病中最重要的三种疾病，其发生率、死亡率都非常高。例如，据估计目前我国血脂不正常人群也能达到2亿，而且这种人群还在增万，而猝死54万，心绞痛100余万！尤其是中青年男性其发病增长速度非常快，其心梗死亡率1/4，有一半来不及来医院就已猝死作为医务工作者，您该如何面对？时间就是生命！从诊断到治疗，从急救到恢复；不同的患者，不同的病情，不同的条件，不同的方年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。
加明确患者属于三级高血压高危人群。强调心血管诊断以后形成危险分层，关键是要决定合理用药，以及用药强度，高危人群或者极群，一定要将强度把握的适当宽些，较合理用药，和谐用药，不要过度用药。
电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。
心电图医生报告认为是心肌缺血，但是，这种情况的心肌缺血，是由高血压心肌肥厚引起的，其特点是无动态改变，和冠心病的心肌动态性改变，发病时，ST段明显下移，恢复时完全正常。所以，一定要注意是血管性心肌缺血呢，还是细胞性心肌缺血，而高血压的管性缺血。所以在临床上不能混淆，遗憾的是，有些医生只要看到ST端下移，T波倒置，就诊断心肌缺血，即冠心病，从而使成千比如IVS肥厚13毫米，而正常值小于11，而左室厚壁11毫米，而正常值小于9，因此，这就更加证实了高血压引起的左室肥厚。8毫米，而正常值小于30，所以这完全符合高血压左心室肥厚的改变。同时，心脑肾上其他靶器官损害，如化验尿、尿常规均为阴都在正常范围内，所以，经过全面评估后，就更加明确该患者属于三级高血压高危人群。
农民，收入较低，因此考虑开便宜的处方。处方是用国产的卡托普利一次一片25毫克，一天3次。配以双氢克尿噻，即氢氯噻嗪，用药一周之内，冲剂每天一片，然后也可以酌情修改方案。考虑到患者是三级高血压，高达180、110以上，所以考虑两种药的强度10毫克，一天三次。
高血压用一种药即可。二级高血压至少要用两种药。三级高血压，要用3种药，尤其对危险病人，再由于其治疗不规范，该处方，最近几年最新进展发现，市面上用的许多复方降压片，其配方许多都是世界上一些最新的高血压指南，但目前不推荐，如利血平或其费用组合起来也不便宜，每天约1块钱。但这无法体现修正医学最新的配方，而且费用昂贵。因此，目前的配方是最合理的，符加阿司匹林，目标是控制高血压，同时也预防心脑血管病。如果血压是180、110不要轻易加药，待降到安全水平（160、90）再加。
即降到理想水平，小于120、80，只是该患者由于长期适应高血压，治疗不规范，因此有时候从平卧位突然站起时，会感到头昏、致。针对该情况，如果症状轻微，不出现体位性低血压，若无较大风险，可以让患者暂时如此用药，过一段时间即可明显适应，若存卡托普利的修正医学证据还是比较强的。尤其对中青年病人的效果更佳。所以在减药时，应将尼群地平减半，由原来的10毫克Tad时用利尿剂刷去1/4，变成1/2。变成1/2、1/4也可。但此时若突然停药，则很容易反跳。减药后，头昏、不舒服的症状明显消失，血同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1角左右，血高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80 mmHg。
头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。
最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。
、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。
的方案，少花钱多获效益。
高血压5年，最高血压180/120 mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范围；，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。
因此考虑其经济承受能力较好，按照人性化用药的原则，可以用对靶器官保护作用较好，品质更优良，价格适当贵一些的药患者均可位行为。对于经济条件较好的，一般可以服用质量较高的药，但若同时仍服用“过时药”，因此造成不相承，靶器官保护达不到最大效因是复方降压片大多是国际高血压指南已经弃之不用，并且伴随期很短的药物。因此，患者血压一直波动不稳定，忽高忽低，血压以，对于这种情况应该及时调整方案。
