家庭病床病历书写规范
1 基本要求：参照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第一章。
2 家庭病床病历内容包括建床录、医嘱单、病程记录、撤床记录、辅助检查报告单和家庭病床服务协议书。
3 建床录内容：
3.1 主观资料: 包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史；
3.2 客观资料: 包括体格检查和辅助检查结果；
3.3 诊断：指建床诊断；如提供中医药服务内容，则应明确中医病证诊断。
3.4治疗计划：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。4病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录，包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查床意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项和健康教育等。
5责任医师应在建床、查床后24小时内完成病历书写，无需首次病程录。
6二级查房应由上级医师在3天内上门完成，并完成二级查房病历书写。
7各项检查、化验报告单要及时粘贴。
8撤床记录包括诊断、治疗过程、转归和撤床医嘱。
病历书写基本规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
家庭病床服务规范家庭病床服务就是基层医疗卫生服务重要形式, 就是适应我区经济社会发展与人口老龄化形势要求、方便社区患者获得连续性医疗卫生服务、提高基本医疗卫生服务可及性得有效方法, 就是基层医疗机构（包括社区卫生服务中心、民营医疗机构）医护人员走入社区, 走进家庭, 不断满足辖区居民、特别就是老年人医疗服务需求得重要举措。 为进一步规范家庭病床服务与管理, 提高基层医疗服务质量, 根据卫生部《家庭病床暂行工作条例》有关规定, 结合天津市及我区家庭病床现状, 我局组织拟订了《家庭病床服务规范》, 旨在规范家庭病床服务流程及项目, 为社区患者提供安全、规范、连续、便捷得家庭病床服务。 2014 年7 月20 日附件: 《家庭病床服务规范》《家庭病床服务规范》1 范围本标 准规定了家庭病床服务得定义、服务对象、服务内容与管理要求等。 2 定义家庭病床服务就是指对需要连续治疗, 又需依靠医护人员上门服务得患者, 在其家中设立病床,由指定医护人员定期查床、治疗、护理, 并在特定病历上记录服务过程得一种基层医疗服务形式。家庭病床服务对象就是居住在辖区内提出建床需求, 且符合家庭病床收治范围得 3 收治范围家庭病床得收治对象应就是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗与护理得患者。具体包括: 诊断明确, 需连续治疗得慢性病患者, 因行动不便, 到医疗机构就诊确有困难, 并经医师, 确认病情稳定适合家庭病床治疗者。 经住院治疗病情已趋稳定, 出院后仍需继续观察与治疗, 并经医师确认适合家庭病床治疗者。 其她诊断明确、病情稳定得非危、重症患者, 需连续观察与治疗, 并经医师确认适合家庭病床治疗者。处于疾病终末期需姑息治疗, 并经医师确认适合家庭病床治疗得患者。 4 服务机构与人员 4、 1 原则上由社区卫生服务机构与具备开设家庭病床资质得民营医疗机构开展家庭病床服务。 4、 2 从事家庭病床工作得医生、护士, 应具有注册执业医师与注册护士资质, 并具有2 年以上临床工作经历, 能独立工作。 4、3 社区卫生服务机构建床数量应与其配备得医师、护士数与管理、服务能力相适应, 以保证家庭病床服务质量。 5 服务项目 5、1 服务项目应为适宜在家中开展得诊疗服务, 其提供应以安全有效为准则。应就是 在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血与不容易引起严重过敏得项目。 5、 2 检查项目一般有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。 5、3 治疗项目一般有肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧、康复指导、护理指导、针灸、推拿等。 6 常用器材配置 6、 1 开展家庭病床服务应装备有适应工作需要得小型、便于携带得诊断、检查、治疗得器材与必要得通讯设备。家庭病床服务应配置出诊包、急救箱（含常用急救药品）。出诊包主要包括听诊器、血压计、体温表、手电筒、压舌板、注射换药器材及与所开展服务项目相关得器材等。 6、 2 各种器材应保证处于良好状态。 7 建床 7、1 患者（或家属）提出建床申请。医疗务机构根据收治范围与患者情况确定就是否建床。确定予以建床得, 应指定责任医师与护士。 7、2 责任医师、护士详细告知患者（或家属）建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费与可能发生意外情况等注意事项, 给予家庭病床建床告知书（附录A）。责任医师或护士指导患者（或家属）按规定办理建床手续, 签订家庭病床服务协议书（附录B）。 7、3 责任医师首次访视应详细询问建床患者病情, 进行生命体征与其她检查, 并作诊断,
