关于调整病案管理的办法
为了进一步提高医院病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，保证病历质量的客观性、真实性和完整性，督促医务人员及时、准确、规范的完成病历书写，经院长办公会研究，特调整我院病历管理奖惩管理办法。
一、运行病历的奖惩管理规定：
（一）病历书写时限管理及奖惩(质控办每月6日统计医院数据中心数据，从科室绩效中扣除）小时内未完成入院记录，扣10元。
小时内未完成首次病程记录，扣10元。
小时内无首次上级医师查房，扣10元。
4.缺每周最少一次主任医师或科主任查房，扣10元/份。
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5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。
6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。
7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。
8.上级医师不及时签名，扣10元/份。
9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。（二）病历内涵处罚
考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，
（三）组织考核形式
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1.病历时限考核：每月5-7日对各临床科上月度病历进行全院检查统计，数据以医院数据中心统计为主，每月8日公布。
2.病历内涵考核：质控办每月不定期从各科室抽查不少于20%的运行病历进行检查，病历要求住院时间超5天或手术病历，下个月3-5日进行汇总公告。
二、病案归档的管理及奖惩措施：
（一）病案归档的管理要求：
1.病案要在7个工作日内回归病案室达100%；
2.病案要在2个工作日内回归病案室达95%；
3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病案室。
（二）病案归档的奖惩：
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1.临床科室病案在7个工作日内回归病案室<90%，按规定处罚扣责任医生100元/份，科主任10元/份。
2.对损毁、遗失病案者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。
3.病历排序、首页缺项、填写错误、缺页等纳入整改内容，需整改的病历病案室质控员由内网通知书写病历医生，接到病案室质控员通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及时整改每份扣当事人100元。
4.病历每解锁一次扣当事人10元。
5.病案在2个工作日内回归病案室达95%、7个工作日内回归病案室达100%、每月4号前回归病案室达100%，奖励该科室500元/月。每月度病历不足35份的科室不给予奖励。三、病案终未质量的管理及奖惩：
按照卫生部《病历书写基本规范2010版》和《江西省住院病历质量评价标准》对病案终未质量进行管理和控制。质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。
(一)科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室500元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室500元绩效。每季度病历不足100份的科室不给予奖励。[
（二）个人奖惩办法：
1. 对附件考核的项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，科主任负连带责任，按所扣当事医师金额的10%扣罚，从当月绩效中扣除。
2.每出现一份乙级病历扣当事人50元。
3.每出现一份丙级病历扣当事人500元，诊疗组长200元，科主任200元。
4.病历评比比赛奖惩办法：每季度举行一次病历评比比赛，从已回归病案室的病历中随机抽取（详见比赛规则），设个人奖项取前6名，其中一等奖1名，奖励500元；二等奖2名，奖励300元；三等奖3名，奖励200元。病历评比比赛中若发现丙级病历扣罚500元，乙级病历扣罚300元，并通报全院。若均为甲级病历不处罚，通报全院后三名。
四、门急诊病历（含留观病历）
1.质控办每月不定期抽查门诊病历，不书写门急诊病历者每份罚款100元；
2.书写不合格门（急）诊病历每份罚款10元（缺主诉、现病史、体格检查、诊断和处理任何一项者为不合格）；
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3.值班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款30元。
五、本办法自发布之日起执行。
六、本办法由医院院长办公会负责解释。
二0一六年五月十
八日
附：考核的项目：
1．病历首页填写项目不全；
2．首次病程记录中缺少主要的诊断依据、鉴别诊断等；
3．入院记录明显缺项；
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5．入院48小时内无主治医师首次查房记录；
6．病人死亡后24小时内未完成死亡记录；
7．抢救记录未在抢救后6小时以内完成；
8．辅助检查报告单未整齐粘贴或未标记或缺少辅检报告单；
9．病历中因复制粘贴造成明显错误；病程记录不及时。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录；
10．缺少病重（危）通知单；
11．无患者入院病情评估；
12．科主任或副主任医师及以上医师查房记录未在72小时内完成；
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14．住院三天未明确诊断的患者无（疑难病例）讨论记录；
15．病历中无上级医师对病情的分析,更改医嘱未在病程记录中分析；
16．缺少手术前讨论；
17．缺少手术风险评估；
18．缺少手术替代方案；
19．缺少手术后病情再评估；
20．缺少手术前小结；
21．术前谈话中没有显示是否需要再次手术记录；
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23．越级手术或未经授权擅自开展手术；
24．缺少手术记录；
25．缺少麻醉手术前访视记录或记录表填写不完整；
26．缺少麻醉手术后访视记录或记录表填写不完整；
27．缺少手术安全核查记录或记录表填写不完整；
28．缺少二及以上手术并发症预防措施，如：预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规措施及病程记录；
29．诊疗方案或手术方案未经主治医师或以上级医师签名确认；
30．新开展的手术、新技术或重大手术未经科主任或经授权的上级医师签名确认或未向医务科申报、审批；
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32．住院超过30天的患者，病程中无原因分析及评价记录；
33．发生药械不良反应未在病程记录中显示；
34．使用特殊使用级抗菌药物未做微生物送检；
35．缺少有创检查、治疗的知情同意书或相关人员的签字；
36．手术离体组织送检病理报告单在送病理后7日内未粘贴；
37．会诊无病程记录、无医嘱或记录不规范，多学科会诊没有讨论记录；
38．输血前未进行传染病筛查；
39．妊娠经产妇、多次输血者未进行不规则抗体筛查或沟通；
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41．输血患者在病程中未记录适应症、输血过程监测等规范内容；
42．输血患者输血后没有病情评价；
43．危急值处置在病程中无记录；
44．缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单；
45．死亡病例无抢救记录；
46．死亡病例缺少死亡记录；
47．缺少整页病历等情况致病历不完整；
48．病历中的文书缺项；关键处有涂改或一页中有三处（含三处）以上涂改；
49．病历中签字非本人所签；
50．入院记录、病程记录及出院记录信息不一致；
51．出院医嘱无医疗、护理及康复措施；
