经腰椎椎弓根截骨结合内固定治疗AS
脊柱后凸畸形
(作者：__________ 单位：___________ 邮编：___________ )
作者：尹承慧，符臣学，徐皓，叶永平
【摘要】［目的］总结经腰椎椎弓根截骨结合内固定在AS脊柱后凸畸形矫正中的疗效和并发症。［方法］自1998年?2007年间采用经腰椎椎弓根截骨结合内固定对54例AS脊柱后凸畸形患者手术治疗。术后随访48例，随访6?36个月，平均15个月。测量术前和术后颌眉垂线角和后凸Cobb' s角度。针对姿势、视野和疼痛改善的程度对患者疗效进行评价，疗效分为：优、良、可、差。［结果］平均颌眉垂线角由术前59°矫正至术后16°，Cobb s角度由术前43° 矫正至术后11°。重心前移、双目视野、消化道和呼吸道症状也可得到明显改善。本组末次随访时，优45例(93.75%)，良3例(6.25%)，无疗效可、差病例。［结论］经腰椎椎弓根截骨结合内固定是AS脊柱后凸畸形安全有效的治疗手段，具有效果确切、操作简单、并发症少等优点。【关键词】强直性脊柱炎；后凸畸形；截骨术
Abstract: [ Objective ]To retrospectively analyze efficacy and complicati ons of lumbar tran spedicular osteotomy comb in atio n pedicle screw system for correcti on of kyphosis in an kylos ing
spondylitis. [ Method] From Jan 1998 to Dec 2007, 54 patients
of ankylosing spondylitis with kyphotic deformity were treated with surgery. Forty eight patie nts were followed up,a nd time
was 6 to 36 mon ths. Preoperative and postoperative Chin-brow vertical angle and Cobb s angle were measured. The outcome was evaluated accord ing to pose correcti on, visual field improvement and back pain relief in follow-up. The results were divided into being excellent, good, fair and poor. [ Result ] The mean Chin-brow vertical angle was corrected from preoperative 59° to postoperative 16° , and the Cobb s angle from 43° to 11° . All patients could walk with forward vision
and sagittal balanee and gait were improved significantly. The symptom of dyspepsia and respiratory limitation relieved. The excelle nt outcome was atta ined in 45 cases (93.75%), the good in 3 cases
(6.25%). [ Conclusion ] Lumbar transpedicular osteotomy comb ined with fixati on of pedicle screw system was a safe and effective method for treatment of kyphosis in an kylos ing spon dylitis.
