放射科三级医院评审目录放射科档案建设目录
一级编
码
A 科室管
理
二级编码主要内容备注
A-1
依法执业
1.医师资格证书复印件
2.大型仪器上岗证书复印件（医生、技术员）
3.护士资格证书和执业证书复印件
4.放射防护培训合格证
5.放射工作人员证
A-2
职责和发展
目标
1.诊疗项目
2.收治范围
3.岗位职责
3科室“十二五”发展规划
4年度计划
5年度总结
A-3
人力资源管
理
1.科室人员基本情况
2.排班表（CT、普放）（2011年）
A-4
装备管理
1.医疗设备清单及维护检修校正负责人
2.设备保养维护检修使用制度
3.大型医疗设备监测计划
4.大型医疗设备操作规程
5.仪器设备使用和管理制度
6.大型医疗设备验收报告(放射治疗设备）
7.放射诊疗场所和设备放射检测记录
8.CT、MRI校正和维护记录
9.大型医疗设备维修检查记录（2011年）
10.大型医疗设备开机及使用记录（设备运行
完好率95%）
11.卫生装备（医疗器械）不良事件监测报告
制度及记录
12.大型医疗设备质量控制记录（放射治疗设
备）（2011年）
、
B 为部队服务
B-1
为部队服务
管理规定
特殊检查优先制度
C 制度规
章
C-1
法律法规
1.法律法规汇编
2.放射诊疗管理规定
3.放射工作人员职业健康监护技术规范
4.外周血管介入诊疗技术管理规范
C-2 医务规章医务制度汇编
医务制度汇编副本
医师手册、三生手册、医保规章制度
医院统一下
发
C-3
科室行政管理制度放射科工作制度
放射科科务会制度
放射科交接班制度
放射科每日朝会制度
放射科政治学习制度
放射科业务学习考核制度
放射科外出进修及短期考察学习制放射科进修人员管理制度
放射科工作登记制度
放射科统计制度
放射科请假制度
放射科体检制度
放射科休假制度
放射科卫生制度
进修实习人员管理制度
放射科检查室管理制度
放射科安全保卫管理制度
科室安全管理制度
放射科会诊制度
C-4
医疗管理制
度放射科X线影片档案管理制度放射科特殊检查预约制度
放射科射介入造影前讨论制度放射科急诊处理制度
放射科医疗差错登记制度
放射科X线诊断报告签阅制度放射科疑难病例阅片制度
放射科X线影片评片制度
放射科X线诊断报告追踪制度放射科无菌技术操作制度
放射科仪器保养制度
放射科物品保管制度
放射科防护制度及措施
放射科综合读片制度
放射科技术读片制度
疑难病例集体读片制度
影像诊断随访制度
影像资料存档保管制度
放射科辐射防护制度
放射科设备管理、保养制度
放射科设备使用制度
放射科设备维修制度
放射科危急值报告制度及处理流程放射科查对制度
投照部位核对制度
放射源安全管理制度
放射科医疗质量与安全管理制度放射治疗医疗质量管理制度
C-5
放疗室专科
制度放疗室工作制度
放疗室仪器管理制度
放疗室安全管理制度
放疗室资料管理制度
放疗室查对和交接班制度
放疗室放射治疗计划质量管理制度
放射治疗设备的质量管理制度
直线加速器机房工作制度
电子直线加速器操作规程
直线加速器日常保养
模拟定位机操作规程
模拟机室工作制度
缺
1、辐射事故
防范应急处
理预案及报
告制度
2、放射源安
全管理制度
3、放射治疗
专业培训制
度
（）
C-6
介入室专科
制度介入室岗位职责
介入室感染监控制度
介入医疗质量管理制度
介入室管理制度
介入室一次性器材管理制度介入室消毒隔离制度
介入室医疗废物管理制度介入室诊疗护理工作制度
C-7 PET-CT室专科制度放射药的采购、登记、使用、保管及注销制度
放射性药品给药制度
放射性废物的处理制度
PET/CT使用管理规定
PET/CT操作流程
PET/CT装机验收及定期稳定性检测规程
PET图像质量标准
张帆
C-8 技术规范普放、CT、MRI、介入、放疗、（影像诊断报告书写规范、审核制度、流程、出报告时间）
C-10 学习记录院周会记录本查房记录本
党支部记录本思想政治记录本
政治学习笔记业务学习笔记
D 医疗工
作
D 医疗工
作
D-1
医疗质量
1.质量安全管理团队
①医疗质量管控制度（放射、放疗、介入）
②质量管理与安全团队人员组成
③质量管理与安全团队活动记录
2.图像质量评价标准、阳性率
（有大型影像设备检查阳性率统计与分析,大
型X线设备检查阳性率≥50%,CT、MRI检查阳性
率≥60%, 大型影像设备检查阳性率统计的
记录资料，大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，
ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%）
