯吡格雷或华法林的病人，建议长期使用小剂量ASA75～100mg/d(证
据：1C+)。
1.2 支架术后的噻氯匹定与氯吡格雷
1.2.1 对于置入支架病人，建议联合应用ASA和噻嗯并吡啶衍生物(噻氯匹定或氯吡格雷)，优于系统抗凝
治疗(证据：1A)。
1.2.2 推荐氯吡格雷优于噻氯匹定(证据：1A)。
1.2.2.1 建议PCI前至少6h给予氯吡格雷负荷量300mg(证据：1B)。如果给药时间距PCI不到6h，建议氯
吡格雷负荷量改为600mg(证据：2C)。
1.2.2.2 如果应用噻氯匹定，建议PCI前至少6h给予噻氯匹定负荷量500mg(证据：2C)。
1.2.3 ASA不耐受的病人
1.2.3.1 对于不能耐受ASA的PCI病人，建议PCI术前至少24h给予氯吡格雷负荷量300mg或噻氯匹定负
荷量500mg(证据：2C)。
1.2.4 支架术后的噻嗯并吡啶治疗疗程
1.2.4.1 建议PCI术后，除了服用ASA外，氯吡格雷(75mg/d)至少应用9～12个月(证据：1A)。
1.2.4.2 如果PCI术后用噻氯匹定取代氯吡格雷，建议置入裸金属支架后，除ASA外，服用噻氯匹定2周，
(证据：1B)。
1.2.4.3 对于动脉粥样硬化低危病人，如冠状动脉单支病变，建议置入裸金属支架后服用氯吡格雷至少2周(证据：1A)；对于置入雷帕霉素涂层支架者服用2～3个月(证据：1C+)；对于置入紫杉醇涂层支架者服
用6个月(证据：1C)。
1.3 其他口服抗血小板制剂
1.3.1 支架术后病人，建议使用噻氯匹定(证据：1B)或者氯吡格雷(证据：1C)优于西洛他唑。
1.3.2 对于不能耐受ASA的PCI病人，不建议使用双嘧达莫替代噻嗯并吡啶衍生物(证据：2C)。
2.0 PCI病人：GPⅡb/Ⅲa抑制剂
2.1 对于所有PCI病人，尤其是直接PCI或者顽固性心绞痛或有其他高危特征者，建议使用GPⅡb/Ⅲa拮
抗剂(abciximab或eptifibatide)(证据：1A)。
2.2 对于行PCI的STEMI病人，推荐abciximab优于eptifi-batide(证据：1B)(注：尽可能在球囊扩张之前
开始给予ab-ciximab)。
2.3 建议abciximab的使用方法：0.25mg/kg静脉注射，继以10 μg/min静脉点滴12h(证据：1A)；eptifibatide的使用方法：两次静脉冲击(每次180μg/kg间隔10min)继以2.0μg?kg-1?min-1静脉点滴
18h(证据：1A)。
2.4 对于PCI病人，不建议使用tirofiban代替abcixinmb(证据：1A)。
2.5 对于TIMI积分属于中高危的NSTEMI/UA患者，建议在PCI前尽早开始使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
(eptifibatide或tirofiban)(证据：1A)。
2.6 对于接受tirofiban治疗的NSTEMI/UA病人，建议从注射tirofiban开始后PCI至少推迟4h(证据：1C)。
2.7 对于NSTEMI/UA伴有肌钙蛋白水平升高的PCI病人，建议在介入干预前24h内开始使用abciximab(证据：1A)(注：关于GPⅡb/Ⅲa抑制剂使用的这些建议，优先考虑预防心血管事件；而把费用和出血并发症
放在较次要的位置)。
3.0 PCI病人：普通肝素
3.1 对于接受GPⅡb/Ⅲa抑制剂的病人，建议静脉注射肝素50～70IU/kg，ACT目标值＞200S(证据：1C)。
3.2 对于没有接受GPⅡb/Ⅲa抑制剂的病人，建议使用足量的肝素，使ACT值在250～300S(证据：1C+)。
建议按体重调节静脉肝素60～100IU/kg(证据：2C)。
3.3 对于无并发症的PCI病人，不建议术后常规静脉点滴肝素(证据：1A)。
4.0 PCI病人：低分子肝素
对于PCI前接受LMWH的病人，建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定其他抗凝治疗(证据：1C)。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间≤8h，建议不再追加抗凝治疗(证据：2C)。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间在8～12h之间，建议在PCI开始时静脉注射依诺肝素0.3mg/kg(证据：2C)。如果PCI
术前最后一次使用依诺肝素的时间＞12h，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗(证据：2C)。
5.0 PCI病人：直接凝血酶抑制剂
5.1 对于没有使用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂的PCI病人，建议PCI期间使用Bivalirudin(0.75mg/kg静脉注射继
以1.75mg?kg-1?h-1静脉点滴)优于肝素(证据：1A)。
5.2 对于发生并发症危险较低的PCI病人，建议Bivalirudin替代肝素作为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助治疗(证
据：1B)。
5.3 对于高出血危险的PCI病人，作为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂辅助治疗我们推荐Bivalimdin优于肝素(证据：
1B)。
6.0 PCI病人：VKA
对于没有其他抗凝适应证的PCI病人，不建议PCI术后常规使用华法林(或其他VKA)(证据：1A)。
四、大隐静脉桥和乳内动脉桥的抗栓治疗
1.0 冠状动脉旁路移植术(CABG)后大隐静脉桥闭塞的预防
1.1 抗血小板药物治疗
1.1.1 对所有冠心病病人，建议长期服用ASA75～162mg/d(证据：1A)。
1.1.2 对于所有接受CABG的病人，建议服用ASA75～325mg/d，于术后6小时开始服用，优于术前ASA(证
据：1A)。
1.1.3 对因出血而不能在CABG术后6小时应用ASA的病人，建议此后尽早应用ASA(证据：1C)(注：这项
建议优先考虑避免心血管并发症，而把避免出血并发症放在较次要的位置)。
1.1.4 对接受CABG的病人来说，不建议ASA治疗上加用双嘧达莫(证据：1A)。
1.1.5 对接受CABG术的冠心病病人，对ASA过敏者，建议术后6小时口服负荷量氯毗格雷300mg，以后
75mg/d口服(证据：1C)。
1.1.6 NSTE ACS病人接受CABG，建议ASA加用氯吡格雷75mg/d，至术后9～12个月(证据：1A)(注：这
项建议优先考虑避免心血管并发症，而把避免出血并发症放在较次要的位置)。
1.1.7 对服用氯吡格雷治疗ACS且预期进行CABG术的病人，建议术前停用氯吡格雷5天(证据：2A)。
1.2 口服抗凝药物治疗
1.2.1 对于CABG手术的病人，如果没有其它应用VKA的指征，不建议应用VKA(证据：2B)。
1.2.2 对于有应用OAC指征的CABG手术病人，如瓣膜置换，建议ASA加用VKA(证据：2C)。
2.0 CABG术后乳内动脉桥闭塞的预防
2.1 对所有进行乳内动脉CABG的冠心病病人，建议长期应用ASA，75～162mg/d(证据：1A)(注：这项建
议反映ASA适用于所有冠心病病人，与其和桥血管的作用无关)。
2.2 VKA
对所有应用乳内动脉CABG的病人，如果没有其它应用VKA的指征，不建议应用VKA(证据：2C)。
五、心房颤动的抗血栓治疗
1.1 慢性心房颤动或心房扑动的长期抗栓治疗
1.1.1 对持续性心房颤动(也称为“持久性”，包括某些分类中的“永久性”的患者)或阵发性心房颤动(间歇性)患者具有卒中的高危险因素(如具有下列任何一项特征：卒中病史，TIA或系统栓塞的病史，年龄＞75岁，中度或重度左室功能受损和/或充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病)，建议口服VKA抗凝，如华法林(目
标INR，2.5范围：2.0～3.0)[证据：1A]。
1.1.2 持续性房颤或PAF患者，年龄65岁～75岁没有其他危险因素时，建议抗栓治疗(证据：1A)。应用
口服VKA，如华法林(目标INR，2.5范围：2.0～3.0)或该年龄段中具有卒中中等危险的患者可以应用
ASA(325mg/d)替代。
1.1.3 持续性房颤或PAF患者年龄＜65岁没有其他危险因素时，建议应用ASA325mg/d(注：口服VKA抗
凝如华法林比ASA更加有效预防房颤的卒中，建议对1．1．2和1．1．3中的低危患者，如预计出血危险的增加及抗凝带来的负担将超过抗凝治疗的绝对获益则采取ASA抗栓。如果个别低危患者预防卒中的价值远远高于减少颅内出血的危险和抗凝治疗的负担，他们也可适合选择抗凝治疗而非ASA以达到最佳的预防
缺血性卒中的作用)。
1.2 心房扑动
对心房扑动患者，推荐抗栓治疗决策遵循房颤的推荐(证据：2C)。
1.3 瓣膜性心脏病和心房扑动
1.3.1 对房颤和二尖瓣狭窄的患者，推荐口服VKA如华法林抗凝(目标INR
2.5，范围：2.0～
3.0)(证据：1C+)。
1.3.2 对房颤和瓣膜置换的病人，推荐口服VKA如华法林抗凝(证据：1C+)[注：抗凝的目标强度可能是INR3.0(范围
2.5～
3.5)，高于常规的目标值2.5(范围：2.O～3.0)，根据瓣膜置换类型、位置和其他危险因
素，可能加用ASA]。
1.4 心脏术后的心房颤动
开胸术后短期发生的房颤持续时间超过48小时，建议如出血危险可接受，口服VKA，如华法林(证据：2C)。目标INR2.0(范围：2.0～3.0)。建议恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者(证据：
2C)。
2.0 心房颤动或心房扑动电复律的抗凝
2.0.1 房颤≥48小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，建议复律前3周和成功复律后4周，口服VKA抗凝，如华法林(目标INR2.5，范围：2.0～
3.0)(证据：1C+)(注：无论患者的危险因素情况如何该建议均适用。4周后是否继续抗凝应根据患者是否有1次以上房颠的发作及患者危险因素的情况。有1次以上
房颤发作的患者被认为是阵发性房颤)。
2.0.2 房颤≥48小时者或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，替代建议2．0．1所描述的治疗方法为抗凝(立即静脉肝素抗凝目标ATPP60s[范围：50～70s]或华法林抗凝目标INR2.5至少5天)加多层TEE筛查。如果未发现血栓并且复律成功，建议至少抗凝4周(目标INR2.5，范围：2.0～
3.0)。如果TEE发现血栓，则推迟复律继续抗凝。再次试图复律时建议重复TEE检查。(所有证据：1B)
(注：传统复律和TEE指导复律的方法似乎相似。无论患者的危险因素情况如何该建议均适用。4周后是否继续抗凝应根据患者是否有1次以上房颤的发作及患者危险因素的情况。有1次以上房颤发作的患者被认
为是阵发性房颤)。
2.0.3 房颤持续＜48小时的患者进行复律时，建议无需抗凝(证据：2C)。然而，对无抗凝禁忌症的患者，建议开始静脉肝素(目标PTT60s[范围：50～70s]或低分子肝素＜DVT治疗的全剂量)。(证据：2C)[注：有卒中危险因素的患者，确定房颤持续时间小于48小时尤其重要。有危险因素的患者，TEE指导下复律是合理的替代策略。复律后的抗凝治疗根据患者是否有1次以上的房颤的发作及患者危险因素的情况。超过1
次以上房颤发作的患者被认为是阵发性房颤]。
2.0.4 紧急复律不能进行TEE时，建议尽早开始静脉肝素目标PTT60s[范围：50～70s]，如复律后维持窦性心律，随后口服VKA抗凝4周，如华法林(目标INR2.5；范围：2.0～
3.0)(证据：2C)(注：4周后是否继续抗凝应根据患者是否有1次以上房颤的发作及患者危险因素的情况。有1次以上房颤发作的患者被认为
是阵发性房颤)。
2.0.5 心房扑动复律患者。建议与房颤复律采用相同的抗凝治疗(证据：2C)。
六、瓣膜性心脏病的抗栓治疗-原位或人工瓣
1.1伴房颤或体循环检塞病史的风湿性二尖瓣病
对于风湿性二尖瓣病变合并AF或既往有体循环栓塞的患者：
1.1.1推荐长期OAC治疗（目标INR，
2.5；范围：2.0～
3.0）（证据：1C+）。
1.1.2建议临床医生不要联合应用OAC和抗血小板药物（APA）治疗（证据：20（注：该建议认为避免联
合应用OAC和抗血小板治疗造成的额外出血危险较重要）。
对于风湿性二尖瓣病变合并AF或既往有体循环栓塞者，在接受治疗水平INR剂量的OACs时发生体循环栓
塞患者：
1.1.3推荐加用ASA，75～100mg/d（证据：1C）。对于不能服用ASA的患者，推荐加用双密达莫400mg/d
或塞氯匹定（证据：1C）。
1.2窦性心律的二尖瓣病变患者
1.2.1对于风湿性二尖瓣病正常窦性心律的患者，若左房直径＞5.5cm，推荐长期VKA治疗（目标INR，2.5；范围：2.0～3.0）（证据：2C）（注：该建议将预防体循环栓塞及其后果放在较重要的地位，而对避免出
血危险和服用OAC治疗带来的不便放在次要位置）。
1.2.2对于风湿性二尖瓣病正常窦性心律患者，若左房直径＜5.5cm，建议临床医生不要使用抗栓治疗（证
据：2C）。
1.3进行二尖瓣瓣膜成形术的患者
1.3.1对于行二尖瓣成形术的患者，在手术前3周和术后4周，推荐应用VKA治疗，INR目标值为
2.5（范
围：2.0～3.0）（证据：2C）。
2.0二尖辫脱垂（MVP）
