监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间：年月日
施工单位安全责任人：监理工程师：
安全文明施工管理检查
1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。
2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。
3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否；
4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。
5、建筑工程专项施工方案检查：
1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否；
2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。
注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m 的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。
6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否
7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否；
8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否；
9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；
监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间：年月日
施工单位安全责任人：监理工程师：
“三宝”、“四口”防护检查
1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是 / □否。
2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是 / □否。
3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是 / □否；密目式安全网是否可靠地固定在架体上：□是 / □否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是 / □否；安全网是否随施工高度同时上升：□是 / □否。
4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是 / □否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是 / □否；下部是否用安全平网兜底：□是 / □否；施工层以下每≯10m是否采用了平网或其他措施封闭：□是 / □否。
5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是 / □否；电梯口：□是 / □否；电梯井内每≯10米（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是 / □否；防护是否严密：□是 / □否。
6、预留洞口、坑井是否按规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/ □否；坑井：□是 / □否。
7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是 / □否；防护棚是否严密、牢固：□是 / □否。
监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间：年月日
施工单位安全责任人：监理工程师：
落地式钢管外脚手架检查
1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、脚手架立杆基础是否平整、稳定、牢固并有排水措施：□是 / □否；立杆底端是否按规定设置无底座或垫木□是 / □否；立杆底端是否按要求设置扫地杆：□是 / □否。
3、架料与建筑物是否按规定设置拉结点（架子高度7m以上，垂直高度≯4m、水平间距≯7m，设一拉结点）□是 / □否；架体与建筑物连接件是否无松动、移位现象：□是 / □否。
4、脚手架材质（包括扣件）是否符合规范要求（钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等）：□是 / □否；脚手架杆件间距（立杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢固：□是 / □否。
5、剪刀撑是否按施工方案要求设置：□是 / □否。
6、承重脚手架上是否有超载现象（施工荷载按设计规定，一般≯270㎏/ m2）：□是 / □否。
7、卸料平台搭设是否已验收合格：□是 / □否；卸料平台是否有限载标识：□是 / □否；平台上的堆载是否超重：□是 / □否。
8、架体上下是否设置了人行通道：□是 / □否；通道是否畅通：□是 / □否；通道是否设置了防护措施：□是 / □否。
监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间：年月日
施工单位安全责任人：监理工程师：
悬挑式脚手架检查
1、脚手架是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否；
2、脚手架外挑杆件是否与建筑物连接牢固：□是 / □否；立杆底端是否有可靠固定：□是 / □否；悬挑梁安装是否符合设计要求：□是 / □否；架体是否按规定与建筑结构拉结牢固：□是 / □否；
3、脚手板铺设是否严密、牢固：□是 / □否；脚手板材质是否符合标准要求：□是 / □否；
4、脚手架材质（包括扣件）是否符合规范要求（型钢规格、钢管壁厚、管径、有无严重锈蚀、弯曲、破损等）：□是 / □否。
5、脚手架杆件间距（立杆、斜杆、大小横杆）是否按施工方案要求设置并扣接牢固：□是 / □否。
6、脚手架上是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定）：□是 / □否。