病历书写规范细则版公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 (一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实
家庭病床管理制度； 一、家庭病床的分类 (一)医疗型:以收治老年性疾病、慢性病、常见病、多发病二中晚期肿瘤等病种为主体。 1、诊断明确或基本明确,病情稳定的非危、重症病人,由于住院困难且需连续观察治疗的病人; 2、长时间治疗、住院花费较高、病情允许在家庭治疗的病人; 3、年老体残,行动不便,到医院连续就诊困难的病人; 4、需予以支持治疗和减轻痛苦的中晚期肿瘤病人; 5、经住院治疗病情稳定,出院后仍需继续观察治疗的病人。 (二)康复型:心血管疾病等老年性疾病的康复期,可能或已经遗留后遗症(功能障碍或残疾),根据病情需进行以社区康复治疗为主的病人。 (三)综合服务型:以诊断明确、治疗方案单一、长期卧床、适宜家庭治疗的慢性疾病患者为主要对象。根据病情制定护理计划,开展心理卫生、营养膳食、功能锻炼、疾病防治、家庭医学保健知识指导，培训家属掌握必要的护理知识，作好家庭生活护理，预防和减少并发症的发生。
二、服务内容及收治对象 (一).服务内容建立健康档案、定期查床、基础护理、输液、注射、输氧(含雾化)、换药、拆线、导尿(含膀脱冲洗)、灌肠(含保留灌肠)、鼻饲、一般穿刺、物理降温、针灸、拔罐、刮莎、中药泡洗治疗、B超检查、心电图检查、临床检验及标本采集、医疗康复、心理咨询治疗、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。(二）、收治对象 1、病情适合在家庭医疗的老年病、常见病、多发病患者。 2、出院后恢复期仍需治疗、康复的患者。 3、老弱病残到医院连续就诊困难的患者。 4、适合家庭病床治疗的部分妇产科、传染病、职业病、精神病患者。 5、晚期肿瘤需要支持治疗和减轻痛苦的患者。 对在门诊看病困难而不需要住院的长期慢性病人，要搞好出诊，可不建床。 三、管理规范 (一)建床条件
2013版病历书写规范解读 病历书写及相关医疗制度讲座 2013-01-271 病历书写基本要求2 住院病历书写内容及要求3 疾病诊断名称书写中常见的问题病历书写基本要求第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。概念病历:指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急) 诊病历和住院病历。护理文书:是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。病历书写基本要求1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，并由相应医务人员手写签名。3. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第一章基本要求第六条病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改不超过两处(上级医师审阅修改除外)。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内
交流： 江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点 常州市第二人民医院丁奉 第一章病历书写的基本规则和要求（增加）： 1计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 3异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。 第二章病历的格式与内容 1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。 (2)门诊病历——增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记 录在病历中。 (3)门诊复诊病历：增加——主诉：可写“╳╳疾病复诊” 或书写主诉。 2增加急诊观察病历书写要求。 3入院记录： 1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。 3)增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一 致。 424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录： 增加：仍需书写病程记录！
5 新增：日间病房病历。 第三章各专科病历书写要求 增加三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科 第五章病程记录及其他记录书写要求 1首次病程记录（变化重点） （1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 （2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 （3）诊疗计划：1）病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。2）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施；3）诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案；4）是否入临床路径。5）经治医师或值班医师（指住院医师）完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。 2增加：对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参加）。 3增加：抢救病例的抢救记录需主治医师或主治以上医师审签。