3.图像质量评价活动记录及改进措施（每季
度）
4.科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分
析,落实改进措施。科室诊断报告质控记
录？
5.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、
处置规范和流程。医疗差错事故的防范措施与
报告、检查、处置规范和流程
6.疑难病例分析读片记录（CT、MRI)（每周）
7.重点病例的影像随访和反馈工作记录(CT、
MRI医学影像诊断与手术后符合率统计与分析
的记录报告，符合率≥90%、放疗、介入)；
分析读片查
图像资料、
到会人员签
字（人数占
诊断组
80%）、主持
人职资
D-2
医疗技术
开展医疗技术统计
开展新技术、新项目统计
医疗技术风险防范
①医疗技术风险识别和防范制度
②医疗技术风险预警机制
③医疗技术损害处置预案
？
D-3
医疗安全
医疗不良事件上报记录（刘锦波）
危机值上报登记记录（CT、普放、MRI医生）
放射科工作人员体检记录
放射科工作人员健康防护档案
个人剂量仪监测记录(复印）
放射防护用品登记及检测记录
个人剂量计佩戴及使用登记记录（）
D-4 应急预案1火灾应急处理
2停电应急处理
3停水应急处理
4突发公共卫生事件应急处理5各种危重症抢救预案
E 教学工
作继续教育
外出培训情况
继续教育情况
职业防护培训方案
职业防护培训记录
放射防护培训记录
实习带教
实习人员出科培训计划、材料、试题、分数
进修人员名单、培训计划、材料、试题、分数
F 科研工
作F-1 科研论文
上报F-2 科研课题
F-3 科研成果
需要制作的标牌
军人优先
取报告时限、地点
胸卡
介入的区域标识
需要上墙的制度
投照部位核对制度（普放住院部、门诊住院部）
工作人员个人防护制度（普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室）受检者防护制度(普放住院部、门诊住院部、介入室、CT室、放疗室)
现场查看的抢救设备及急救药品
（准备急救药品登记本记录数量及有效期）
介入（核对）
放疗（急救车、药品、氧气袋、血压计、压舌板等等）
CT室(核对）
MRI（核对）
需要掌握的技能
◆各种应急预案流程
◆火灾扑救、逃生、疏散伤病员、灭火器材的使用
◆六步洗手法
◆心跳、呼吸骤停的抢救（放疗医生）
核心制度
1、投照部位核对制度（技师）
2、疑难病例分析读片制度（医生）
3、医学影像报告审核制度（医生）
4、重点病例随访与反馈制度（医生）
5、医学影像设备定期监测制度（工程师、技师）
6、受检者防护制度和措施（全员）
7、工作人员个人防护制度（全员）
8、质量与安全管理制度、质量与安全指标、成员（含介入、放疗）（质控小组）
介入
1、介入诊疗技术的适应症、禁忌症
2、介入器材购入、使用、登记制度
3、一次性导管的处理记录
4、一次性导管多部门联合监督管理机制,职责明确,并能定期开展联合检查。
放疗
1、放射治疗安全核查制度（放射工作人员健康管理制度、辐射事故防范应急处理预案及报告制度、放射源安全管理制度、放射治疗专业培训制度）
台账
1、疑难病例分析读片记录本（2011年）（CT、MRI）
2、影像随访和反馈工作记录本（2011年）（CT、MRI）
3、危机值制度及报告流程记录本
4、不良事件报告制度及记录本
5、落实防护措施记录本（CT、普放）（儿童、未婚男性、孕妇）
6、放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录本（、）
7、放射事件应急预案及演练记录本（PET)
8、放射防护器材及用品登记本及监测记录本（每半年一次）
9、个人剂量计佩戴及方法记录本（3个月）（）
10、图像质量评价与改进措施记录本（每季度）
11、质量控制与改进措施记录本（每季度）（放射、介入、放疗）
12、介入紧急情况预案和记录本
13、介入器材的购入使用登记记录本
14、介入一次性导管的处理记录本
15、介入医疗设备的维修保养情况和记录本（、）
16、放疗放射治疗设备维修记录本、激光灯的检查记录本
17、加速器检测记录本2011年
18、放射治疗意外应急预案及演练记录本（）
19、偏离放疗计划补救措施预案及演练记录本（）
需要掌握的法规、制度
1、卫生法律法规
2、医院宗旨、目标和发展规划
3、医院年度主要目标（科主任）
4、为部队服务规定的知晓情况
5、医院开展临床路径病种知晓情况（技术人员）
6、质控制度、指标（质控小组）
7、本岗位职责
8、报告书写规范
9、出报告时间