7、操作层外侧是否设置了防护栏（高 1.20m、18cm高踢脚板）和挂密目式安全网：□是 / □否；施工层下是否设置了平网或其他防护措施）：□是 / □否。
8、每搭设完毕一段挑架后是否经项目施工责任人进行了检查验收：□是 / □否；是否有验收记录和责任人签字：□是 / □否。
监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间：年月日
施工单位安全责任人：监理工程师：
吊篮脚手架检查
1、吊篮是否按规范规定有针对性的编制了施工方案：□是/ □否；施工方案是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。
2、吊篮使用前是否经项目施工责任人对其进行了荷载试验和验收：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否；
3、吊篮使用过程中施工单位是否进行了日常例保并有检查、保养、验收记录：□是 / □否；
4、升降葫芦是否有合格有效的保险卡：□是 / □否；升降吊篮是否有合格有效的保险绳：□是 / □否；吊钩是否有合格有效的保险卡：□是 / □否；
5、脚手板铺设是否严密、牢固：□是 / □否；脚手板材质是否符合标准要求：□是 / □否。
6、吊篮施工作业人员是否按规定佩戴安全带：□是 / □否；安全带是否挂设在单独设置的安全绳上：□是 / □否；安全绳是否未挂在升降吊篮用的钢丝绳上：□是 / □否。
7、吊篮上施工荷载是否有超载或堆放不均匀现象（施工荷载按设计规定）□是/ □否。
8、吊篮外侧是否用立网封闭整齐：□是 / □否；单片吊篮升降两端头是否有防护措施：□是 / □否；两片吊篮连在一起同时升降是否有可靠的同步装置：□是/ □否。
9、作业时吊篮是否与建筑结构拉结牢固：□是 / □否；吊篮钢丝绳是否无斜拉现象：□是 / □否；吊篮距外墙距离是否符合设计规定距离：□是 / □否；
10、操作吊篮升降的人是否是固定并经培训的人员：□是 / □否；每次提升吊篮后是否经检查验收并有验收记录：□是 / □否。
监理安全检查记录表
工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：
附着式升降脚手架
1、附着式升降脚手架的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、承重架体设计是否按规定取值并在使用说明中有限载要求（一般要求承重架
3.0kN/m2，装饰架2.0kN/m2、升降状态0.5kN/m2）：□是 / □否；施工过程中是否无超载现象：□是 / □否。
3、脚手架架体是否设置有同步荷载控制装置：□是 / □否。
4、架体有无防坠落装置：□是 / □否；防坠落装置是否满足安全要求：□是/ □否。
5、脚手架架体钢管架搭设是否规范：□是 / □否；（主要表现在大横杆、立杆和小横杆的轴心线是否交汇于一点，超过规范要求；用于加强架体水平梁架的提升点的方钢管的长度不够，不能有效地将荷载分布到架体水平梁架的节点上。当提升点在节间中部时，水平梁架存在较大的节间弯矩）；架体电动葫芦吊钩保险装置是否完整：□是 / □否。
6、架体所采用的安全网是否符合安全标准要求：□是 / □否；架体底部和侧面是否封闭严密：□是 / □否；破损的安全网是否已及时更换：□是 / □否；架体底部建筑垃圾是否已及时清理：□是 / □否；操作层是否设置了完整的防护栏杆：□是 / □否。
7、卸料平台一端的支承反力是否传递给了建筑结构：□是 / □否；卸料平台传来的荷载是否未由脚手架架体承受：□是 / □否。
8、附着式升降脚手架安装完毕后是否经相关责任人进行检查验收：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否；
9、每次提升是否有检查记录：□是 / □否；提升完毕使用前是否有检查验收记录和和责任人签字：□是 / □否。
监理安全巡视检查记录表
工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：
龙门架安全检查
1、龙门架的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、龙门架安装完毕后是否经过了试验和检查验收（包括检查生产厂家的合格证和安全监督部门的准用证）：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否。
3、龙门架的缆风绳是否使用的钢丝绳：□是 / □否；缆风绳是否按规定设置（架高10m～15m设一组，以上每增高10m加设一组）：□是 / □否；缆风绳角度是否符合规定（与地面成45°～60°）：□是 / □否；钢丝绳是否完好（锈蚀、缺油、破损）：□是 / □否；钢丝绳卡扣是否符合规定：□是 / □否；缆风绳地锚是否按要求设置：□是 / □否。
4、龙门吊架体是否设置了连墙杆与建筑物可靠拉接：□是 / □否；连墙杆是否未与脚手架连接在一起：□是 / □否；
5、卸料平台是否设置了完整的防护栏杆：□是 / □否；平台脚手板搭设是否严密：□是 / □否；地面进料口是否设置了符合要求的防护棚：□是 / □否。
6、吊盘是否设置有安全门：□是 / □否；吊盘停靠时制动装置是否可靠：□是 / □否；吊盘超高限位装置是否可靠：□是 / □否。
监理安全巡视检查记录表
工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：
施工电梯检查
1、施工电梯的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、电梯每装、拆一次完毕后是否经检查验收：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字：□是 / □否。
3、吊笼安全装置是否经试验且灵敏可靠：□是 / □否；门连锁装置是否能可靠作用：□是 / □否；架体与建筑结构的附着装置是否可靠和符合要求：□是 / □否；附着装置是否未与脚手架连接在一起：□是 / □否；
4、电气控制装置及漏电保护装置是否可靠、符合要求：□是 / □否；是否按要求设置了避雷保护装置：□是 / □否。
5、电梯出入口处是否搭设了防护棚：□是 / □否；每个楼层门处是否采取了防止人员和物料坠落措施：□是 / □否。