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员
签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
家庭病床管理制度三篇 篇一：家庭病床管理制度 一、家庭病床主要为所辖地段区域内的病员提供方便。 二、收治对象包括可以在家庭治疗无危险的常见病、慢性病、老年病、老弱残疾去医院治疗有困难的病员和经住院治疗、病情稳定但又需要继续进行康复治疗的病员。 三、收住办法： （一）门诊医师根据就诊者的病情确定需要建床者，或出院病员需康复治疗者，可联系建立家庭病床。科室安排医师对建立家庭病床的病员进行体格检查，办理登记手续。 （二）建立“家庭病床一览表”，包括姓名、性别、年龄、诊断、建床日期、住址。撤床后立即注销。 （三）医护人员按时到家庭病床家查房（每周1～2次）、治疗，并向病员亲属交待注意事项，以取得病员亲属的密切配合。 四、建立家庭病床病历，按“入院记录’”格式要求填写，每次查房或进行治疗后应记病程记录。护理人员按医嘱进行治疗。 五、护理人员应认真执行医嘱，严格执行护理技术操作规程，加强责任心，严防差错事故的发生。 六、家庭病床病员需做各种检查，如化验、X 线等，可由负责医师开写申请单，病员直接来医院交费或记帐后到有关医技科室做检查。
七、医务人员根据病情需要办理撤床、转院手续．并做好月、季、年度统计报告工作。
篇二：家庭病床管理制度 家庭病床管理制度； 一、家庭病床的分类 (一)医疗型:以收治老年性疾病、慢性病、常见病、多发病二中晚期肿瘤等病种为主体。 1、诊断明确或基本明确,病情稳定的非危、重症病人,由于住院困难且需连续观察治疗的病人; 2、长时间治疗、住院花费较高、病情允许在家庭治疗的病人; 3、年老体残,行动不便,到医院连续就诊困难的病人; 4、需予以支持治疗和减轻痛苦的中晚期肿瘤病人; 5、经住院治疗病情稳定,出院后仍需继续观察治疗的病人。 (二)康复型:心血管疾病等老年性疾病的康复期,可能或已经遗留后遗症(功能障碍或残疾),根据病情需进行以社区康复治疗为主的病人。 (三)综合服务型:以诊断明确、治疗方案单一、长期卧床、适宜家庭治疗的慢性疾病患者为主要对象。根据病情制定护理计划,开展心理卫生、营养膳食、功能锻炼、疾病防治、家庭医学保健知识指导，培训家属掌握必要的护理知识，作好家庭生活护理，预防和减少并发症的发生。 二、服务内容及收治对象 (一).服务内容建立健康档案、定期查床、基础护理、输液、注射、输氧(含雾化)、换药、拆线、导尿(含膀脱冲洗)、灌肠(含保留灌肠)、鼻饲、一般穿刺、物理降温、针灸、拔罐、刮莎、中药泡洗治疗、 B超检查、心电图检查、临床检验及标本采集、医疗康复、心理咨询治疗、营养膳食指导、疾病预防指导和
附件： 湖北省2008版 《医疗机构病历书写规范》修改说明 根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下： 一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。 二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。 三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。” 四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。 表格修改如下：
五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：……”修改为“⑶诊断：根据患者病例特点作出初步判断，应与入院记录（住院志）的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析，对诊断明确（包含临床诊断或病理诊断明确）者无需鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。” 六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。 七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括：……”中，将第四行“诊疗操作或”删除，并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗
家庭病床护理记录 1.护理记录包括家庭护理首次评估表和家庭护理记录单; 2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。 护理评估表 姓名性别年龄岁病历号电话 民族婚否职业诊断 一、护理评估 T：36.5 ℃P：80 次/分R：20 次/分BP：170/100 mmHg 意识：■清醒□模糊□嗜睡□昏迷□其他 表情：□正常□淡漠■痛苦面容□其他 面色：□正常□潮红■苍白□黄染□其他 营养：身高170 cm 体重80 kg理想体重65 kg 过去三个月内体重有无减轻：■无□有（减轻kg） 体位：■主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）体型：□一般□消瘦■肥胖□其他 皮肤：■正常□潮红□黄疸□苍白□发绀□瘀斑□皮疹□瘙痒□完整□破损□褥疮（部位大小）□其他 皮肤饱满度：■正常□脱水□皮肤干燥□水肿（部位程度） □其他 口腔黏膜：■完整□溃疡□白斑□红肿□其他 假牙：■无□有（□上□下□活动□固定）□其他 食欲：□正常■欠佳□增加□恶心□吞咽困难□其他 饮食：□正常□流质□半流■普食□低盐□低脂□鼻饲□造瘘管□静脉营养□其他 排尿：■正常□失禁□潴留□尿频□尿急□尿痛□排尿困难 □滴尿□少尿□多尿□尿管(尿量毫升) 尿色：■正常□茶色□浑浊□血尿□其他 排便：■正常□便秘□腹泻（次/日）□失禁□大便变细 大便颜色：■正常□血便□柏油样□黏土色□其他 活动：■正常□无力□室内活动□能坐□轮椅活动□床上活动□卧床不起□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□截瘫（□高位□低位）自理能力：■自理□需要帮助（□喂饭□个人卫生□上厕所□穿衣）□完全依赖睡眠：■正常□失眠□早醒□多梦□日夜颠倒□服镇静剂 （药名剂量） 昼夜总的睡眠时间：□小于4小时■6-8小时□大于12小时 感觉：■视力正常□视力低下（左右）□失明（左右）□其他 ■听力正常□听力低下（左右）□失聪（左右）□其他 疼痛：□无■有（部位头痛性质搏动性（阵发性疼痛）持续时间数小时
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
家庭病床管理制度 一、家庭病床指的是将病床设在家庭的一种住院形式，社区卫生服务机构对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些病人，在其家庭就地建立的病床，并为其提供系统的健康教育、预防、保健、治疗和康复等社区卫生服务。 二、收住办法：门诊医生根据就诊者的病情确定需要建床者，或住院医生对出院病人需要继续治疗者，可联系负责家庭病床管理的医生对病人进行体格检查，办理家庭病床建床手续。 三、病历书写、保管制度 （一）建立家庭病床后，主管医生必须在24小时内完成病史采集，按“家庭病床病历书写规范”的要求书写病历， （二）每次查床或进行治疗后应及时进行病程记录。上级医师查床、会诊、病例讨论都要做好记录。各项检查结果应粘贴在病历附页上。（三）病历书写应做到字迹清晰、术语准确、规范、语句通畅，应使用钢笔或签字笔书写病历。 （四）病人出床后，主管医生必须在24小时内完成病历，并交社区卫生服务中心指定专人进行集中存档保管。 四、查床制度 （一）主管医生必须在24小时内向上级医师报告新建家庭病床病人的具体情况，二级查床应于72小时内完成。 （二）主管医生必须每两周进行一次病情小结，必要时应提出会诊、
转诊要求。 （三）三级查床应每两周进行一次，主管医生应及时记录上级医师的指导意见并具体执行。 （四）社区卫生服务中心应制定家庭病床质量管理制度，并定期进行家庭病床管理质量检查。 五、医疗事故、死亡登记报告制度 （一）建立登记本，医护人员在家庭病床医疗工作中发生差错、医疗纠纷，或病人死亡，应及时进行登记，并及时向中心报告。（二）发生严重差错事故，应立即向中心报告，积极组织抢救，并按照医疗事故处理的有关规定逐级上报，不得延误或不报。 六、医保、社保病人建立家庭病床，在诊疗过程中应严格遵守医疗保险机构关于家庭病床的有关规定。
第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章病历书写 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
最新病历书写规 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事的态度，严肃规地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的容应当客观、真实、准确、及时、完整、规、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
家庭病床病历书写制度 家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。 一、家庭病床病历封面的主要内容： 家庭病床号、患者姓名、性别、年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。医保病人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医保中心号。 二、家庭病床巡诊日期记录单内容： 患者姓名、性别、年龄、家床号、地址、电话、及巡诊日期。 三、家庭病床病历首页采用表格式，包括： 姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。其书写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《湖北省病历书写规范》。 四、病程记录： 病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师巡视记录、阶段性小结、、抢救记录、撤床小结等，具体书写要求参考《湖北省病历书写规范》。 五、病例讨论记录：
