心房颤动(AF)的临床抗血栓治疗
心房颤动（房颤af）是临床常见的心律失常，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。且发病率随年龄而增加，栓塞并发症尤其是栓塞所致缺血性脑卒中的发病率也随之增加，老年患者年发病率可高达5%，为无房颤者的6倍。对伴有高危因素如近期有缺血性脑卒中，高血压，糖尿病，心力衰竭史等的患者其脑卒中的发病率更高。房颤的病因，过去主要由瓣膜性心脏病引起，而近年来，冠心病，高血压心脏病，心肌病引起的房颤远远超过了瓣膜性心脏病，非瓣膜性心脏病af（nvaf）成为血栓栓塞的重要原因，防治nvaf血栓栓塞成为重要的课题。缺血性脑卒中具有很高的致死和致残率，给社会和家庭带来很大的损失。目前已证实抗血栓治疗可明显减少nvaf脑卒中的发病率和致残率。临床上主要用于nvaf 抗血栓治疗的药物有华法林和阿司匹林，而华法林和阿司匹林的规范应用，尤其是患者的依从性问题，还是值得商榷。
1 病因与发病机制
1.1 病因:绝大多数发生在有器质性心脏病的患者，其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高心病最为常见。亦可见于原发性心肌病、甲状腺功能亢进、慢性缩窄性心包炎和其他病因的心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引起，少数可发生在洋地黄中毒及转移性肿瘤侵及心脏时。部份长时间阵发或持
房颤的抗凝治疗策略 房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。 一、心房颤动同血栓栓塞的关系 房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。以上各理论均反应房颤与血栓形成的密切关系。 二、心房颤动的抗凝治疗方法
慢性房颤的治疗策略 【摘要】慢性(永久性)房颤在临床上常难以准确界定。2006年ACC/AHA/ESC 联合公布的房颤治疗指南〔1〕中将慢性房颤定义为:药物或电复律无法维持窦性心律,或医患决定不再尝试转复房颤并维持窦性心律,而允许房颤长期存在的一类房颤。国内公布的《心房颤动:目前的认识和治疗建议》〔2〕则将其定义为:复律失败或复律24小时内又复发的房颤,可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来,对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。由是,慢性或永久性房颤是一类持续时间较长,无法转复或很难转复且无法维持窦性心律的房颤。 【关键词】心房颤动;策略选择 1指南治疗建议 慢性房颤的发病机制远较阵发性房颤复杂,治疗效果也不及阵发性房颤。2006年ACC/AHA/ESC心房颤动指南〔1〕明确指出,对于慢性房颤推荐采用-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息状态下的心室率(Ib类适应证),并进行有效的抗血栓治疗(Ib类适应证);对于是否采用导管消融治疗则缺乏相关研究。国内指南也指出,除非使用抗心律失常药有风险或房颤发作是伴有严重临床症状,慢性房颤一般只需抗血栓、控制心室率治疗。 1.1心率控制对于无器质性心脏病或合并高血压而无左心室肥厚的房颤患者,一线的抗心律失常药物为氟卡尼、普罗帕酮或索它洛尔。对于左心室肥厚的患者,由于其它抗心律失常药物可增加致心律失常作用,故仅推荐使用胺碘酮。合并冠心病的房颤患者,索它洛尔和多非利特可作为一线治疗药物,胺碘酮作为二线药物。胺碘酮和多非利特适用于心衰合并房颤的患者。而Ia类抗心律失常药物在新指南中不再推荐用于房颤治疗。新药Dronedarone的分子结构与胺碘酮类似,但不含碘。因此长期应用该药,无胺碘酮所致甲状腺、肺脏等多脏器毒性之虞,不过其疗效尚需临床试验证实。此外,一些非抗心律失常药物,也显示出其对抗房颤的作用。回顾性研究显示,高血压或心衰合并房颤的患者使用ACE抑制剂和ARB 可减少房颤的复发。但其对于房颤患者的益处,究竟来源于对原发病的治疗抑或针对房颤本身,还有待于大型前瞻性临床试验所证实。 1.2抗血栓治疗房颤最大的危险性在于导致卒中和肢体栓塞。ACC房颤强调除孤立性房颤和存在禁忌症外,所有房颤患者均应进行抗血栓治疗。房颤发生卒中的危险性与患者是否合并5项临床危险因素(心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中史)密切相关,对高危人群需采用华发林治疗,中危人群选用华发林或阿司匹林,低危人群可仅使用阿司匹林治疗。在抗血栓治疗中,华发林作为一种抗凝药物,通过抑制肝脏环氧化还原酶,使部分凝血因子无法活化而达到抗凝目的,华发林的剂量反应变异很大,受很多因素影响,因此需严密监测。应用华发林期间需检测INR(国际标准化比值),并维持其在 2.0～ 3.0的范围内。然而,在临床实践中,实际采用抗血栓治疗的房颤患者所占比例很低。慢性房颤中老年患者所占比例较
高龄房颤患者抗凝治疗策略 韦存胜 心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是最常见的心律失常之一。房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关。据2004年一项统计数据显示，我国30岁-85岁居民中房颤患病率约为0.77%[1],并随着年龄增长房颤的发生率不断增加，而70岁以上人群发病率则为13% [ 2] 。近年来，随着老年人群房颤的发病率逐年升高，其致残及致死率也在逐年增高，因此, 对于高龄房颤患者, 特别是具有卒中高危因素患者进行抗凝治疗具有重要意义。 1.高龄房颤患者发病特点 房颤的发病率随年龄的增长而增加，并且高龄患者常同时伴有糖尿病、高血压病、高脂血症、冠心病、卒中或短暂性脑缺血发作病史等疾病，其缺血性脑卒中的发病风险进一步增高, 栓塞性卒中已经成为影响老年房颤预后的重要原因之一。高龄老年房颤患者因其同时有出血和血栓倾向的特殊性，不仅中风风险增加，其出血风险也增加，这就给临床医生增加了抗凝治疗难度。在发生了出血的高龄房颤患者中，约1/3患者将再发血栓事件。 