三级甲等医院评审细贝u
三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规
定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务
与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。
中文名：三级甲等医院
简称：三甲医院
类别：医院等级之一
三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区
甲等标准：按分等评分标准获得超过900分
三级甲等医院评审细则 (1)
基本资质 (4)
基本条件 (4)
配备要求 (4)
评审标准 (5)
一、医院功能与任务（50 分） (6)
二、科室设置（30分） (6)
三、人员配备（30分） (7)
四、医院管理（140分） (7)
五、医疗管理与技术水平（480分） (9)
六、教学、科研管理与水平（105分） (12)
七、思想政治工作与医德医风建设（65分） (13)
八、统计指标（100分） (13)
叮叮小文库基本资质
基本条件
三级甲等医院
中华人民共和国卫生部
三级甲等医院标识
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。⑴
具体条件如下：
1. 医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，般
设有相应的门诊部；
2. 应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊
疗部门；
3. 应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；
4. 应有相应的、系统的人员编配；
5. 应有相应的工作制度与规章制度；
6. 应有相应的医院文化。
配备要求
床位
住院床位总数501张以上。
科室设置
（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；
（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
人员
二甲评审制度汇编 1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度 11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、 2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使
用。 特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 2
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统 ．．．．支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统 ．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告
二级中医医院评审标准（2013年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药
三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分 项? 目 评?? 审? 标? 准分 值 评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则 档案管 理综合档案室达到 省三级档案室标 准；乙等医院达 到市级档案室标 准； 2 查达标证书，看是否 达标； 无相应证书扣2分 病案管 理建立了完善的病 案管理制度，能 做到病案收集及 时、整理规范、 保管完好；并能 做好病案借阅、 归还、复印和复 制工作；病案按 照ICD-10编目， 4 1.抽查100份连号病 历中的20份，看有无 病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记 本和核对借阅病历， 看借阅制度是否得到 落实； 3.查10份病历，看是 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复 印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能 按时归还扣0.5分； 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分；
做到检索方便、 快捷； 否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统 中现场检索，看检索 是否符合要求； 5.看病案复印、复制 的手续是否齐全、规 范；4.1项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分； 图书资 料馆藏图书期刊基 本满足医疗、教 学和科研需要， 国内期刊能涵盖 医院所有学科， 重点科室有外文 期刊； 2 1.检查期刊种类登记 表，看能否涵盖医院 所有临床学科； 2.检查外文期刊，看 是否涵盖所有重点专 科； 1.缺1个科的期刊扣 0.5分； 2.重点科室无外文期刊 扣0.5分； 提供电子阅览和 检索服务2 现场检查，看有否提 供电子阅览和检索服 务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分； 计机 有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管
二级综合医院评审标准2018
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创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则 一、医院管理(228 分) 项目内容评审标准分值检查方法判定 结果扣分得分扣分原因 （一) 科室设置(１0分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院 感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。３查人事资 料和职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1 分; ②科室主任配?备齐全，每缺一科扣0.5 分。 2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、?外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、 感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科:应有4 个以上专 科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科,
设普外、?泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。 ３同上。一级科室每缺一科扣１分;二级科室缺科扣0.5 分。３.院级重点专 科:全院应有３个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要 的医疗设备。１.５同上。每缺一个重点专科扣1 分;每科床位数少于２0张 扣0.5分。4．医技科室：设药剂科、检验科、输血科（血库)、病理科、影像科、 理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、 心电图等。 2 同上。每缺一科扣０.２分。５．其他科室:图书馆（室)、病案统?计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检 查方法判定结果扣分得分扣分原因?(二）人力资源(２0 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一?致。1 查资料。超过10%扣0.5 分,超过20％不得分。2.病床与工作人员?之比≥1：1.3－1．5；床位与病床护士之比≥1:0.43。4 听汇报、查资料。了解:?人员编制、人员学历、资历、专业年限、技
《三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分) 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 (二)教学科研 (15分) 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。 (三)业务技术指导 (10分) 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 (四)预防保健 (5分) 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置(30分) 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室(20分) 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