Key words : ankylosing spondylitis ; kyphosis ; osteotomy
脊柱后凸畸形是强直性脊柱炎(ankylosing apondylitis AS)后期主要并发症之一，主要集中于胸椎、腰椎，常呈大圆背畸形，可影响呼吸、消化系统功能，还会造成腰背部疼痛、神经受损、重心前移、视野受限等，严重影响患者的日常生活，手术矫形是主要的治疗方法
:1］。本院从1998年?2007年间对54例AS脊柱后凸畸形患者进行经椎弓根截骨矫形治疗，并结合椎弓根钉内固定，其中48例得到随
访，效果满意，总结如下。
1临床资料
1.1 一般资料
本组男46例，女2例；年龄28?47岁，平均年龄35.7岁。AS病史5?22年，平均12.4年。既往行双侧全髋置换患者6例，单侧全髋置换4例。
1.2临床表现
本组病人均有腰背部酸痛病史，脊柱呈大圆背脊柱后凸畸形，脊柱各向活动受限，双目不能平视，不能平卧或平卧头不靠枕。常规行脊柱正侧位及骨盆平片检查：脊柱均呈竹节样改变，骶髂关节融合。后凸畸形节段：胸段24例，胸腰段27例，腰段3例。除既往行双侧全髋置换患者6例，单侧全髋置换4例外，8人12髋有典型的关节间隙狭窄，关节周围不同程度骨化，髋关节活动轻度受限，无屈曲强直畸形。采用Cobb s 法对脊柱X线片进行后凸畸形测定，畸形角度：30°?40° 29例，41°?60° 21例，60°以上4例，平均畸形角度为43°，颌眉垂线角35°?77°，平均59°。
1.3治疗方法
AS急性期予以口服药物控制，当ESR30mmf h、CRP8mg/L,腰痛、晨僵缓解3个月后准备手术。为了防止术中凝血障碍，术前停用阿司匹林类药物2周以上。
本组病人经鼻插管10例，支气管镜辅助插管6例，气管切开3例，其余均普通经口插管。采用俯卧位，将患者置于可调弓形架上，并使其适合躯体曲度，腹部空置，截骨椎置于弓形架的顶端。密切观察面部摆放，防止眼部受压，尤其是术中调节弓形架之后。本组患者截骨椎选择L2或L3。选择L2为截骨椎体12例，L3为截骨椎体42例。取其后正中切口，上下各扩展2个相邻椎体，两侧暴露至横突根部。以截骨椎体前缘中点为顶点，设计“ V’形截骨线（截骨线通过截骨椎的上下椎弓根）。截除相应的棘突和椎板，显示暴露椎弓根以及其内侧的神经根，在保护神经根的同时使用尖嘴钳和骨刀切除椎弓根及其松质骨，使得横突游离。沿椎弓根向前将椎体内的松质骨咬除，使得椎体后壁变薄弱。为了避免矫形的过程中椎体后壁骨折片后凸，刺破或压迫硬膜囊，用“ L”形骨刀将椎体后壁打入前方。然后逐渐放平弓形架，使得骨缺损处合拢，在此过程中应当密切观察神经根和硬膜囊，防止其受压，如果截骨不充分，可以在椎板和棘突增加截骨量。然后将椎弓根螺钉的连接杆按照矫形后脊柱的曲度预弯，并连接固定。如果患者伴有脊柱侧弯，可在增大凸侧截骨量的同时予以加压固定。椎弓根螺钉的置入、截骨线的确定以及矫形均应在术中C型臂X 线机严密透视下进行。最后将咬除的骨质平铺在合拢后的椎板上作植骨融合之用。放置常压引流
术后48 h拔除引流管，患者平卧6?8周后下床活动戴腰围1个月，后去除支具恢复日常活动。
2结果及并发症
手术时间110?180 min，平均140 min ;失血量600?1 500 ml , 平均850 ml ;自体血回输300?800 ml，平均500 ml。23例患者出现不同程度的腹胀、腹痛，予以胃肠减压、通便后症状短期内消失。