6、施工电梯司机是否持有岗位证书：□是 / □否；每班作业是否有交接班记录：□是 / □否。
7、电梯使用过程中是否制定有超过规定荷载的控制措施：□是 / □否。
8、电梯使用过程中是否进行了日常例保并有运行、检查、保养记录：□是 / □否。
监理安全巡视检查记录表
工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：
施工塔吊检查
1、塔吊的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、塔吊安装完毕是否经检查、验收：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字认可：□是 / □否。
3、塔吊的各种限制、限位器（力矩、超高、变幅、行走）是否按规定设置并灵敏可靠：□是 / □否；吊钩是否有保险装置：□是 / □否；卷扬机滚筒是否有保险装置：□是 / □否。
4 塔吊是否按规定高度设置了附墙装置：□是 / □否；附墙装置安装是否符合安装说明的要求：□是 / □否。
5、塔吊与架空线路的距离是否满足安全距离要求：□是 / □否；当塔吊与架空线路的距离小于安全距离要求时是否采取了可靠的防护措施：□是 / □否。
6、上岗作业的塔吊司机是否持有岗位证书：□是 / □否；塔吊指挥是否持有岗位证书：□是 / □否；塔吊作业时是否有专人指挥：□是 / □否。
7、塔吊作业安全警示标识是否按规定设置：□是 / □否；塔吊使用过程中施工单位是否进行了日常例保并有运行、检查、保养记录□是 / □否。
监理安全巡视检查记录表
工程项目名称，检查时间：年月日施工单位安全责任人：监理工程师：
模板支撑检查
1、模板的安装、使用及拆除是否根据工程特点有针对性的编制了施工方案（现浇混凝土模板的支撑系统应有设计计算书）：□是 / □否；施工方案是否已通过审查：□是 / □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是 / □否。
2、每层支撑系统搭设完成后是否经检查、验收：□是 / □否；是否有完整的试验、验收记录和责任人签字认可：□是 / □否。
3、模板支撑系统设计是否按规定取值并在使用说明中有限载要求（一般要求承重架 3.0kN/m2）：□是 / □否；模板上施工荷载是否无超载现象：□是 / □否；模板上堆料是否均匀：□是 / □否。
4、立柱材料是否符合设计要求：□是 / □否；立柱底端是否设置了垫板：□是 / □否；立柱间距是否符合施工方案和规范要求：□是 / □否；立柱纵横向支撑是否按规定设置：□是 / □否。
5、模板拆除前是否经申请拆模报验并取得监理签字认可：□是 / □否；模板支撑架拆除前混凝土强度是否达到设计要求（检查同条件养护试件）：□是 / □否；是否按拆除方案要求自上而下逐步拆除并无悬空的未拆除模板：□是 / □否。
6、在浇捣过程中施工单位是否安排专职人员对模板支撑进行值班守护和观察：□是 / □否。
7、作业面上的孔洞及临边是否采取了可靠的防护措施：□是 / □否；垂直作业面上下是否采取了可靠的隔离措施：□是 / □否。
监理安全巡视检查记录表
工程项目名称，检查时间：年月日
施工单位安全责任人：监理工程师：
施工用电检查
1、建筑物与室外高压线路的距离是否满足安全距离要求：□是 / □否；当建筑物与室外高压线路的距离小于安全距离要求时是否采取了可靠的防护措施：□是 / □否。
2、工作接地与重复接地是否符合要求：□是 / □否；施工用电是否采用了TN-S系统：□是 / □否；专用保护零线设置是否符合要求：□是 / □否；保护零线与工作零线是否分开接线：□是 / □否。
3、施工用电是否符合“三级配电两级保护”的要求：□是 / □否；开关箱（末级）是否设置了可靠的漏电保护装置：□是 / □否；漏电保护装置参数是否与相应用电设施相匹配：□是 / □否。
4、施工用电是否按“一机一闸一漏一箱”设置□是 / □否。
5、配电箱门、锁、防雨措施是否完好：□是 / □否；配电箱内多路配电是否有明确标记：□是 / □否；配电箱下引出线是否排列有序：□是 / □否；开关箱与所控制的固定式用电设备水平距离是否未超过规定（不超过3米）：□是 / □否。
6、闸具、熔断器参数是否与设备容量相匹配：□是 / □否；是否未用其它金属丝代替保险丝：□是/ □否；施工用电所使用闸具、插座等是否完好：□是/ □否。
7、照明专用回路是否有漏电保护装置：□是 / □否；潮湿环境作业是否使用V36以下安全电压供电：□是 / □否。
8、施工用电线路是否架空：□是 / □否；线路过道处是否采取了防护措施：□是 / □否；用电线路与脚手架接触处是否有绝缘保护装置：□是 / □否。
9、施工现场用电是否有电工值班：□是 / □否；电工值班是否有值班、交接班和维护记录：□是 / □否。
监理安全检查记录表 工程项目名称，检查时间：年月日 施工单位安全责任人：监理工程师： 安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是 / □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是 / □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是 / □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是 / □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是 / □否；安全交底是否具有针对性：□是 / □否； 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是 / □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是 / □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是 / □否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m 的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是 / □否 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是 / □否；是否具有通畅的排水设施：□是 / □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是 / □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；
