盐酸纳美芬用于神经外科血管介入手术
麻醉复苏的临床观察
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
摘要：目的观察盐酸纳美芬在神经外科血管介入治疗手术麻醉复苏时的临床效果及安全性。方法选取我院神经外科血管介入治疗病人50例，随机分为治疗组和对照组各25例，两组病人均采用全凭静脉全身麻醉，手术结束后2min给予实验药物，当患者Steward苏醒评分达到5分时拔除气管导管，记录患者给予试验药物至拔除气管导管所用的时间。结果治疗组拔管时间明显短于对照组。两组均未见明显不良反应。结论盐酸纳美芬用于神经外科血管介入手术的麻醉复苏安全有效，可明显缩短拔管时间。
关键词：纳美芬；血管内治疗；拔管时间
神经外科血管介入手术日渐增多，特殊的手术方式和环境，要求麻醉手术后病人意识恢复，可配合做指令性动作，增加术后转运的安全性。盐酸纳美芬注射液作为一种新型的阿片受体拮抗剂［1］，可有效的拮抗阿片类药物过量引起的呼吸抑制及其他不良反应［2］，静脉注射纳美芬 2min即可产生受体拮抗作用，5min便达到血药浓度
峰值［3］［4］。为了解盐酸纳美芬在神经外科血管介入治疗手术麻醉复苏中的临床疗效及安全性，进行如下临床观察。
1.资料与方法
1.1病例选择
选取我院神经外科血管介入治疗病人50例，年龄18至65岁，体重指数20-30，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，无意识障碍，无肝肾功能异常，无精神类药物使用史。随机分为纳美芬治疗组和对照组，每组各25例。
1.2麻醉方法
两组病人均采用全凭静脉全身麻醉，入室后常规开放左上肢静脉通路，监测心率，血压及血氧饱和度，术前均给予东莨菪碱0.3mg,地塞米松10mg,托烷司琼2mg。麻醉诱导：给予咪唑安定0.05mg/kg，舒芬太尼 0.2μg/kg，异丙酚初始靶浓度3μg/ml，罗库溴铵0.8mg/kg，行气管插管。麻醉维持：机械通气，潮气量8ml/kg, 呼吸频率12次/min，术中持续靶控异丙酚输注，根据血压调整血浆靶浓度1.5-4 μg/ml，按时按需追加罗库溴铵0.2mg/kg，如发生低血压则给予去氧肾上腺素50μg/次，至血压纠正。手术结束时即停止异丙酚靶控输注，手术结束后2min，治疗组给予盐酸纳美芬注射液0.25μg/kg，对照组给予生理盐水2ml，当患者Steward苏醒评分达到5分时拔除气管导管,拔管后脱氧观察5min，无特殊后送回病房。
1.3 观察指标患者基本情况，性别、年龄、体重指数、ASA分级等，监测生命体征，心率、血压、脉搏血氧饱和度。记录两组病
人的手术时间，异丙酚总用量，舒芬太尼总用量，记录两组病人入室时（T1），手术结束停止异丙酚靶控时（T2），给药后1min（T3），给药后2min（T4），拔管时（T5），拔管后5min（T6）的生命体征，计录给予试验药物至拔除气管导管所用的时间，观察两组病人不良反应如恶心，皮肤瘙痒，躁动等的发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17．0统计软件统计分析，计量资料以x±s表示，两组间计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况
两组病人一般情况比较均无明显差异(P 0.05)，见表1。
表1 一般资料
3 讨论
近年来，随着人们生活水平的提高、生活节奏的加快及社会平均寿命的延长，脑血管疾病的发病率逐年上升，随着神经外科介入手术的日趋成熟和治疗手段的不断发展，越来越多的病人及家属愿意选择微创的血管外科治疗手段。全身麻醉下行血管内操作治疗，可以降低病人的焦虑紧张情绪，避免术中的体动，平稳的控制生命体征，无疑使得介入手术更加安全。鉴于神经外科介入手术的独有特点，如何使
病人更加迅速而平稳的复苏，尽早按指令进行肢体活动锻炼，成为考验麻醉医生的一项重要任务。本实验表明，盐酸纳美芬是一种具有高选择性和特异性的纯吗啡受体拮抗剂，能安全有效地应用于拮抗术后芬太尼过量引起的呼吸抑制及苏醒延迟。术后使用盐酸纳美芬复苏，可以大大降低病人恢复时间，是复苏更加平稳，且无不良反应的发生，可以安全有效的用于临床。
参考文献
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［4］温预关，喻凌寒，杨梦心，等．盐酸纳美芬注射液在健康人体的药动学研究 [J]．中国药学杂志，2008，43(13)：1015—8．
心血管手术和麻醉临床指南（翻译版）【(美)Davy C.H. Cheng 等著李立环译】 本书适用于每一位心血管麻醉和手术的医生，以及负责心血管手术病人重症监护的医护人员。为改善病人预后提供了治疗原则、器械、技术和方案等方面的基本指南。 本书中有关心血管外科与麻醉方面的许多最新进展一目了然——从常温体外循环管理和非停跳技术到区域麻醉和快通道——集所有为一体，使查找和应用这些关键信息十分容易。 本书特点： 简洁全面的概括：突出了围心脏手术期和麻醉管理与技术中最重要的问题，为您迅速地做出临床判断，避免围手术期潜在地并发症提供了一个必备的工具。 新技术介绍：包括快通道、食道超声、区域麻醉、血液保护、非停跳心脏手术、先心病的外科治疗、移植和冠状动脉与瓣膜病外治疗的新观点等。 循证医学基础：每个临床建议有循证医学的依据，指南来自大量专