2.0.1无体循环栓塞及原因不明的短暂脑缺血发作（TIAs）或伴AF的MVP患者，建议不使用任何抗血栓治
疗（证据：IC）。
2.0.2伴原因不明TIAs史的MVP患者，推荐长期应用ASA治疗，50～162mg/d（证据：1A）。
2.0.3虽经ASA治疗，仍有体循环栓塞或反复发生TIAs的MVP患者，推荐长期应用VKA治疗（目标INR，
2.5；范围：2.0～
3.0）（证据：2C）。
3.0二尖瓣钙化（MAC）
3.0.1 MAC并发非钙化性栓子栓塞引起的体循环栓塞的患者，推荐长期OAC治疗（目标INR，2.5；INR范
围：2.0～3.0）（证据：2C）。
4.0主动脉瓣和主动脉弓疾病
4.0.1对于主动脉瓣疾病患者，建议临床医生不要长期应用VKA治疗，除非有其他抗凝治疗指征（证据：
ZC）。
4.0.2经TEE证实有活动性主动脉粥样硬化和主动脉斑块＞4mm者，推荐采用OAC治疗（证据：2C）。
5.0人工心脏瓣膜-机械性人工瓣膜
5.1对于所有机械性人工心脏瓣膜患者，推荐VKA治疗（证据：1C）。建议应用普通肝素或LMWH直至INR
稳定，连续2天达到治疗水平（证据：2C）。
5.2对于主动脉植入St.Jude二叶式瓣的患者，推荐INR目标值为2.5（范围：2.0～3.0）（证据：1A）。
5.3对于置换倾斜碟瓣和二叶式机械瓣的患者，推荐INR目标值为3.0（范围：2.5～3.5）（证据：1C）。
5.4在主动脉植入CarboMedics二叶式瓣膜或Medtronic Hall倾斜碟瓣机械瓣的患者，左房大小正常且为
窦性心律者，推荐INR目标值为2.5（范围：2.0～3.0）（证据：1C）。
5.5植入机械瓣膜并有其他危险因素，如房颤、MI、左房扩大、心内膜损伤及射血分数降低者，推荐INR
目标值为3.0（范围，2.5～3.5），同时联合应用小剂量ASA 75～100mg/d。
5.6对于置换笼球瓣或笼碟瓣者，推荐INR目标值为3.0（范围：2.5～3.5），同时合用ASA 75～100mg/d
（证据：2A）。
在治疗范围INR出现体循环栓塞的人工机械瓣膜患者，推荐ASA75～100mg/d与VKA联用，INR目标值为
3.0（范围：2.5～3.5）（证据：1C级）。
5.7人工心脏瓣膜患者必须停用VKA时，推荐使用LAME或ASA80～100mg/d（证据：1C）。
6.0人工心脏瓣膜-生物瓣
6.1辫膜置换后前3个月
6.1.1对于二尖瓣植入生物瓣的患者，推荐在前3个月内使用VKA，INR目标值为2.5（范围：2.0～3.0）
（证据：1C）。
6.1.2对于主动脉瓣植入生物瓣的患者，在瓣膜置换后的前3个月推荐使用VKA，INR目标值为2.5（范围：
2.0～
3.0）（证据：2C）或ASA80～100mg/d（证据：1C）。
6.1.3进行瓣膜置换的患者，建议使用肝素（低分子量或未分离肝素）直到INR连续2天稳定于治疗水平（证
据：2C）。
6.1.4既往有体循环栓塞史的人工生物瓣膜患者，推荐使用VKA 3～12个月（证据：1C）。
6.1.5人工生物瓣膜患者在手术时发现左房血栓，推荐使用VKA使INR达2.5（范围：2.0～3.0）（证据：
IC）（注：该建议将预防血栓事件放在较重要的位置，而将出血并发症的预防放在次要位置）。
6.2长期治疗
6.2.1对于人工生物瓣膜的房颤患者，推荐长期应用VKA治疗，INR目标值为2.5（范围：2.0～3.0）（证
据：1C）。
6.2.2对于生物人工瓣膜的窦性心律患者，推荐应用ASA75～100mg/d长期治疗（证据：1C级）。
7.0感染性心内膜炎和非细菌性血检性心内膜炎
7.0.1对于人工机械瓣膜置换后发生心内膜炎的患者，若无禁忌建议继续长期应用VKA（证据：2C）。7.0.2对于非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）伴体循环或肺动脉栓塞者，推荐使用足剂量普通肝素静脉或
皮下注射（证据：1C）。
7.0.3播散性恶性肿瘤或衰弱的患者伴有无菌性赘生物，推荐使用全剂量普通肝素（证据：2C）。
七、外周动脉闭塞性疾病的抗栓治疗
1.0慢性肢体缺血
1.1抗血小板治疗
1.1.1 ASA
与无抗血小板治疗比较，临床表现为冠状动脉或脑血管疾病（证据：1A）或无冠状动脉或脑血管疾病的患
者（证据：1C+），建议终生服用ASA75～325mg/d。
1.1.2塞氯匹定
建议氯吡格雷优于塞氯匹定（证据：1C+）。
1.1.3氯吡格雷
氯吡格雷优于无抗血小板治疗（证据：1C+）；但建议ASA取代氯吡格雷（证据：2A）（注：该建议对氯吡格雷昂贵费用的重视程度超过了对其轻度降低血管事件的重视）。
1.1.4西洛他唑
对致残性间歇性跛行患者，如果保守治疗无效（改变危险因素或运动疗法）而且没有外科手术或导管介入治疗指征，建议应用西洛他唑（证据：2A）。对非致残性间歇性跛行患者，不建议应用西洛他唑（证据：2A）[注：不建议西洛他唑用于非致残性间歇性跛行患者，是因为虽有可能（但可能性很小）改善肢体功能，但不能明确改善生活质量，因此该建议认为对西洛他唑在非致残性间歇性跛行患者中的意义很小]。
1.1.5己酮可可碱
不建议应用己酮可可碱（证据：1B）。
1.1.6前列腺素
对肢体缺血患者，不建议应用前列腺素（证据：2B）（注：该建议认为，仅稍增加步行距离而不能改善生
活质量的治疗意义不大）。
1.1.7其它抗血小板药物
对间歇性跛行患者，不建议用抗凝治疗（证据：1A）。
2.0急性肢体缺血
2.1肝素
对急性动脉血栓栓塞或血栓形成患者，建议立即应用UFH进行全身抗凝治疗以预防血栓的播散（证据：1C）。
进行血栓切除术的患者，建议应用UFH全身抗凝后长期服用VKA预防栓塞再发（证据：1C）。
2.2溶拴
对短期内的（＜14天）动脉血栓形成或栓塞性疾病，如果通过溶栓治疗使血运重建期间发生坏疽和缺血性神经损伤的危险性较低，建议行动脉内溶栓治疗（证据：2B）（注：本建议优先考虑避免高昂花费和可能的严重出血并发症。而把减少外科手术的几率放在较次要的位置）。
3.0血管移植
3.1血管重建术中的抗凝治疗
对接受大血管重建手术的患者，建议在应用血管夹夹闭动脉时给予UFH（证据：1A级）。
3.2延长桥血管的功能
3.2.1抗血小板药物
对接受腹股沟以下人工血管移植的患者建议应用ASA（证据：1A）。
3.2.2 VKA
对腹股沟以下股静脉或远端静脉搭桥的患者不建议常规应用VKA（证据：2A）（注：本建议认为VKA能稍改善桥血管的远期通畅率的意义相对不重要，而重视避免出血并发症）。
3.2.3 VKA与ASA联合
对常规进行腹股沟以下血管搭桥没有闭塞危险因素的患者，不建议联合应用VKA和ASA；而对具有桥血管闭塞和截肢高危因素的患者，建议联合应用VKA和ASA（证据：2B）（注:该建议重视避免出血并发症，但认为在截肢和严重致残的危险超过出血危险时应当使用）。
4.0颈动脉内膜切除术
对接受颈动脉内膜切除术的患者，建议自术前开始应用ASA75～325mg，在术后继续长期应用（证据:1A
级）。
5.0无症状和复发的颈动脉狭窄
在无症状或复发的颈动脉狭窄非手术患者中，建议终生服用ASA75～162mg/d（证据:1C+）。
6.0下肢血管腔内操作
所有接受下肢动脉球囊扩张血管成形术（无论是否植入支架）的患者，建议长期服用ASA75～162mg/d证
据:1C+）。
八、缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗
1.0急性缺血性卒中（AIS）:急性卒中的溶栓治疗
1.1在AIS症状发生后3h内静脉输注tPA
1.1.1对于适合溶栓的患者，若能明确确定在症状发作3h内开始溶栓治疗，则推荐静脉输注tPA（0.9mg/kg，最大剂量90mg），其中总剂量的10%首次静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉输注（证据:1A）（注:该建议认为在围卒中期即刻开始治疗长期功能改善的相对价值较大和使颅内出血（ICH）风险降至最小的相对
价值较低）。
1.1.2对于延展性梗塞[超过大脑中动脉（MCA）分布区的1/3]，CT明确显示存在低密度区的患者，不推荐
溶栓治疗（证据:1B），
1.2在AIS症状发生后3～6h内静脉输注tPA
对于发病时间＞3h、但＜6h的任何患者，不推荐临床医师静脉输注tPA（证据:2A）（注:该建议认为长期功能改善的相对价值较低，避免急性ICH和死亡的相对价值较高，搬动的风险相对较高）。
1.3在AIS症状发作0～6h内静脉输注链激酶
对于AIS患者，不推荐链激酶（证据:1A）。
1.4动脉内溶栓治疗AIS
1.4.1对于血管造影发现MCA闭塞、基线CT扫描没有早期严重梗塞征象、且能在症状发作6h内开始治疗
的患者，建议应用tPA进行动脉内溶栓治疗（证据:2C）。
1.4.2对于急性基底动脉血栓形成、CT/MRI检查未发现明显梗塞证据的患者，建议应用tPA进行动脉内溶
栓治疗（证据:2C）。
2.0 AIS:不适合溶检的患者
2.1不适合溶检治疗的急性卒中患者改变预后的抗凝药物
对于AIS患者，不建议临床医师静脉输注或皮下注射全量抗凝药物、低分子量肝素或类肝素（证据:2B）。
2.2不适合溶栓治疗的急性卒中患者的改变预后的抗血小板药物
对于未接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，推荐早期服用ASA 160～325mg/d（证据:1A）。
2.3 AIS患者应用抗检治疗预防DVT和PE
2.3.1对于活动受限的急性卒中患者，推荐皮下注射小剂量肝素、低分子量肝素或类肝素（证据:1A）。
2.3.2对于抗凝药物治疗禁忌的患者，推荐临床医师使用间断气压装置或弹力袜（证据:1C）。
3.0 ICH患者预防DVT/PE
3.1 ICH患者应用肝素预防DVT/PE
对于急性ICH患者，推荐早期使用间断气压仪器预防DVT和PE（证据:1C+）。对于稳定期患者，可在出血第二天皮下注射小剂量肝素（证据:2C）（注:皮下注射肝素的建议可能使患者在搬动（aversion）时有轻
度风险）。
4.0预防卒中
4.1非心源性栓塞性TLA或卒中患者脑缺血事件的预防:抗血小板药物与安慰剂或与其他抗血小板药物比较4.1.1对于发生过非心源性栓塞性卒中或TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙性或不明原因性卒中）的患者，推荐服用抗血小板药物（证据:1A）。治疗包括:ASA50～325mg，qd；合用ASA25mg和双密达莫缓释剂200mg，
bid；或氯吡格雷75mg，qd。
4.1.2对于有中至高度出血并发症风险的患者服用ASA，推荐服用小剂量ASA，50～100mg/d（证据:IC+）。
4.1.3对于非心源性栓塞性卒中或TIA患者，建议合用ASA和双密达莫缓释剂，25/200mg，bid，合用的效果优于ASA（证据:2A），氯吡格雷优于ASA（证据:2B）（注:ASA与双密达莫缓释剂或氯吡格雷合用优于ASA的建议对降低卒中发生率的绝对风险的相对价值较高，对于减少药物费用的相对价值较低）。
4.1.4对于ASA过敏患者，推荐使用氯毗格雷（证据:1C+）。
4.2口服抗凝药物（OAC）:预防非心源性栓塞性脑缺血事件
4.2.1对于大多数非心源性栓塞性卒中或TIA患者，抗血小板药物优于抗凝药物（证据:1A）。
4.2.2对于已经证实是血栓前状态引起的非心源性栓塞性卒中患者，OAC优于抗血小板药物（证据:2C）。
4.3抗血小板药物:预防颈动脉内膜切除术患者脑缺血事件
对于颈动脉内膜切除术患者，推荐在术前服用ASA，81～325mg/d（证据:1A）。
4.4预防心源性栓塞性脑缺血事件
4.4.1合并心房颤动的卒中患者:抗凝治疗
对于近期发生过卒中或TIA的心房颤动患者，推荐长期OAC治疗（INR靶目标2.5；范围2.0～3.0）（证
据:1A）。
4.4.2合并心房颤动的卒中患者:抗血小板药物治疗对于禁用抗凝治疗的心源性栓塞性卒中患者，推荐服用
ASA（证据:1A）。
4.4.3主动脉粥样瘤患者
对于伴有主动脉粥样硬化病变的卒中患者，抗血小板治疗优于无抗血小板治疗（证据:1C）。对于伴有主动脉弓活动性血栓的不明原因卒中患者，建议OAC或抗血小板药物（证据:2C）。
4.4.4卵圆孔未闭（PFO）患者
对于伴有PFO的不明原因缺血性卒中患者，抗血小板治疗优于无抗血小板治疗（1C+），抗血小板治疗优
于华法林（证据:2A）。
4.4.5二尖瓣假键索和脱垂
对于有TIA或卒中病史的二尖瓣假键索或脱垂患者，推荐服用抗血小板药物（证据:1C+）。
5.0脑静脉窦血检形成（CVST）
5.1抗凝药物治疗CVST
对于静脉窦血栓形成患者，在急性期、甚至是出血性梗塞时，推荐临床医师使用普通肝素（证据:1B）或低分子量肝素（证据:1B），其效果优于不抗凝治疗。对于这些患者，推荐使用VKA治疗3～6个月（INR靶
目标2.5；范围:2.0～3.0）（证据:1C）。
九、妊娠期间的抗栓治疗
用下列简写形式来代表不同UFH和LMWH用药方案:
?低剂量UFH :UFH 5 000 U皮下注射g12h。
?中等剂量UFH : UFH SC q12，剂量调整到抗Xa因子目标值达0.1～0.3 U/ml。
?调整剂量UFH : UFH SC q 12h，剂量调整到使aPTT到达治疗范围。
?预防剂量LMWH:例如，达肝素5 000 U皮下注射g24h，或者依诺肝素40mg皮下注射g24h（在体重过大
或过小时要调整剂量）。
?中等剂量LMWH:例如，达肝素5 000 U皮下注射g 12h，或者依诺肝素5 000U皮下注射gl2h。