---------------------考试---------------------------学资学习网---------------------押题------------------------------ 监理安全检查记录表 工程项目名称，检查时间：年月日 施工单位安全责任人：监理工程师： 安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/ □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是/ □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/ □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ □否；安全交底是否具有针对性：□是/ □否； 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/ □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/ □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ □否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/ □否 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是/ □否；是否具有通畅的排水设施：□是/ □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；
工作行为规范系列 监理安全巡视检查记录模 板 （标准、完整、实用、可修改）
编号：FS-QG-25995监理安全巡视检查记录模板 Supervision safety inspection inspection record template 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。 监理安全检查记录表 工程项目名称，检查时间:20____年__月__日 施工单位安全责任人:监理工程师 一安全文明施工管理检查 1、专(兼)职安全员是否到岗:□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志:□是/□否。 特种作业人员是否持有上岗证书:□是/□否;上岗前是否进行了安全技术交底:□是/□否;安全交底是否具有书面记录和签字:□是/□否;安全交底是否具有针对性:□是/□否; 4、施工组织设计(或方案)中是否编制了安全技术措施:□是/□否;施工组织设计是否已经通过审查:□是/□否;审
查中提出的整改意见是否已经整改:□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查: 1)施工单位对深基坑(槽)、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案:□是/□否; 2)施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认:□是/□否。 注:所称深基坑(槽)是指开挖深度超过5m的基坑(槽)、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑(槽);高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡;超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10kN/m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求(围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性):□是/□否 7、现场进出口的设置是否符合要求(大门、门头的企业标志等)□是/□否; 8、工地运输道路是否已作硬化处理:□是/□否;是否具
编号：001 工程名称晋江市紫帽镇中心小学-教学楼2#-3#工程 检查组成 员 日期2017.2.28 检查情况1、静压机电缆线随意拖地。 2、静压桩施工后，管桩洞未临时围护。 整 改 情 况 复 查 人 复查时间 福建安华发展有限公司
编号：002 工程名称晋江市紫帽镇中心小学-教学楼2#-3#工程 检查组成 员 日期2017.3.22 检查情况1、现场安全文明施工：洗车台、现场大门七牌二图、围墙并配备相关公益广告、安全警示标语等应及时设置到位。 2、办公区及生活区应根据面积配备一定数量的灭火器材并设置在醒目位置。 3、施工现场应做封闭施工，非本工地施工人员不得入内，并建立门卫制度。 4、现场并配备喷雾降尘并开启，暂停产生扬尘的作业，裸露场地一律采取覆盖、硬化或绿化等措施。 整 改 情 况 复 查 人 复查时间 福建安华发展有限公司
编号：003 工程名称晋江市紫帽镇中心小学-教学楼2#-3#工程 检查组成 员 日期2017.3.30 检查情况 1、发现场地存在施工临时用电随意搭设、搭接及拖地，存在严重的安全隐患。 2、现场开挖基础土方堆积承台边上，未及时外运。存在安全隐患。 整 改 情 况 复 查 人 复查时间 福建安华发展有限公司
编号：004 工程名称晋江市紫帽镇中心小学-教学楼2#-3#工程 检查组成 员 日期2017.4.15 检查情况 1、现场开挖基础土方堆积承台边上，未及时外运。存在安全隐患。 2、个别工人未佩戴安全帽。 整 改 情 况 复 查 人 复查时间 福建安华发展有限公司
监理安全巡视检查记录 编号：005 工程名称晋江市紫帽镇中心小学-教学楼2#-3#工程 检查组成 员 日期2017.4.25 检查情况 1、配电房接地干线规格不符合规范要求，且连接不规范。 2、配电房里孔洞未封堵且杂物乱堆放。 3、现场末级配电箱未实现“一机一闸”。 整 改 情 况 复 查 人 复查时间 福建安华发展有限公司
溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项 目工程 监 理 安 全 巡 检 记 录
表 南京平川工程项目管理有限公司 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：施工单位南京第八建筑安装工程有限公司检查日期 工程名称溧水区东屏镇芦家边拆迁安置房一期项目工程B地块检查单位南京平川工程项目管理有限公司 检查部位
检查记录： 处理意见： 记录人： 复查意见： 复查人：复查日期：年月日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年2月6日工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程 检查单位福建泉宏工程管理有限公司
检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。 处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。 记录人： 复查意见： 复查人： 复查日期：2012年2月6日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位泉州北峰建筑工程有限公司检查日期12年3月6日 工程名称安溪县湖头镇湖心苑工程
检查单位福建泉宏工程管理有限公司 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方； 记录人： 复查意见： 复查人： 复查日期：2012年3月6日 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：
安全监理巡视检查记录表 工程项目名称：110KV直埠变电站编号：01 巡视部位配电楼桩基础 施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2“五牌一图”设置规范，管理人员照片齐全。 3保洁人员和大门守卫人员到位。 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 现场存在的问题1配电箱内保险丝部分不 符合要求。 2施工现场杂物乱堆需清 理。 监理 有关 措施 要求施工方进行整改
早上8:00~11:00 下午13:00~18:00 巡视时间 巡视监理人员（签名）：冯明杰封超
安全监理巡视检查记录表 工程项目名称：110KV直埠变电站编号：02 巡视部位施工现场 施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2“五牌一图”设置规范，管理人员照片齐全。 3保洁人员和大门守卫人员到位。 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 5开关箱，电器元件符合要求。 6临边设计防护，防护严密。
现场存在的问题 1工地上仍有人不戴安 全帽，中午仍有人在喝酒， 上班不按规范操作。 2宿舍内有几间发现煤 气灶私烧。 监理 有关 措施 要求施工方进行整改 巡视时间 早上8:00~11:00 下午13:00~18:00 巡视监理人员（签名）：冯明杰封超
安全监理巡视检查记录表 工程项目名称：110KV直埠变电站编号：03 巡视部位围墙基础 施工现场安全文明施工评价1施工现场平面布置合理，设施设备,材料等按总平面布置图要求堆放。2基础开挖设置安全坡符合要求 3电力排管预埋符合规范要求 3施工现场临时设施搭设整齐，标准。 4现场临时用电设备施工正常无漏电断线现象发生。 5临边维护措施到位。 现场存在的问题1配电箱内保险丝部分不 符合要求。 监理 有关 要求施工方进行整改
三穗县第四中学建设项目 监 理 周 安 全 巡 检
记 录 贵州正航建设咨询有限公司 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：001 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公司检查日期2017年 6月 12日工程名称三穗县第四中学建设项目 监理单位贵州正航建设咨询有限公司 检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 1、施工现场未进行封闭式施工，没有五牌一图，无任何安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范，配电箱无箱门。 3、部分工作人员未戴安全帽作业，时常有闲杂人员进入现场。
处理意见： 1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎， 拉直，架空；电箱要求有箱门并上锁。 3、加强工地现场安全管理，杜绝闲杂人员进入施工现场。 记录人：杨秀乾 复查情况：要求施工单位一周内整改完成。 记录人：杨秀乾 抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字） 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：002 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公 司 检查日期2017年 6月 19日 工程名称三穗县第四中学建设项目 监理单位贵州正航建设咨询有限公司 检查部位三宝四口五临边、脚手架、卸料平台、制作场工棚、施工用电等
检查记录： 1、无安全文明施工组织设计方案及专职安全员 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。 3、部分孔桩未覆盖，存在安全隐患。 处理意见： 1、要求施工单位及时报审安全文明施工组织方案，并严格按方案执行。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上；孔桩全部进行覆盖。 记录人：杨秀乾 复查上周整改情况： 1、现场开始做项目区域维护，进行封闭式施工及管理， 2、现场已有部分相应的安全标语。 3、部分线路已进行穿管处理。 记录人：杨秀乾 抄送：施工单位（签字）监理工程师：（签字） 监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：003 施工单位贵州中建伟业建设工程有限责任公 司 检查日期2017年 6月 26日 工程名称三穗县第四中学建设项目监理单位贵州正航建设咨询有限公司