病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论的记录。内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。 六、会诊记录、转诊记录： 会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请他科（院）会诊的理由和目的、申请会诊医师签名。会诊记录应当有会诊意见、会诊医师的科（院）别、会诊时间及会诊医师签名。 转诊记录是指患者在建床期间由于病情变化需要转出家床时，经转入单位或科室会诊并同意接收后，书写的转出记录。转诊记录内容包括建床日期、转诊日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、建床时情况、建床诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、转诊目的、转诊医师签名。转诊记录需有主治医师以上或会诊记录及转诊记录在病程记录续页按上述要求书写。 七、医嘱和医嘱单： 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱，具体书写要求参考《湖北省病例书写规范》。 八、护理记录： （一）护理记录包括家庭护理评估表和家庭护理记录单。 （二）首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单，再次家庭护理服务书写家庭护理记录单。 （三）家庭护理评估表的主要内容： 基本资料、家庭社交及经济情况、家居环境、活动能力、自理能力、沟通、意识及认知、健康状况、健康认知和主要健康问题。 （四）家庭护理记录单的主要内容：
X X X X 医院血液检验单 唯一性编号 分 秒 分 秒 0. m m o l /L 0. 出血时间 凝血时间 网织红计数 虐原虫 血沉 红细胞积压 7 8 9 10 11 12 13 14 25 g /L ×1012 /L ×109 /L 0. 0. 0. 0. 0. ×109 /L ×106 /L 血红蛋白 红细胞计数 白细胞计数 嗜中性粒细胞 嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞 淋巴细胞 单核细胞 血小板计数 嗜酸细胞计数 1 2 3 4白 细胞 分 类 5 6 检查结果 姓名___________________ 性别_________年龄______ 门诊病历编号___________ 住院号_________________ _____科______区______床 临床印象_______________ 送检材料_______________ 检验项目（请圈出号码） 送检医师_______________ 年 月 日 本报告仅对送检标本负责供医师参考 医院 检验费记账联 X 0050415 名______________ 院号____________ __科____区____床 验费____________ 批价人________ ___ 年 月 日 姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号 X0050415 X0050415 检验者 审核者 标本采集时间 标本接收时间 报告时间
X X X X 医院尿液检验单 唯一性编号 妊娠试验 胆红质 酮体 尿胆质 隐血 亚硝酸盐 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 颜色 透明度 酸碱度 比重 葡萄糖 蛋白质 红细胞 白细胞 上皮细胞 管型 结晶 1 常 规 检查结果 姓名___________________ 性别_________年龄______ 门诊病历编号___________ 住院号_________________ _____科______区______床 临床印象_______________ 送检材料_______________ 检验项目（请圈出号码） 送检医师_______________ 年 月 日 本报告仅对送检标本负责供医师参考 医院 检验费记账联 N 2208022 名______________ 院号____________ __科____区____床 验费____________ 批价人________ ___ 年 月 日 姓名 床号 住院号 姓名 床号 住院号 N2208022 N2208022 检验者 审核者 标本采集时间 标本接收时间 报告时间
新旧版病历书写规范不同之处(2015版)
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新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容）去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。
