特种作业人员名册 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-
特种作业人员名册（操作证复印件）中恒天宇建设工程有限公司枫墅庄园项目部
说明
一、安全员及特种作业人员要登记入册，如电工、焊（割）工、架子工、人货两用电梯司机、塔吊司机、司索工、起重指挥、大中型机械操作手等，特种作业人员操作证复印件附入本项，作为安全检查资料附件。
二、特种作业人员必须经培训考试合格后，持证上岗。并必须按时复审方为有效
特种作业人员操作登记表
制表人：审核人：填报日期：年月日
特种作业人员操作登记表
制表人：审核人：填报日期：年月日
特种作业人员操作登记表
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特种作业人员操作登记表
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特种设备使用登记表（式样一） 注：本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表（式样二） 注：本式样适用于车用气瓶使用登记。
特种设备使用登记表（式样三）登记类别：
注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。 附录b 特种设备使用登记表填写说明 b1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2 设备基本情况 b2.1 设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。 b2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—” b2.3 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 b2.4 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求[见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）]填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。 b2.5 型号（规格） 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 b2.6 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。
b2.7 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 b2.8 设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（设计图纸）表述应当一致。 b2.9 制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 b2.10 施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 b2.11 监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）。 b2.12 型式试验机构名称 填写型式试验机构的名称（全称）。安全技术规范未规定型式试验的，划“—”。 b3 设备使用情况 b3.1 使用单位名称 填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。 b3.2 使用单位地址 填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。 b3.3 使用单位统一社会信用代码 填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写文化人身份证号。
特种作业人员登记表 AQ2.7.1 序号姓名 性 别 出生 年月 工种证件编号发证机关 发证 日期 有效期 至年月 1 陈容女1972. 4.8 丝索信号工 浙 A0312014000013 2012. 10.15 2016.10.15 2 肖世武男1966. 5.30 丝索信号工 浙 A0312012000379 2012. 8.17 2016.8.17 3 袁仲萍女1968. 7.1 人货梯司机 2013. 11.05 2017.11.5 4 5 6 7 8 特种作业人员登记表 AQ2.7.1
序号姓名 性 别 出生 年月 工种证件编号发证机关 发证 日期 有效期 至年月 1 王凤兰女1974. 06.04 塔式起重机 信号司索工 浙A 0312013000053 杭州市城乡建设委员会特种作业 人员证书专用章 2013. 05.08 2015.05.08 2 李小兰女1988. 4.28 塔式起重机 信号司索工 浙A 0312013000190 杭州市城乡建设委员会特种作业 人员证书专用章 2013. 08.21 2015.08.21 3 陈容女1972. 04.08 塔式起重机 信号司索工 浙A 0312014000013 杭州市城乡建设委员会特种作业 人员证书专用章 2012. 10.15 2016.10.15 4 方德官男1964. 10.6 塔式起重机 信号司索工 浙A 0312012000644 杭州市城乡建设委员会特种作业 人员证书专用章 2012. 12.10 2016.12.10 5 肖世武男1966. 05.30 塔式起重机 信号司索工 浙A 0312012000379 杭州市城乡建设委员会特种作业 人员证书专用章 20120. 08.17 2016.08.17 6 刘成云女1978. 05.10 塔式起重机 信号司索工 浙A 0312014000022 杭州市城乡建设委员会特种作业 人员证书专用章 2014. 06.24 2016.06.24 7 董素贞 8 李作会 9 谢在华 10 宫清艳 11 程培培 彭善琼 填表人：卢继翔填表日期：2015 年 1 月15 日 特种作业人员登记表 AQ2.7.1工程名称: 杭政储蓄[2010]32号地块商业金融用房（中国人寿大厦）施工单位: 中天建设有限集团
特种设备使用登记表(式样三) 注：本式样适用于按使用单位登记的特种设备。
附录b 特种设备使用登记表填写说明 b1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2 设备基本情况 b2.1 设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”“压力容器”“压力管道”“电梯”“起重机械”等。 b2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 b2.3 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 b2.4 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求［见《固定式压力容器安全技术监察规程》(TSG 21—2016)］填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多一位)。 b2.5 型号(规格) 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 b2.6 设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度(单位为“米”)，气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只”)。 b2.7 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。
b2.8 设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌(设计图纸)表述应当一致。 b2.9 制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 b2.10 施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 b2.11 监督检验机构名称 填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验(以下简称监检)的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检(如制造监检，安装、改造监检等)，则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调(除制造监检外，优先满足b4填写要求)。 b2.12 型式试验机构名称 填写型式试验机构的名称(全称)。安全技术规范未规定型式试验的，划“—”。 b3 设备使用情况 b3.1 使用单位名称 填写使用单位名称(全称)，如果属于公民个人，则填写姓名。使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。 b3.2 使用单位地址 填写使用单位的详细地址，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)、门牌号等。 b3.3 使用单位统一社会信用代码 填写使用单位的统一社会信用代码。如果属于公民个人，则填写个人身份证号。 b3.4 邮政编码 填写使用单位所在地的邮政编码。