2.我国高龄房颤患者抗凝治疗现状 抗凝治疗是预防卒中的有效手段, 近年来已有多项大规模临床研究证实, 抗凝治疗可以明显降低老年房颤患者卒中发生率,并在适应证、药物选择及并发症预防等方面取得了很大进展。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗。2004年的流行病学资料显示60%的房颤患者未接受任何抗凝治疗［3］。华法林抗凝使用率极低，2004年房颤资料中华法林治疗率只有2%，2007年阜外医院资料非瓣膜性房颤患者中只有7. 1%，这与华法林药物自身存在的局限性以及中国医师对华法林出血并发症的顾虑有关，对于高龄房颤患者，由于其存在较高的出血风险，抗凝治疗率更低。 3.AAN抗凝治疗新指南的解读 Neurology于2014年2月25日发表了一篇有关房颤患者卒中预防的指南[4]，更新了1998年美国神经病学学会（AAN）颁布的非瓣膜性心房颤动（NV AF）卒中预防方案。新指南亦由AAN起草，主要以临床医师判断为重点，阐述了NV AF 患者群体中风预防方案。新指南除了在不同房颤患者用药选择及治疗策略上做了部分改动外，同时对于高龄房颤患者的抗凝治疗，也做了大胆的革新，是对以往高龄房颤患者的治疗方案的冲击，因此，我们有必要对新指南中高龄房颤患者的抗凝策略进行全面的解读与分析，来指导未来我国高龄房颤患者的抗凝治疗。3.1门诊AF监测
房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准 心房颤动的临床分类 名称临床特点心律失常类型治疗意义 初发房颤有症状的（首次发作） 无症状的（首次发现） 发生时间不明（首次 发现）可复发，也可不 复发 不需要预防性抗心律 失常 药物治疗，除非症状 严重 阵发性房颤持续时间< 7d（常< 48h） 能自行终止反复发作预防复发 控制心室率和必要时 抗凝治疗 持续性房颤持续时间> 7d 非自限性反复发作控制心室率和必要时 抗凝和/或转复和预 防性抗心律 失常药物治疗 永久性房颤终止后又复发的 不能终止的 没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的 抗凝治疗 继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应 区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。 2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南---房颤血栓危险度评分(CHADS2评分): 危险因素评分 充血性心衰(congestive heart failure) 1 高血压(hypertension) 1 年龄(age)>75岁 1 糖尿病(diabetes mellitus) 1 既往卒中(prior stroke)或TIA 2 总分 6 [CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)>75岁,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的缩写] CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。 需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。 2010ESC房颤血栓危险度评分---CHA2DS2VASc评分: 危险因素评分 心力衰竭/LVEF<40%（C） 1 高血压（H） 1 年龄>75岁（A） 2 糖尿病（D） 1 卒中/血栓形成（S） 2 血管性疾病（V） 1
近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。早在2006年，ACC/AHA/ESC颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄≥75岁，糖尿病史各为1分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为2分，总分为6分。而后，在对5项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK，SPAF，BAATAF，CAFA和SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。而对3项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI，ATRIA，APAF）以及Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。因此，2010年的ESC房颤指南中，把CHADS2评分系统改进为CHA2DS2-V ASC评分系统。该系统增加了血管性疾病（1分），年龄65－74岁（1分）以及女性性别（1分），并将年龄≥75岁的分值提升为2分，总分增加到9分。该评分系统相比既往的CHADS2评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2012年的ESC房颤指南中，进一步推荐CHA2DS2-V ASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A类推荐）。对于CHA2DS2-VASc 评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄<65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-V ASc 评分≧2分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分1分的患者，根据患者出血风险评估及自身选择，可考虑给予华法林或新型口服抗凝药物抗凝治疗（IIa A类推荐）。 