护理文件书写要求 护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记 录单等。护理病历书写应遵循以下原则。 1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。 2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 4.护理文件均可采用表格式。 5.使用电子病历应按电子病历规范要求。 第一节体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。其书写要求如下： 1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入 院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。 2.住院日期首页第1 日及跨年度第1 日需填写“年-月-日”（如：2010-01-01）。每页体温单 的第1 日及跨月的第1 日需填写“月-日”（如03-01），其余只填写日期。 3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当天起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1 天，依次填写14天为止。若在14 天内进行第2 次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。例：“3/7”，分母7 代表第一次手术后7 天，分子3 代表第二次手术后3 天。 4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；‘死亡时间应当以“死亡x 时x 分”的方式表述。 5.一般患者每天14:00 测体温、脉搏1 次。新入院患者每天测量体温、脉搏2次 （6:00~14:00），连续3 天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4 小时测量1 次；体温在38.9~38℃者，每日测量4 次；体温在37.9~37.5℃者，每日测量3 次（6:00~14:00~18:00） 至正常。 6.体温曲线的绘制 （1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温 以蓝色空心三角形表示。 （2）体温单每小格为0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间，相邻体温 用蓝线相连。 （3）物理降温或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红 圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温应与降温前体温相连。 （4）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。 （5）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字 母“v”(verified)表示核实。 （6）如体温低于35℃，将“不升”二字写在35℃线以下。 （7）若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的，在体温单34~35℃之间用 蓝笔纵写“拒测”、“外出”等，前后两次体温断开不相连。
家庭病床管理规范 、家庭病床的分类 （一）医疗型:以收治老年性疾病、慢性病、常见病、多发病二中晚 期肿瘤等病种为主体。 1、诊断明确或基本明确, 病情稳定的非危、重症病人,由于住院困难且需连续观察治疗的病人; 2、长时间治疗、住院花费较高、病情允许在家庭治疗的病人 3、年老体残, 行动不便,到医院连续就诊困难的病人; 4、需予以支持治疗和减轻痛苦的中晚期肿瘤病人 5、经住院治疗病情稳定, 出院后仍需继续观察治疗的病人。 （二）康复型: 心血管疾病等老年性疾病的康复期, 可能或已经遗留后遗症（功能障碍或残疾）, 根据病情需进行以社区康复治疗为主的病人。 （三）综合服务型: 以诊断明确、治疗方案单一、长期卧床、适宜家庭治疗的慢性疾病患者为主要对象。根据病情制定护理计划, 开展心理卫生、营养膳食、功能锻炼、疾病防治、家庭医学保健知识指导，培训家属掌握必要的护理知识，作好家庭生活护理，预防和减少并发症的发生。 、服务内容及收治对象 （一）. 服务内容建立健康档案、定期查床、基础护理、输液、注射、输氧（含雾化）、换药、拆线、导尿（含膀脱冲洗）、灌肠（含保留灌肠）、
鼻饲、一般穿刺、物理降温、针灸、拔罐、刮莎、中药泡洗治疗、 B 超检查、心电图检查、临床检验及标本采集、医疗康复、心理咨询治疗、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。 （二）、收治对象1、病情适合在家庭医疗的老年病、常见病、多发病患者。 2、出院后恢复期仍需治疗、康复的患者。 3、老弱病残到医院连续就诊困难的患者。 4、适合家庭病床治疗的部分妇产科、传染病、职业病、精神病患者。 5、晚期肿瘤需要支持治疗和减轻痛苦的患者。 对在门诊看病困难而不需要住院的长期慢性病人，要搞好出诊，可不建床。 、管理规范 （一）建床条件 1、建立家庭病床的病员是定点社区卫生服务中心的签约病人，建有个人健康档案。 2、建立家庭病床须由患者或家属向社区卫生服务中心提出建床要求并填写申请表。 3、生活不能自理的病人在医务人员进行医疗服务时须有具备完全民事行为能力的家属或看护人员在场。