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号：施工单位江苏省千和建设工程有限公司检查日期 工程名称先锋实验学校 检查单位项目监理组 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录： 处理意见： 复查意见： 复查人： 复查日期：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、施工现场大门无张挂五牌一图，安全标志牌。 2、施工临时用电电路架设不规范。 1、塔吊无定期进行安全检测。 2、配电箱门未关，没有做好防雨措施。 处理意见：1、应加强现场管理工作，张挂五牌一图，安全标志牌，创建文明施工工地。 2、施工临时用电电线路应按规范架设，采用金属支架瓷瓶架设线路，用绝缘带进行绑扎，拉直，架空。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对塔吊应定期安全检测。 2、应加强安全意识，固定配电箱门必须在下班后关上。 记录人： 复查意见： 复查人：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、土方开挖后，临边无安全防护。 2、施工现场无配戴安全帽。 3、基坑内严重积水。 处理意见：1、应加强现场管理工作，对临边进行安全防护； 2、应加强现场管理力度，进入施工现场应配戴安全帽； 3、要求施工单位对基坑进行抽水降水，以免土方塌方； 记录人： 复查意见： 复查人：
监理安全巡检记录表 检查类型：定期安全检查编号： 施工单位检查日期 工程名称 检查单位 检查部位三宝四口、脚手架、卸料平台、施工电梯、 塔吊、制作场工棚、施工用电等 检查记录：1、外脚手架无同步跟上施工进度. 2、模板钢管支撑、斜撑及扫地杆部分安装不到位 处理意见：1、应加强对班组管理，对外脚手架未同步跟上的进行搭设脚手架。 2、应对模板钢管支撑、斜撑及扫地杆进行补搭设； 记录人： 复查意见：
监理安全巡视检查记录表 施工项目名称检查时间 1、当日危险源，危险源预防措施，危险源处作业工人安全交底。 2、“三宝”、“四口”防护检查：未带安全帽，未栓安全网 未系安全绳，楼梯口、电梯口防护，预留洞口、坑井防护，通道口防护，阳台、楼面、屋面边等防护，电梯井道内10m一道水平安全网防护。 3、高空作业面防护1.8m高，护栏密网设置，防护栏与作业面外缘水平间距防护。 4、已验收通过的施工用电日常检查：三级漏电保护，一机一闸一漏一箱，闸具损坏，配电箱无门、无锁、无防雨措施，现场用电裸搭、裸插，施工用电线路架空、支点绝缘。 5、已验收通过的落地式、悬挑式、门型、挂脚手、吊栏、附着式升降脚手架日常检查：施工层以下每隔10m或作业层下用平网或其他措措施封闭，垂直密网破损脱落更换，私设卸料平台未验收，架料、杆件明显变形更换，架体与墙体连件松动，移位，脚手板铺设不严、材质不合、不牢、不稳，卸料平台无限载标识，堆载超重，上下人行通道及防护，行人不走专用通道， 上下班翻、跨、跳非行人通道。 6、施工外用电梯出入口周边防护，出入口防护门，升降信号灵敏度，带病运行。
7、新投入的防护设施、设备、`安装完毕后的验收与否检查：物料提升机，施工外用电梯，移动式操作平台，各类作业平台、卸料平台，脚手架，附着式升降脚手架和其他外挂式脚手架，模板工程，吊栏。 8、模板拆模时间报验核定，拆模作业人员立足可靠，拆模作业区临空面防护密闭。 9、防地面水流入坑内措施，场地内排水沟，低洼地抽水设施，边坡顶开裂监控，边坡危岩松塌清理，软质边坡支护，坑槽、边坡、桩边堆置物料、设备距离不小于1.5m ，基坑槽作业时人员上下专用通道设置，作业人员攀爬模板、支架，作业人员进入机械作业区域，边坡模板立杆底座垫木、垫块，在易塌方地段抢险作业时专人指挥，监控，人工挖孔桩孔口挡水圈，挖孔桩孔口周边防护，作业中途停歇孔口复盖封闭，孔内送风。 10、塔吊力矩限制器，吊钩保险装置，超高、变幅、行走限位器及灵敏度，附墙装置可能间距，在旋转半径以内的相邻塔吊的防碰撞措施，园盘锯防护罩，闪光对焊火花防护，临边电碴压力焊防火花四溅措施。 以上检查处理、整改的意见（由施工方提出），整改时限（由施工方提出），整改后复查意见（监理方签暑），监理部检查人签字，总监签字，施工项目部安全员（工长）签字。
施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/ □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/ □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/ □否；上岗前是否进行了安全技术 交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ □否；安全交底是否具有针对性：□是/ □否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/ □否；施工组织设计是否已通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1 ）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、 专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/ □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ □否。注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m或跨度超过18m或施工总荷载大于10KN/m或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性） ：□是/ □否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/ □否；是否具有畅通的排水设施：□是/ □否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □否。