值得注意的是，抗血小板治疗在新指南中的推荐较2010年指南进一步降低，仅当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（包括华法林或新型口服抗凝药物）时，才考虑给予抗血小板疗法，且推荐阿司匹林＋氯吡格雷双联抗血小板治疗优于阿司匹林（IIa B类推荐） 2 新型口服抗凝药物得到了新指南的强力推荐 华法林属于维生素K拮抗剂，长期以来用于房颤的抗凝治疗，其能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率。循证医学证据表明其抗栓作用优于阿司匹林或双联抗血小板药物阿司匹林与氯吡格雷的联合使用。然后，不能不正视的是，华法林治疗伴有较高的出血率，而且需要严密监测INR，给服药患者和临床医生都增加了不便。 2012年ESC房颤指南中，正式对新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）给出了推荐。除了上文中依据CHA2DS2-V ASc 评分选择抗凝策略外，新指南中还提出，当口服抗凝药物适用时，由于副作用、不耐受、难以维持治疗窗内时间或者无法监测INR导致无法使用经剂量调整的华法林时，推荐给予直接凝血酶抑制剂（达比加群）或口服Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I B类推荐）；且基于大多数非瓣膜性房颤患者的临床净获益，推荐新型口服抗凝药物优于经剂量调整的华法林（IIa A类推荐）。 对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，推荐进行肾功能基线和常规的一年一次评估（使用CrCl），其中，对于中度肾功能不全的患者，其频率应增加为每年2–3次。对于出血风险较高或中度肾功能不全(CrCl 30–49 mL/min)的患者，达比加群获得了更高的证据级别推荐。不推荐新型口服抗凝药物(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)用于重度肾功能不全的患者(CrCl <30 mL/min)。
房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准 区别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。 [CHADS2为充血性心衰(congestive heart failure),高血压(hypertension),年龄(age)>75岁,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的缩写] CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。 需要注意的是,高龄(≥75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症。
该评分系统将危险因素分为：主要危险因素和非主要危险因素两类。 年龄>75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。 CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比主要有以下几个特点： 1.评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄>75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。 2. 针对年龄区别对待：年龄65～74岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。 3. 抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。 4. 2种评分均有道理，CHADS2 评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树立这一意识。 5.对于一般医生而言,还应该推荐CHADS2 评分而一些专科医生可以进一步了解CHA2DS2VASC 评分。 评分＞＝2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平A）； 评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗（Ⅰ,A）； 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗（Ⅰ,A）。 HAS-BLED评分-出血风险评估新标准 在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。 积分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。 2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗临床应用指南概要 一些设计严格的临床试验已确定了口服抗凝药的临床效果，口服抗凝药对于静脉血栓栓塞的一级和二级预防是有效的，对于预防换瓣术后及房颤患者的全身血栓栓塞，有外周动脉疾病或者其它高危因素的患者预防AMI、脑卒中、再梗死及AMI死亡也同样有效。对于具有二尖瓣狭窄的高危患者预防全身血栓栓塞，以及考虑存在隐性血栓栓塞或者与卵圆孔相关的全身血栓栓塞可能时，虽然口服抗凝治疗的有效性尚未被随机试验所证实，但也是口服抗凝治疗的适应症。 1静脉血栓栓塞的预防 在髋部和妇产科大手术之后给以足量口服抗凝剂使国际正常化指数（INR）维持在2.0～3. 0，