家文献的汇总处理。 本后指南：帮助你监测和管理病人的健康，并警惕潜在问题的出现。 实践指导：对围手术期进一步地进行指导，帮助处理危险情况，选择最好的麻醉药，提供有效的监测，诊治并发症，帮助病人迅速康复。附录：提供了多伦多总医院和伦敦医学中心在的心血管外科管理方面的治疗计划及模版——有助快速参考！ 李立环 医学博士、主任医师、教授、博士生导师。男，汉族，1950年9月生，安徽人。1973年毕业于蚌埠医学院。1981年硕士研究生毕业于中国医学科学院阜外医院，导师尚德延教授。1987年博士研究生毕业于北京医科大学，导师谢荣教授。现任北京阜外心血管病医院麻醉科主任。从1973年起一直从事麻醉学专业的临床、科研和教学，尤其在心血管麻醉方面作了许多开拓性的工作。李立环教授首先把钙通道阻滞药和β受体阻滞药作为麻醉前用药用于冠心病病人的麻醉，并用于术中和术后的处理。具有独特的临床处理能力和丰富的经验，对冠心病、肥厚性梗阻型心肌病等疑难重症手术的麻醉、围术期顽固性心律失常和低排血综合征有其独到的见解及处理能力。临床麻醉中许多看似难以救治的心血管外科手术病人在李立环教授的治疗下转危为安。在阜外心血管病医院，围术期硝酸甘油、苯福林、麻黄素、新斯的明、尼卡地平、去甲肾上腺素及术后持续异丙芬镇静等药物的使用均是由李立环教授开始的，其心血管麻醉的理论和技术，尤其是冠心病麻醉的理论和技术为阜外心血管病医院的外科治疗达世界先进水平做了重要贡献。在国内，李立环教授率先开展了非体外循环下冠状动脉搭桥术的麻醉，并为国内心血管手术快通道麻醉探索出简便可行的办法。为帮助兄弟医院开展冠心病搭桥术，国内有30余家医院的首例冠心病搭桥术的麻醉由李立环教授主持，均获得圆满成功。现担任中央保健范围的心血管手术的麻醉工作。应菲律宾Asian Hospital 和Medical Center的邀请，在该院麻醉技术的表演及讲学获得很高的评价，增加了阜外心血管病医院在国外的知名度。2005年创办发起了“国际华人心血管麻醉论坛”，现每年一次分别在我国大陆、台湾、香港、澳门和新加坡等地举办一次国际性的心血管麻醉会议。70年代末期，首先在国内创立了ACT肝素剂量反应线监测体外循环中的肝素抗凝和拮抗。现主要从事循环调控和围术期脏器保护的研究。曾获国家教委科技进步二等奖一项、中华医学科技进步贰等奖一项。现为“中华麻醉学杂志”、“临床麻醉学杂志”、“国际麻醉学与复苏杂志”“麻醉与镇痛中文版”编委、栏目编委；“中国循环杂志”、“麻醉与监测论坛”常委编委；“中华医学杂志”特约评审专家。社会学术团体兼职：北京医学会麻醉学专业委员会副主任委员、中华医学会麻醉学分会常务委员、中华医学会麻醉学分会心胸麻醉专业组组长。主编“心脏麻醉学”、“临床心血管麻醉实践”“阜外心血管麻醉手册”。主译：“临床麻醉学”、“小儿心脏病麻醉”、“心血管手术和麻醉临床指南”。 第一篇引言 第1章预后危险因素和术前评估 第2章冠状动脉旁路移植术快通道麻醉的管理
心血管麻醉参数与心电图一、心脏彩超参数: 二、心功能分级: 非心脏手术得危险性得9 个因素与计分方法。 ①病人术前有充血性心衰体征,如奔马律、颈静脉压增高(11 分); ② 6 个月内发生过心肌梗死(10 分);
③室性早搏＞5 次／分钟(7 分); ④非窦性心律或房性早搏(7 分); ⑤年龄＞70 岁(5 分); ⑥急症手术(4 分) ⑦主动脉籍显著狭窄(3 分); ⑧胸腹腔或主动脉手术(3 分); ⑨全身情况差(3 分): PO2＜30mmHg、PCO2＞49mmHg、K+＜3mmol/L、HCO3-＜20mmol/L、 尿素＞7、5mmol/L、肌酐＞270umol/L、SGOT异常、慢性肝病等其中一种第①③④⑨项可通过适当得术前准备而获改善。III级手术危险大,需充分术前准备;IV级威胁生命。 该方法所包括得危险因家内容虽然有欠完整,例如未包括心绞痛、二尖瓣重度狭窄等,但仍有一定得参考价值。 三、高血压 1、应明确就是继发得或就是原发得,特别警惕嗜铬细胞瘤 2、有无其她脏器受累 3、尽可能控制在收缩 压＜180mmHg,舒张压＜110mmHg,术前需系统治疗 四、其她 ①心肌梗死＜3个月不宜手术。心肌梗死后30 天内为最高危病人,30 天以后对危险得评估则视病人得疾病表现与运动耐量而定。如果病人原来心肌梗死得范围较小,心功能未受明显影响,或经溶栓或PTCA 治疗后目前心功能较好,手术又属限期,虽未达到一般认为需间隔得时间,应亦可考虑手术。对急症手术,麻醉处理要注意对心功能得维护、支持,尽可能保持氧供一氧需得平衡。 ②不稳定型心绞痛,近期有发作,心电图有明显心肌缺血表现,麻醉得风险增大,围手术期心肌梗死发生率为26 % ,应加强术前准备。对心脏明显扩大或心胸比值＞0 、 7 得病人应视作高危病人,注意对其心功能得维护、支持,因为心脏扩大与死亡率得增加有关。 ③左室肥厚与术后死亡率之间无明显关系,但肥厚性心肌病(一般有左室流出道梗阻、心肌缺血)得麻醉危险性却比较大。 ④对近期(2 个月内)有充血性心力衰竭以及正处于心力衰竭中得病人,不宜行择期手术;急症手术当属例外,有得急症手术本身即就是为了改善病人得心衰而进行得,例如对有心衰得妊娠高血压综合征孕妇
大血管手术麻醉管理赵竞余赵和有 标签：大血管手术；麻醉管理属于现代外科技术的大血管（主动脉）手术始于1948年，Shuamacker对一列主动脉缩窄成功地切除了缩窄部分并将正常两端进行了端端吻合术。1954年Blakemore和Shumaker分别用人造血管代替同种血管获得成功。此后主动脉外科手术得到迅速发展［1］。笔者所在医院自2005年10月~2010年12月成功实施了19例大血管手术，现将麻醉管理及体会总结如下。1资料与方法 1.1一般资料全组19例，女性7例，男性12例，年龄22~80岁，体重56~100 kg，心功能Ⅰ~Ⅳ级。其中6例为升主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉夹层动脉瘤，5例腹主动脉闭塞瘤，3例股动脉栓塞症。 1.2麻醉与监测全部采用全身麻醉，升主动脉夹层动脉瘤及1例腹主动脉夹层动脉瘤患者采用体外循环下手术。