52．缺少应有的各种知情同意书，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查治疗同意书、医保新农合目录外用药检查知情同意书等；
53．其他未涉及到但不符合病历书写规范及法律、法规规定的项目。
附件2－⑵ 山东省住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求：5分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值扣分 书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历不符合病历书 写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错 误 单项否决 2.病历内容客观，不得矛盾。病例内容有矛盾1/处 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签 名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、 修改并签字。 医师签名不符合要求1/处 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改 时间，修改人签字。 修改不规范0.5/处 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病 历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时 间记录至分钟。 记录不符合要求0.5/处 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式 规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序 正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面 不整洁等 0.5/处 7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定0.5/处
二、入院记录：20分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值 扣分 入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记 录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决 书写形式不符合要求 1 1．一般项目填写齐全、准备。缺页或错误或不规范0.5/项 2．主诉（1）不超过20个字，能导出第一诊断超过20个字、为导出第一诊断 1 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中 发现有症状 1 3．现病史（1）与主诉相符与主诉不相关、不符合 2 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、 可能的原因或诱因。 缺一项内容1/项（3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素， 以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间 的相互关系。 一项内容记录不符合要求0.5/项（5）发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后入院前，在院内、 外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊 断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 （6）发病以来一般情况：需要记录患者发病后的精神状态、睡 眠、食欲、大小便、体重等情况。 （7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。
病历质量管理规定 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在 科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺
陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）
病历质量考核办法 病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》（2010年版）的要求，本院特制定病历质量考核办法如下： 一、病历质量控制体系 1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量控制与评价小组。 2、医务科、质控科、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。 3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。 4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。 二、各级管理组织职责 1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。 2、医院病历质量控制与评价小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。 3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每季度进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责
对各级人员的质量教育与培训。 4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。 5、临床医务人员严格执行《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。 三、处罚措施 （一）、入院记录、病程记录。 1、医疗文书书写不符合书写规范要求，涂改不规范或每页涂改超过3处，每处扣5元。 2、入院记录、首次病程记录未按时完成，每份扣20 元。 3、入院记录、病程记录完成后医师未签名，每处扣5元。上级医师查房记录，上级医师未签名，扣管床医生和上级医生各5元。 4、入院记录内容缺项或相关记录描述缺陷，每处扣5元。 5、过敏药物，医、护书写不一致，扣5元。 6、未按“病历书写规范”要求及时书写病志或缺病志，每处扣10元。 7、病历分型错误或C、D型病历缺鉴别诊断，每处扣10 元。 8、C、D型病历缺上级查房记录，每处扣10元。 9、转科记录未完成，分别扣转出、接收科室医师20元，接收记录未完成或格式不对（需另立专页），扣10 元。 10、死亡讨论记录内容不规范，每份扣50 元。 11、归档病历缺死亡讨论记录，每份扣款100元。 12、病历中患者姓名前后不一致，每份扣20元。
病历质量监控评价反馈制度 病历质量监控评价反馈制度 一.运行病历评审 运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及 时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术/新疗法的病人以及可能存在医疗纠纷的病人作为重 点对象实施监控。监控内容主要围绕着以医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业，规范医疗行为入手，严格落实包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救 制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基 本规范与管理制度、交接-班制度、技术准入制度等医疗核心制度在 内的医院规章制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与 规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度与三级 查房制度是否落实到位，以及对急 诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等7个方面。 对运行病历的监控采取科主任或科室医疗组长检查及质控科每月环节质量抽查相结合的方法，对病历质量按照卫生部《病历书写基 本规范》和四川省病案质控中心《病历评分标准》的规定进行检查，注重病历的内涵质量，发现问题及时纠正，不断提高医疗质量。 在分管院长带领下，质控科主任协同相关质控人员至少每月检查一次，抽查各临床科室、门急诊运行病历，每位医生每次被抽查的 病历不得低于2份。对检查中发现的问题，逐一记录在《环节质量 检查督导意见书》中，每一位检查人员签名，再交由被检查科室主 任填写整改意见、并签名。环节质量检查书一式两份，被查科室与 质控科各留一份。