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上[1,2]。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍[3-6]。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房颤患者未得到抗凝治疗[1, 2]。 进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。 1 房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[7]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表1所示[8]。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。 虽然已有确凿研究证据表明，为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比率（INR），或INR保持在无效的低水平（1.3-1.5）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。 2 房颤患者的抗凝治疗 2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用 60余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
心房颤动（AF）的临床抗血栓治疗 发表时间：2011-06-27T11:55:15.053Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第3期供稿作者：徐国慧[导读] 阿司匹林主要的不良反应是胃肠道反应，过敏反应及出血等，但出血的发生率低于华法林组。徐国慧【中图分类号】R655【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0222-01 心房颤动（房颤AF）是临床常见的心律失常，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。且发病率随年龄而增加，栓塞并发症尤其是栓塞所致缺血性脑卒中的发病率也随之增加，老年患者年发病率可高达5%，为无房颤者的6倍。对伴有高危因素如近期有缺血性脑卒中，高血压，糖尿病，心力衰竭史等的患者其脑卒中的发病率更 高。房颤的病因，过去主要由瓣膜性心脏病引起，而近年来，冠心病，高血压心脏病，心肌病引起的房颤远远超过了瓣膜性心脏病，非瓣膜性心脏病AF（NVAF）成为血栓栓塞的重要原因，防治NVAF血栓栓塞成为重要的课题。缺血性脑卒中具有很高的致死和致残率，给社会和家庭带来很大的损失。目前已证实抗血栓治疗可明显减少NVAF脑卒中的发病率和致残率。临床上主要用于NVAF抗血栓治疗的药物有华法林和阿司匹林，而华法林和阿司匹林的规范应用，尤其是患者的依从性问题，还是值得商榷。 1病因与发病机制 1.1病因:绝大多数发生在有器质性心脏病的患者，其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高心病最为常见。亦可见于原发性心肌病、甲状腺功能亢进、慢性缩窄性心包炎和其他病因的心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引起，少数可发生在洋地黄中毒及转移性肿瘤侵及心脏时。部份长时间阵发或持久性房颤患者，并无器质性心脏病的证据。又称为特发性房颤。 1.2发病机制: 1. 2.1症状可有心悸、胸闷与惊慌。心室率接近正常且无器质性心脏病的患者，可无明显症状。但发生在有器质性心脏病的患者，尤其是心室率快而心功能较差时，可使心搏量明显降低、冠状循环及脑部血供减少，导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。风心病二尖瓣狭窄患者，大多在并发房扑或房颤后，劳动耐量明显降低，并发生心力衰竭，严重者可引起急性肺水肿。房扑或房颤发生后还易引起房内血栓形成，部份血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，临床上以脑栓塞最为常见，常导致死亡或病残。 1.2.2体征房颤主要是心律完全不规则，心音强弱不等；心室率多快速，120~180次／min。当心室率低于90次／min或高于150次／min时，节律不规则可不明显。排血量少的心搏不能引起桡动脉搏动，因而产生脉搏短绌（脉搏次数少于心搏次数），心率愈快则脉短绌愈明显。 2抗血拴药物 2.1 华法林的临床应用: 2.1.1 药理作用华法林是双香豆素类口服抗凝药，为维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子ⅡⅦⅨⅩ的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。对已形成的上述因子无抑制作用，在体内需要待已合成的上述四种凝血因子耗竭后，才能发挥作用，故抗凝作用出现较慢，另外其半衰期为40小时，故停药后抗凝作用仍可维持数天。 2.1.2 抗凝监测华法林的主要并发症是出血，所以用药过程中必须监测。WHO要求统一采用国际标准化比值（INR）替代凝血酶原时间和活动度，来衡量华法林的抗凝效果，并根据INR调整华法林的剂量。目前主张服用华法林开始阶段每天检测INR，至INR连续2天在目标范围后逐渐延长检测间期，从每周2~3次，每周1次至每4周1次。 2.1.4 剂量通常从小剂量开始，一般起始量为2mg~3mg，根据INR调整其剂量。剂量调整应谨慎，若INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，可升高或降低原剂量的5%~20%［1］，并密切监测。因华法林半衰期较长，若剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更准确。我国房颤的抗栓研究中，华法林的维持剂量大约为3mg［2］。 2.1.5 影响因素影响华法林抗凝效果的因素较多，有①药物；如广谱抗生素等使其作用加强，而口服避孕药等可使其作用减弱。②食物；③输新鲜血或血浆；④肝功能不全等。 2.1.6 不良反应及处理主要不良反应是出血，与剂量有关。轻者表现为牙龈出血，鼻衄等，可减少剂量或停用。实际上，绝大多数患者经短期减量或暂停服1~2次后出血得以控制并逐渐吸收，出血控制后可恢复治疗剂量的INR水平，这种出血多不影响继续治疗［3］。