ICU患者常见护理问题及措施
一、清理呼吸道无效/低效与呼吸道分泌物过多、痰液粘稠或病
人疲乏、胸痛、意识障碍等导致咳嗽无效、不能或不敢咳嗽有关
1.病情观察密切观察咳嗽、咳痰情况,记录痰液得色、量及性
质
2.环境与休息维持合适得室温(18-20℃)与湿度(50%-60%),病
情许可,患者取坐位或半坐位有助于改善呼吸与咳嗽排痰。
3.饮食予高热量、高蛋白、富含维生素得饮食。如患者无心、
肾功能障碍,予充足得水分,1、5-2L/日。
4.促进有效排痰包括气道湿化、深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体
位引流、吸痰等。
5.用药护理遵医嘱予抗生素、止咳及祛痰药物,注意观察药物
得疗效及不良反应。
二、气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积较少、换气功能障碍、
胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎缩等有关
1.病情观察判断呼吸困难得类型并动态观察病人呼吸困难得
严重程度,监测血氧饱与度。
2.环境与休息保持病室环境安静舒适、空气洁净与温湿度适宜。
病情许可取半卧位。
3.保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物,必要时建立人工气
道。
4.氧疗与机械通气得护理根据呼吸困难得类型、严重程度不同,
进行合理氧疗或机械通气。密切观察氧疗得效果,若吸入高浓
度氧或纯氧要严格控制吸氧时间,一般连续给氧不超过24小时。
5.用药护理遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等,观察药
物疗效与不良反应。
6.心理护理向患者给予心理支持,使其保持情绪稳定。
三、体温过高与细菌、病毒感染及体温调节中枢失衡有关
1.病情观察监测并记录生命体征
2.休息与环境保持病室安静并维持适宜得温、湿度。
3.饮食予高热量、高蛋白、富含维生素得流质或半流质饮食,
病情许可,鼓励病人多饮水。
4.高热护理可采用温水擦浴、冰袋、冰帽、冰毯等物理降温措
施,以逐渐降温为宜,防止虚脱;病人大汗时,及时擦拭与更换
衣服,避免受凉;必要时遵医嘱使用退热药;遵医嘱静脉补液。
5.口腔护理
6.用药护理遵医嘱使用抗生素及退热药,观察疗效与不良反应。
四、意识障碍与头部损伤、脑水肿、颅内压增高等有关
1.保持呼吸道通畅,预防肺部感染。
2.加强营养支持,预防胃肠道并发症。
3.定时翻身、按摩骨突处,便后及时处理,保持皮肤清洁、干燥,
预防压疮。
4.加强基础护理,每日口腔护理2-4次。
5.保持肢体功能位。
五、营养失调低于机体需要量:与患者高代谢,意识障碍不能经
口进食有关
1.评估患者得营养状况,根据病情设计合理得膳食结构,指导患
者合理饮食。
2.尽量选择适合患者口味得食物,鼓励少食多餐。
3.早期采用肠外营养,待肠蠕动恢复后,无消化道出血者尽早行
肠内营养支持。
4.昏迷病人通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养。
六、躯体活动障碍与颅脑损伤、颅脑及脊髓病变、神经肌肉受损、
肢体瘫痪等有关
1.保持床单位整洁、干燥、无渣屑
2.瘫痪病人垫气垫床,必要时对骶尾部及足跟等部位给予减压贴
保护
3.协助每2小时翻身、拍背一次。
4.根据患者病情选择合适得运动方式、持续时间、运动频度与进
展速度。
5.应用保护性床栏防止坠床。
6.鼓励病人克服困难,增强自我照顾能力与自信心。
七、自理缺陷与意识障碍、瘫痪、肢体损伤、活动无力等有关
1.急性期患者绝对卧床休息,患者得一切护理均有护理人员承担。
2.恢复期应鼓励患者从事部分生活自理活动与运动。
3.将患者经常使用得物品放在易拿取得地方,以方便患者随时使
用。
八、组织灌注量改变与有效循环血容量骤减、微循环障碍等有关
1.迅速建立2条以上静脉输液通道,大量快速补液(除心源性休克外)。
2.根据动脉血压与cvp值合理补液。
3.监测生命体征、cvp变化,观察患者神志、面唇色泽、肢端皮肤颜
色及温度。
4.准确记录24h出入水量。
5.动态监测尿量。
九、体温异常与感染、组织灌注不良有关
1.监测体温,每4小时1次。
2.休克患者采用加盖棉被、毛毯与调节室温等措施进行保暖,切忌用
热水袋、电热毯等方法提升病人体表温度。
3.高热病人予以物理降温,必要时遵医嘱用药物降温。及时更换被汗
湿得衣、被。
4.库存血应置于常温下复温后再输入。
十、疼痛与手术、创伤、特殊体位等因素有关
1.评估与了解疼痛得程度。
2.观察病人疼痛得时间、部位、性质与规律。
3.鼓励病人表达疼痛得感受。
4.遵医嘱予镇静、止痛药。
5.尽可能满足病人对舒适得需要,如协助变换体位,减少压迫等。
6.指导病人运用非药物止痛方法,减轻机体对疼痛得敏感性,如分散
注意力等。
十一、语言沟通障碍与呼吸气流改道、不经过声门裂有关
1.告知患者,不能发声只就是暂时得,以缓解患者焦虑情绪。
2.通过使用文字、图画、肢体语言、表情等方法与患者沟通。
3.做每一项操作时,都应向患者详细解释。
4.安抚患者,助其树立战胜疾病得信心。
十二、睡眠形态紊乱与呼吸困难、不能平卧、疼痛不适、环境刺激等有关
1.耐心向患者解释病情,减轻心理焦虑与压力。
2.改善睡眠环境,患者睡眠期间减少不必要得干扰。
3.必要时遵医嘱使用药物,以助休息。
十三、恐惧、焦虑与环境刺激、担心疾病预后等有关
1.了解引起焦虑、恐惧得原因并尽量减少不良刺激。
2.鼓励患者说出焦虑、恐惧得感受并表示理解。
3.耐心向患者介绍病室环境、医务人员、解释病情,避免焦虑
不安情绪得发生,按时完成治疗与护理。
4.指导患者进行自我调节,维持良好心理状态。
十四、体液过多与右心衰致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等有关
1.有明显呼吸困难者取半卧位或端坐位。
2.给予低盐清淡易消化饮食,少食多餐,伴低蛋白血症者可
遵医嘱静脉补充白蛋白。
3.控制液体入量,以“量出为入”为原则,控制输液速度。
4.遵医嘱正确使用利尿剂,注意药物不良反应得观察。
5.保护皮肤,预防压疮。
十五、知识缺乏:缺乏与疾病相关得知识
１、评估患者知识缺乏得程度。
２.介绍疾病得病因、治疗方案及治疗过程中得注意事项,加深其对疾病得认识,取得患者得配合。