?调整剂量LMWH:根据体重调整的全治疗剂量LMWH，每天1次或2次用药（例如，达肝素200 U/kg，或tinzapaiin 175 U/kg qd，或达肝素100 U/kg gl2h，或依诺肝素1 mg/kg gl2h）。由于妊娠期间LMWH半
衰期缩短，至少在治疗初期最好选择每天2次用药。
?产后抗凝治疗:华法林治疗4～6周，INR目标值为2.0～3.0，用药初期与UFH或LMWH重叠直到INR≥2.0。
?另外，监督指的是临床上对有可疑DVT或PE症状的妇女要警惕并且积极检查。
1.0长期VKA治疗的女性准备妊娠的处理
1.1对于需要长期VKA治疗而准备妊娠的女性，建议要频繁进行妊娠试验检测，并在发现妊娠时用UFH或
LMWH替代华法林（证据:2C）。
2.0妊娠期间WE的治疗
2.1对于急性WE的女性，建议在整个妊娠期间给予调整剂量LMWH，或先给予静脉UFH（静脉注射，之后给予持续静脉点滴，使aPTT维持在治疗范围）至少5天，在剩余妊娠期间给予调整剂量UFH或LMWH。
产后还要至少抗凝6周（证据:1C+）。
2.2对于接受调整剂量LMWH或UFH治疗的女性，建议在择期诱导分娩之前24小时停用肝素（证据:1C）。
3.0妊娠期间WE的预防
3.1既往WE病史与妊娠
3.1.1对于因一过性危险因素（该危险因素已不存在）导致WE仅发作一次的病人，建议进行临床监督，并在产后给予抗凝治疗（证据:1C）。如果以往的事件与妊娠或雌激素有关、或者还存在其他危险因素时（例如肥胖），建议在分娩前预防性抗凝治疗（证据:2C）。
3.1.2对于有1次特发性WE病史且没有长期抗凝治疗的病人，建议给予预防剂量LMWH，或低剂量UFH，
或中等剂量UFH，或进行临床监督及分娩后抗凝治疗（证据:2C）。
3.1.3对于曾发生过1次WE并有血栓形成倾向（实验室异常证实）或有明显血栓家族史且没有长期抗凝治疗的病人，建议给予预防剂量或中等剂量LMWH，或者给予小剂量或中等剂量UFH，并在分娩后进行抗凝
治疗（证据:2c）。
3.1.4对于有VTE病史的女性伴有抗凝血酶缺乏、凝血酶原G20210A和因子V Leiden杂合子及纯合子突变
者，建议给予中等剂量LMWH或中等剂量UFH预防（证据:2C）。
3.1.5对于多次（2次或2次以上）WE发作和/或长期抗凝治疗的女性（例如，发生过1次VTE一为特发性或与血栓形成倾向相关），建议给予调整剂量UFH或调整剂量LMWH，分娩后长期抗凝治疗（证据:2C）。
3.1.6对于所有DVT病史的女性，建议在分娩前和分娩后都要使用弹力加压袜（证据:2C）。
3.2与妊娠相关的血栓形成倾向和静脉血栓栓塞
3.2.1对于抗凝血酶缺乏的女性，凝血酶原G20210A和因子V Leiden杂合子及其纯合子突变但没有WE病
史的妇女，我们建议积极进行血栓预防（证据:2C）。
3.2.2对于所有既往没有WE和血栓形成倾向（经实验室检查异常证实）的病人，建议进行监督或给予预防
剂量LMWH或小剂量UFH，并在分娩后给予抗凝治疗（证据:2C）。
4.0血栓形成倾向与妊娠并发症
4.1对于反复流产的女性（3次或3次以上流产）、既往曾发生严重或反复先兆子痛、胎盘早剥或其他不能解释宫内死胎的女性，建议要进行先天性血栓形成倾向和抗磷脂抗体（APLAs）的筛查（证据:2C）。4.2对于APLAs阳性和有多次（2次或2次以上）早期流产、或1次以上晚期流产、先兆子痛、IUGR或胎盘早剥病史的妇女，建议在分娩前给予ASA加小剂量或中等剂量UFH或预防剂量LMWH治疗（证据:2B）。
4.3对于MTHFR不耐热突变（C677T）的纯合子女性，建议在妊娠前和整个妊娠期间都补充叶酸，如果已
妊娠尽早补充（证据:2C）。
4.4对于有先天性血栓形成倾向缺陷和反复流产、一次妊娠中后期或更晚期的流产，严重先兆子痛或先兆子痛反复出现或胎盘早剥的女性，建议给予小剂量ASA加小剂量肝素或预防量LMWH治疗（证据:2C级）。
也建议这些妇女在分娩后继续抗凝治疗（证据:2C）。
4.5 APLAs阳性和有静脉血栓病史的女性常常正在接受长期OAC治疗，因为这类女性复发风险高。在妊娠期间，建议使用调整剂量LMWH或UFH治疗加小剂量ASA，并在分娩后长期OAC治疗（证据:1C）。4.6 APLAs阳性和既往没有VTE或流产病史的病人，要考虑到发生静脉血栓和流产的危险可能会增加。建议使用以下方案:监督、小剂量肝素、预防剂量LMWH和/或小剂量ASA，75～162mg每日1次（证据:2C）。
5.0机械心脏瓣膜病人的预防
对于接受人工心脏瓣膜手术的妇女，建议:
5.1整个妊娠期间给予调整剂量LMWH每日2次治疗，调整剂量使注射后4小时抗Xa肝素水平大约为1.0～1. 2U/ ml（优先选择），或根据体重调节剂量（证据:1C）或在整个妊娠期间积极给予调整剂量UFH治疗:例如，g12h皮下注射，调整剂量使aP1T到达对照水平至少两倍或使肝素水平到达0.35～0.70抗XaU/rnl
（证据:1C）。
5.2先给予UFH或LMWH（如上述用药）到第13周，然后改为华法林直到妊娠后1/ 3阶段的中期，之后
再重新开始UFH或LMWH（证据:1C）（注:所有方案都要在分娩后给予长期抗凝治疗）。
5.3对于人工心脏瓣膜的高危女性，建议加用小剂量ASA（75到162mg/d）（证据:2C）。
十、儿童的抗血栓治疗
1.1 VTE
新生儿VTE
1.1.1建议应用UFH或LMWH治疗，如果病变进展则在放射影像监测下抗凝治疗（证据：2C）。
1.1.2如果临床医师选择抗凝治疗，建议使用UFH或LMWH，继之LMWH治疗10天到3个月（证据：2C）。
1.1.3建议临床医师调整UFH剂量，使aPT延长相当于抗因子Xa水平在0.35～0.7U/m1（证据：2C）。
1.1.4建议临床医师调整LMWH剂量，以使抗因子X a水平维持在0.5～1.0U/ml（证据：2C）。
1.1.5停用肝素治疗后如血栓进展，建议临床医生给予VKA或延长LMWH治疗时间（证据：2C）。
1.1.6建议临床医生不要使用溶栓治疗新生儿WE，除非因大血管闭塞威胁器官或肢体的功能（证据：2C）。
1.1.7一般情况下，在上述治疗结束后建议临床医生拔除留置的CVL或UVC导管。如果仍留置导管，建议
给予预防剂量的LMWH以预防VTE复发，直至CVL或UVC导管拔除（证据均为：2C）。
1.2儿童的全身血检栓塞性疾病
儿童（＞2个月）首次发生TE。
1.2.1建议应用静脉肝素治疗，使aM 延长相当于抗子Xa水平维持在0.35～0.7U/ ml，或应用LMWH，在
注射后4小时的抗因子Xa水平达到0.5～1.0U/ ml（证据：1C+）。
1.2.2建议开始使用UFH或LMWH治疗5～10天（证据：IC +）。如随后要应用VKA治疗，建议第一天即开始，如果连续2天INR维持在治疗范围，在第6天停用UFH或LMWH（证据：1C+）。对大块肺栓塞（PE）或弥漫性DVT患者，建议长期UFH或LMWH治疗（证据：1C+）。
1.2.3对特发性TE患者，建议持续抗凝治疗至少6个月，给予VKA使INR达标到2.5（2～3），或给予LMWH 使抗因子Xa水平维持在0.5～1.0U/ml（证据：2C）（注：儿童特发性DVT抗凝治疗至少6个月而不是终生治疗，该建议更加重视爱动的年轻人，避免抗凝剂造成的出血风险。另外，在缺少临床预测因素的情况
下，血栓复发的风险放在次要的地位）。
1.2.4继发性TE患者，建议连续抗凝治疗至少6个月，VKA使INR达标到2.5（2.0～3.0）。或LMWH使
抗因子Xa水平维持在0.5～1.0U/mL（证据：2C）。
1.2.5建议在有危险因素存在的情况下，如肾病综合征活动期、应用天门冬酞胺酶治疗、狼疮抗凝治疗等，
给予预防剂量或治疗剂量的抗凝剂直至危险因素去除（证据：2C）。
1.2.6 建议临床医生不要常规使用溶栓药物治疗儿童TE（证据：2C）。根据血栓的大小、部位和器官的损害程度，采取个体化治疗。如因生理或病理性的纤维蛋白原缺乏需进行溶栓治疗时，建议补充凝血酶原（如
FFP）（证据：2C）。
1.2.7儿童反复发作的特发性TE
建议应用治疗剂量或预防剂量的VKA长期抗凝治疗（证据：1C+）。如VKA治疗存在困难，建议用LMWH
替代治疗（证据：2C）。
1.2.8儿童反复发作的继发性TE
建议在抗凝治疗的最初3个月后，继续治疗至少3个月，或直至易患因素去除（证据：2C）。
CVL（中心静脉导管）相关的血栓治疗包含两个方面，首先要处理CVL本身，其次是抗凝治疗。
1.2.9如果不再需要CVL，或CVL已无功能，建议拔除（证据别：2C类）。拔管前至少给予抗凝3～5天。如仍需要CVL通道，而且CVL功能正常，建议原位保留CVL（证据：2C），抗凝治疗见建议1.2.1至1.2.6
所述（证据：2C）。
1.2.10对首次发生的CVL相关性DVT在经过3个月治疗后，建议给予预防剂量的VKA （INR范围：1.5～
1.8）或LMWH（使抗因子Xa水平维持在0.1～0.3U/ml）直至拔管（证据：2C）。
1.2.11对CVL相关性DV T复发的患者，在经过3个月治疗后，建议给予预防剂量的VKA （INR范围：1.5～1.8）或LMWH（使抗因子Xa水平维持在0.1～0. 3U/ ml）直至拔管。如预防治疗期间血栓复发，建议继
续应用治疗剂量直至拔管或至少维持3个月（证据：2C）。
1.3 RVT（*静脉血检）
1.3.1对单侧RVT，不伴尿毒症及血栓未延伸到下腔静脉时，主张给予支持治疗并严密监护RVT是否进展
（证据：2C）。另外一种方法是，建议选择UFH/L，MWH抗凝治疗（证据：2C）。
1.3.2单侧RVT血栓延伸到下腔静脉时，建议应用UFH或LMWH抗凝治疗6周至3个月（证据：2C）（注：
治疗范围与静脉血栓的治疗一致）。
1.3.3对伴发不同程度肾功能衰竭的双侧RVT，建议应用UFH（不是LMWH）治疗和溶栓治疗（证据：2C）。
1.4 CVL的预防
1.4.1对置入CVL的儿童，建议不用常规预防（证据：1B）。
1.4.2长期进行家庭TPN（全肠外营养）的儿童，建议预防性抗栓治疗，持续或每次插管后的最初3个月应
用VKAO NR目标2.0～2.5）（证据：均为2C）（注：最佳药物和剂量还不清楚）。
1.5新生儿BT分流术的一级预防
有BT分流的新生儿，建议术中肝素治疗，然后给予阿司匹林（5mg/kg/d）或不再给予抗凝治疗（证据：
2C）。
1.6新生儿1期Norwood术的一级预防
对进行Norwood术的患者，建议术后立即给予肝素治疗（证据：2C）。
1.7儿童Fontan术后的一级预防
对Fontan术后的儿童，建议用阿司匹林（5mg?kg-1?d-1）或治疗剂量肝素，继以VKA INR值达到2.5（2.0～3.0）（证据：2C）（注：最佳疗程还不清楚。目前尚不清楚行开窗术的患者是否需要强化治疗直至切口封
闭）。
1.8儿童血管内支架的一级预防
对置入血管内支架的儿童，建议围术期使用肝素（证据：2C）。
1.9新生儿和儿童扩张性心肌病的一级预防
对心肌病的儿童，建议给予VKA使INR达到2.5（2.0～3.0），已列入等待心脏移植的名单上时即开始用药（证据：2C）（注：本建议认为使用VKA预防血栓性并发症相对更重要，而把儿童用药不便、不适、抗凝监测受限等问题放在次要位置，对心肌病儿童来说有治愈的可能）。
1.10儿童生物人工瓣膜的一级预防
对植入生物人工心脏瓣膜的儿童，建议参照成人的指南。（证据：1C+）。
1.11儿童机械人工心脏瓣膜的一级预防
1.11.1对植人机械人工心脏瓣膜的儿童，建议参照成人指南，应用VKA强化治疗（目标INR ）（证据：1C+）。
1.11.2如VKA无效或全剂量VKA有禁忌的患者，需要附加抗栓治疗时，建议加用阿司匹林治疗（6～
12mg?Kg-1?d-1）（证据：2C）。
1.12新生儿和儿童心导管术的血栓预防
1.1
2.1新生儿和儿童需要经过动脉行心导管术者，建议静脉肝素预防血栓（证据：1A）。
1.1
2.2建议肝素使用剂量为100～150U/kg冲击，如导管术延长，需追加剂量（证据：均为2B）。
1.1
2.3心导管术的血栓预防，建议不要用阿司匹林（证据：1B）。
1.13心导管术继发的股动脉血栓
1.13.1对有股动脉血栓形成的儿童和新生儿，建议使用治疗剂量的静脉肝素（证据：1C），治疗至少5～
7d（证据：2C）（注：最佳疗程仍不清楚）。
1.13.2对威胁肢体或脏器功能（通过近端延展）的股动脉血栓形成的儿童和新生儿，初始肝素治疗无反应
且没有已知的禁忌症者，建议行溶栓治疗（证据：1C）。
1.13.3对某些股动脉血栓病例，建议行外科治疗，尤其是有溶栓禁忌症或即将发生脏器或肢体坏死（证据：
2C）。
1.14周围动脉血栓
1.14.1对新生儿和儿童留置周围动脉导管者，建议经导管给予小剂量肝素，最好持续滴入以延长留管时间
（证据：1A）。
1.14.2对发生周围动脉导管相关TE的儿童，建议立即拔管（证据：2C）。然后抗凝治疗，是否溶栓治疗
取决于临床情况（证据：2C）。
1.15新生儿继发于UAC的主动脉血检形成
1.15.1对置入UAC的新生儿，建议输注小剂量肝素（1～5μg/h）（证据：2C）。
1.15.2对继发于UAC的主动脉血栓的处理原则，建议与继发于心导管术的股动脉血栓一致。如有肾功能衰
竭的证据，急需恢复肾血流，建议行溶栓治疗或血栓切除治疗（证据：2C）。
1.16新生儿自发性主动脉血检
对自发性主动脉血栓伴有肾缺血证据的儿童，建议在肝素或LMWH抗凝治疗支持下，积极进行溶栓治疗或
外科手术（证据：2C）。
1.17儿童川崎病
1.17.1建议应用大剂量阿司匹林抗炎治疗（如疾病急性期80～100mg?kg-1?d-1，最长14天），然后小剂
量抗血小板治疗（3～5mg?kg-1?d-1，至少7周）（证据：1C+）。
1.17.2建议在症状发作10天之内，给予静脉丙种球蛋白治疗（单剂量2g/kg）（证据：1C）。
1.18儿童川崎病伴巨大动脉瘤的抗凝治疗