十、资料盒（十六个）
感控资料盒
◆放射科感控小组成员
◆导管室感染管理制度
◆放射科感控工作计划及改进措施
◆导管室各项监测检测结果
◆导管室培训证书
医疗设备管理资料盒
◆医学影像设备定期检测制度
◆受检者防护制度和措施
◆放射治疗设备验收报告
◆放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录
◆放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年）◆（MRI、CT）设备校正和维护记录
◆放射防护检测记录
◆加速器检测记录（2011年）
◆放疗设备、激光灯的检查记录（2011年）
◆放射治疗设备质量控制记录。
◆大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）
工作人员防护资料盒
◆放射科人员防护培训证书及名单
◆放射科工作人员证及名单
◆体检记录（2011年）
◆健康档案（2011年）
◆剂量计佩戴记录及发放记录本（）
思想政治学习记录盒
◆查房记录
◆院周会记录
◆思想政治学习记录
◆党支部记录
质量控制资料盒
◆医疗管理规章制度
◆科室医疗质量标准（诊断报告、图像质量、阳性率、介入、放疗）
◆图像评价活动记录和改进措施记录本（每季度）
◆质量与安全活动记录（2011年）（放射）
◆放射治疗设备质量控制记录。
科教、人才培训资料盒
◆科室在职教育培训计划、资料、考核（专业技术人员、低年资住院医师）◆科室新技术新业务培训资料、课件
◆科室业务学习记录本、政治学习记录本
◆半年一次的三基考试试卷及分数统计
◆实习生带教计划及出科考核
◆进修生带教计划及出科考核
◆近四年发表的论文登记及复印件
PET-CT资料盒
◆放射事件应急预案和演练记录（PET资料盒）
◆放射源安全管理制度及流程
应急预案资料盒
◆放射事件应急预案和演练记录（PET资料盒）
◆介入紧急情况处理预案和记录（介入资料盒）
◆放射治疗意外应急预案及演练记录（放疗资料盒）
◆偏离放疗计划补救措施预案及演练记录（放疗资料盒）
◆放射科急危重症患者处理应急预案及演练记录（CT、MRI）
◆大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒）
CT资料盒（医护分开）
◆操作规范、流程、岗位职责
◆疑难病例分析读片制度、医学影像报告审核制度、重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度
◆疑难病例分析读片记录本（2011年）
◆影像随访和反馈工作记录本（2011年）
◆落实防护措施记录本（（儿童、未婚男性、孕妇）
◆危机值制度及报告流程记录本
◆不良事件报告制度及记录本
◆检查科室危重症患者出现意外抢救预案及演练记录
◆紫外线消毒登记本
◆医疗废物登记本
MRI资料盒（医护分开）
◆操作规范、流程、岗位职责
◆疑难病例分析读片制度、医学影像报告审核制度、重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度
◆疑难病例分析读片记录本（2011年）
◆影像随访和反馈工作记录本（2011年）
◆危机值制度及报告流程记录本
◆不良事件报告制度及记录本
◆科室危重症患者出现意外抢救预案及演练记录
◆紫外线消毒登记本
◆医疗废物登记本
普放资料盒
◆操作规范、流程、岗位职责
◆投照部位核对制度、医学影像报告审核制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度
◆危机值制度及报告流程记录本
◆不良事件报告制度及记录本
介入室资料盒（医护分开）
◆法律法规、操作规范、流程、岗位职责、制度
◆资质证书
◆重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度
◆介入诊疗技术的适应症、禁忌症
◆介入室面积、区域划分、设备、配置要求
◆疑难重症病例讨论记录本及改进措施
◆随访和反馈工作记录本
◆科室、机关职能科室对耗材的监管记录
◆质量与安全活动记录
◆介入紧急情况处理预案和记录（介入资料盒）
放疗室资料盒
◆法律法规、操作规范、流程、岗位职责、制度
◆资质证书
◆重点病例随访与反馈制度、受检者防护制度和措施、工作人员个人防护制度
◆放射治疗安全核查制度（放射工作人员健康管理制度、辐射事故防范应急处理预案及报告制度、放射源安全管理制度、放射治疗专业培训制度）
◆疑难重症病例讨论记录及改进措施
◆随访记录
◆质量与安全活动记录