血压高者术前应用微泵输注硝酸甘油0.2~5 μg/（kg·min）或硝普钠0.2~5 μg/（kg·min），血压低或心功能差者需及时输血（尽量能使血红蛋白在100 g/L以上）、输液或加用多巴胺2~5 μg/（kg·min）及其他正性肌力药物，麻醉前晚，口服舒乐安定1~2 mg，术前30 min肌注吗啡5~10 mg，东莨菪碱0.3 mg。麻醉诱导应用丙泊酚2~ 2.5 mg/kg，芬太尼2~5 μg/kg，维库溴铵0.06~0.1 mg/kg，复合吸入异氟醚0.5%~2.0%。对于血流动力学不平稳者改丙泊酚为依托咪酯脂肪乳0.1~0.3 mg/kg。术中每40~60 min追加维库溴铵0.02~0.05 mg/kg每次，芬太尼最高达30 μg/kg，收缩压高于120 mm Hg时，单次静注丙泊酚20~50 mg或加大扩血管药物用量。收缩压低于80 mm Hg者予以输血、输液仍不升者单次静注苯福林50~200 μg或甲氧胺1~3 mg或加用升压药。心率过快时应用美托洛尔0.5~1 mg，试验量，再根据效应静滴，最大剂量不超过15 mg。术中监测心电图、有创血压、中心静脉压、心率和脉搏血氧饱和度。2结果19例患者术中血流动力学相对平稳，无急性夹层动脉瘤破裂出血。术后无脏器灌注不足致严重并发症者。1例80岁老年男性腹主动脉瘤患者苏醒延迟，考虑为一过性（体外循环）下低血压致脑缺血缺氧所致，该患者于术后第3天清醒。3讨论夹层动脉瘤主因动脉内膜断裂，血液流入管壁夹层形成血肿并扩大，近年来发病率逐渐增多。国外统计年发生率达到百万分之五，病因90%以上为动脉硬化，年龄50~70岁，而我国则不同，90%病因是动脉壁中层囊性坏死，年龄30~60岁［2］。急性夹层动脉瘤的自然病程十凶险，如果未能及时诊断和治疗，病死率极高。据报道，一周内病死率可达50%以上，1个月内死亡达75%，1年内死亡可达90%。死亡原因通常是致命性大出血。外科手术治疗是抢救患者生命，降低死亡率的主要方法［3］。围术期控制血压，降低射血速度，避免夹层血肿进一步发展，加强监护，充分镇静和镇痛，必要时及时输血输液，维持重要脏器灌注应作为处理重点。理想的收缩压控制范围为100~115 mm Hg，心率为60~80次/min 之间，麻醉选用对心肌，体循环抑制最小的麻醉药和肌松药，用有效控制麻醉深度的最小剂量。术中阻闭主动脉时注意处理好高血压的变化。开放升主动脉钳时血管阻力与血压均下降，预防性地补充血容量使中心静脉压高于麻醉诱导前3~5 mm Hg，可以防止休克的发生，开放后继续调节使心排血量达满意水平为止。笔者所在医院6例升主动脉夹层动脉瘤均行主动脉瓣及升主动脉置换，未行主动脉
心血管麻醉参数与心电图一、心脏彩超参数： 二、心功能分级： 非心脏手术的危险性的9 个因素和计分方法。 ①病人术前有充血性心衰体征，如奔马律、颈静脉压增高（11 分）； ② 6 个月内发生过心肌梗死（10 分）；
③室性早搏＞5 次／分钟（7 分）; ④非窦性心律或房性早搏（7 分）； ⑤年龄＞70 岁（5 分）； ⑥急症手术（4 分） ⑦主动脉籍显著狭窄（3 分）； ⑧胸腹腔或主动脉手术（3 分）； ⑨全身情况差（3 分）：PO2＜30mmHg、PCO2＞49mmHg、K+＜3mmol/L、HCO3-＜20mmol/L、 尿素＞7.5mmol/L、肌酐＞270umol/L、SGOT异常、慢性肝病等其中一种第①③④⑨项可通过适当的术前准备而获改善。III级手术危险大，需充分术前准备；IV级威胁生命。 该方法所包括的危险因家内容虽然有欠完整，例如未包括心绞痛、二尖瓣重度狭窄等，但仍有一定的参考价值。 三、高血压 1.应明确是继发的或是原发的，特别警惕嗜铬细胞瘤 2.有无其他脏器受累 3.尽可能控制在收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg，术前需系统治疗 四、其他 ①心肌梗死＜3个月不宜手术。心肌梗死后30 天内为最高危病人，30 天以后对危险的评估则视病人的疾病表现和运动耐量而定。如果病人原来心肌梗死的范围较小，心功能未受明显影响，或经溶栓或PTCA 治疗后目前心功能较好，手术又属限期，虽未达到一般认为需间隔的时间，应亦可考虑手术。对急症手术，麻醉处理要注意对心功能的维护、支持，尽可能保持氧供一氧需的平衡。 ②不稳定型心绞痛，近期有发作，心电图有明显心肌缺血表现，麻醉的风险增大，围手术期心肌梗死发生率为26 % ，应加强术前准备。对心脏明显扩大或心胸比值＞0 . 7 的病人应视作高危病人，注意对其心功能的维护、支持，因为心脏扩大与死亡率的增加有关。 ③左室肥厚与术后死亡率之间无明显关系，但肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻、心肌缺血）的麻醉危险性却比较大。 ④对近期（2 个月内）有充血性心力衰竭以及正处于心力衰竭中的病人，不宜行择期手术；急症手术当属例外，有的急症手术本身即是为了改善病人的心衰而进行的，例如对有心衰的妊娠高血压综合征孕妇
第八节心血管手术麻醉常规 心血管手术各阶段麻醉医师的工作常规 【术前准备】 详细查阅病历，掌握要点，仔细检查，判断病情，如有影响手术麻醉的问题，与病房医师共同研究，制定出安全措施。解释病情，安慰鼓励病人，交待手术前注意事项。做Allen’s试验，开麻醉前药医嘱，写麻醉计划单并准备药物及用品。 【麻醉诱导】 1．紫绀及心功能差者入手术室后面罩吸纯氧。 2．连接无创血压计、心电图，监测经皮血氧饱和度。 3．根据病情选用药物，诱导期要求麻醉平稳并足够深以减少应激反应，避免血压、心率波动过大；诱导插管后保护眼睛，安放鼻咽、直肠温度电极。需要体表降温手术麻醉诱导后尽快进行头部及大血管部位冰袋降温。 【动、静脉穿刺及麻醉维持】 动脉穿刺测压（桡、股、足背动脉），中心静脉穿刺测压（颈内、锁骨下静脉）。一般病情维持三条静脉通路（一条中心静脉、两条末梢套管针），重症者维持四条静脉通路（两条中心静脉，两条末梢套管针）。