施工单位安全负责人：监理工程师： 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否。
关于使用安全监理检查表（试用）的说明 为了更好地执行《建设工程安全生产管理条例》中赋于监理人员的的安全监理责任，特根据施工现场易产生的一些安全问题制定下面的检查表，供现场监理人员在巡视检查时参考、使用。 表中所列项并不是固定不变的，也不可能将可能出现的安全问题全部包罗在其中，监理工程师应根据所监理的工程项目的施工特点，施工工艺及现场实际情况，对检查的项目予以增减。 检查时，按检查到的情况在对应的项目前的“□”内打“√”表示。 安全检查可以是监理在巡视过程中随机检查，也可以是定期与施工单位共同检查。检查频率应根据检查对象分别确定。例如：多层建筑的外墙脚手架，每搭设完一个楼层检查一次；对于附着式提升架每提升一次检查一次；对悬挑脚手架每搭设一次检查一次；现浇模板的支撑架每搭设一层检查一次。监理工程师可在制定监理规划或实施细则时，根据工程施工组织设计（方案））制定检查方案。 检查完毕后，监理应在监理日记中作记录并保存好原始检查表。同时，根据存在的问题对安全产生的影响程度和严重性，及时向施工单位发出“监理通知单”并附检查表，通报其存在的安全问题并限期令其整改。 表中内容如果有误，请及时告之，并按正确的进行修正。对本表如有建议请以书面或口头告之，使本表的使用能够给大家的工作带来方便。 二零零八年三月
工程项目名称，检查时间：200 年月日施工单位安全责任人：监理工程师： 一安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/ □否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性地悬挂各类安全警示标志：□是/ □否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/ □否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/ □否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/ □否；安全交底是否具有针对性：□是/ □否； 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/ □否；施工组织设计是否已经通过审查：□是/ □否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/ □否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/ □否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/ □否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10 kN/ m、或集中线荷载大于15kN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/ □否 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/ □否； 8、工地运输道路是否已作硬化处理：□是/ □否；是否具有通畅的排水设施：□是/ □否；大门进出口处是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/ □否； 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/ □否；是否设置了宣传栏：□是/ □否；
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
重大危险源——基坑围护周检（监理巡视）记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
重大危险源——模板及承重支模架周检（监理巡视）记录表
重大危险源安全监理巡视检查记录表工程名称：施工单位：
作业设施危险 源 监理监控点监理措施 强制性条文 依据 附着式塔式起重机塔吊 安装 与拆 除 （1）安拆单位资质； （2）塔吊基础验收； （3）塔吊使用年限； （4）安装时的天气条件； （5）变幅指示器、力矩限制 器、起重量限制器等安全保护 装置； （6）电气设备； （7）附着装置； （8）塔吊的四限位二保险是 指： 四限位：力矩、超高、变幅、 行走限位；二保险：吊钩保险、 卷筒保险。 （1）审查安拆单位的专项资质证书。 （2）审查安拆专项方案、应急预案、多塔作 业防碰撞措施、外电防护措施。 （3）安装、拆除均应报主管部门备案。 （4）出厂时间超过10年的塔吊，应经有资质 的机构评估合格后方可使用。 （5）检查安装人员上岗证和安全技术交底情 况。 （6）检查塔吊基础验收记录表，包括桩基础、 基础钢筋隐蔽验收、基础混凝土试件强度报告 （≥C30）等资料是否符合施工方案。 （7）检查基础节不能用标准节代替，不得重 复使用。 （8）检查安装作业应在白天进行，六级以上 大风时应停止安装。 （9）督促施工方报审《施工机械、安装设施 验收核查表》，核查《浙江省建设工程施工现 场机械安装验收合格证》，《建筑机械安装质量 检测报告》。 （10）检查附着装置是否按施工方案设置。 JGJ 33-2001： （1） 4.4.6条 （2） 2.0.9； 4.1.8； （3）3.1.7；3.1.8； 3.1.11；3.6.17； 塔吊 加节 （1）加节时的天气条件； （2）加节后的自由高度。 （1）检查加节作业是否在白天进行，四级以 上大风应停止加节。 （2）检查加节后的自由高度是否符合施工方 案及规范的要求，检查《塔式起重机安装（加 节）验收记录表》。 吊装 作业 （1）操作人员持证上岗； （2）吊装安全事项； （3）维修保养。 （1）巡视检查驾驶员、起重指挥的上岗证。 （2）巡视检查是否有未执行“十不吊”和其 他违章吊装情况。 （3）每月检查施工维修保养记录，塔吊吊钩 每半年检修一次，钢丝绳排列整齐、完好。 JGJ 33-2001： （1）2.0.1；4.1.5； （2）2.0.8； 4.1.10；4.1.12； 4.1.16；4.2.6； 4.2.10 （3）2.0.9 塔吊 卸料 平台