对川崎病伴巨大冠状动脉瘤的儿童，建议除阿司匹林治疗外给予华法林治疗（目标INR2. 5，范围2～3）
（证据：2C）。
1.19新生儿窦静脉血检形成（CSVT）
1.19.1对新生儿CSVT，不伴大面积缺血性梗死或ICH时，建议UFH或LMWH治疗继以LMWH治疗3个月
（证据：2C）。
1.19.2对新生儿CSVT，伴有缺血性梗死或ICH时，如血栓进展建议放射影像监测并开始抗凝治疗（证据：
2C）。
1.20 IL童CSVT
对儿童CSVT患者，即使伴有局灶性出血性梗死，建议应用UFH或LMWH治疗5～7d，继以LMWH或VKA （目标INR2.5，范围2～3）治疗3～6个月（证据：2C）。
1.21新生儿动脉缺血性卒中（AIS ）
1.21.1对新生儿非心源性栓塞导致AIS患者，建议临床医生不要使用抗凝剂或阿司匹林治疗（证据：2C）。
1.21.2对新生儿心源性栓塞导致AIS患者，建议用UFH或LMWH抗凝治疗3个月（证据：2C）。
1.22儿童AIS
1.2
2.1对儿童AIS患者，建议UFH或LMWH治疗5～7d，直至排除了心源性栓塞导致的卒中或血管夹层（证
据：2C)。
1.2
2.2对儿童AIS伴心源性栓塞卒中或血管夹层患者，建议用UFH或LMWH治疗5～7d，LMWH或VK拮
抗剂维持治疗3～6个月（证据：2C）。
1.2
2.3对所有患AIS儿童，建议抗凝治疗结束后用阿司匹林治疗（2～5mg?kg-1?d-1）（证据：2C）。1.22.4对患镰状细胞病，年龄大于2岁的儿童，建议用经颅多普勒扫描筛查卒中，如不能进行经颅多普勒，
建议定期MRI检查（证据：1C）。
1.2
2.5对患镰状细胞病伴发缺血性卒中的儿童，建议静脉输液和血浆置换治疗以降低血红蛋白S水平降至
总血红蛋白的30%以下（证据：1C）。
1.2
2.6对患镰状细胞病伴发缺血性卒中儿童，进行血浆置换治疗后，建议长期定期输液治疗（证据：2C）。
1.23爆发性紫癜
1.23.1对纯合子PC缺乏的新生儿，建议应用新鲜冰冻血浆（FFP）10～20m1/kg，每12小时一次，或
PC浓度20～60U/kg，直至临床病情缓解（证据：IC +）。
1.23.2建议长期用VKA（证据：2C），LMWH（证据：2C），PC替代治疗（证据：1C+），或者行肝移植
（证据：2C）。
十一、维生素K拮抗剂的药理学和临床应用
1.1口服抗凝药物起始治疗期间的适宜剂量
建议大多数患者应用口服抗凝药物治疗时第一天或第二天的起始剂量为5mg到10mg，根据INR值来决定
以后的剂量（证据：2B）
1.2高龄患者的抗凝治疗
对于高龄患者，尤其可能存在衰弱、营养不良、充血性心力衰竭或肝脏疾病的患者，建议起始剂量毛5mg
（证据：2C）。
1.3口服抗凝治疗的监测频率
1.3.1建议口服抗凝药物开始应用2～3次剂量后开始监测INR（证据：2C）。
1.3.2口服抗凝药物治疗剂量稳定的患者，建议监测的间隔时间不超过4周（证据：2C）。
1.4非治疗范围INR时剂量的调整
1.4.1 INRs高于治疗范围但＜5.0，如果患者无明显出血，减量或暂停用药，增加监测频率，当INR降至治
疗范围时从较小剂量重新开始治疗。如果仅仅略高于治疗范围：无须调整剂量（证据：2C）。
1.4.2INRs≥5.0但＜9.0，如果患者无明显出血，暂停下一次或两次用药，增加监测频率，当INR降至治疗范围时从较小剂量重新开始治疗。或暂停一次用药并给予维生素Kl（VKl）（1～
2.5mg口服），尤其当患者出血的危险增加时。如果患者因接受紧急手术而需要快速逆转INR，可应用VKl （≤5mg口服），INR将于24小时内下降。如果INR仍较高，可重复应用VKl（1～2mg口服）（证据：2C）。
1. 4. 3 INR≥9.0，如果患者无明显出血，建议暂停华法林治疗并给予较高剂量的VKl（5～10mg口服），使
INR于24到48小时内稳固下降。增加监测频率并在必要时重复应用VK1。当INR降至治疗范围时从较小
剂量重新开始治疗（证据：2C）。
1. 4. 4 INRs升高伴严重出血的患者，建议停止华法林治疗并给予VK1（10mg缓慢静注），根据病情的紧
急程度，可补充新鲜血浆、浓缩的凝血酶原复合物或重组因子Ⅶa。
VKI，可每隔12小时重复用VKI（证据：1C）。
1.4.5 INRs升高伴危及生命的出血患者，建议停用华法林并给与浓缩凝血酶原复合物或重组因子Ⅶa，同
时补充VK1（10mg缓慢静注）。根据INR的数值，必要时重复上述过程（证据：1C）。
1.4.6 INRs轻到中度升高但没有严重的出血患者，建议给予口服VKI，不予皮下（SC）用药（证据：1A）
1.5侵入性操作时的剂量调整
1.5.1对于血栓栓塞低危的患者，术前约4天停用华法林，使INR恢复到接近正常水平，术后开始华法林治疗的同时，预防性（如果侵入性操作使血栓形成的危险增加）应用小剂量UFH（5000U SC），或应用预防剂量的L.MWH并。术前还可以应用小剂量的UFH或预防剂量的LMWH（证据：2C）。
1.5.2对于血栓栓塞中度危险的患者，术前约4天停用华法林，使INR下降，术前2天应用小剂量的UFH
（5000USC）或预防剂量的LMWH，术后给予小剂量的UFH（或LMWH）和华法林（证据：C）。
1.5.3对于血栓栓塞高度危险的患者，术前约4天停用华法林，使INR在手术时下降至正常水平，当INR 下降时（约术前2天）开始应用全量UFH或全量LMWH。在术前准备阶段，门诊患者可以皮下（SC）注射UFH，住院后给予UFH持续静脉滴注，术前约5小时停止用药，这样在手术时的抗凝作用就会消失。另一种方法是可以在术继续应用皮下（SC）UFH或LMWH，在手术前12到24小时停止用药，使手术期间的抗凝作用非常小或者消失，术后应用小剂量UFH（或LMWH）并开始华法林治疗（证据：2C）。
1.5.4对出血危险低的患者，以较低剂量的华法林继续治疗，INR控制于1.3～1.5。术前4到5天开始减少华法林剂量。术后恢复华法林治疗，必要时补充小剂量UFH（5000U SC）或应用预防剂量的LMWH（证据：
2C）。
1.5.5因进行牙科手术需要控制局部出血的患者，建议应用氨甲环酸漱口（证据：2B）或氨基己酸漱口，
无须停止抗凝治疗（证据：2B）
1.6狼疮抑制因子存在时的治疗范围
狼疮抑制因子阳性、没有其它危险因素并对治疗有反应的患者，建议INR目标值为2.5（INR范围：2.0～3.0）（证据：2B）。INR治疗范围出现血栓栓塞事件复发或有其它血栓栓塞事件危险因素的患者，建议INR
目标值为3.0（INR范围：2.5～3.5）（证据：2C）。
2.0抗凝监测和管理的模式
建议管理口服抗凝治疗的医生应有系统并有条理地进行抗凝治疗，将患者的教育、系统INR监测、随访以及将结果和剂量调整与患者进行良好的沟通等诸多因素良好的整合（证据：1C+）。
十二、静脉血栓栓塞的预防
1.0一般推荐
1.0.1建议机械性预防方法主要用于高出血危险的患者（证据：1C+），或作为抗凝为基础的预防治疗的辅
助（证据：2A）。为保证正确的使用和最佳的依从性，应用机械性预防方法应采取谨慎的态度。
1.0.2建议不单独使用阿司匹林用于任何患者群体WE的预防（证据：1A）。
1.0.3对于每一种不同的抗栓药，推荐临床医生参考制造商提供的用药指南（证据：1C）。
当决定LMWH，fondaparinux，直接凝血酶抑制剂及其它通过肾脏清除的抗栓药物的剂量时，建议应考虑肾功能受损的程度，特别是老年人或出血风险较高者（证据：1C+）。
1.0.4所有进行神经轴索麻醉或镇痛治疗的患者，需采取预防性抗凝时应特别小心（证据：IC +）。
2.0普通外科、血管外科、妇科及泌尿外科手术2.1普通外科手术
2.1.1低危的普外科患者在接受小手术、年龄＜40岁且没有其他危险因素时（表5），建议除早期、持续活
动外，不采取专门的预防措施（证据：1C+）。
2.1.2非大型外科手术、年龄40～60岁或有其他危险因素的普外科患者，及大型外科手术、年龄＜40岁、无其他危险因素的患者都属于中危患者。推荐使用低剂量UHF5000U bid或LMWH≤3400U/d（证据：均为
1A）。
2.1.3普外科较高危患者包括非大型外科手术、年龄＞60岁或有其他危险因素，或接受大型手术、年龄＞40岁或有其他危险因素的患者。推荐采用低剂量UHF5000U tid或LMWH＞3400U/d预防血栓形成（证据：
均为1A）。
2.1.4具有多重危险因素的高危普外科患者，建议联合药物治疗（如，低剂量UHFtid或LMWH＞3400U/d）
及GCS（分级加压弹力袜）和/或IPC（间断空气加压）进行预防（证据：1C+）。
2.1.5具有较高出血风险的普外科患者，建议使用合适的GCS或IPC进行机械性预防，从开始至少用到出
血危险下降（证据：1A）。
2.1.6某些高危普外科患者，包括接受大型癌症手术的患者，推荐出院后LMWH预防性抗凝（证据：2A）。
2.2血管外科手术
2.2.1建议在接受血管外科手术但没有其他血栓栓塞危险因素的患者，临床医生无需常规采取预防措施（证
据：2B）。
2.2.2对于接受大型血管外科手术并有其他血栓栓塞风险因素的患者，推荐采用LDUH或LMWH预防血栓
（证据：1C+）。
2.3妇科手术
2.3.1对于因良性疾病进行妇科手术≤30min的患者，除早期、持续活动以外，建议无需采取专门的预防措
施（证据：1C+）。
2.3.2接受妇科腹腔镜操作并有其他VTE危险因素的患者，建议采取下列一种或多种措施预防血栓：低剂
量UHF、LMWH、IPC或GCS（证据：均为1C）。
2.3.3建议所有接受大型妇科手术的患者均需预防血栓形成（证据：1A）。
2.3.4对于因良性疾病而接受妇科大型手术、无其他危险因素的患者，建议使用低剂量UHF5000U bid（证据：1A）.也可采用LMWH≤3400U/d（证据：1C+），或在手术前开始应用IPC并持续至患者可以活动（证
据：IB）。
2.3.5对于接受恶性肿瘤扩大手术以及有额外VTE危险因素的患者，推荐常规应用低剂量UHF5000U tid（证据：1A）或大剂量LMWH（如，＞3400U/ d ）[证据：1A]进行预防。替代治疗方法包括单用IPC直至出院（证据：1A），或低剂量UHF/. LMWH联合GCS或IPC等机械性预防措施（证据：均为1C）。
2.3.6接受大型妇科手术的患者建议应用预防性抗栓直至出院（证据：1C）。对于极高危的患者，包括行癌症手术、年龄＞60岁或既往有WE史的患者，建议出院后继续预防血栓持续2～4周（证据：2C）。
2.4泌尿外科手术
2.4.1接受经尿道手术或其它低危泌尿科手术的患者，建议除早期、持续活动外无需采取专门的预防措施（证
据：1C+）。
2.4.2接受大型、开放性泌尿科手术的患者，推荐常规使用低剂量UHF bid或tid进行预防（1A级）。其
它替代预防措施包括IPC和/或GCS（证据：1B）或LMWH（证据：1C+）。
2.4.3有活动性出血或出血风险极高的泌尿外科患者，建议使用机械性预防措施GCS和/或IPC直至出血危
险下降（证据：IC +）。
2.4.4对于有多重危险因素的患者，推荐联合应用GCS和/或IPC及低剂量UHF或LMWH（证据：1C+）。
2.5腹腔镜手术
2.5.1除积极活动外，建议无需常规进行预防性抗栓治疗（证据：1A+）。
2.5.2接受腹腔镜操作并有其他血栓栓塞危险因素的患者，建议采用下列一种或多种血栓预防措施：低剂量
UHF，LMWH ，IPC或GCS（证据：1C+）。
3.0骨科手术
3.1择期0，关节成形术
3.1.1接受择期全a关节置换（THR）的患者，建议常规采取下列三种抗凝剂之一：（1）LMWH（常用的高危剂量，在术前12h或术后12～24h开始或以常用高危剂量的一半在术后4～6h开始，并在第二天增加至常用高危剂量；（2）fondaparinux（剂量2.5mg，术后6～8h开始应用）；（3）术前或术后当晚开始应用调整剂量的VKA （INR目标2.5；范围2.0～3.0）（证据：均为1A）（注：不推荐在LMWH及VKA 基础上选用fondaparinux，或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证实的静脉血栓预防的意义相对不太
重要，而出血并发症降到最低较为重要）。
3.1.2不建议将阿司匹林、右旋糖苷、低剂量UHF，GCS ，IPC或VFP单独作为这些患者血栓预防的手段
（证据：1A）。
3.2择期膝关节成形术
3.2.1接受择期全膝关节置换术（TKA）的患者常规使用LMWH（普通高危剂量）、fondaparinux或调整剂
（注：不推荐在LMWH及VKA之上选用fondaparinux，量的VKA（目标INR 2.5，范围2.0～3.0）
（证据：均为1A）
或在VKA之上选用LMWH，因为对于造影证实的静脉血栓预防的意义相对不太重要，而出血并发症降到最
低较为重要）。
3.2.2优化的IPC治疗是预防性抗凝的替代方法（证据：1B）。
3.2.3不建议单独采用下述任一方法来预防血栓：阿司匹林（证据：1A）、低剂量UHF（证据：1A）或VFP
（证据：1B）。
3.3膝关节镜
3.3.1除早期活动外，建议临床医生无需采取常规血栓预防措施（证据：2B）。
3.3.2接受膝关节镜手术的高危患者，如预先前存在VTE危险因素或手术过程较长或手术较复杂，建议采
用LMWH预防血栓（证据：2B）。
3.4 髋部骨折手术（HFS ）
3.4.1接受HFS的患者建议常规使用fondaparinux（证据：1A）、普通高危剂量的LMWH（1C+级）、调整
剂量VKA（目标INR 2.5，INR范围2.0～3.0）（证据：2B）或低剂量UHF（证据：1B）。
3.4.2不建议单独应用阿司匹林（证据：1A）。
3.4.3如果手术可能被延迟，建议自入院后到手术期间应用LDUH或LMWH预防血栓（证据：IC +）。