附件： 三级中医医院分等标准及评审核心标准 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下： （一）三级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的90%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心标准全部达到要求。 （二）三级乙等中医医院应满足以下条件： 1．750分≤总分＜900分； 2．245分≤第二部分得分＜300分； 3．核心标准全部达到要求。 （三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分； 3．有核心标准不符合要求。
二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心标准 《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。核心标准及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心标准 核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 — 2 —
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
附件1：河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则（试行）备注（否决原因或评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分不得分原因）现场查验床位与申报床位数是否一致。一、床位设置（1项否决★登记和开放床位：二级医院床位数≥80张，三级医院二级医院床位≥80张，三级医院床位≥项，0分）≥300张。300张，低于标准单项否决。★1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。核查医院科室设置、人员配备等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、否决。针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。临床科室是否有相关独立设置的病区，内科、外科和妇产科（三级医院）、儿2.必设临床科室须独立设置。50科（三级医院）、急诊科（三级医院）必查，其它必设科室抽查1-2个。每一科室未独立设置扣10分。二、科室设置（2项否决★3.医技科室：二级医院至少设有药剂科（药学部门）项，90分）、检验科、放射科。现场查看医技科室设置、人员情况。医三级医院除上述外，还应设置病理科、消毒供应室（中技科室设置不全或不能满足临床需要心）、营养部和相应的功能科室。医技科室设置符合规的，单项否决。定和要求。4.名称规范。按照《医疗机构管理条例实施细则》、《查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5国家中医药管理局关于中医医院医院与临床科室名称规20分。范的通知》命名
科室名称。实地核查病房手术间数。不符要求不得 5.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间。20分。第 1 页 ★1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医执业医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占查阅人员花名册，统计卫生技术人员数药学人员总数的比例不低于60%。和职工人数。统计中医药人员比例，达★三级医院：每床至少配备 1.0卫生技术人员。中医执业不到要求的，单项否决。医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占药学人员总数的比例不低于60%。★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主治），各临床科室不少于1名中医师。★三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中查阅人员花名册，任命文件。医师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医达不到要求单项否决。师担任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。三、人员配备（5项否决项，100分）查阅人员花名册，统计护士人数。★3.医院护士与医院床位之比≥0.3：1。达不到比例单项否决。4.普通病房实际床护比不低于1:0.4，中医院校毕业或中查阅人员花名册，统计护士人数。医护理专业护士比例三级中医医院不低于40%，二级中医20根据实际配置，每少2人扣1分。医院不低于30%。★5.二级医院至少1名中药师。查阅人员资质。三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。达不到要求，单项否决。★6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质，三级医院查阅人员资质。应配备至少 1 名临床营养师。达不到要求，单项否决。第 2 页
医院评审须知 (包含但不限于） ●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 ●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”： ⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从 粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”： ⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 ●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 ●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简 称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 ●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 ●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 ●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的 体现。 ●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为 中心。 ●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 ●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培
训。 ●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、 潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。 ●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种 统计图表。 ●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度 进行检查评价。 ●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日 剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 ●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、 QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 ●现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、 数据分析。 ●追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统 追踪”体现系统管理的思想。 ●现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）； 机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否合理、环
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
三级甲等医院评审细则
三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。 甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。 中文名：三级甲等医院 简称：三甲医院 类别：医院等级之一 三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区 甲等标准：按分等评分标准获得超过900分 三级甲等医院评审细则 (1)
