医疗机构名称
输血记录单（交叉配备报告单）
科别：病区：床号：
受血者姓名：性别：年龄住院病历号：
血型( ABO)：；Rh (D)：；输血需求状态： 常态； 紧急； 大量； 特殊。
献血编号或者条形码（粘贴栏）（在条形码上表明序号）血液成分
（品名）
血型（ABO）
/Rh（D）
血量
（U/治疗量）
1.
2.
3.
4.
5.
6.
以上共袋复检血型(ABO)、Rh(D)结果：
以上共袋交叉配血试验结果：
以上共袋不规则抗体筛选结果：
其他检查结果：
配血试验人（签名）：完成复检时间：年月日时分审核人（签名）：完成审核时间：年月日时分通知用血科室取血时间：年月日时分接通知人姓名：经用血科室与输血科（血库）双方法护人员，当面逐袋逐项核对。确认无误同意发血/取（领）血的手续。
发血人签名：。取（领）血人签名：。
发血时间：年月日时分。取（领）血人签名：年月日时分。
备注：本记录单（交叉配血报告单）按项目要求由执行者分别填写，发血时连同血液发至用血科室，输血完毕后，及时贴在病历中。