3.4.4如果由于出血风险较高而抗凝禁忌时，推荐采用机械性措施预防（证据：1C+）。
3.5大型骨科手术预防中的其它问题
3.5.1在大型骨科手术中，建议根据某一药物的疗效一出血的平衡来决定开始药物预防的时机（1A级）。
术前或术后应用LMWH的差别很小，故两种用法都可以（证据：1A）。
3.5.2不建议在无症状的大型骨科手术患者出院时常规进行多普勒超声（DUS ）筛查（证据：1A）。3.5.3接受THR，TKA或HFS的患者，建议应用LMWH（高危剂量），fondaparinux（2.5mg/d）或一种
VKA（目标INR2.5，INR范围2.0～3.0），疗程至少10天（证据：1A）。
接受THR或HFS的患者，建议延长给药时间至术后28～35天（证据：1A）。对于THR，推荐的抗凝方法包括LMWH（证据：1A）、一种VKA（证据：1A）或fondaparinux（证据：1C+）。HFS后建议选用fondaparinux （证据：1A），LMWH（1A级）或一种VKA（证据：1C+）。
3.6择期脊柱手术
3.6.1除早期、持续活动外，建议没有其他危险因素的脊柱外科患者无需常规采取血栓预防措施（证据：1C）。
3.6.2对于有其他危险因素（如高龄、已知恶性肿瘤、存在神经损伤、既往VTE史或前手术人路等）并接
受脊柱外科手术的患者，推荐采取一定的预防措施（证据：1B）。
3.6.3具有其他危险因素的患者，建议采用下列任意一种预防措施：术后单用低剂量UHF（证据：1C+）；术后单用LMWH（证据：1B）；或围手术期单用IPC证据：1B）。还可以在围手术期单用GCS（证据：2B），或IPC联合GCS（证据：2C）。有WE多重危险因素的患者，推荐联合使用低剂量UHF或LMWH加GCS
和/或IPC证据：1C+）。
3.7下肢离断性损伤
对于下肢离断性损伤的患者，建议临床医师无需常规采取血栓预防措施（证据：2A）。
4.0神经外科手术
4.0.1进行大型神经外科手术的患者，建议常规进行血栓预防（证据：1A）。
4.0.2接受颅内神经外科手术的患者，建议采用IPC或IPC联合GCS进行预防（证据：1A）。
4.0.3低剂量UHF证据：2B）或术后应用LMWH（证据：2A）可作为上述方法的替代。
4.0.4对高危神经外科患者，建议采用机械性措施如，GCS和/或IPC ）联合药物（如，低剂量UHF或LMWH）
预防（证据：2B）。
5.0创伤，脊柱损伤，烧伤
5.1创伤
5.1.1具有至少一个、TE危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防（证据：1A）。
5.1.2若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始应用LMWH（证据：1A）。5.1.3若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用LMWH时，推荐采用IPC或单用GCS进
行机械性预防（证据：1B）。
5.1.4对于WE风险较高的患者（如，存在SCI、下肢或骨盆骨折、严重的颅脑损伤或股静脉置管），以及
未进行最佳预防措施或未采取任何预防措施的患者，建议进行DUS筛查（证据：1C）。
5.1.5不建议将下腔静脉滤器（IVCFs）用作创伤患者的一级预防（证据：1C）。
5.1.6建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期（证据：1C+）。活动能力明显丧失的患者，建议出院后
继续应用LMWH或一种VKA（目标INR 2.5，INR范围2.0～3.0）预防血栓（证据：2C）。
5.2急性脊柱损伤（SCI）
5.2.1建议所有急性SCI患者均应进行预防性抗栓（证据：1A）。
5.2.2不建议将低剂量UHF，GCS或IPC单独用作预防手段（证据：1A）。
5.2.3建议急性SCI患者应用LMWH预防血栓，且一旦活动性出血停止即应开始用药（证据：1B）。作为
LMWH的替代，建议联合应用IPC和低剂量UHF （2B）或LMWH（证据：2C）。
5.2.4如果损伤早期预防性抗凝禁忌，建议使用IPC和/或GCS（证据：1C+）。
5.2.5不建议将IVCF用作PE的一级预防（证据：1C）。
5.2.6在急性SCI的康复期，建议持续预防性应用LMWH或改为一种口服VKA （INR目标值2.5，INR范
围2.0～3.0）（证据：1C）。
5.3烧伤
5.3.1对于有一个或多个传统VTE危险因素（包括高龄、病态肥胖、大面积或下肢烧伤、同时存在下肢外伤、留置股静脉导管和/或延长制动时间）的烧伤患者，建议如果可能的话进行血栓预防（证据：1C+）。
5.3.2如果没有禁忌证，建议只要安全应尽早开始应用LDUH或LMWH（证据：1C+）。
6.0内科病人
6.0.1住院的急性重症患者，有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病，或卧床并有一种或多种危险因素（包括活动性癌症、既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）的患者，建议预防性应用低剂量
UHF（证据：1A）或LMWH（证据：1A）。
6.0.2具有VTE危险因素并有预防性抗凝禁忌证的患者，建议使用GCS或IPC等机械性预防措施（证据：
1C+）。
7.0癌症患者
7.0.1建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓（证据：1A）。参照相
关外科手术部分的建议。
7.0.2由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（证据：
1A）。参照内科患者处理的相关建议。
7.0.3对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议临床医生无需常规预防血栓形成（证据：2B）。
特别建议临床医生不使用LMWB（证据：2B），并反对使用固定剂量的华法林（证据：1B）。
8.0.1进入重症监护病房时，建议评估所有患者的WE风险。相应的，大多数患者应该接受血栓预防治疗（证
据：1A）。
8.0.2对于出血风险较高的患者，建议采取机械性预施，如GCS和/或IPC，直到出血风险降低（证据：1C +）。
8.0.3对于有中度VTE危险的患者（如，合并内科疾病或术后患者），建议使用低剂量UFH或LMWH进行
预防（证据：1A）。
8.0.4对于高危患者，例如大创伤或骨科手术后患者，建议使用LMWH预防性抗凝（证据：1A）。
9.0长途旅行
9.0.1对长途旅行者（如，飞行时间＞6h）建议采取下述一般措施：避免下肢或腰部衣服过紧；避免脱水，
并经常进行排肠肌伸缩（证据：1C）。
9.0.2对于有其他WE危险因素的旅行者，建议采取上述一般措施。若推测患者静脉血栓形成的危险增加而需进行积极预防，建议使用合适的、膝下型GCS，压力达踝部15～30mmHg（证据：2B），或在起飞前预
防性注射1剂LMWH（证据：2B）。
9.0.3不建议使用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防（证据：1B）。
十三、静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗
1.0 DVT的治疗
1.1下肢急性DVT的起始治疗
1.1.1有客观证据证实的DVT患者，推荐应用SC LMWH或IV UFH或SC UFH（证据：均为1A）。
1.1.2对于临床高度怀疑DVT患者，建议等待诊断试验结果同时给予抗凝治疗（证据：1C+）。
1.1.3急性DVT，建议至少应用LMWH或UFH治疗5天（证据：1C）。
1.1.4治疗的第一天建议采用VKA联合LMWH或UFH，当INR稳定并且＞
2.0时，停止肝素治疗（证据：
1A）。
1.2静脉UFH治疗DVT
1.2.1如果选择静脉UFH，建议持续静滴，根据AM ，调整剂量，使aPTT的延长相当于肝素抗Xa因子水
平0.3～0. 71U/ml（采用amidolytic测定）（证据：1C+）。
1.2.2对每日需要应用大剂量UFH，不能达到治疗范围aPTT的患者，建议测定抗Xa因子以指导剂量（证
据：1B）。
1.3皮下注射UFH治疗DVT
1.3.1对于急性DVT患者，建议SC UFH可以完全替代IV UFH（证据：1A）。
1.3.2对于接受SC UFH的患者，建议初始剂量35000U/24h，随后调整剂量维持aPTI，于治疗范围（证据：
lc+）。
1.4 I.MWH治疗DVT
1.4.1对于急性DVT患者，建议门诊患者如果可能，采取皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院
患者如果需要也可采取相同措施。
1.4.2应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据：1A）。
1.4.3严重肾功能衰竭患者，建议静脉UFH优于LMWH（证据：2C）。
1.5全身性溶栓治疗DVT
1.5.1 DVT患者，不推荐常规应用静脉溶栓治疗（证据：1A）。
1.5.2某些患者，如巨大骼股静脉DVT存在肢体坏疽危险患者，建议静脉溶栓治疗（证据：2C）。
1.6导管引导的溶检治疗DVT
1.6.1对于DVT患者，不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗（证据：1C）。
1.6.2建议该治疗仅限于有选择的患者，如需要挽救肢体的患者（证据：2C）。
1.7导管抽吸或粉碎术以及外科血检切除术治疗DVT1.7.1对于DVT患者，不推荐常规应用静脉血栓切除术
ACCP第三版指南精要之肺部小结节的评估 南京军区南京总医院呼吸内科姚艳雯宋勇 肺癌是目前致死率第一位的肿瘤[1]。究其原因，许多病人在诊断已发生转移是其中一重要因素。若能在早期即进行诊断，必定能降低肺癌的死亡率[2]。而肿瘤的最初起病可能就只表现为肺部的结节，临床医生或患者本身稍一疏忽，可能便会延迟肺癌的诊断。在临床中，我们不难发现，体检发现的肺部小结节并不少见，但这样的肺部结节是否是肺癌？如何对肺部结节进行评估？这是临床上的难点也是重点[2]。最新的第三版ACCP（美国胸科医师学会）指南，单独分出一部分来详述肺部结节的评估，由此为临床应用提供很大帮助[3]。 目前国内外公认的肺部结节的定义是：小的、成灶的、圆形、实质或混合性的影像学不透明影[4]。其中一部分为孤立性肺结节：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径小于或等于3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节[5]。直径大于3cm的肺部局灶性改变被称为肺部团块，并且被认为是支气管源性的肿瘤可能大，因讨论的较多，这里略去不谈[6]。另外，因弥漫性的肺部结节或大于10个的肺部结节通常伴随着症状，并提示着肺外恶性疾病的转移或急性感染或炎症，因此也不再进一步讨论[3, 7]。此篇主要讨论的是无症状的肺部结节的评估。 ACCP指南所提出的肺部结节的评估全部是针对无法确定良恶性的结节[3]。因为直径小于等于8mm的结节恶性程度相对较低，因此将这部分结节从肺部结节中单独分类出来。另外就性质而言，实质性结节和亚实质性结节也分类开来，亚实质性结节进一步被分为纯磨玻璃样影或部分实质混合。在评估病人的肺部结节时，应将重点放在结节的大小、形态及恶性疾病的危险因素和是否合适进行后续治疗这些方面。 当胸部X平片或胸部CT提示可见性的不明性质的结节时，应首先回顾该病人的既往影像学资料[8]。如果影像学提示不明性质的实质性结节稳定2年以上，则不需做进一步的诊断检查。若该结节为胸部X平片所发现，则需要作进一步的胸部CT检查，以帮助明确结节性质[9]。 大于8mm的实质性结节 根据先前所述的肺部结节分类，对大于8mm的实质性结节，临床医生应对结节的检测前恶性概率进行评价，或者通过临床判断进行定性分析，或者通过经过认证的模型进行定量分析[3, 10]。当评估认为大于8mm的实质性结节的恶性概率低（5%-65%）时，可进行功能影像检查，推荐PET，来定义结节的性质。而对恶性概率较高（>65%）的大于8mm的实质性结节而言，可利用PET进行恶性结节的治疗前分期，但不能通过功能影像分析结节特征，此时需要临床医生对后续的不同诊断策略的获益和风险进行权衡，并且要注重患者的本身意愿[9]。 后续处理策略主要包括三个部分：CT扫描监测、非手术性的活检、外科诊断[3, 4, 11]。对于大于8mm 的实质性结节而言，CT扫描监测将应用于以下情况：1.临床恶性概率很低（<5%）时；2.临床恶性概率低（30%-40%以下），并且功能影像阴性（如，PET上代谢不高或动态增强CT上增强不超过15个hounsfield 单位）提示检测后恶性概率很低时；3.细针活检无法诊断并且PET上代谢不高时；4.向患者全面告知病情后患者自己选择该项非侵入性处理方案时。以上情况下，CT扫描监测应选用非增强的低剂量扫描，频率在3到6个月，9到12个月及18到24个月时[12]。当结节在监测扫描时提示具有明显的恶性增长时，除非特殊紧急，否则需要考虑行非手术性的活检和/或外科手术切除以帮助诊断[13, 14]。