重者出现脑出血，必须停服华法林，并用维生素K对抗，必要时输新鲜血浆或全血，以补充凝血因子，出血停止后观察1~2天，可重新抗凝。华法林治疗NVAF的大出血年发生率为2%~4%，所以必须严密检测。 2.1.7 临床应用中存在的问题规范使用华法林还存在许多问题，主要是剂量调整和长期监测的繁琐性及对出血事件的担忧，因而患者不能坚持长期服药；另外因患者观察不到近期效应而怀疑预防用药的必要性，因此，提高患者的知晓率是提高依从性的关键。通过专业人员对患者随访和教育进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性，以达到预期的目的。 2.2 阿司匹林的临床应用阿司匹林具有抑制血小板聚集及抗凝作用。近年来广泛用于防治心血管疾病。预防AF栓塞协作组（SPAF）的试验结果提示：阿司匹林组（325mg/d）比安慰剂组减少了42%的栓塞发生率（P<0.01）。阿司匹林的预防作用与剂量密切相关。75mg/d无预防作用；推荐剂量为325mg/d。而我国的阿司匹林使用率比较低，即便使用也不规范，使阿司匹林处于无效应用状态而不能发挥应有的作用。阿司匹林主要的不良反应是胃肠道反应，过敏反应及出血等，但出血的发生率低于华法林组。 2 房颤病人抗血栓治疗方案目前华法林在预防NVAF患者血栓栓塞事件中的重要性已达成共识，但临床医生面临的一难题是如何平衡预防中风的效益与并发症的风险，最主要的还是要严密监测INR，使其维持在2.0~3.0之间，以发挥最大的抗栓效果，且出血率最低。对年龄65岁以上有危险因素及75岁以上不管有无危险因素患者抗凝治疗获益明显大于风险；而小于65岁没有危险因素的患者，抗凝治疗获益不明显。总之，多个大规模随机试验荟萃分析显示，在NVAF患者口服华法林能使脑卒中的年发病率从4.5%下降为1.4%，脑卒中的发病率下降了68%，总死亡率下降33%，抗凝治疗的患者大出血没有显著增加，且疗效明显优于阿司匹林。而我国NVAF患者给予抗血栓治疗情况却不容乐观，胡大一等进行全国流行病学调查显示，我国房颤患者华法林的使用率仅为2%，阿司匹林使用率为38%，60%两者均未使用，因此，在此对华法林、阿司匹林做一综述，以便在基层医院就诊的具有抗凝药使用适应症的房颤患者得以及时应用和长期坚持，从而获益。参考文献
心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版） 心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。 抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下
加强和规范心房颤动的抗凝治疗（全文） 心房颤动（简称房颤）是临床上最常见的心律失常之一。房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4－5倍，且将导致近20％的致死率及近60％的致残率。预防房颤引起的血栓栓塞事件，是房颤治疗策略中重要环节。在血栓栓塞危险较高的房颤患者中，应用华法林或新型口服抗凝药物(NOAC)抗凝可明显减少血栓栓塞事件,并改善患者的预后。但我国不少房颤患者并未应用抗凝治疗，接受抗血小板治疗的比率仍然较高。即使应用华法林抗凝治疗，多数患者未系统监测国际标准化比值（INR），或INR 保持在无效的低水平。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性认识不足以及对传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵循相关临床实践指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、注意监测，脑卒中风险高的房颤患者抗凝治疗的获益将远远超过其风险。 目前临床上权衡房颤患者血栓栓塞/出血风险的临床评估工具主要是CHA2DS2－VASc评分和HAS－BLED评分。CHA2DS2－VASc积分≥２分的男性或≥３分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高，抗凝治疗带来的临床净获益明显。阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。
出血和血栓具有很多相同的危险因素，例如老龄和血栓栓塞史，既是卒中同时也是出血的重要危险因素。出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此,只要患者具备抗凝治疗的适应证仍应进行抗凝治疗,而不应将HAS－BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证。 临床上应用的口服抗凝药（OAC）主要分为两类：（1）维生素K拮抗剂（VKA）：华法林。（2）非维生素K拮抗剂（NOAC）：①直接凝血酶抑制剂：达比加群酯；②Ⅹa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。 华法林是临床上常用的口服抗凝药，随机对照研究的荟萃分析表明，华法林可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64％，每年发生卒中的绝对危险度降低2.7％，可使全因死亡率降低26％。其经胃肠道吸收迅速，生物利用度高，口服90 min后血药浓度达峰值，半衰期36－42 h。但华法林存在如治疗窗口窄、出血风险高、容易受其他药物与食物影响、治疗剂量个体差异大、需要定期监测INR等缺点。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。临床研究证实抗凝强度为INR2.0－3.0时,华法林可有效预防卒中事件，并不明显增加出血的风险。华法林抗凝治疗的稳定性常用INR在治疗目标范围内的时间百分比（time within therapeutic range, TTR）表示。一般情况下, 应尽量使TTR＞65％。INR在治疗