，说明患者由于其高血压长期得不到有效保护，从而造成了左心室的损害。另外，空腹血糖不理想，已经超过6.1，达到6.3，达到带尿蛋白阳性，说明肾上也有受损。常见的一个误区是，不能贪便宜，而且不能胡乱服用保健品。
是极高危的患者。
根据其经济承受能力，及其危险程度，一般主要使用降压药替米沙坦，即JQ药替米沙坦，商品名“美卡素”，80毫克每天一次。其特是靶器官保护效率也较高。
克尿噻，12.5毫克每天一次，和替米沙坦同时配伍。但由于该患者同样也属三级高血压，估计两种药效果不佳。因为复方降压片多苯地平缓释片10毫克一天两次。所用药物主要是替米沙坦，第一配角是双氢，第二配角是硝苯地平缓释片。并且替米沙坦用的是JQ为国产，整个费用平均每天不超过10块钱左右。该服用方法也类似吃饭，叫粗细搭配，还有伴随期长的和伴随期短的长短搭配，还林，预防心血管脑血管病。
80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。同时，该患者由于出现带血综合症、肥胖、血糖轻度增高，血压高等，因此要指导患者该患者配合比较默契，经过1年的努力，血糖达到5.5毫摩尔空腹血糖，尿蛋白也转阴性，感觉也比以前明显变好，其工作和生活质据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB类药物，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等沙坦的降压作用。
苯地平缓释片，三联用药。
管病的发生或发展。
脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。
20年，最高220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。 血压3级、极高危，血脂异常。
疗法：
克一天两次；
每天晚上一次。
就应该坚定不移地用“ABC”。对于高血压，也是用修正医学证据最多的药，如普利类的。但因为住院，需要伴随期短的，很快达标，院，如有条件还是先用进口药物，若无条件，或者费用比较承受能力低，可以在稳定时，用一些国产药物代替。氨氯地平是长效跟个星期才明显起效。所以，起效较快的和起效较慢的药物要配合使用，要长期维持。另外，还要用消泻痛给予配合，若病情为不稳低分子肝素。由于该患者病情稳定，因此不必加这些药物。
38、80。虽然高压未小于130，但考虑到患者是75岁的老人，这种情况基本正常。其心率是60次，也达标了。冠心病心绞痛或者血于2.6毫摩尔，是2.4。但该病人之后出现干咳，嗓子发痒，没痰，夜间显著。这很可能是卡托普林的副作用，但是同时其血尿酸仍轻案。
毫克每天一次，既降血压，又降尿酸，其特色即能明显降低血液中的尿酸，同时让病人改善生活方式，“管住嘴、迈开腿”，少吃咸年仍然平稳，血压也达标， 130、80，非常理想，尿酸400左右也是正常的，低密度2.2毫摩尔，全面达标，这就是临床规模治疗一定要体现出冠心病最规范的疗法“ABC”二级预防方案。
ACEI或者ARB，该药既可降血压，又具有冠心病二级预防作用。
决吸气耗氧量并改善缺血，同时也是预防猝死最重要的药物。在去年我国猝死人数达54万，其中大部分是由冠心病引起，因此β阻胆固醇，这是最重要的疗法之一。
，要选“ABC”合适的品种，合适的剂量以及合适的配伍。
既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。
方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。
课展现了三位社会层次、经济状况等均不相同的病例的大致情况。从患者情况、诊断、用药等情况对病例进行综合分析，并指出容易分重点掌握用药，并注意容易出现的用药误区。
一、合理用药体会（一）
落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，和预防都有大量证据、实验和指南，所以医务工作者绝对不能仅凭自己有限的临床经验而以偏概全，应该把握方向路位医生不学习指南，就会迷失方向。但如果光按指南办事，没有结合病人具体情况，这种应用也可能是不合理的、机遍真理指导病人的具体实践，具体的病人具体分析，全面评估，然后它的合理用药，用药的情况，合并疾病以及危险药方法，这是用药的基础。
二、血压目标
1、所有患者 <140/90 <140/90
2、糖尿病/肾病 <130/80(DM) <130/80
3、冠心病：130/80 mm Hg (2007年欧洲高血压指南)