美国心胸外科最佳医生 Craig J. Baker医学博士 克雷格·贝克医学博士（Dr.Craig J. Baker，MD），现任洛杉矶县南加州大学医学中心(LA County USC Medical Center)心脏外科主任医师，并兼任南加州大学凯克医学院(USC, Keck School of Medicine)的临床外科教授。他于杜兰大学人文科学学院(Tulane University, College of Arts and Sciences)获得生物学学士学位，继而进入华盛顿乔治城大学医学院(Georgetown University, School of Medicine)获得医学博士学位，毕业后在南加州大学凯克医学院实习，完成了长达7年的医学训练，其中包括3年的心胸外科住院医师训练。此外，他还在在洛杉矶儿童医院(CHLA)完成了儿童心胸外科专科临床培训。 贝克教授擅长心胸外科手术、心血管疾病、胸外科手术，并专精于儿童和成人先天性心脏病（Pediatric And Adult Congenital cardiac Disease）、心脏移植（Cardiac Transplantation）、冠状动脉搭桥术，（Coronary Artery Bypass Grafting）、心脏瓣膜修复和更换（Valve Repair And Replacement），以及所有类型的复杂成人心脏手术（包括微创心脏瓣膜手术）等领域。
贝克教授是美国普通外科医学委员会(American Board of General Surgery)和美国胸外科医学委员会(American Board of Thoracic Surgery)双重认证的专科医师，亦是包括胸外科医师协会(Society of Thoracic Surgeons)在内的多个医学专业组织协会的资深研究员。他在成人和小儿心脏手术方面发表了大量的同行审阅性质医学论文和教科书章节，为许多权威医学专业期刊杂志和医学院所收录。 贝克教授目前执业于南加州大学医院（USC University Hospital）、洛杉矶儿童医院（Childrens Hospital Los Angeles）和南加州大学医疗保健咨询中心-2（USC Healthcare Consultation Center II）。临床治疗包括：先天性心脏病、心脏移植、冠状动脉旁路移植（冠脉搭桥手术）、心脏瓣膜修复和更换、微创瓣膜手术、复杂的成人心脏手术（所有类型）。 贝克教授于2012年获得美国医学界最高奖项之一的“卡斯尔康诺利最佳医师奖”(Castle Connolly's Top Doctors )，他在心脏外科手术领域拥有近20年临床经验，代表了当前世界级心脏外科手术的一流水平。
复旦大学附属肿瘤医院 淋巴瘤多学科综合治疗组 恶性淋巴瘤诊断和治疗指南（2009年） 参加本指南制定的人员（按汉语拼音排列）： 曹君1、曹军宁1、陈治宇1、郭海宜1、郭晔1、胡夕春1、洪小南1、吕方芳1、刘晓健1、 李小秋3、罗志国1、马学军2、潘自强2、孙慧1、王碧芸1、王惠杰1、王佳蕾1、王磊苹1、王中华1、吴向华1、印季良1、应江山1、张文1、赵欣旻1、郑春雷1、朱晓东1、朱雄增3、左云霞1。 注：1化疗科、2放疗科、3病理科 2009年9月(第二版) 1
霍奇金淋巴瘤 一．WHO分类： 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NSHL） 混合细胞型（MCHL） 淋巴细胞削减型（LDHL） 富于淋巴细胞型（LRCHL） 二．分期 I期：病变累及单个淋巴结区 I 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 E II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 II 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结， E 伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 ） *注明受累的淋巴结区数目（如II 3 III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累III E III 期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 S 期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结III E+S 区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10% 三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型 1．结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL）
美国胸科医师协会第九版抗栓治疗及血栓预防指南静脉血栓栓塞性疾病最新进展 周玉杰， 杨士伟（首都医科大学附属北京安贞医院 心内科12病房，北京 100029） 通讯作者：周玉杰 E-mail：jackydang@https://www.doczj.com/doc/b29571171.html, 静脉血栓栓塞性疾病（venous?thromboembolism ，VTE ）包括深静脉血栓（deep?venous?thrombosis ，DVT ）和肺栓塞（pulmonary?embolism ，PE ）。近日，美国胸科医师协会（American?College?of?Chest?Physicians ，ACCP ）在Chest 杂志上公布了第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》（ACCP-9）[1-4]。此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。本文将结合ACCP-9对VTE 的最新进展进行阐述。1 病因与诱因 Virchow 于1856年提出了导致静脉血栓形成的三因素假说：静脉血流淤滞、血管损伤和高凝状态。经过大量试验证实，该假说目前已得到了公认。许多参与上述过程的临床情况均可诱发静脉血栓形成，主要包括： （1）肢体制动：各种疾病导致的长时间卧床或肢体制动，如急性心肌梗死、主要脏器功能衰竭、脑卒中、大型手术后等； （2）静脉受压：如股动脉或静脉穿刺术后压迫止血导致下肢静脉回流受阻，妊娠、腹腔巨大肿瘤或大量腹水导致盆腔静脉或下腔静脉回流受阻等；（3）静脉曲张：主要是指深静脉曲张，浅静脉曲张一般不会导致血栓形成； （4）静脉损伤：如外伤或手术累及静脉、静脉穿刺、静脉炎等； （5）高凝状态：各种遗传性或获得性血栓形成倾向，如抗凝因子缺乏（抗凝血酶Ⅲ、C 蛋白或S 蛋白最常见）、弥漫性血管内凝血（disseminated? intravascular?coagulation ，DIC ）、抗磷脂综合征、肾病综合征、恶性肿瘤、大量呕吐或腹泻导致的脱水、药物因素（长期口服避孕药、激素或抗肿瘤药物）等； （6）其他：如高龄、吸烟、肥胖等。2 病理与病理生理 以上因素往往不是孤立的，而是多种因素同时存在，相互影响，有时很难明确始动因素，但静脉损伤通常是导致血栓形成的关键环节。内膜损伤以后迅速激活内源性和（或）外源性凝血途径，在损伤部位形成血栓（thrombosis ）。 血栓的起始部（即头部）主要由血小板及少量纤维蛋白构成，称为白血栓（pale?thrombus ）；血栓头部形成以后，下游血流缓慢和出现涡流，此时除血小板聚集以外，还有大量红细胞填充在纤维蛋白形成的网状结构内，称为混合血栓（mixed?thrombus ）；当混合血栓阻塞管腔以后，远端血流完全停止，血液凝固，此时血栓主要由纤维蛋白和红细胞构成，称为红血栓（red?thrombus ）。白血栓与血管壁结合紧密，不易脱落；而红血栓与血管壁黏附力差，容易脱落，形成栓塞（embolism ）。血液中存在凝血系统与抗凝血系统，凝血系统激活的同时抗凝血系统也被激活。因此在早期，血栓形成与溶解是一个动态过程，这一阶段血栓也最容易脱落而导致栓塞。如果促凝因素持续存在或血栓溶解不完全，未脱落的血栓可发生机化，血栓被肉芽组织取代。较大的血栓约2周可以完全机化，此时，血栓与血管壁紧密结合不易脱落，栓塞危险显著降
美国儿科学会关于母乳喂养和母乳使用的政策陈述 （武汉市疾病预防控制中心） 摘要：母乳喂养和人奶是婴儿喂养和营养供给的标准规范。因为母乳喂养在神经系统发育及其他的健康方面具有短期和长期的优势，所以婴儿营养应该是一项公共卫生的问题，而不是单纯的喂养方式的选择。 美国儿科学会重申：推荐6个月的纯母乳喂养，6个月添加辅食后继续母乳喂养，并可根据母婴双方的需要喂养至一年或一年以上。 母乳喂养在医学上的禁忌症很少。婴儿的生长发育应参考世界卫生组织（the World Health Organization，WHO）生长发育标准曲线，避免对婴儿低体重或发育迟缓的误诊。 医疗单位需根据美国儿科学认可的WHO/UNICEF“母乳喂养成功实现十步骤”来鼓励和支持初始的和持续的母乳喂养。美国卫生总署（US Surgeon General）的“行动呼吁”计划、美国疾病预防与控制中心（CDC）和美国医疗机构评鉴联合会（The Joint Commission）所支持的国家战略中，也涉及到在美国医院和社区中推广母乳喂养方面的行动。 儿科医生作为母乳喂养的倡导者在其执业过程和社区活动中对母乳喂养起到了重 要作用，所以儿科医生应知道非母乳喂养的健康风险，母乳喂养在社会经济上的益处，以及实现和支持母乳喂养所需要的技能。“职场母乳喂养”详细讲述了职场妈妈怎样维持哺乳喂养，以及支持母乳喂养对雇主们的好处。 关键词：母乳喂养；辅食添加；婴儿营养；哺乳；母乳；护理 缩略词：AAP——美国儿科学会 AHRQ——美国医疗保健研究与质量局 CDC——疾病预防控制中心 CI——可信区间 CMV——巨细胞病毒 DHA——二十二碳六烯酸 NEC——坏死性小肠结肠炎 OR——比值比
金贝口服液有望挽救肺纤维化患者 2019年12月18日济南日报记者刘文忠 发病率近年来不断上升的特发性肺纤维化（业内英文简称IPF），诊断后的平均生存期只有2.8年，不可逆+高死亡率，让它成了医学界公认的“不是癌症的癌症”。 服用进口西药，价格昂贵，毒副作用多，患者认可度不高；肺移植手术又面临供体、高额费用等问题。 中医药能否为治疗这种罕见病提供新的解决方案？传承精华，守正创新，来自济南的名老中医和制药企业宏济堂制药集团，正在加快技术攻关，组织有益尝试。 病因不明的“肺炎” “医生，我最近总是干咳，稍微活动一下，就感觉要窒息一样，喘不过气来。你给我看看，这是得了啥病了？”在某医院呼吸科，一位老年患者向医生诉说着自己的症状。 经过进一步观察、询问，这位患者不仅有干咳、呼吸困难、呼吸急促等外部表征，而且经常感到疲倦乏力，食欲不振，体重下降；手指、足趾末端还出现增生、肥厚现象，呈杵状膨大。 “经验不足的医生，很可能把它当成普通肺炎来治疗。因为从影像学检查或组织病理看，这些症状都是普通间质性肺炎的表现。”宏济堂中医院外聘专家陶凯教授说，“事实上，这是一种好发于中老年人的慢性、进行性、纤维化性间质性肺疾病，医学上叫做特发性肺纤维化（IPF）。” 国际上至今尚未查明IPF病因，其发病机制亦未完全阐明。医学界普遍认为，足够证据表明IPF与免疫炎症损伤有关，吸入物刺激与特定的遗传因素会增加IPF的患病风险，发病率男性高于女性，发病年龄通常在50-70岁之间。绝大多数IPF患者早期临床表现不典型，漏诊和延误诊断现象普遍，也易被误诊为慢阻肺、哮喘和充血性心力衰竭或其他肺部疾病。 2000年，美国胸科学会、欧洲呼吸学会、美国胸科医师协会首次确认IPF为一种独立的临床疾病。去年5月国家卫健委等5部门联合制定的《第一批罕见病
恶性淋巴瘤在我国是发病率增速最快的肿瘤之一，已逐步居于各类癌症发病率和死亡率前10位。18F- 2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖(FDG) PET 显像已用于淋巴瘤患者的初始分期、再分期、疗效评价及随访。2007年美国Journal of Clinical Oncology发表了恶性淋巴瘤疗效评价的修订标准[1]，对国际工作组(IWG)淋巴瘤疗效评价标准(1999年版)进行了修订，在淋巴瘤疗效评价的标准中融入了免疫组织化学(IHC)、流式细胞术以及18F-FDG PET显像。修订的淋巴瘤疗效评价标准被推荐用于霍奇金淋巴瘤(HL)和弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，在非霍奇金淋巴瘤(NHL)其他分类中的应用尚需进行验证。
为了规范18F-FDG PET/CT在淋巴瘤中的临床应用，中华医学会核医学分会组织国内有关专家制订了淋巴瘤18F-FDG PET/CT显像临床应用指南。相关应用推荐见表1。 1．淋巴瘤的诊断和最初分期。淋巴瘤患者初治方案的确定依据包括淋巴瘤的组织学亚型、治疗前是否伴有危险因素以及准确的疾病分期等。18F-FDG PET及18F-FDG PET/CT检查在淋巴瘤的初始分期中显示出很高的诊断灵敏度及特异性，高于常规的CT显像[2]。研究[3]显示，18F-FDG PET/CT检查在淋巴瘤分期中的作用高于18F-FDG PET 及增强CT显像。目前，18F-FDG PET显像是HL以及多数侵袭性NHL 治疗前评估的一部分，尤其是针对HL和DLBCL(强力推荐)，对其他组织学类型的部分患者也有助于诊治[4,5]。研究[5]结果还显示：治疗前18F-FDG PET显像可检测出部分常规显像未显示的病灶，改变了