每月，由质控科对运行病历检查中发现的问题进行分析、评价、提出整改意见。对存在缺陷的病历均要求及时整改，对问题病历进 行全院通报，并将结果报各分管院长，按《内部管理办法》相关规 定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。各科室应及时将《病历整改反馈单》交质控科汇总。 二.出院病历评审 1.每月由医务科将核准的各科室医生名单提供给质控科,质控科 按名单在病案室接手病历,每月每位医生抽查至少2份病历进行评审，尽可能抽取全部死亡病历。 2.从2017年12月起,每月抽评一次，由质控科派专人评 审。 3.评审标准：按《病历书写基本规范》、四川省病案质控中心的《病历评分标准》进行评审。 4.评审人员必须每月及时按标准评审每份病历，并认真填写《住院病历质量监查评审表》。 5.评审人员工作程序: (1)对照四川省病案质控中心《病历评分标准》,首先查找单项否决项目,经单项直接否决为丙级病历的病历或一份病历中有2处单项 否决为乙级病历的病历,直接登记、传送给质控科. (2)对除上述第(1)款外的其它病历,监查人员应对照《病历评分 标准》逐项监查，对病历中存在的缺陷项目将其对应的序号逐一填 写在《住院病历质量监查评审表》中，评审结束后将病历和《住院 病历质量监查评审表》一并送达质控科。 6.质控科复核审查： （1）对一票否决为丙级的病历或一份病历中有2处均否决为乙 级病历的病历,质控科必须重新复核，复核属实后再下丙级病历的结论。
住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分； 主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整 （包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分， 病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项 目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充 分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分
病历质量考核实施方案 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《住院病历书写质量评估标准》《医疗机构病历管理规定》建立病历质量监控组织，强化病历质量管理，完善病历质量流程，持续改进病历质量，特制定我院病历质量管理及奖惩制度 一、成立病例质量考核小组 组长： 成员： 病历质量管理小组每月召开一次例会，解决科室病例质量问题并记录，以备后查。从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案进行质量监控。病例质量管理小组每月按20-30%比例抽查归档病案和运行病例，对全院病例质量管理各环节监督检查，执行奖惩。 二、考核标准 （一）入院记录：要求24小时内完成，一般填写齐全，主诉体现症状+部位+时间能导入第一诊断。现病史必须与主诉相关；能反映本次疾病起始末、演变。诊疗过程中要求重点突出。层次分明、慨念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。有专科或重点检查。 1. 缺入院记录的为丙级病例；
2. 要求入院24小时内完成入院记录。入院记录24小时内未完成的扣5分； 3. 患者一般项目填写不全的扣0.2分/项。 4. 缺主诉扣3分；主诉描述有缺陷扣5分；主诉与现病史不符合扣2分； 5. 现病史发病诱因描述不清扣1分；现病史主要疾病发展变化过程描述不清扣2分； 6. 缺与本次有关的重要的阴性症状记录扣2分；发病后诊治情况记述不清扣1分； 7. 症状描述不全扣1分 8. 既往史、个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷扣1分； 9. 缺体格检查口5分；体格检查漏主要阳性体征扣3分；体格检查缺鉴别诊断的阴性体征扣1分；体格检查顺序颠倒扣1分；记录缺陷扣1分；需要专科检查的缺专科检查扣3分； 10. 辅助检查有缺陷扣2分（无标题或内容）；辅助检查抄写缺陷扣0.5分/项； 11. 缺初步诊断扣3分；初步诊断书写缺陷扣1分；缺住院医师签名扣3分； （二）首次病例：要求8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、治疗计划四部分。日常病程记录要求：对病危者明天1次，对病重者至少2天一次，病情稳定者3天1次，病程记录要求及时反应病情变化、
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 山东省住院病历质量评价标准（总分100分） 一、书写基本要求：5分 书写项目检查要求扣分标准扣分分值 书写基本要求1.严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的兵力不符合病历书 写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错 误 2.病历内容客观，不得矛盾。病例内容有矛盾 3.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或带替他人签 名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、 修改并签字。 医师签名不符合要求 4.修改时用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，注明修改 时间，修改人签字。 修改不规范 5.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制纪录。急诊病 历、病危患者的病历记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时 间记录至分钟。 记录不符合要求 6.规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式 规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号。排序 正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面 不整洁等
7.使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝火黑色油水圆珠笔。 取消医嘱用红色墨水笔。 用笔颜色不符合规定 二、入院记录：20分 书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 入院记录 入院记录/再入院记录/24小时内入院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 书写形式不符合要求 1．一般项目 填写齐全、准备。 缺页或错误或不规范 2．主诉 （1）不超过20个字，能导出第一诊断 超过20个字、为导出第一诊断 （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。 主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状 3．现病史 （1）与主诉相符 与主诉不相关、不符合 （2）发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 缺一项内容 （3）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述 主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 （4）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 一项内容记录不符合要求