XXXXXXXXX监理咨询有限公司 安 全 检 查 记 录 表 工程名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿项目法人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿承包单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
安全巡查纪录表 工程名称：施工单位： 监理单位（章）：纪录整理：工程地点：检查日期：注：本表一式三份，承包人、项目法人、监理单位各一份。
1）安全检查： a.施工现场应建立定期的安全检查制度，并有文字材料具体的规定。 b.安全检查时，应由施工负责人组织有关专业人员和部分负责人共同进行，施工生产指挥人员每天在工地生产指挥的同时，检查和解决的安全问题，不能替代安全的检查工作。 c.安全检查应按照有关规范标准进行，并对照安全技术措施所提出的具体要求检查。凡不符合规定的和存在隐患的问题，均应进行登记，定人、定时间、定措施解决，并对实际整改情况进行登记。 d.对有关上级来工地检查中下达的重大事故隐患通知书所列项目，是否如期整改和整改情况应一并进行登记。 2）检查依据： 《建筑施工安全检查标准》JGJ59-99 《XX市相关安全文件和规范规定》 3）检查项目： a.脚手架：落地式脚手架、悬挑式脚手架、门型脚手架、挂脚手架、吊篮式脚手架、附着式升降脚架。 b.基坑支模及模板工程。 c.“三宝”、“四口”防护：“三宝”安全帽、安全网、安全带；“四口”楼梯口、电梯井口、预留洞口、通道口。 d.施工用电：“一机、一闸、一漏、一箱”。“三级配电，两级保护”“线路架设规范。 e.物料提升机：塔吊，起重吊装。 f.施工机具：搅拌机、切割机、焊接机等 g.安全管理：现物围挡、封闭管理、现场住宿、治安综合治理、消防装置。 h.文明施工：施工场地、材料堆放、施工现场标牌、生活设施、保健急救、社区服务。 在工程安全检查之中，请各检查人员结核以上各项所列内容，本表一式三份，施工单位、监理单位、建设单位各执一份。 XXXXXXXXXXX监理咨询有限公司
工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。 8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。 9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。 工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 二、“三宝”、“四口”防护检查
监理安全检查记录表格集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-
工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 一、安全文明施工管理检查 1、专（兼）职安全员是否到岗：□是/□否。 2、施工现场各相应部位是否有针对性的悬挂各类安全警示标志：□是/□否。 3、特种作业人员是否持有上岗证书：□是/□否；上岗前是否进行了安全技术交底：□是/□否；安全交底是否具有书面记录和签字：□是/□否；安全交底是否具有针对性：□是/□否。 4、施工组织设计（或方案）中是否编制了安全技术措施：□是/□否；施工组织设计是否已通过审查：□是/□否；审查中提出的整改意见是否已经整改：□是/□否。 5、建筑工程专项施工方案检查： 1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基和超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强的项目等是否编制了专项施工安全方案：□是/□否； 2）施工方案是否经施工单位负责人和监理工程师审查签认：□是/□否。 注：所称深基坑（槽）是指开挖深度超过5m的基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况和周围环境较复杂的基坑（槽）；高切坡是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m的边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m的模板支撑系统。 6、现场围挡设置是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□是/□否。 7、现场进出口的设置是否符合要求（大门、门头的企业标志等）：□是/□否。
8、工地运输道路是否已做硬化处理：□是/□否；是否具有畅通的排水设施：□是/□否；大门进出口是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□是/□否。9、大门口处挂的六牌二图是否完整：□是/□否；是否设置了宣传栏：□是/□否。 工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 二、“三宝”、“四口”防护检查 1、施工现场人员是否按规定佩戴了安全帽：□是/□否。 2、高处作业人员是否按规定系好了安全带：□是/□否。 3、脚手架外侧是否采用了密目式安全网进行全封闭：□是/□否；密目式安全网是否可靠的固定在架体上：□是/□否；垂直密网破损脱落后是否进行了修复：□是/□否；安全网是否随施工高度同时上升：□是/□否。 4、操作层脚手架的脚手板是否铺设严密：□是/□否；施工层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时是否作了全封闭：□是/□否；下部是否用安全平网兜底：□是/□否；施工层以下每隔10m是否采用了平网或其它措施封闭：□是/□否。 5、楼梯口、电梯口是否按规定采取防护措施（防护门或防护栏），楼梯口：□是/□否；电梯口：□是/□否；电梯井内每隔10m（竖向）是否设置了一道水平防护网：□是/□否；防护是否严密：□是/□否。 6、预留洞口、坑井是否按照规定采取防护措施（防护棚或防护盖），预留洞口：□是/□否；坑井：□是/□否。 7、通道口是否按要求设置了防护棚：□是/□否；防护棚是否严密、牢固：□是/□否。工程项目名称检查时间：年月日 施工单位安全负责人：监理工程师： 十一、施工用电检查