升主动脉瘤患者勿在上胸部及低位颈静脉部进行中心静脉穿刺（可做中、高位颈内静脉及股静脉穿刺）。重症者可置放漂浮导管；术后可能应用球囊反搏者（IABP）再穿刺一条股动脉，以备必要时放置球囊导管时用。由中心静脉抽血查ACT 生理值、血气等，了解通气、HCT及血电解质等情况。冠心病患者如血压高，可用硝酸甘油泵行控制性降压。如放自体血则按“输自体血常规”进行。体外循环转机前输液量以中心静脉压为准，参考平均动脉压、HCT、体温及尿量等，婴幼儿注意勿输液过量。 【体外循环运转前】 记录各种监测指标，包括：尿量、血压、心率、血气等，查对肝素用量并测ACT，ACT值必须＞300秒才能进行心内插管，ACT＞480秒才能进行体外循环转机(CPB) 。准备好停跳液，与外科医师及灌注医师联系确定手术步骤及所需温度。及时加深麻醉，切皮、劈胸骨及CPB开始前，需加深麻醉；CPB中大量予充液使血液稀释并影响组织液成份，CPB管道对静脉麻醉药物的吸附，氧合器使吸入麻药从氧合器中溢出等都可使麻醉变浅，可能引起机体一糸列不良的应激反应。应用麻醉挥发器向氧合器吹入麻醉药或从体外循环机中加入静脉麻醉药以加深麻醉。 【体外循环中的管理】 CPB开始后停止所有静脉输液，持续监测体温、血压、心率、及中心静脉压，定时记录尿量及性状，定时查血气、ACT、血电解质等；CPB达到正常量后关闭呼吸机，呼吸囊持续膨胀给0.5cm H2O 压力，如紫绀型或合并肺动脉高压病人，将呼吸囊充气使呼吸道内加压至20～30 cm H2O，以减少心内回血，有利于心内手术操作。观察病人面部颜色，瞳孔及眼睑，随时与外科医师和灌注医师联系。 【心肌保护】 心肌保护非常重要，直接关系到术后心功能的维持。常规CPB血液降温，阻断升主动脉后，立即经升主动脉根部灌注含钾冷停跳液(4～6℃) 或含氧血停跳(10～15ml/kg)。术中要求心肌温度20℃以下，心电图呈直线；每隔30 分钟重复灌注( 首次量的一半) ，心表面持续冰泥降温。如有严重主动脉瓣关闭不全时，应切开主动脉行左右冠状动脉灌注。在冠状动脉搭桥手术时，可用冠状静脉窦逆行灌注，在每搭好一条桥后通过桥灌注，如病情需要可采用温血停跳液持续灌注或阻断升主动脉后，开放升主动脉前温血停跳液灌注。 【停体外循环】 停CPB 前检查各项监测指标，体温、血压、心率、心律及中心静脉压是否满意，血气、血电解质是否正常，恢复控制呼吸至转机前水平，血管扩张药及升压药准备妥当，辅助循环时间已够，一切准备就绪后方可停机，停机后应用鱼精蛋白中和肝素。 1．预防鱼精蛋白引起的血压下降, 极少数是过敏反应, 大多为鱼精蛋白使用不当至血压下降。严重者可能引起心室纤颤，心跳停止。为预防鱼精蛋白可能引起的血压下降，可采取以下措施： （1）根据血压及气道压等参数缓慢静脉推注。
1.心理护理：术前向患者讲清治疗目的、意义、做好解释工作，对手术危险及 并发症和以后情况，应向患者家属讲明。 2.制定护理计划：了解手术适应症、麻醉，手术入路、步骤，可能发生的问题 及处理，术后易发生的并发症等，制定护理计划。 3.备皮：术前1日为患者剃头（严防损伤头皮）。备皮范围：手术区皮肤准备 范围，一般应包括切口周围20cm以上。 4.肠道准备 5.术前6~8小时禁食、水。 6.术晨检查患者有无发热，皮肤有无手术浸剂，女性患者有无月经来潮。一切 正常时为患者留置导尿管。术前30分钟遵医嘱注射术前用药。为患者保管好贵重物品及假牙，将患者及术中用物交给手术人员。 2009-10 修订
1.按麻醉后护理常规护理。全麻术后未清醒的患者给予平卧位，头偏向健侧， 清醒后血压平稳者给予低坡卧位，取头高15－30°位，以利颅内静脉回流，降低颅内压。 2.按外科一般护理常规。 3.正确执行医嘱，落实各项护理工作。 4.保持呼吸道通畅。给予氧气吸人（氧流量为2－4L/min），以提高动脉血氧饱 和度，改善脑的氧代谢，减轻脑水肿。 5.密切观察患者的生命体征的变化。观察意识、瞳孔、脉搏每小时1次。血压 每小时测量1次，连续6次。若病情需要可根据医嘱继续观察。观察患者头痛及切口痛的情况，了解疼痛的性质、程度、能否自行缓解、是否有相应的伴随症状。切口处是否有渗血、渗液的情况，应及时更换切口敷料。观察切口处有无红、肿、热、痛等感染的征象或是皮下积液、肿胀等。如观察过程中发现异常，应及时通知医生。 6.正确连接各种输液管和引流管，固定妥善，保持通畅。拔除引流管后观察有 无脑积液漏，发现漏者及时通知医生。 7.手术当天禁食，术后清醒患者，次日开始给予半流质饮食，逐步过渡到普通 饮食。对于大手术病情危重及后组颅神经损害较严重、吞咽困难的患者，要及时给予鼻饲。对体弱进食差的患者，给予静脉高营养治疗。 8.术后当天不用镇静剂或安眠药。 9.加强基础护理：每日口腔护理2次；加强皮肤护理，每2h翻身拍背1次，防 止褥疮；昏迷患者给予鼻饲营养。 10.主张早期进行康复锻炼，预防肢体萎缩及关节僵硬，气管切开患者拔除套管 后锻炼发音、说话。 11.防止肺部感染、低血压等并发症。躁动患者给予适当约束，防止坠床。 12.病情危重者使用危重护理记录单，为治疗提供依据。 13.出院指导告知患者出院后，应遵医嘱坚持用药并进行功能锻炼，外出活动 要注意安全，如有疼痛不适，及时来院就诊，1月后来院复查做颅CT。 2009-10 修订