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行） 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法： 2.1考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。 2.2终末质量评价： 2.2.1住院病历质量按百分制进行评价。 2.2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价。存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。 2.2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。
2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。 2.2.5总分100分，等级划分：≥90分为甲级病案；≥70分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案 2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写 3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。
医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 （要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 （时间记至时分)，重点 记录主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依 据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天
《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则： （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。 3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。 4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。 5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。 （三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。 （四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则 （一）、门（急）诊病历质量评定标准
备注： 1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。 2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。 3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准 1.住院病案质量评分表 患者姓名科别病区床号住院号 .
烟台海港医院 病历质量考核细则 （二○一○年十二月修订）. 病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。为规范病历管理，提高病历质量，根据《病历书写基本规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》及《烟台市病历质量评价标准》的要求，特制定病历质量管理细则如下： 一、病历质量控制体系 1、医院病案质量管理委员会是医院对病历质量控制的最高管理组织，下设医院病历质量检查小组。 2、医务科、门诊部、护理部、院感科、病案室是在院长及病案管理委员会的领导下，负责对病案质量控制管理的职能机构。 3、科室设立病历质量管理小组，由科主任、护士长及专业组组长等3~4人组成。 4、临床医务人员是病历质量最基础、最根本的管理者。 二、各级管理组织职责 1、医院病案质量管理委员会负责对全院病历质量进行宏观控制，通过病案管理方案及奖罚措施，督导职能部门及医院病历质量检查小组的工作。 2、医院病历质量检查小组负责对全院住院病历质量的检查与评价。 3、职能部门负责制定有关管理方案及实施细则，经医院病案管理委员会通过后组织具体实施；定期督查，每月进行一次质控汇总，并作出病历质量分析报告，提交院病案管理委员会并反馈科室；负责对各级人员的质量教育与培训。
4、科室病历管理小组负责对本科室病历质量的审核，按时上交病案室，做到不经审核的病历不出科，不合格病历不出科，每月书写一期自查整改分析报告，科内公布、存档，并上交医务科，以促质量的提高。 5、临床医务人员严格执行《烟台市病历质量评价标准》及相关法律与规章，具体负责对病历及申请单、报告单等医疗文书的书写、检查与管理。 三、奖罚措施 ㈠奖励措施 每月甲级病案率达到100%、返修≤5%的科室，奖励科室500元。 ㈡处罚措施 1、月病案甲级率＜90%，处罚科室500元。 2、出现一份乙级病历，处罚科室50元。 3、出现一份丙级病历，处罚科室100元。 4、出现单项否决项目，每项次处罚科室50元。 5、每月返修病历比例大于15%，处罚科室100元；每月返修病历比例在16-30%之间，处罚科室300元；每月返修病历比例大于30%，处罚科室500元。 6、返修病历应在三日内上交，超过三天每份病历每天处罚科室10元。 7、出院病历未按规定24小时内出科，每超一天每份病历处罚科室10元。 8各类辅助检查、化验单、麻醉及手术记录单等有关记录不合格，每份处罚相关科室10元，所扣分数不列入该病历总分考核。 9、运行病历检查由医务科组织相关科主任采取抽查方式检查，主要内容有：科室管理（各类记录本）、病历书写的时限性、医患沟通（签字）、跨专业收治病人等内容，每项次不合格处罚科室10元。若因跨专业收治病人引起医疗纠纷，另行处理。 10、发现一份空白门诊病历者，处罚科室50元。
病历质量考核评分标准 患者姓名科室书写项目 检查要求 项目分值 一、病案首页 5 分 病案 5各项目填写完整、正确、规范首页 二、出院（死亡）记录10 分 1.于患者出院（死亡） 24 小 时内完成，记录内容包括：入 出院日期、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、出院（死亡） 诊断、出院情况、出院医嘱。 死亡记录内容同上述要求外， 应记录病情演变、抢救经过、出 死亡原因、死亡时间具体到分 院 （死 10 2.出院诊断依据充分、诊断明亡）确、全面 记 录 3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符 合诊疗规范要求 4.死亡病例讨论记录是对死亡病 例进行讨论、分析的记录，要求 在患者死亡一周内完成。内容包 括讨论日期、主持人及参加人员 姓名、专业技术职务，记录讨论 意见，记录者签名等 病历住院号 扣分标准 首页空白 某项未填写、填写不 规范、错误 缺出院（或死亡）记 录或未在患者出院 （或死亡）后 24 小时 内完成 缺某一部分内容或记 录有缺陷 出院记录缺医师签名 死亡记录无死亡原因、 死亡时间 出院诊断依据不充分、 诊断不全面，有缺陷 诊断、治疗方案不合 理，不符合诊疗规范 要求 缺死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录不 规范 得分 扣分 扣分及理由 项目 分值得分 得分： 5 0.5/ 项 得分： 10（乙） 1 /项 2 1 /项 1-2 3 10（乙） 1 /处 三、入院记录25 分得分：入院* 缺入院记录或入院记单项 记录 * 由经治医师在患者入院后录未在患者入院后 24否决 （或 24 小时内完成，实习、试用期医小时内完成（丙） 再次25务人员经过本医疗机构注册的 入院未及时签名或者是未 医务人员审阅、修改并签名。 2记录）冠签者 一般 1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范 项目 1.患者就诊的主要症状（或 体征）及持续时间，简明扼要，主诉超过20个字、未 不超过 20 个字，能导出第一导出第一诊断 主 诉 3 诊断 0.5/ 项 2 2.主要症状、体征及持续时间， 原则上不用诊断名称代替（肿 瘤等特殊疾病除外） 现 1.现病史是患者本次疾病的病5 发生、演变、诊疗等情况，现 史病史应与主诉相关相符主诉不规范或用诊断 名称代替，而在现病 史中发现有症状的 现病史与主诉不相关、 不相符 1 2