基本资质 (3) 基本条件 (3) 配备要求 (4) 评审标准 (5) 一、医院功能与任务(50分) (5) 二、科室设置(30分) (6) 三、人员配备(30 分) (7) 四、医院管理(140分) (7) 五、医疗管理与技术水平(480分) (9) 六、教学、科研管理与水平 (105分) (12) 七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (12) 八、统计指标(100分) (13) 基本资质 基本条件 三级甲等医院标识
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1] 具体条件如下： 1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部； 2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门； 3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4．应有相应的、系统的人员编配； 5．应有相应的工作制度与规章制度； 6．应有相应的医院文化。 配备要求 床位 住院床位总数501张以上。 科室设置 (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员 (一)每床至少配备1.03名卫生技术人员； (二)每床至少配备0.4名护士； (三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称； (四)临床营养师不少于2人； (五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 房屋 (一)每床建筑面积不少于60平方米； (二)病房每床净使用面积不少于6平方米； (三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。 设备 (一)基本设备： 给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式
附件4 三级中西医结合医院评审标准（2017年版） 第一部分中西医结合服务功能 第一章发挥中西医结合特色优势的措施 一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、医院人员配备合理。 二、有中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、参照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。 五、积极采用中西医结合方法，提高急危重症和疑难复杂疾病诊疗能力。 六、加强康复能力建设，提供急性期康复诊疗，疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。
附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育
和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、
二甲复审医院处方点评制度及实施细则华佗中医院处方点评制度及实施细则 一、总则 1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。 2. 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。 3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 二、组织管理 1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科共同组织实施。 2.根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下: 组长: 副组长: 成员: 3.院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。 、处方点评的实施
1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评 工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1 %。，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评; 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。 3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。 4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控部和临床药学科。 6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信 息共享。 > b、/、° 四、处方点评的结果 1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 3. 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方: （1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; （2）
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件
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第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件
万州区第五人民医院 . 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部 门规定设置“二级医院基本 标准”全部要求，获得批准 等级至少正式执业三年以 上。 2．人员编制至少达 到：（1）医院床位与工作 人员之比，300床位以下的 按1:1.30～1.40；300-500 床位的按1:1.40～1.50； 500床位以上的按1:1.60～ 1.70。（2）每床至少配备 0.88名卫生技术人员。每 床至少配备0.4名护士，且 实际从事临床工作的在编护 理人员不少于卫技人员总数 的50%。 3.实际从事临床护理工 作的护士数不少于卫生专业 技术人员总数的50%，病房 护士与床位数之比≥ 0.4:1。 4.重症监护室护士与患 者之比大2.5～3.1，手术 室护士与手术台之比≥ 3:1。 5.至少有3名具有高级 职称的医师。 6.各专业科室至少有1
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势，全面深化医药卫生体制改革，2012年5月28日，国家中医药管理局办公室以国中医药办医政发〔2012〕29号印发《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》。该《实施细则》分中医药服务功能（650分）、综合服务功能（350分）2部分。 目录 国家中医药管理局办公室通知 三级中医医院评审标准实施细则 第一部分中医药服务功能（650分） 第二部分综合服务功能（350分） 国家中医药管理局办公室通知 国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准实施细则的通知 国中医药办医政发〔2012〕29号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局： 为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势，全面深化医药卫生体制改革，保证公开、公平、公正地开展中医医院评审工作，我局组织专家制定了三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准（2012年版）。为正确解读评审标准，我局组织制定了《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《三级民族医医院评审标准实施细则（2012年版）》（以下简称《细则（2012年版）》）。现予印发，请认真贯彻落实。 《细则（2012年版）》是三级中医医院评审标准的配套文件，是各地开展三级中医医院等级评审工作的主要依据，也是中医医院加强自我监管的重要参考工具。地方各级中医药管理部门要严格按照《细则（2012年版）》要求开展中医医院评审工作，不得对《细则（2012年版）》自行调整。《细则（2012年版）》电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。 附件：1．三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（略） 2．三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版） [1] （略）3．三级民族医医院评审标准实施细则（年版）2012国家中医药管理局办公室 二○一二年五月二十八日 三级中医医院评审标准实施细则 三级中医医院评审标准实施细则（2012年版） 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分． 中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）