Screening,Monitoring,and Treatment of Stage 1to 3Chronic Kidney Disease:A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians Amir Qaseem,MD,PhD,MHA;Robert H.Hopkins Jr.,MD;Donna E.Sweet,MD;Melissa Starkey,PhD;and Paul Shekelle,MD,PhD,for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians* Description:The American College of Physicians (ACP)developed this guideline to present the evidence and provide clinical recom-mendations on the screening,monitoring,and treatment of adults with stage 1to 3chronic kidney disease. Methods:This guideline is based on a systematic evidence review evaluating the published literature on this topic from 1985through November 2011that was identified by using MEDLINE and the Cochrane Database of Systematic Reviews.Searches were limited to English-language publications.The clinical outcomes evaluated for this guideline included all-cause mortality,cardiovascular mor-tality,myocardial infarction,stroke,chronic heart failure,composite vascular outcomes,composite renal outcomes,end-stage renal dis-ease,quality of life,physical function,and activities of daily living.This guideline grades the evidence and recommendations by using ACP’s clinical practice guidelines grading system. Recommendation 1:ACP recommends against screening for chronic kidney disease in asymptomatic adults without risk factors for chronic kidney disease.(Grade:weak recommendation,low-quality evidence) Recommendation 2:ACP recommends against testing for protein-uria in adults with or without diabetes who are currently taking an angiotensin-converting enzyme inhibitor or an angiotensin II–receptor blocker.(Grade:weak recommendation,low-quality evidence) Recommendation 3:ACP recommends that clinicians select phar-macologic therapy that includes either an angiotensin-converting enzyme inhibitor (moderate-quality evidence)or an angiotensin II–receptor blocker (high-quality evidence)in patients with hyperten-sion and stage 1to 3chronic kidney disease.(Grade:strong recommendation) Recommendation 4:ACP recommends that clinicians choose statin therapy to manage elevated low-density lipoprotein in patients with stage 1to 3chronic kidney disease.(Grade:strong recommenda-tion,moderate-quality evidence) Ann Intern Med.2013;159:https://www.doczj.com/doc/b29571171.html, For author affiliations,see end of text. This article was published online first at https://www.doczj.com/doc/b29571171.html, on 22October 2013. C hronic kidney disease (CKD)is nearly always asymp-tomatic in its early stages (1).The most commonly accepted de?nition of CKD was developed by Kidney Dis-ease:Improving Global Outcomes (KDIGO)(2)and the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI)(3)as abnormalities of kidney structure or function,present for more than 3months,with implications for health.Cri-teria for CKD include markers of kidney damage (albu-minuria,as indicated by an albumin excretion rate of 30mg/24h or greater and an albumin–creatinine ratio of 3mg/mmol or greater [?30mg/g]);urine sediment abnor-malities;electrolyte and other abnormalities due to tubular disorders;abnormalities detected by histologic examina-tion;structural abnormalities detected by imaging;history of kidney transplantation or presence of kidney damage;or kidney dysfunction that persists for 3or more months,as shown by structural and functional abnormalities (most often based on increased albuminuria,as indicated by a urinary albumin–creatinine ratio of 3mg/mmol or greater [?30mg/g])or a glomerular ?ltration rate (GFR)less than 60mL/min/1.73m 2for 3or more months. Traditionally,CKD is categorized into 5stages that are based on disease severity de?ned by GFR (3)(Table 1);stages 1to 3are considered to be early-stage CKD.People with early stages of the disease are typically asymptomatic,and the diagnosis is made by using laboratory tests or im-aging.In 2013,KDIGO revised CKD staging to consider both 5stages of GFR as well as 3categories of albuminuria to de?ne CKD severity (2). *This paper,written by Amir Qaseem,MD,PhD,MHA;Robert H.Hopkins Jr.,MD;Donna E.Sweet,MD;Melissa Starkey,PhD;and Paul Shekelle,MD,PhD,was developed for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.Individuals who served on the Clinical Guidelines Committee from initiation of the project until its approval were Paul Shekelle,MD,PhD (Chair );Roger Chou,MD;Molly Cooke,MD;Paul Dallas,MD;Thomas D.Denberg,MD,PhD;Nick Fitterman,MD;Mary Ann Forciea,MD;Robert H.Hopkins Jr.,MD;Linda L.Humphrey,MD,MPH;Tanveer P.Mir,MD;Douglas K.Owens,MD,MS;Holger J.Schu ¨nemann,MD,PhD;Donna E.Sweet,MD;and Timothy Wilt,MD,MPH.Approved by the ACP Board of Regents on 17November 2012. See also: Print Summary for Patients.......................I-28Web-Only CME quiz
中华血液学杂志2013-10-14分享 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。其发病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31％～34％，在亚洲国家一般大于40％。 我国2011 年一项由24 个中心联合进行、共收集10 002 例病例样本的分析报告指出，在中国DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。 作为一种侵袭性NHL，DLBCL的自然病程相对较短，但一定比例的患者可以在接受恰当治疗后得到治愈。既往，DLBCL的治疗以化疗为主，患者在接受包含蒽环类药物的联合化疗后，约1/3 患者生存期在5 年以上。 利妥昔单抗联合化学治疗方案的出现进一步将DLBCL患者的长期生存率明显提高。而PET-CT引入疾病评估体系后，能更精确地指导临床的治疗和判断疾病的预后。现参照《ESMO弥漫大B细胞淋巴瘤诊断、治疗和随访的临床推荐》以及《NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤分册》，并结合中国的实际情况，我们制订了本指南。 一、定义 DLBCL 是肿瘤性大B淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核大小相近或大于组织细胞的核，通常大于正常淋巴细胞的2 倍。 在WHO 的2008 年分类中，根据组织形态学改变将DLBCL分为中心母细胞型、免疫母细胞型以及间变型，特殊的少见亚型如纵隔大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴瘤和富于T细胞/组织细胞型等。 二、诊断、分期及预后 1.诊断： DLBCL依靠活检组织病理学和免疫组化分析明确诊断。需要针对CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、BCL-6、GCET1、FOXP1、IRF4/MUM1、Ki-67 及CD21 进行检测。某些病例可选做cyclin D1、κ/λ、CD138、EBV、ALK、HTLV1等。 疑有病变的淋巴结应尽量完整切除行病理检查，细针穿刺或粗针穿刺活检一般不适用于初发淋巴瘤的诊断。 在特定情况下，无法对可疑淋巴结进行切除活检时，细针或粗针穿刺活检联合其他辅助技术［免疫组化，流式细胞术，PCR技术扩增克隆性免疫球蛋白轻、重链基因（IgL、IgH）和T 细胞受体（TCR）基因重排，针对t（14;18）、t（8;14）、t（3;v）FISH 检测等］可以对淋巴瘤进行诊断（参照2012 版NCCN指南的建议）。
