如何提高消化道早期癌的诊断率？
2014年10月14日10:57来源：中华内科杂志
作者：首都医科大学附属北京友谊医院消化科张澍田李鹏
随着人们生活方式的改变、生活节奏的加快、工作压力的加大以及生存环境的恶化，我国恶性肿瘤发病率明显上升，癌症谱也正由发展中国家的高发癌症谱向发达国家的高发癌症谱过渡。
流行病学调查结果显示：2010年，中国消化系统肿瘤中，胃、食管、结肠癌死亡率分别居第3、4、5位。中国食管癌新发病例数约占全球的50%。食管癌一经临床诊断，往往已经处于中晚期，5年生存率低于20%；而食管早癌经治疗后5年生存率达90%以上。胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，就我国胃癌患者而言，早期癌仅占2%～10%，5年生存率达95%～97%，约85%进展期癌患者可以手术治疗，5年生存率仅为20%～30%。结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，且随着生活水平的提高、生活方式及膳食结构的改变，其发病率逐年增高，而确诊的结直肠癌中，晚期患者占大多数，其5年生存率约为50%。及时进行内镜检查，发现结肠腺瘤及早期腺癌并处理，可明显降低结肠癌发病率。
对于消化道癌病变和早期癌，内镜早期诊断和处理对提高患者长期生存率非常必要。《国家中长期科学和技术发展规划纲要》制定的肿瘤防治的原则“策略前移，重心下移，使有限的卫生资源从主要用于中晚期患者的治疗，逐步转移到预防干预和早诊早治方面来”，更是强调了消化道癌早期诊断和治疗的重要性。
消化道早期癌比较隐匿，内镜医生尤其是欠缺经验的内镜医生往往不能发现。目前我国早期胃癌白光胃镜检出率多在0.2%～0.3%，甚至更低，国内各医院胃癌的早诊率（早期胃癌占同期所有胃癌比例）多小于10%，而日本胃癌早诊率却高达70%～80%。差别可能与下列因素有关：胃镜操作者对早期胃癌识别能力不足；内镜操作欠规范，尤其是普通白光内镜下操作欠规范，比如胃镜检查前准备不充分、未充分注气、观察不够仔细等。
为了提高消化道早期癌的诊断率，笔者认为需要从以下几个方面解决：
1、增强消化道早期癌诊断的意识，应把每一位接受消化内镜检查的患者当作潜在的消化道早期癌个体，认真对待。
2、提高对消化道早期癌的认识，加强消化道早期癌诊断的基本功训练。通过培训使消化内镜医师熟悉各类消化道早期癌在普通白光内镜下的形态，对可疑者进一步通过染色、放大和病理取材等各种方法去证实。
3、建立规范的内镜诊断流程。在上消化道内镜检查方面，以下几点尤为重要：（1）胃镜操作前准备：检查前禁食水8h，检查前15min口服局部麻醉（利多卡因肢浆）、祛黏液及祛泡药物，并转动体位10～15min。做到上消化道充分清洗干净，增加早期癌发现的可能性。（2）胃镜检查及照片：操作过程中仔细观察并留取照片。之所以强调要留取照片，
是因为仔细内镜观察的要求中所谓“仔细”不易量化衡量，而若对上消化道内镜操作时规定照片的角度和张数，并基本涵盖所有上消化道的范围，那么完成所有角度照片时，内镜操作的时长一般都会超过10min，可以做到仔细观察，不留死角，从而减少早期癌遗漏的可能性。要求胃镜检查的视野范围不能有黏液或气泡，操作时常备祛泡剂和祛黏液剂，检查过程中对食管、胃、十二指肠壁上存在的黏液、气泡即时进行清理。
4、特殊内镜及内镜下染色剂的使用：高清内镜有更好的分辨率，可以提高早期癌的诊断率。其他内镜，包括放大内镜、共聚焦内镜、自体荧光内镜以及电子染色内镜等，都需要在白光内镜疑诊病变部位后进一步观察病变特点时使用，可提高早期癌诊断的准确性。因此，各种先进内镜技术的应用都是以白光内镜下发现疑诊病变部位为基础的。而内镜下各种染色剂，包括卢戈液、靛胭脂、亚甲兰、醋酸等，单独或者联合应用可提高消化癌早期诊断的准确性，也大多是以白光内镜发现疑诊病变部位为基础。可以看出，虽然内镜技术日新月异，但对白光内镜下各种消化道早期癌形态的熟悉始终是内镜医生的基本功。
卢戈液染色与其他染色剂不同，在食管早期癌和癌前病变的发现中占有非常重要的地位。正常食管鳞状上皮细胞内含有丰富糖原，与碘液接触后可呈现棕褐色，异常鳞状上皮细胞内由于糖原含量减少或消失，遇碘液后染色较浅或不染色。根据病变着色深浅、病变范围大小、病变边缘是否清楚、病变部位是否有隆起或凹陷感来判断是否存在肿瘤，并行活组织检查确认。
我国为上消化道肿瘤高发地区，患者群庞大，开展内镜的单位众多，但内镜设备和内镜医生水平良莠不齐，胃镜检查流程不规范，导致胃内病变漏诊的比例较高。培养消化内镜医生发现早期癌的强烈愿望，提高消化内镜诊断的基本功，建立规范的消化内镜诊断流程，重视色素内镜和其他内镜新技术的临床应用，我国上消化道早期癌的诊断率必定可以大大提高。