围手术心血管麻醉处理 心肌缺血病人的围手术期处理 郑斯聚 尽管还有一些其它心脏病(如主动脉瓣狭窄、冠状动静脉瘘)可产生心肌缺血,但临床上最常见的病因为冠心病.本文以冠心病为代表讨论心肌缺心病人的围手术期处理.其原则也基本适用于其它可产生心肌缺血的心脏病. 近年来,随着我国人民平均寿命的延长,冠心病发病率随之增高.因而,在接受手术的病人中冠心病病人所占的比例也在不断增加.这类病人围手术期期间容易发生心血管事件(急性心肌梗死、严重心律失常、充血性心力衰竭等),因而其手术死亡率较一般病人为高,麻醉医师应与外科医师、心脏科医师密切协作,加强围手术期处理,以降低心血管事件的发生率和手术死亡率. 1、手术前评估和准备 通过病史调查,体格检查和各种实验室检查,可对病情作出判断,对麻醉和手术风险作出估计。手术前最常采用的是24小时动态心电图(holter),可以发现普通心电图难以发现的心律失常和无症状性心肌缺血.近年研究表明,手术前存在无症状心肌缺血的病人围手术期发生心血管事件的危险性增加. 运动心电图可提供产生心肌缺血的血流动力学阈值的信息,得即使运动试验银性也不能保证围手术期不发生缺血,因为除血流动力的影响外,围手术期还有一些可产生应激反应的因素可诱发冠状动脉痉挛而导致缺血. 对不能作运动试验的病人,双嘧达莫(潘生丁)-铊闪烁显像检查可确定易发生缺血的心肌部位和范围. 超声心动图可评估总体心室功能,观察有无瓣膜功能异常和室壁局部活动异常,并间接测量左室射血分数(LVEF). 对不同类型的冠心病,还应结合其具体情况对手术风险作出估计. 稳定型心绞痛病人的手术风险一般不大,但下列因素增加发生心血管事件的危险性(1)日常生
大血管手术的麻醉 第一节胸、腹主动脉瘤手术的麻醉【概述】 胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲击下形成局部或广泛性的永久扩张。病因为先天性主动脉发育异常(如Marfan 综合征)、动脉粥样硬化、创伤和感染等。病理学分类包括夹层动脉瘤、真性动脉瘤和假性动脉瘤。麻醉处理要求充分了解病理生理、熟悉复杂的手术过程，掌握血流动力学剧烈变化的处理方法，同时要具有单肺通气、体外循环(深低温停循环)、重要脏器(脑、肾等)和血液保护等方面的临床经验。 动脉瘤的病理生理变化取决于病变的部位、性质和程度，以及涉及到的重要脏器及其并发疾病，其主要病理生理变化如下。 1. 动脉瘤增大和破裂动脉瘤逐渐增大，随时可因血压的突然升高而破裂，导致死亡。 2. 主动脉瓣关闭不全、左心功能不全根部动脉瘤多伴有主动脉瓣关闭不全，可累及冠状动脉。 3. 周围脏器的局部压迫压迫神经、支气管等。 4. 压迫近端血压增高尤其是夹层动脉瘤，可以导致左、右或上、下肢体的血压差别很大。 5. 粘连、血检形成和栓塞 6. 重要脏器供血障碍累及到主动脉弓及其分支引起大脑缺血，累及肾、肠系膜动脉造成肾功能障碍和肠坏死等。 手术方法及潜在问题包括： 1. 升主动脉瘤采用胸骨正中切口，根据主动脉瘤病变的不同、是否累及瓣膜 或瓣环，行单纯升主动脉置换、升主动脉和主动脉瓣置换加冠状动脉移植、升主动脉置换加主动脉瓣成形等不同术式。升主动脉夹层的患者，切开主动脉根部，明确内膜撕裂的部位，切除包含内膜撕裂的主动脉，缝合真腔与假腔的边缘部分，用一段人工血管替代切除的主动脉。升主动脉或股动脉插管、右心房或股静脉插管建 立体外循环。 2. 主动脉弓部采用胸骨正中切口，根据病变情况的不同，行全弓或半弓移植术。因手术方式的不同，术中供应脑部血管被部分或完全阻断，借以切除动脉瘤或主动脉弓夹层的节段。多数病例经股动脉插管行深低温停循环(DHCA)，部分病 例经右腋动脉插管行深低温停循环和选择性脑灌注。 3. 胸、降主动脉瘤采用左侧第4、5肋间胸部切口，阻断病变近端及远端，切开主动脉，用人工血管置换病变部分。部分病例需要在体外循环下进行，目的在于
第20章神经外科手术的麻醉 一、选择题 A型题 1．成人脑的重量约为体重的百分比为： A．2% B．3% C．4% D．5% E．6% 2．脑血流自动调节范围为： A．50～100mmHg B．100～150 mmHg C．150～200 mmHg D．100～200 mmHg E．50～150 mmHg 3．二氧化碳分压在多少范围内，对脑血流量的调节最灵敏： A．25～50 mmHg B．50～100 mmHg C．50～80 mmHg D．25～80 mmHg E．25～100 mmHg 4．颅内压正常值为： A．50～100 rnmH20 B．70～200 rnmH20 C．100～150 rnmH20 D．100～200 rnmH20 E．70～150 rnmH20 5．动脉血二氧化碳分压低于多少时，会发生脑缺血．缺氧： A．20 mmHg B．25 mmHg C．30 mmHg D．35 mmHg E．40 mmHg 6．脑是机体代谢率最高的器官，静息时脑平均耗氧量约为： A．3 ml/（100g?min） B．4 ml/（100g.min） C．5 ml/（100g.min） D．6 ml/（100g.min） E．7 ml/（100g.min） 7．可增加脑代谢和脑血流量的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠
D．依托咪酯 E．巴比妥类药 8．颅内压升高的病人应慎用的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 9．目前神经外科手术麻醉较理想的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 10．不能降低脑血流．脑代谢，降低颅内压静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 11．可引起癫痛样脑电图变化的吸入麻醉药是哪一种： A．氟烷 B．安氟醚 C．异氟醚 D．七氟醚 E．地氟醚 12．下列哪一种麻醉性镇痛药物可降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量：A．吗啡 B．芬太尼 C．舒芬太尼 D．阿芬太尼 E．哌替啶 13．下列哪一种肌肉松弛药对脑血流和颅内压无明显影响： A．琥珀胆碱 B．筒箭毒碱 C．泮库溴铵 D．阿曲库铵 E．维库溴铵 14．判断颅内并发症的重要标志是哪一项： A．呼吸频率 B．循环状态 C．意识水平 D．血压变化