心房颤动患者的血栓栓塞预防抗凝治疗分析 发表时间：2017-09-27T15:26:36.103Z 来源：《健康世界》2017年12期作者：陈建平[导读] 研究心房颤动（房颤）患者血栓栓塞的预防抗凝治疗。 黑龙江省第四医院道外分院黑龙江哈尔滨 150000 摘要：目的：研究心房颤动（房颤）患者血栓栓塞的预防抗凝治疗。方法：选择我院2014年10 月~2015年10月确诊为房颤的住院患者40例，随机分为两组，每组各20例，非抗凝治疗组和抗凝组，对两组血栓栓塞发生率进行分析。结论：非抗凝组发生血栓栓塞14例，发生率70%；抗凝组发生血栓栓塞3例，发生率15%。两组血栓栓塞发生率有显著差异，抗凝组发现出血1例，两组均无出血性死亡发生。结论：采用安全有效的抗凝治疗更好地促进心房颤动患者血栓栓塞的预防，华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。关键词：心房颤动；血栓栓塞；预防；抗凝治疗 心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常之一，心房颤动发生后还易引起心房内血栓形成，部分血栓脱落可引起严重的并发症，如心力衰竭和体循环动脉栓塞等[1]。选取2014年10 月~2015年10月确诊为房颤的住院患者采取抗凝治疗可明显降低血栓栓塞事件的发生，临床效果肯定。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的心房颤动患者40例，其中男35例，女15例；年龄40~82岁，平均年龄62岁；随机分为2组，每组各20例，非抗凝组和抗凝治疗组，两组患者临床资料，基础病情无显著差异具有可比性。 1.2 方法 在治疗基础疾病的同时，非抗凝组给予长期口服阿司匹林50~70mg，1次/天；抗凝组给予肝素100mg加入100ml生理盐水静脉注射，每日2次疗程7日，继之给予华法林每日一次口服，启始量为3mg，每日三天进行一次INR检测。 1.3 疗效判定标准 发生血栓栓塞事件包括发生脑卒中、周围血管栓、心肌梗死、肺栓塞等。出血：牙龈出血、血尿、球结膜出血、皮下出血等。 2 结果 非抗凝组发生血栓栓塞14例，未发生6例，发生率70%；抗凝组发生血栓栓塞3例，未发生17例，发生率15%。两组血栓栓塞发生率有显著差异，抗凝组发现出血1例，两组均无出血性死亡发生。 3 讨论 心房颤动简称房颤，瓣膜性和非瓣膜性心脏病的重要并发症，房颤时，左房易形成血栓，血栓脱落后可致脑栓塞及系统栓塞，心房内血栓脱落最易发生于房颤发作的头一个月内，在两周之内最为常见。房颤患者使用华法林抗凝的适应证以及房颤患者转复心律前后的抗凝治疗。对血流动力学与心脏功能的影响及其所引起的症状，主要取决于心室率的恢复及原来心脏病的轻重。阵发型或持续型初发时心室率常较快，心悸、胸闷与恐慌等症状较显著[2]。根据心律失常发作时心率、节律、起止特点、持续时间和伴随症状等并结合心电图检查常可明确诊断，必要时可行电生理检查。制定详细的治疗方案去除诱因，病因治疗，电复律，心脏介入治疗（射频消融术）。 初次发作的心房颤动且在24～48小时以内，称为急性心房颤动。通常发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。 永久性心房颤动用药物控制心室率，以减轻症状，保护心功能。常用药物地高辛和Β受体阻滞剂，必要时两药可以合用。上述药物控制不满意者可换用地尔硫革或维拉帕米。心房颤动持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此，复律治疗宜尽早开始，超过1年的持续性心房颤动者，心律转复成功率不高，即便转复也难以维持。复律前应查明可能存在的诱发或影响因素，如高血压、缺氧、急性心肌缺血或炎症、饮酒、甲亢、胆囊疾病等.对心房颤动持续时间I>48小时或持续时间不明者，在复律前后都应常规用华法林抗凝治疗[3]。 目前预防心房颤动血栓形成的药物有抗凝药物和抗血小板类药物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林的短期替代治疗或华法林开始前的抗凝治疗。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。华法林为香豆素类口服抗凝血药，作用机制为竞争性拮抗维生素K的作用[4]。本品可阻断维生素K环氧化物转变为氢醌形式，致使这些凝血因子γ-羧化作用发生障碍，导致产生无凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅺ、X因子的前体，从而抑制血液凝固，本品单剂量半衰期约1周，有效半衰期为20～60小时，平均40小时，故一日服药一次即可。国内资料提示抗凝强度INR维持2.0～3.0时，预防心房颤动患者血栓栓塞事件是安全有效的。保持INR 2.0～3.0所需的华法林剂量因人而异，华法林的需要量须根据INR的监测值调整。 阵发性心房颤动与持续性或永久性心房颤动具有同样的危险性，其抗凝治疗的方法均取决于危险分层。心房颤动的危险分层不同，所需的抗凝方法也不同。一般发生在凝血酶原时间超过正常2.5倍。凝血酶原活动度<15％以及INR>4.0时，或一旦出血，应立即停药，并给予维生素K1（口服4～20mg，或缓慢注射10～20mg），大约6小时后凝血酶原时间可恢复正常。必要时可输新鲜全血，血浆或凝血酶原复合物。偶有皮炎、荨麻疹、腹膜炎、皮肤或其他组织坏死。长期应用最低维持量期间，如需进行手术，可先静脉注射维生素K1 50mg；但进行中枢系统及眼科手术患者应停药。其他不良反应有过敏反应，全身胆固醇微血栓，肝炎，黄疸，肝酶升高，血管炎，水肿，发热，腹痛，昏睡不适，衰弱，恶心，呕吐，腹泻，疼痛，眩晕，味觉异常，瘙痒，脱发，对冷不耐受，感觉异常等。参考文献： [1]石进. 心房颤动血栓栓塞及抗栓治疗的临床分析[D]. 首都医科大学，2005. [2]石艳，萨木嘎，王育智，等. 心房颤动抗凝治疗的临床分析及探讨[J]. 中国医药导刊，2004，6（4）：245-246. [3]顾成圻，张萍，马洪山. 抗凝治疗预防心房颤动血栓栓塞事件分析[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2007，5（2）：180-181. [4]聂龙文. 抗凝治疗预防心房颤动患者血栓栓塞60例分析[C]// 航天护理年会. 2015.