病案首页质控制度及质控考核细则 根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下： 一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。 二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）： 1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。 2.主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。 3.出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好 转率统计的准确性。 4.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日 期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。 5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确
不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。 6.医师签名要体现三级医师制度 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。 7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。 8.其他医疗信息填写完整：如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。 9.无内容填写的项目，应划上“—” ，不得空白。 三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。 1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。 2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质 控。 3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在 缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。
医院病历质量考核方案 为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。 一，方案目标 以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。 二，方案对象 临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三，方案重点 1.病历书写基本规范； 2.体现医疗质量内容
3.关系到病人的医疗安全及知情同意权内容 四；方案组织实施 （一）病历评审小组成员 组长：寇永宁 副组长：白剑军万玉丽 成员：杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍 胡全斌徐勇刘俊华侯立强刘建红王永平吴志强李彦飞 备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加） （一）工作职责 病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。 （二）方案考核内容 1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。 ⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。 （2）展示多次出现的不合格病历和处方。 （3）申请单和报告单由医务处每月抽查。 2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历
病历质量检查考核管理制度 病历质量检查考核、管理制度 1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。 2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和江苏省卫生厅《病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。 3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。 4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 (1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 (2)、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 (3)、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 (4)、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 (6)、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案，组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析，并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施，并加以落实。 6、病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标责任及职工年度考核挂钩。 *************
病历质量考核办法 Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】
遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行） 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核。 二、考核办法： 考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表》，随病历一并归档。 终末质量评价： 0分≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案 环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页”（5分）和“出院记录”（5分）两项，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写
3、缺首程或未在入院8小时内完成 4、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论 8、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。 11、缺患方签名的知情同意书 12、首页主要信息未填写 13、缺手术安全核查记录 14、缺手术清点记录 存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案： 1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。 2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷 三、住院病历管理要求 住院处 病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别、出生日期、年龄、婚姻状况、出生地、身份证号码（必填）、联系电话、入院日期、入院科别。