需要注意的是，老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg以下。
三、治疗策略（中国）
以前降血压规定数月，先改善生活方式，之后小剂量加药才能达标。但目前的指南推荐，几周内缓慢达标，但是有些血压急症需要快速降压的患者，还可能更短的时间，如数天，甚至数小时就要达标。而对于老年病人、慢性高血压患也不必要很快达标，而要缓慢的达标。一旦达标后，就推荐长效用药，持续24小时，这要求TP比值也是股分比大于上联合使用。比一种药用大剂量效果好，所以这是中国指南规定治疗策略，在临床实践要注意。
四、药物治疗战略理念
用药模式包括以下三种模式：
1、套餐模式：1950—60s。
2、席餐模式: 1970—80s。
3、自助餐模式: 1990—2000s。
以上三种模式的长达半个世纪。在上个世纪的五六十年代，大量的复方降压片，曾经立下了汗马功劳，提高了很多达这组疗法未体现个性化。用自己的语言总结：正如麦当劳套餐一样，薯条、巨无霸一块上，不管需求与否，所以该方案所取代，其模式称为阶梯疗法，即把利尿剂和Beta阻滞剂作为第一阶梯，随后的扩血管药作为第二阶梯，扩血管药是第三阶梯，正如中国人的坐席，“先上凉菜后上热菜，主食、拼盘等”，这也缺乏个性化用药，比较机械刻板，而疗法，临床医生正如高级厨师，手持临床指南推荐的五类高血压药，给病人选择最佳的配餐。
五、常用五类药物及其配方
RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦)
钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂(噻嗪等)
Beta阻滞剂：BB(洛尔等)
除以上五大类药物外，两大主力阵容是指RAS拮抗剂和钙拮抗剂，两大配角利尿剂和Beta阻滞剂。对于顽固性高血压演”，再加上最佳配角利尿剂。但对于Beta阻滞剂，不要专门为降血压而降血压，Beta阻滞剂一定要有强适应症，如冠心病、心绞痛等，又合并高血压，用Beta阻滞剂是最佳疗法。如果没有这些情况，有时候需要长期服药，也可以好。因此，医务工作者一定要注意关注最新的指南变化。
六、2007年ESC/ESH指南推荐联合
①噻嗪类利尿剂与ACEI
②噻嗪类利尿剂与ARB
③钙拮抗剂与ACEI
④钙拮抗剂与ARB
⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂
⑥β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂
欧洲2007年指南推荐6个配方，前两个配方是RAS拮抗剂和利尿剂。中间两个配方是RAS拮抗剂和钙拮抗剂，第是Beta阻滞剂加钙拮抗剂。前两个配方一般适用于中青年，心衰或冠心病人效果可能更好，中间两个配方也同样适方往往用长效药物，两个都是慢性的，其效缓慢，但一旦维持稳定即为最佳配方。但若药物均为进口，可能花费要大适用于老年人，因为老年人的RAS拮抗，RAS系统和交感神经系统的活性一般较低，所以这两种药物合用就不会像有钙拮抗剂和噻嗪类利尿剂。老年人还是以收缩期高血压为主，所以这两种药物也是治疗收缩期高血压的强项，强势的一举两得的配方，既对抗心绞痛又降血压，所以这是最重要的一个配方。
七、2007欧洲高血压指南
长效钙通道阻滞剂没有强制禁忌证。推荐用于：脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状压等。
欧洲指南也列举了该药物的众多优点，因为钙拮抗剂最大的特点是没有强制禁忌证，即无限级，它可以主要用在脑卒室肥厚等。无限级是指，如妊娠妇女，该药物不引起气胎。还有尿毒症晚期，如肌酐已经超过3毫克每分升，或者4用。所以，高血压病人不像RAS拮抗剂，有好多禁忌症，所以范围较宽，这是钙拮抗剂的特色，又有众多强实验的范ACEI优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬和代谢综合征等。
ACEI是比较辉煌的，继续保持领先优势，有十几个方面该药物均为首选。如心率衰竭、心梗以后，左心室肥厚，糖些综合征这些的预防也有一定的作用。所以，ACEI是强势炎症范围最广的。
ACEI类药物的绝对禁忌证：妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄。
一定要注意其限级。对于妊娠病人，高钾血症病人，有过血管神经性水肿病史的病人，还有双侧肾动脉狭窄的病人要