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 房颤抗凝治疗指南最新修订 房颤抗凝治疗指南最新修订房颤抗凝治疗指南最新修订随着科技的进步和生产力的发展，人类社会正逐步进入老龄化社会发展阶段。 心房颤动（房颤， AF）的发生率随着年龄的增长而显著增加，而由房颤所致的脑栓塞带来的致残率（高达 60％）和致死率（高达20％）也随之升高。 因此，通过抗凝治疗预防卒中越来越成为广大医务工作者临床工作的重中之重。 早在 2010 年欧洲心脏病学会（ESC）颁布的房颤治疗指南中，已将房颤的抗凝治疗摆在了房颤治疗的三大方面之首，这足以显示抗凝治疗在整个房颤治疗过程中的重要地位。 而刚刚在德国慕尼黑落下帷幕的 2019 年的 ESC 大会，最大的亮点之一便是房颤指南更新的颁布，此次指南更新主要对房颤抗凝治疗的部分进行了修订，内容如下： 1 肯定了以 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具近年来，卒中风险评估系统的细化与严格化在房颤的整体治疗中的重要性得以提升。 早在 2006 年， ACC/AHA/ESC 颁布的房颤指南中就已推荐使用CHADS2 评分系统，其中充血性心力衰竭，高血压病史，年龄75 岁，糖尿病史各为 1 分，既往卒中或短暂性脑缺血发作为 2分，总分 1 / 5
为 6 分。 而后，在对 5 项房颤卒中的风险分析的随机对照研究中（AFASAK， SPAF， BAATAF， CAFA 和 SPINAF）一致发现，年龄是卒中的重要危险因素，并可以成为卒中独立预测因子。 而对 3 项房颤卒中风险分析的随机对照研究（AFI， ATRIA，APAF）以及 Framingham研究，欧洲心脏调查及哥本哈根城市心脏研究中均提示，女性性别因素也是房颤卒发生的独立危险因素之一。 因此， 2010 年的 ESC 房颤指南中，把 CHADS2 评分系统改进为 CHA2DS2-VASC 评分系统。 该系统增加了血管性疾病（1 分），年龄 65－74 岁（1 分）以及女性性别（1分），并将年龄75 岁的分值提升为 2 分，总分增加到 9 分。 该评分系统相比既往的 CHADS2 评分系统，在高危风险组患者中抗凝治疗指征的确立更具优势，同时也能更加准确地指导评估真正意义上的低风险患者。 2019 年的 ESC 房颤指南中，进一步推荐 CHA2DS2-VASc 评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（I A 类推荐）。 对于CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄65岁的孤立房颤患者），不推荐抗栓治疗（I A 类推荐）；对于CHA2DS2-VASc 评分≧2 分的房颤患者，除有禁忌症，推荐使用华法林或新型口服抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治疗（I A 类推荐）；对于 CHA2DS2-VASc 评分 1 分的患者，根
老年心房颤动的华法林抗凝治疗 目的：了解临床实践中心房颤动(房颤)患者接受抗凝治疗的具体情况。方法：每日晚饭后服华法林，起始剂量3.0 mg/d，每5～7天测量1次INP，使INR在2.0-2.5。INP＜2.0时，华法林剂量每3-5天增加0.5 mg，直至达标，当INP>2.5时，当日起药物剂量减0.5 mg，直至达标。结果：维持剂量为(2.35～0.44)nag，最高3.5 mg，最低1.5 mg，其中87.5％患者维持用量为2.0-3.0 mg。达标时间为(10.5±3.4]d，最高21 d，最低5 d，其中74.5％在14 d内达标。结论：当前基层医院房颤抗凝治疗率极低，应提高广大医务人员与患者对房颤并发栓塞的危险性的认识，减少房颤患者栓塞事件的发生。 标签：心房颤动；华法林；抗凝治疗；老年 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)03(b)-050-02 心房颤动是临床最常见的持续性心律失常，其发生率随年龄而增加。房颤患者的病死率是无房颤者的2倍。而栓塞是房颤的重要并发症，其中脑栓塞是房颤致死及致残的最主要原因之一。因此抗凝是治疗房颤的重要目标。