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)
冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和
患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。
第20章神经外科手术的麻醉一、选择题 A型题 1．成人脑的重量约为体重的百分比为： A．2% B．3% C．4% D．5% E．6% 2．脑血流自动调节范围为： A．50～100mmHg B．100～150 mmHg C．150～200 mmHg D．100～200 mmHg E．50～150 mmHg 3．二氧化碳分压在多少范围内，对脑血流量的调节最灵敏： A．25～50 mmHg B．50～100 mmHg C．50～80 mmHg D．25～80 mmHg E．25～100 mmHg 4．颅内压正常值为： A．50～100 rnmH20 B．70～200 rnmH20 C．100～150 rnmH20 D．100～200 rnmH20 E．70～150 rnmH20 5．动脉血二氧化碳分压低于多少时，会发生脑缺血．缺氧： A．20 mmHg B．25 mmHg C．30 mmHg D．35 mmHg E．40 mmHg 6．脑是机体代谢率最高的器官，静息时脑平均耗氧量约为： A．3 ml/（100g?min） B．4 ml/（100g.min） C．5 ml/（100g.min） D．6 ml/（100g.min） E．7 ml/（100g.min） 7．可增加脑代谢和脑血流量的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮
D．依托咪酯 E．巴比妥类药 8．颅内压升高的病人应慎用的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 9．目前神经外科手术麻醉较理想的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 10．不能降低脑血流．脑代谢，降低颅内压静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 11．可引起癫痛样脑电图变化的吸入麻醉药是哪一种： A．氟烷 B．安氟醚 C．异氟醚 D．七氟醚 E．地氟醚 12．下列哪一种麻醉性镇痛药物可降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量：A．吗啡 B．芬太尼 C．舒芬太尼 D．阿芬太尼 E．哌替啶 13．下列哪一种肌肉松弛药对脑血流和颅内压无明显影响： A．琥珀胆碱 B．筒箭毒碱 C．泮库溴铵 D．阿曲库铵 E．维库溴铵 14．判断颅内并发症的重要标志是哪一项： A．呼吸频率 B．循环状态 C．意识水平 D．血压变化 E．心率变化
瑞金医院麻醉科心脏大血管手术麻醉 《麻醉前准备》 为保证病人的安全、为手术的进行创造条件、减少并发症的发生和死亡率，在施行心血管麻醉前，必须认真地做好麻醉前准备工作。 一、术前访视和评估： 择期手术病员，需在术前日进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字； 急诊手术病员，在进手术室前进行访视、评估和进行麻醉前谈话并签字。 1.病史： 2.体格检查 3. 实验室检查 心脏手术前必须检查全血细胞计数、肾功能、肝功能、血糖、和凝血功能参数的测定。并进行12导联心电图记录、常规拍摄X线胸片和心动超声(左右心功能、EF、各瓣膜情况、主动脉根部宽度等)。根据心脏疾病的不同类型，还应选择相关的检查项目。 二、术前准备 对心脏手术病人术前应尽可能地改善心脏功能和全身情况，以提高心血管系统代偿能力，不仅要解除病人的紧张和焦虑，还应知道术前治疗中各种药物可能对麻醉和手术造成的影响。 A.术前治疗药物 1)吸氧 2)控制血压 3)调整酸碱、电解质紊乱 B.麻醉用具的准备 一般全麻用具：麻醉机 氧气面罩
插管镜柄和片 气管导管 吸痰管 输液和注射泵 深静脉穿刺包、消毒包 Swan-Ganz漂浮导管鞘及导管 高流量机器(备用) 冰帽(备用、病房) 监测设备：监护仪及测压装置 Swan-Ganz漂浮导管监测仪 脑氧监测仪 血气分析仪 药物准备：静脉麻醉药：咪达唑仑、异丙酚 吸入全麻药：异氟醚 肌肉松弛药：维库溴铵、顺苯磺酸阿曲库铵 麻醉性镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、吗啡 正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上 腺素、异丙肾上腺素、去氧肾上腺素、西地 兰、米力农、氨力农 扩血管药物：硝酸甘油、酚妥拉明、前列腺素 抗心律失常药：利多卡因、心律平、异搏定、安碘酮 止血药物：立止血、Vit K1、氨甲苯酸 其他：肝素、鱼精蛋白、碳酸氢钠、电解质溶液（钙、镁、 钾）、呋塞米、甘露醇等 抗炎症反应药：地塞米松、甲强龙(40mg和500mg) 液体准备：1) 外周补液：RL液(500mL)＋输血器＋三通(1个)＋加温圈＋ 三通(2个)(根据患者及手术情况，需要时可直接使用高流
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟 民梁伟民韩如泉 目录 一、唤醒麻醉开颅手术适应证 二、唤醒麻醉禁忌证 三、唤醒麻醉需达到目标 四、术前评估 五、术前用药 六、患者手术体位 七、头皮局部麻醉 八、监测麻醉管理技术 九、睡眠-清醒-睡眠技术 十、术中监测