术后失明1眼，眼外直肌瘫痪，予以局部注射扩血管、高压氧等处理，3个月后仅恢复辨指20 cm; 3例出现术后单侧下肢麻木，3例出现双侧下肢麻木，术后3个月内均恢复。术后失访6例，48例得到随访，随访时间6?36个月，平均15个月。根据姿势、视野和疼痛改善的程度将疗效分为优、良、可、差］2］。优：恢复直立姿势好，水平视线；良：残留中度畸形、无疼痛；可：残留明显的畸形和(或)疼痛；差：术后姿势、视野和疼痛恶化。本组获得随访患者末次随访时，优45例(93.75%)，良3例(6.25%)，无疗效可、差病例。平均颌眉垂线角矫正至术后16°，Cobb s角度矫正23?46°，平均32 °。术后随访满1年8例患者角度丢失3°?8°，平均5°。术后患者重心前移、双目视野、上腹闷胀、暧气等消化症状均得到明显的改善，日常活动得到恢复。肺通气也可到不同程度的改善(典型病例见图1?3)。除出现术后单眼失明1例外，患者均感满意。脊柱骨性融合率为98% 3讨论
AS是一种病因不明的慢性炎症性疾病。病变通常始于骶髂关节，继而向脊柱头端发展，逐渐累及腰椎、胸椎乃至颈椎。由于腰椎前凸减
小，胸椎后凸增大，头颈前伸，最后形成僵硬的胸腰椎后凸的畸形
［3］。表现为：矢状面不平衡，站立时驼背，不能平视，为了减小面部与垂线成角（颌眉垂线角）及维持矢状面平衡，患者的髋关节过伸，膝关节屈曲，呈疲劳站立位。脊柱后凸畸形使得患者的日常生活，如平卧、视野、面对面交流等明显受限，进而对患者的生理、心理产生极大的负面影响，如消化不良、呼吸受限及人际交往恐惧等生理心理障碍。
3.1手术指征和时机
AS患者一般体质较差，急性期常伴有贫血、低热等全身消耗症状，长期的脊柱后凸畸形，心脏、腹内脏器受压，导致肺活量下降、心脏传导阻滞等，导致患者对手术和麻醉的耐受性显著下降，因此在手术指征和手术时机上一定要严格把握。目前认为手术指征：（1）失状面失衡；（2）髋关节过伸功能良好但脊柱后凸畸形进展导致躯体前倾；（3）后凸畸形50°; （4）严重的进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失而产生社会心理负面影响［4］。
另外，急性期AS患者须经过内科系统治疗后，全身症状得到一定程度的改善、炎症进入稳定期后方能手术。判断AS炎症稳定的临床征象为：疼痛、晨僵减轻或消失，睡眠明显改善；此外，ESR CRP也是评价AS活动性的重要检验指标。其中疼痛不仅反映活动性炎症对骨结构的破坏，同时也是评价AS病程进展、严重程度和治疗效果的重要指标］5］。作者认为：截骨矫形术前应达到以下条件，如：腰痛停止3个月以上；ESR30 m丽h; CRP8 m“L。否则手术会诱发炎症急剧恶化、破坏加重。
3.2 合并髋关节病变的处理
术前应对患者的髋关节功能进行全面评价，髋关节炎是畸形进展的危险因素之一。一般认为罹患AS10年内不累及髋关节，一般终生不会累及髋关节，如果早期便出现髋关节受累的症状，全髋关节的置换率明显增高］6］。脊柱后凸伴髋关节强直时，由于髋关节的屈曲畸形加剧了AS 患者重心的前移，髋关节和脊柱的应力进一步加大。为了有效、准确的矫正脊柱后凸畸形，恢复脊柱正常的应力特点，避免因脊柱前倾造成的脊柱后凸过度矫正，导致前凸，同时为了避免矫正角度不够及因脊柱前倾造成驼背复发，作者建议：先矫正髋关节屈曲畸形，然后再矫正脊柱后凸畸形。本组患者脊柱截骨术前行双侧全髋置换6例，单侧全髋置换4例，术后躯体纵轴力线得到良好的恢复。
3.3经腰椎椎弓根截骨的优越性
治疗AS患者的脊柱后凸畸形，手术是唯一的治疗方法。但由于手术难度高、风险大，一直是骨科关注的难题之一。Smith-peters on 设计了腰椎附件“ V”形截骨矫形术治疗AS患者的脊柱后凸畸形，开创
了手术治疗AS脊柱后凸畸形的先河。由于其基本原理是腰椎附件截骨代偿性矫正后凸畸形，截骨部位和数目欠合理，可造成脊柱前方大血管张力过大乃至撕裂，产生致命的大出血，且术后椎间隙张开，从而导致脊柱不稳、滑脱，致神经损伤，因此，此手术效果差、并发症多、死亡率高］7］。近年来，AS脊柱后凸畸形矫正的主要进展是椎弓椎体截骨，由于涉及脊柱的前、中、后三柱，又称三柱截骨，有的学者又将其分为全脊柱截骨术和次全脊柱截骨术，其原理是在棘突、椎板“V形截骨