我们对106例老年心房颤动患者给予华法林抗凝治疗，现总结如下： 1资料与方法 1.1一般资料 2004年8月-2007年8月老年心房颤动住院患者共106例，男57例，女49例，年龄最大75岁，最小61岁，平均(67.7±4.1)岁，其中61-64岁36例，65-69岁38例，70-75岁32例，病史平均(3.3±1.8)年。冠心病68例，风心病17例(其中二尖瓣金属瓣置换术后3例，生物瓣置换术后1例)，高血压性心脏病11例，扩张性心肌病8例，肺心病2例。全部患者中并发高血压病19例。 1.2入选标准 年龄60-75岁，依据病史、体检及心电图诊断为永久性心房颤动，病史>0.5年。排除标准：①明确的易出血性疾病，如活动性溃疡、支气管扩张等；②严重肝、肾功能不全；③血液病，凝血系统障碍；④脑卒中2.5时，当日起药物剂量减0.5 mg，直至达标。达标后每月复查1次INR，观察华法林达标剂量、维持剂量、达标时间和副作用，观察期为6个月。对于心功能不全、心律失常、高血压等给予相应治疗。 1.4统计学方法
房颤首选抗凝治疗40例体会 发表时间：2013-05-24T11:03:54.343Z 来源：《中外健康文摘》2013年第14期供稿作者：李吉萍[导读] 心房颤动是最常见的持续性心律失常，近年来，随着人口的老龄化，房颤的发生率明显增加。 李吉萍（青海省互助县人民医院内科 810500） 【中图分类号】R541.7+5 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）14-0372-01 心房颤动是最常见的持续性心律失常，近年来，随着人口的老龄化，房颤的发生率明显增加。经食管超声已经证实房颤患者左房内血流淤滞、左心耳的血流流速降低、心内膜异常，同时房颤患者常有血液成分异常（止血功能、血小板激活异常、炎症因子、生长因子异常），所以，房颤尤其是合并了高危因素的患者脑卒中的发生率显著升高，而且房颤患者发生卒中时病情常很严重，可造成长期致残，甚至死亡，医疗费用相应增加。因此，在房颤治疗目标进入降低死亡率、改善预后的新时代，必须要把抗凝治疗放在三大治疗策略的首位。目前国内研究常用的是华法林、肝素、阿司匹林等，分别在抗凝、预防血栓方面疗效显著，除能缓解症状外，还能降低住院率、致残率和死亡率，提高了患者的生活和生存质量。我院于2010年6月始，转变了以往的治疗原则，对房颤患者实施抗凝治疗、率律控制、上游治疗的新策略，其中把抗凝治疗放在了首位，此治疗方案开展实施后，取得了满意的疗效，笔者对40例施行抗凝治疗的房颤患者与24例传统治疗房颤患者两组疗效比较，具有显著差异，现将治疗体会报告如下： 一.治疗方法 1.对发生在24-48小时内需要转律的房颤患者，转律前先抗凝治疗3天，给予低分子肝素钠1250u皮下注射，转律后继续应用肝素抗凝4天，然后改为华法林口服，5-15mg/d，一般维持治疗4周左右。 2.对永久性房颤患者，首先评估脑卒中危险因素，我们根据2010年新指南脑卒中危险因素新的积分指标（CHA2DS2-VASC积分）进行评估，严格按指征进行长期抗凝治疗。CHA2DS2-VASC积分≥2分者，给予华法林5-15mg,每日一次口服；积分≥1分者，给予华法林5-15mg每日一次口服或阿司匹林150-300mg每日一次口服；积分为0分者，不予抗凝或阿司匹林100-150mg每日一次口服。 3.对合并有心脏瓣膜病、陈旧性心肌梗死、糖尿病、扩张型心肌病及年龄≥75岁以上的老年人，长期给予华法林5-15mg/d口服;对体循环有栓塞史者，终身抗凝治疗。如不能口服华法林或没有合并上述疾病者，给予阿司匹林150-300mg，每日一次口服。用药期间严密监测凝血酶原时间，使INR在2-3之间，使药物作用既达到抗血栓作用，又不增加出血风险。 二.结果 从2010年6月至2012年6月，笔者对不同类型的房颤患者，严格按上述用药指针施行抗凝治疗40例，并与24例传统治疗房颤（转复和维持窦律、控制心室率）24例两组疗效进行对比，抗凝治疗组发生脑卒中者1例，脑卒中率为2.5%，再次住院者3例，再住院率为7.5%；而传统治疗组发生脑卒中者9例，脑卒中率为37.5%，再次住院者17例，其中5例每年住院3-4次，再住院率为70.8%。两组疗效比较，抗凝治疗组的脑卒中率和再住院率明显低于传统治疗组。 三.结论 华法林属于Vitk拮抗剂，长期用于房颤的抗凝治疗，其效能能有效地降低房颤患者的脑卒中发生率及相关死亡率，其抗血栓作用优于抗血小板药物阿司匹林；药价适中，不增加患者经济负担。我院开展此项目后减少和逆转了房颤的本质性危害，实现了“三降三升”目标：降低死亡率、住院率和脑卒中率，提高了患者的生活质量、心功能和活动耐量。