十一、术中可能出现并发症 十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定 术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。该技术缲作关键步骤包括： 1、开、关颅过程中充分镇痛； 2、麻醉-清醒状态平稳过渡； 3、电生理监测时患者清醒合作； 4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。 一、唤醒麻醉开颅手术适应证 目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。 二、唤醒麻醉禁忌证 1、绝对禁忌证 （1）术前严重颅内高压，已有脑疝者； （2）术前有意识、认知障碍者；
一，神经外科手术病人一般护理常规 （一）按外科疾病手术一般护理常规 （二）术前护理 1、向患者讲解治疗的目的、意义，使其消除紧张、恐惧心理，增强信心，主动配合治疗。 2、给予高蛋白，高热量、多维生素、易消化的食物，吞咽困难可给予糊状物，不能进食者静脉补充营养。 3、保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，痰液粘稠不易咳出时给予雾化吸入，必要时气管切开，气管切开者按气管切开护理常规。 4、训练床上排便习惯。 5、协助术前各项检查。 6、术前1日剃头，严防头皮损伤。 7、术前6～8小时禁水、禁食。 8、术晨测体温、脉搏、血压、呼吸，如有异常及时协助处理。 9、术晨留置导尿管。 （三）术后护理 1、清醒后血压平稳，取头高位15～30度，躁动不安者加床档。 2、注意患者体温、脉搏、血压、呼吸、意识瞳孔的变化。 3、观察并判断有无颅内压增高的表现，防止脑疝。 4、脑脊液漏者，如出现挤压性头痛，坐位或头高位时头痛加剧，头晕、恶心、呕吐等症状，应警惕低颅压发生，应及时协助处理，并做好鼻漏、耳漏的护理。 5、注意肢体活动情况。 6、鞍区肿瘤应注意有无精神症状、视力改变及尿量改变。
7、保持呼吸道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，气管插管未拔者应在患者出现吞咽反射后可考虑拔管。后颅凹手术者拔管不宜过早，并给予氧气吸入。 8、保持引流管通畅，脑室引流者按其常规。 9、术后肠蠕动恢复后1～2日内给予高蛋白，高热量、多维生素流质饮食。昏迷及吞咽困难者术后3～5日开始给予鼻饲饮食。不能进食者可静脉补充，后组神经损伤者，进食时头偏向一侧，防止呛咳。 10、注意输液速度，按时应用脱水剂，防止高颅压，并注意水，电解质平衡。 11、注意伤口渗血、渗液保持敷料干燥，有脑脊液漏时，防止低颅压。 12、大脑凸面手术者，按医嘱应用抗癫痫药物。 13、昏迷、高热者加强基础护理，有肢体偏瘫者保持肢体功能位，防止足下垂，并加强肢体功能锻炼。 14、听神经瘤术后患者，眼睑闭合不全，应保护眼部，防止角膜溃疡。 （四）健康教育 1、休息，避免剧烈运动。 2、加强营养，保持大小便通畅。 3、按时服药，观察药物副作用。 4、加强功能锻炼和语言训练。 5、如有头痛及时复查。 二、神经外科介入治疗病人护理常规 （一）术前护理 1、向患者及家属解释手术的目的、方法及注意事项。 2、给予心理安慰，避免剧烈活动和情绪激动，防止出血。
麻醉及手术操作很容易刺激脏器的内脏神经,导致异常的神经反射,引起心跳、血管舒缩及呼吸的变化,表现为血压、心率及呼吸的改变,严重者甚至出现心博骤停及呼吸暂停。麻醉药及麻醉中的用药又有很多能兴奋或抑制植物神经,从而可促进或抑制这类反射。因此熟悉这些反射的径路,对防治麻醉中的有害反射,具有重要的指导意义。但由于神经反射的途径往往极为复杂,很多反射与径路至今尚未认识清楚,不能一一说明。故只例出常见的一些反射。 一、血压感受器反射(主动脉弓及颈动脉窦反射) 当血压升高时,颈动脉窦与主动脉弓受到刺激,反射性引起心率减慢、血压下降(心率与血压呈相关改变——M arey氏定理),与此同时,出现呼吸的抑制;而当血压下降时,则反射性引起心率增快、血压回升与呼吸的兴奋。这种由颈动脉窦与主动脉弓感受血压变化引起的反射分别称为颈动脉窦反射与主动脉弓反射,统称压力感受器反射,在正常状态下就是使血压保持在较低水平的重要机制,因此,又称减压反射。在浅麻醉状态下,颈动脉窦或主动脉弓受到手术牵拉或压迫时,常可引起减压反射。在清醒病人甚至导致晕厥。这在洋地黄化的病人更为明显,往往引起血压骤降,脉搏变慢,心律不齐或心搏骤停,呼吸变浅或暂停,有时还出现抽搐等征,临床上称为颈动脉窦综合征,手术时应注意防止。 减压反射的反射弧起始于颈动脉窦或主动脉弓膜下的压力感受器(其它较大动脉分叉处也有分布)。颈动脉窦反射的传入纤维就是舌咽神经颈动脉窦支;主动脉弓反射的传入神经就是迷走神经心支。传入纤维进入延髓,止于孤束核,孤束核发出纤维至心-血管中枢,进而引起迷走神经背核与脊髓侧角的兴奋或抑制。减压反射的传出神经包括迷走神经与交感神经;效应器则就是心与血管。 迷走与交感神经共同调节心率与心肌收缩力;交感神经并支配外周血管,调节血压的升降。当颈动脉窦或主动脉弓内血压升高时,冲动传入中枢,引起迷走中枢兴奋,交感中枢抑制,从而导致心率减慢与血压下降;而当血压降低时,则引起迷走中枢抑制与交感中枢兴奋,出现相反的反应。又因心-血管中枢与呼吸中枢均位于脑干网状结构内,彼此邻近,所以,心血管反射常与呼吸反射同时发生。呼吸反射的传出冲动起于脊髓前角,经肋间神经与膈神经传至呼吸肌。 二、眼-心反射 压迫眼球,引起心跳减慢,血管扩张。这一反射始于眼内的感觉神经末梢(感受器),经三叉神经的眼神经(传入神经)传入脑干(中枢),止于三叉神经感觉核,进而通过心-血管中枢,兴奋迷走神经背核并抑制脊髓侧角,最后通过迷走神经与交感神经(传出神经)引起心、血管(效应器)的效应。与此相似,刺激鼻粘膜可引起鼻-心反射,呈现类似的心、血管反应,并可引起喷嚏或抑制呃逆(膈肌痉挛)。鼻-心反射的径路始于鼻粘膜内感觉神经末梢,经三叉神经的上颌神经鼻支传入中枢,到达三叉神经感觉核,进一步联系心-血管中枢与呼吸中枢,最后通过迷走、交感神经、膈神经与肋间神经等传出冲动,引起效应。 三、腹腔神经丛反射 在浅麻醉下手术操作牵拉腹内脏器或手术台腰桥过度升高均可反射性引起呼吸暂停,随后呼吸增快并加深,同时血压下降,脉压变窄、心率变慢,严重时还可出现心博骤停。这一反射因其反射弧涉及腹腔丛,故临床上常称腹腔神经丛反射。手术中牵拉胆囊时出现的胆-心反射即就是腹腔反射的一种。围手术期出现的急性胃扩张与低血压可能也就是腹腔反射的效应。腹腔丛反射发自于