?继续教育?美国外科住院医师培养简介 顾晋 刘玉村 由美国中华医学基金会(China medical board,C M B)资助的北京医科大学医学教育考察团于1999年10月对美国多所大学医学院进行了为期3个月的考察,对较有代表性的哥伦比亚大学内外科学院(C olumbia University C ollege of Physicians&Surgeons)有了较为深刻的了解。作为外科医师,仅对外科住院医师的培养及外科各专业设置情况作一介绍。 美国医学教育制度及医学生 毕业后的职业选择 在美国,几乎所有正规医学院的报考者必须己经完成普通高等教育的本科4年学习。经过严格考试被录取的考生需再花4年时间完成医学院的教育。第1,2年学习医学基础理论;第3年开始进入临床阶段学习;到第4年的医学生主要进行各科临床实习。学生要根据自己的特点、能力、兴趣选择专科实习,此时的医学生就开始考虑毕业后的工作选择并寻找毕业后作住院医师的用人单位。由于每年各医院及大学所能提供外科住院医师的位置相当有限,特别是有名的医学中心。因此,立志成为外科医师的学生将面临激烈的竞争。每年10月,美国国家住院医师选拔计划(national resi2 dent match program,NRMP)要公布全美各地各大医院及医学中心该年度所接受住院医的科室及名额。学生应向NRMP提出申请,然后再经过用人部门的严格考试和面试后确定下一年度准备接受的新住院医师的名单。 外科住院医师的培训 一、住院医师的轮转计划 作者单位:100036北京医科大学临床肿瘤学院外科(顾晋);北京医科大学第一临床学院外科(刘玉村) 医学院毕业生已经取得外科住院医 师资格后,开始他们为期五年的培训计 划。医学院毕业后的第1年住院医师称 为Intern,第2年的住院医师称为Junior resident,第3、4年的住院医师称为Senior resident,到第5年则为住院总医师(Chief resident)。这个阶段是住院医师的最后1 年的训练。 二、各年住院医师的职责 美国外科职业手册(the surgical ca2 reer handbook)中对外科医师的职责做了 较详细的规定:“当你作为一个外科医 师,就意味着你是整个医疗过程的主体, 意味着你必须提供给患者所需要的一 切:术前诊断、术中操作、术后随访及治 疗”。 1.住院医师的监督制度:正在接受 住院医师培训的医师,必须接受上级医 师的监督。尽管高年住院医师已经具备 了一定的临床经验,也必须接受主治医 师(attending surgeon)的监督,强调逐级监 督的责任制度。对患者的管理最主要的 是主治医师负责。主治医师根据每个住 院医师的能力、知识水平与技术熟练程 度安排适合的临床工作。 2.普通外科的训练(第1、2年):普 通外科的训练是外科住院医师培训的基 础。头2年训练主要是外科基本技能, 直接接受主治医师的指导。第1年的住 院医师必须经过几个月在普外科轮转, 规定的轮转科室应包括:消化内窥镜室、 烧伤科、普外门诊和器官移植科。第1、 2年的住院医师比较重点强调外科患者 的病史采集、体格检查、基本手术的手术 前术后处理、基本手术操作及外科适应 证的选择。在急诊外科轮转应学习休克 的治疗、常见骨折的处理、伤口缝合、外 科抗生素的使用、输血的适应证等。在 第1、2年的住院医师培训阶段,在有经 验的主治医师的指导下完成较简单的手 术。住院医师应每天参加查房,并学习 如何正确地与患者接触;在各级查房中, 汇报病史、讲述并分析X线片及CT检 查以及化验结果、提出可能的诊断和治 疗意见。 3.高年住院医师培训:第3年住院 医师重点要进行外科如胸科、骨科、泌尿 科等各专业的训练,他们在选择的专业 领域里进行专科技术培养。第3年住院 医师的责任比普通外科住院医师范围有 所扩大,要负责住院患者,门诊患者和急 诊患者的管理,并且负责院内会诊。在 有经验的主治医师的指导下完成手术。 同时也协助指导低年住院医师,并担任 医学院3年级的课程教学工作。 4.第4年住院医师:参加更多的手 术,指导初年住院医师和临床教学工作。 可以相对独立地管理患者,特别是住院 患者和重症监护患者,有些可以有机会 进行专业化的训练,包括激光治疗、腹腔 镜和纤维内窥镜的操作。 5.科学研究:所有的医师培训中心 均有实验研究的内容。根据计划,住院 医师在挑选培养计划时就已经确定了他 的科研题目,所选的研究课题可以是临 床的应用,也可以是基础理论的研究。 住院医师可以参加整个课题组的研究, 或单独完成独立的研究课题。 6.住院总医师(第5年):住院总医 师是住院医师培训的最后1年,他可以 在这1年里独立地完成主要的外科手 术,并对患者术前及术后观察和处理负 责。组织外科查房和各科间的联合查 房。此外,还要担任医学生的教学工作 并指导低年住院医师工作。 外科各专业亚科的设置 在经过5年的外科基本训练的住院 医师在第6年开始面临着又一个选择, 即外科专业的选择。5年的外科基本训 练使他们具备了外科专业的基础知识和 基本技能,可以进一步接受专科训练。
美国内科医师协会：成人急性呼吸道感染抗菌药物指南 急性呼吸道感染（ARTI）是呼吸科门急诊就诊的最常见病因之一，对于成人患者常会开具抗菌药物。ARTI 包括急性单纯性支气管炎、咽炎、鼻窦炎和普通感冒。对ARTI 患者不适当的使用抗菌药物不仅会导致耐药，还会给公共卫生带来严重威胁。 为控制ARTI 抗菌药物的滥用情况，合理控制由此导致的耐药菌株感染发病率增加和药物使用支出，近日美国内科医师协会（ACP）和美国疾病预防控制中心联合发布了成人急性呼吸道感染抗菌药物使用指南，旨在提供高质量的诊疗建议。 急性单纯性支气管炎 急性单纯性支气管炎是一种大气道（支气管）自限性炎症，伴有咳嗽，可持续6 周。咳嗽（可出现或不出现）同时伴有轻微的全身症状。急性支气管炎是最常见的门诊成人患者诊断，在美国有70% 的患者会使用抗菌药物。急性支气管炎导致的不合理抗菌药物使用在成人中明显多于其他ARTI 综合征。 1. 判断细菌感染的可能性 90% 表现为咳嗽的门诊患者是由于病毒感染所致，其他非病毒病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体可偶尔导致急性支气管炎。百日咳博德特氏菌如果存在社区流行也应该加以考虑。然而判断究竟是否为病毒感染是非常困难的。 出现脓痰或者痰的颜色改变（如黄色、绿色）并不意味着细菌感染。脓痰的出现是由于炎症细胞或者脱落的粘膜上皮细胞。 对于70 岁以下免疫功能正常的健康成人，符合下列标准时才需要考虑肺炎：心动过速（> 100 次/ 分），呼吸加快（>24 次/ 分）、发热（口温>38℃）及胸部检查的异常（啰音、羊鸣音、触觉语颤）。 2. 管理策略 大部分近期指南对于急性单纯性支气管炎都不建议常规使用抗菌药物，除非是出现了肺炎。 使用对症处理的药物可能会使患者受益，这些药物包括镇咳药（右美沙芬、可待因）、祛痰药（愈创甘油醚）、第一代抗组胺药（苯海拉明）、减充血药（去氧肾上腺素）、β 激动剂（沙丁胺醇）等，但是这些治疗手段的证据资料有限。 3. 高水平建议（指证据等级） 除非怀疑存在肺炎，否则不应经验性使用抗菌药物。 咽炎
·综述与讲座· 静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗———解读美国胸科医师学会循证医学临床实践指南（第9版） 李圣青(解放军第四军医大学西京医院呼吸与危重症医学科，陕西西安710032) 摘要：美国胸科医师学会（ACCP）抗栓治疗和血栓预防临床实践指南第9版的抗血栓治疗篇重点讲述了静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的治疗。与第8版指南相比，第9版指南有很大程度的修改并增添了部分新的内容。除了抗血栓药物、使用装置或外科手术技术在深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）（统称为VTE）的使用建议外，还提供了关于血栓后综合征（PTS），慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTPH），偶然诊断的（无症状）DVT或PE，急性上肢深静脉血栓形成（UEDVT），浅静脉血栓形成（SVT），内脏静脉血栓形成和肝静脉血栓形成的治疗建议。本文对相关部分内容进行了解读。 关键词：静脉血栓栓塞症；急性下肢深静脉血栓；急性肺血栓栓塞；抗凝；溶栓 中图分类号：Ｒ543．6文献标志码：A doi：10．3969/j．issn．1671-3826．2013．06．41文章编号：1671-3826（2013）06-0647-04 美国胸科医师学会（ACCP）于2012年发布了第9版抗栓治疗和血栓预防临床实践指南［1］，与第8版指南相比有较大程度的修改并增添了部分新的内容，且更为简洁明了。对待不同的治疗既表现出谨慎而稳妥，又表现出积极和开放。指南规定高质量的临床证据为A级，中等质量的临床证据为B级，低质量的临床证据为C级。根据临床证据等级的不同，将推荐等级分为强烈推荐（1级）和建议（2级）。强烈推荐适用于大多数病人，建议则根据患者的具体情况而定，包括患者的个人选择。绝大多数推荐和建议都是基于静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的复发风险与抗凝或溶栓出血风险二者之间的权衡而得出的结论。 1急性深静脉血栓形成（DVT）的治疗 1．1急性DVT抗凝治疗的时机对于高度怀疑VTE患者抗凝时机的把握，第9版指南给出了更加积极的抗凝建议。对于临床高度怀疑急性VTE的患者，建议胃肠外抗凝治疗而不是等相关检查的结果回报后治疗（2C级）。对于临床中度怀疑急性VTE的患者，如果诊断检查的结果回报预计将超过4h，建议肠外抗凝剂治疗（2C级）。对于临床低度怀疑急性VTE的患者，如果诊断检查的结果预计在24h内回报，建议不使用肠外抗凝剂治疗（2C级）。 1．2急性孤立性下肢远端DVT的处理对于急性孤立性下肢远端DVT患者，第9版指南倾向于保守性的超声观察，而不是积极的抗凝治疗。指南建议如无严重症状或进展危险因素的患者，建议连续观察深静脉影像学变化2周而不进行初始抗凝治疗（2C级）。对于急性孤立性下肢远端DVT患者，伴有严重症状或具有进展危险因素的患者，建议初始抗凝治疗而不是连续观察深静脉影像学变化（2C 级）。对于连续观察影像学变化的急性孤立性下肢远端DVT 作者简介：李圣青（1970-），女，安徽芜湖人，副教授，副主任医师患者，如果血栓没有扩大，不推荐抗凝治疗（1B级）；如果血栓扩大，但仍局限于远端静脉，推荐抗凝治疗（1C级）；如果血栓延伸到近端静脉，推荐抗凝治疗（1B级）。 1．3急性DVT的抗凝治疗第9版指南中普通肝素（UFH）在急性DVT抗凝治疗中的地位显著下降。口服维生素K拮抗剂（VKA）的时机提升至与肠外抗凝药物同步使用，并积极鼓励家庭初始抗凝治疗。指南建议口服VKA 治疗下肢急性DVT时，推荐初始胃肠外抗凝治疗［低分子量肝素（LMWH）、磺达肝素、静脉注射UFH或皮下注射UFH］，优于无初始治疗（1B级）［2］。对于急性下肢DVT患者，推荐早期使用VKA（如在肠外治疗的当天开始使用），优于延迟使用VKA。推荐连续肠外抗凝治疗至少5d，直到国际标准化比值（INＲ）达到2．0以上至少24h（1B级）。对于急性下肢DVT患者，建议LMWH或磺达肝素治疗，优于静脉（2C级）或皮下注射UFH治疗（LMWH2B级，磺达肝素2C级）。急性下肢DVT患者，如其家庭条件允许，推荐家庭治疗，优于在医院接受治疗（1B级）。 1．4急性DVT的滤器植入第9版指南对滤器植入的适应证要求更加严格。指南建议对于急性下肢DVT患者，应使用抗凝治疗，不推荐植入下腔静脉滤器（IVCF）（1B 级）［3］。对于急性下肢近端DVT，并有抗凝治疗禁忌证的患者，推荐植入IVCF（1B级）。对于急性下肢近端DVT和IVCF植入来替代抗凝治疗的患者，如其出血风险去除，建议常规抗凝（2B级）。 1．5急性DVT的其他治疗建议第9版指南对急性DVT 的导管溶栓和手术治疗的建议很保守，通常在抗凝效果不佳的情况下才考虑，并要求有丰富经验的专业团队才能进行上述操作。指南建议对于急性下肢近端DVT患者，单纯抗凝治疗，优于导管溶栓（CDT）治疗（2C级）。对于急性下肢近端DVT患者，建议单纯抗凝治疗，优于全身溶栓治疗
麻醉习题集 1.有关美国麻醉医师协会（ASA）分级下列哪项正确 A、I 级病人体格健康，发育营养良好,重要器官功能正常 B、Ⅱ级病人重要器官轻度病变，但功能代偿健全 C、Ⅲ级病人重要器官功能受损，已丧失工作能力 D、Ⅳ级病人重要器官功能已失代偿，麻醉手术风险很大 E、Ⅴ级病人病情危重、濒临死亡，麻醉和手术异常危险 2.肥胖对生理功能的影响，下列哪项不对 A、使肺-胸顺应性降低 B、使肺活量、深吸气量减少 C、使功能余气量增加 D、使通气/血流比值失调 E、使肺泡通气量降低 3.下列哪项不能提示病人呼吸功能不全 A、肺活量低于预计值的60% B、通气储量百分比＜70% C、第一秒用力呼气量与用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）＜60%或50% D、呼气时间短于3 秒 E、屏气时间短于20 秒 4.有关麻醉前禁食禁饮哪项不正确 A、在应激情况下胃排空加速 B、成人择期手术前禁食12小时，禁饮4小时 C、小儿禁食4～8 小时，禁水2～3时 D、急症病人病情紧急时，不能等待禁食，应立即手术 E、饱胃病人必需立即手术时，应采取避免呕吐误吸的措施 5.有关高血压病人术前评估和准备哪项正确 A、术前宜使用中枢性降压药控制血压 B、术前一天应停用所有抗高血压药 C、术前血压应降至正常才能手术 D、收缩压升高比舒张压升高危害小 E、麻醉危险性主要决定于重要器官是否受累以及其受累的严重程度 6.麻醉前用药的目的不包括 A、清除病人紧张、焦虑及恐惧心情 B、预防术后感染 C、提高病人痛阈，缓解术前疼痛 D、抑制呼吸道腺体分泌功能 E、减轻或消除手术或麻醉引起的不良反射 7.麻醉前用药的基本原则下列叙述哪项正确