特种作业人员档案 中铁八局兰新 LXS-9标项目部三工区二○一零年六月一日
特种作业人员管理名单（电工） 序第一次复是否第二次复审是否姓名工种发证单位证书号码换证时间号审时间复审时间复审 1吴云其电工重庆市安全生产监督局T5453209.09.22是 2王贞洪电工重庆市安全生产监督局1957808.10.30是 3梅畅轩电工湖北省安全生产监督局00922708.10.30是 4 5 6 7 8 9 10 11
12 特种作业人员管理名单（架子工） 序第一次复是否第二次复审是否姓名工种发证单位证书号码换证时间号审时间复审时间复审 1 王贞树架子工重庆市安全生产监督局000281是 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 12 特种作业人员管理名单（电焊工） 序第一次复是否第二次复审是否姓名工种发证单位证书号码换证时间号审时间复审时间复审 1石天福2杨前海3王东强4王应凯5徐松6雄杰7戴献地8陈代利9 王为川电焊工重庆市安全生产监督局019243是电焊工重庆市安全生产监督局000299是电焊工江苏省安全生产监督局008534是电焊工湖北省安全生产监督局001904是电焊工湖北省安全生产监督局001902是电焊工重庆市安全生产监督局014322是电焊工浙江省安全生产监督局33是电焊工浙江省安全生产监督局008534是电焊工浙江省安全生产监督局008534是
10电焊工江苏省安全生产监督局320是 朱成 11 12 特种作业人员管理名单（旋挖司机） 序第一次复是否第二次复审是否姓名工种发证单位证书号码换证时间号审时间复审时间复审 1宋允超旋挖机江苏省安全生产监督局71是 2王允银旋挖机江苏省安全生产监督局72是 3王永金旋挖机江苏省安全生产监督局28 4许艳山旋挖机江苏省安全生产监督局27 5谭彪栋旋挖机湖南省中山智能机械公司6 6货严蚲旋挖机湖南省中山智能机械公司100135 7方金牛旋挖机湖南省中山智能机械公司101015 8顾建龙旋挖机湖南省中山智能机械公司09086x
登记类别： 设备种类设备类别 设备品种产品名称 设备 设备代码型号（规格） 基本 设计使用年限设计单位名称 情况 制造单位名称施工单位名称 监督检验机构名称型式试验机构名称 使用单位名称 使用单位地址 使用单位统一社会 邮政编码 信用代码 设备 单位内编号设备使用地点 使用 投入使用日期年月日单位固定电话 情况 安全管理员移动电话 产权单位名称 产权单位统一社会 联系电话 信用代码 检验机构名称 设备 检验类别检验报告编号 检验 检验日期检验结论 情况 下次检验日期 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。使用单位填表人员：日期：( 使用单位公章 ) 使用单位安全管理人员：日期：年月日 说明：登记机关登记人员：日期： ( 登记机关专用章 )
使用登记证编号：年月日 特种设备使用登记表( 二 )登记类别： 设备设备类别设备品种 基本 情况产品名称设备数量 使用单位名称 使用单位地址 设备 设备使用地点单位固定电话 使用 使用单位统一社会 情况 邮政编码 信用代码 安全管理员移动电话 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特 种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：压力管道基本信息汇总表 使用单位填表人员：日期： ( 使用单位公章 )使用单位安全管理人员：日期：年月日 说明： 登记机关登记人员：日期： ( 登记机关专用章 ) 使用登记证编号：年月日
特种设备使用登记表( 三 )登记类别： 设备设备类别设备品种 基本 情况产品名称设备数量 使用单位名称 使用单位地址 设备 设备使用地点单位固定电话 使用 使用单位统一社会 情况邮政编码 信用代码 安全管理员移动电话 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特 种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：气瓶基本信息汇总表 使用单位填表人员：日期： ( 使用单位公章 )使用单位安全管理人员：日期：年月日 说明： 登记机关登记人员：日期： ( 登记机关专用章 ) 使用登记证编号：年月日
特种设备使用登记表1
特种设备使用登记表(二)
特种设备使用登记表(三)
车用气瓶使用登记表
特种设备使用登记表填写说明 b1登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。 b2设备基本情况 b2.1设备种类 按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。 b2.2 设备类别、品种 按照《特种设备目录》填写。没有品种的划“—”。 b2.3产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 b2.4设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG 21-2016）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码(比制造单位代号多出一位)。 b2.5型号（规格） 按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。 b2.6设备数量 压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。 b2.7设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 b2.8设计单位名称 填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。 b2.9制造单位名称 填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。 b2.10施工单位名称 填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。 b2.11监督检验机构名称
特种设备（压力容器）使用登记表 共2页第1页
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填写说明 1 登记类别 填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装等。 2 设备基本情况 设备种类 按照《特种设备目录》，直接印制为“压力容器”。 设备类别 按照《特种设备目录》，填写“固定式压力容器”或者“氧舱”。 设备品种 按照《特种设备目录》，填写相应的品种。固定式压力容器填超高压容器、高压容器、第Ⅲ类中压容器、第Ⅲ类低压容器、第Ⅱ类中压容器、第Ⅱ类低压容器、第Ⅰ类压力容器；氧舱填医用氧舱、高气压舱、再压舱、高海拨试验舱、潜水钟。 产品名称 按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。 设备代码 按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。如果该产品还没有实施编制设备代码，则使用单位可以空格，由登记机关按照设备代码的编制要求填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划编码（会比制造单位代号多出一位）。 设备型号 也称产品型号，按照产品数据表或者相应的设计文件填写，对一般固定式压力容器没有型号表示的可以不填写，划“—”。 压力容器品种 由于压力容器的特殊情况，保留压力容器品种概念（不同于《特种设备目录》所定义的设备品种），为储存容器、分离容器、反应容器、换热容器，根据产品数据表或者竣工图提供的填写。 主体结构型式 按照产品数据表填写。 设计使用年限 按照产品数据表提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 固定资产值 填写该设备购置时的固定资产值（万元）。 3 设备使用情况 使用单位名称 填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。 使用单位地址 填写使用单位的详细地址，包括所在省（自治区）、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区（村）号等。 组织机构代码 填写使用单位的组织机构代码。如果属于公民个人，则填写身份证编号。 邮政编码