第四章体外循环麻醉 要点： ●理想的心血管麻醉要求维持血流动力学的稳定，适当的麻醉方法与深度，术中无知晓，能快速平稳的苏醒。 ●相关病理生理学和药理学知识比心脏麻醉药的标准使用更重要。 ●体外循环的药物浓度变化无常。 ●经食管超声心动图在术中血液动力学和形态学监测方面成为一种日益重要的工具。 ●快通道管理进展——术后早拔管，要求体外循环和麻醉技术作适当的调整。 ●非体外循环下的心脏手术，组织稳定装置获取最佳外科环境比药理学操作更有效，麻醉技术的细微改变是必需的。 一、前言 目前有许多公认的技术适用于心血管外科手术和体外循环。随着新药的不断开发并引入临床实践，因此在为特别的心脏手术寻求最佳麻醉操作程序时必然导致出现不同的观点。有确凿的证据证明，虽然独特的麻醉技术或药物并不起决定性作用，但是这些技术或药物可适用于不同的临床中。 Reves等于1995年发表评论：重点在于心血管麻醉中药物的不同类型和作用机制可获得同样的血液流变学和终点效应。作者得出结论，没有像“心血管麻醉”这样一个实体，心肌缺血病人麻醉的临床处理要了解疾病的病理生理和各种血管活性药物的临床药理。麻醉处理会影响心肌缺血性病人外科手术的效果，但是最重要的一点是外科医生在无显著的心肌功能损害的情况下可更好的完成充足的血管再通。同样的，心脏瓣膜外科手术成功与否取决于能否在心肌受损最小的情况下进行有效地瓣膜置换或瓣膜成形术。 许多教科书已很好的描述了体外循环的常规麻醉方式。本节内容我们将描述近几年心血管麻醉方面的变化。因此，我们将讨论麻醉方面的新进展和争议以及手术期间体外循环的管理。此外，我们用一小部分讨论非体外循环下心脏手术的麻醉管理和心外科麻醉指导的基础知识。此章节的主题一直围绕着心脏麻醉的临
神经外科围术期补液的特殊性 颜莉 安徽医科大学第一附属医院麻醉科 围术期补液的主要目的是要保持充分的组织灌注，只有保证充足的有效循环血容量和全身氧供，才能有效地维持机体内环境稳定。神经外科病人围术期体液情况复杂多变，自 20 世纪 50 年代以来 , 一直是个有争议的热点问题。麻醉科医师应充分了解神经病变及麻醉和手术对体液的影响，应重视此类病人围术期的液体治疗，针对病人的病种、手术类别、病情的变化作出具体的分析，制定出相应的液体治疗方案，使病人安全平稳地渡过围手术期。 （一）补液特点神经外科病人围术期水、电解质的处理与其他科不尽相同，有其特殊性，在补液时需考虑以下几个特点： 1、病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液紊乱。 2、颅内压增高和脑水肿的存在是常见的。输液时必须考虑此点来确定输液的量、质、速度，稍有不慎即可引起致命的脑疝。 3、血脑屏障是脑组织所具有的特殊功能。除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须注意纠正。 4、全身麻醉时过度换气容易造成呼吸性碱中毒。 5、中枢性水、电解质调节机构在丘脑下部，垂体 - 第三脑室近旁，该部病变往往对神经内分泌调节系统产生影响，引起脑性盐类耗损综合征（cerebral salt wasting syndrome）, 尿崩症等特殊代谢障碍，异常高电解质血症，蛋白代谢异常。
6、异常排泄包括呕吐、脑脊液瘘，脑脊液外引流等，输液时也要考虑。（二） 血脑屏障功能 血脑屏障（ blood brain barrier,BBB）的结构基础是脑毛细血管 的内皮细胞，围绕着脑血管形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过BB B勺唯一通道是分子自身穿过内皮细胞。血脑屏障的毛细血管内皮细胞连接，一旦被机械分离（直接分离），可造成血脑屏障功能破坏，水及分子进入脑实质勺通透性即发生改变。临床上有许多病理生理状态以及特殊药物，可改变BBB的通透性。例如：①颅内肿瘤可破坏血脑屏障；②高血压超过脑自身调节范围，可引起连接分离；高热、持久高碳酸血症和头部外伤也可发生连接分离；③长时间低氧（6?12小时）可出现不可逆性血脑屏障破坏；④脱水利尿药如甘露醇和呋喃苯胺酸可使毛细血管内皮细胞皱褶，发生细胞连接破坏。这种现象可解释用大量甘露醇后颅内压的反弹现象；⑤类固醇类药物有稳定和修复已破坏的血脑屏障作用。 对于血脑屏障完整的病人，由于水分子能自由通过完整的血脑屏障，液体的移动按照 Starling 规则进行，即取决于血管内、外流体静水压和渗透压之间的差异。如输入低渗液可致血浆渗透浓度下降，水将沿着渗透压梯度进入脑组织，其结果是加重脑水肿、升高颅内压和降低脑灌注压。所以，对神经外科病人体液管理必须严格避免低渗溶液输注，目的是防止血浆渗透浓度降低。 对于血脑屏障破坏的病人，不论输注晶体液或胶体液，都会从血管向外渗到脑组织，从而加重脑水肿。但输注胶体液和血液制品比晶体液更为适宜，显效快速。在输液量方面传统观念是严格限制输液量，显然是不明智的，补液不足可导致血流动力学不稳定和正常脑灌注压不能维持，肯定会加重脑损伤，特