◆放射治疗意外应急预案及演练记录
◆偏离放疗计划补救措施预案及演练记录
查阅资料、检查设备
放射、CT、MRI
◆《放射诊疗许可证》《医疗机构执业许可证》《介入诊疗项目的上级相关批
准文档及准入证明》《大型医用设备配置许可证》（器材科）、放疗《机房建筑合格证》
◆规章制度、岗位职责、技术规范
◆排班表（CT、普放）
◆大型医疗设备执业许可证书（到期）直接换证条件：具备以下任一条件的
相关专业人员，每年修满继续教育学分25分（其中Ⅰ类5-10分；Ⅱ类15-20分），经核查后可直接换发证书。①三级甲等医院已晋升为副高职称满三年（以发证日期为准）的相关专业人员；4、考试换证条件：不符合2、3条件者必须参加继续教育性质的考前培训，经全国统一考试合格后重新换发证书。军队换证工作全部与各地医学会联系。
◆两个部门（CT、MRI)各两个技师上岗证
◆随随机查两名报告医师执业资格证书
◆放疗2个物理师、5个治疗技师
◆开展检查项目（上月度医学影像科开展的检查项目清单、数量与金额）
◆电离辐射标志及指示灯（）
◆二、现场检查
◆为兵服务特殊检查优先制度落实情况
◆保护病人隐私的措施及场所：更换的病号服（四件）
◆核对每科3名人员信息与花名册一致
◆随机提问：检查技术规范、岗位职责、操作流程
◆当日门诊四例诊疗操作：影像造影、介入知情同意书签署落实情况
◆24小时服务：（CT、普放、介入）（上月度RIS数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间）
◆检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。
◆检查有无开展图像质量评价活动。
◆检查图像质量评价小组名单及组成，有无定期对图像质量进行评价记录。
◆检查PACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。
◆10份医学影像诊断报告：影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。有提供影像报告时限要求；影像报告时限的文件；每份报告书有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”；诊断报告按照流程经过审核,有审核医师签名；PACS系统提供影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持
◆检查影像报告医师的资质（抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质）。
◆检查每月对诊断报告质量进行检查记录，总结分析，改进措施。
◆检查重点病例随访与反馈相关制度。检查重点病例随访与反馈情况（检查随访病例记录）。检查重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量（定期分析评价记录）。
◆检查有无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。检查疑难病例分析与读片会主持人是否为科主任或副主任医师以上人员。检查疑难病例分析读片会的记录和图像资料。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组80%人员（检查参会人员签名）。
◆检查受检者的防护措施，特殊伤病员检查时防护措施：对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（现场检查）完整的放射防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要；个人剂量监测佩戴情况；ICU/CCU/SICU/重症监护室/骨科手术室等主要科外摄影场地防护措施，DSA手术室防护措施，病人告知公示栏
◆检查影像科人员佩戴个人放射剂量计情况。
◆现场抽查影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响（包括机房提示标志），指导受检者进行防护。
◆检查对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录及讲座。
◆检查是否有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。
◆检查员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。
◆检查放射人员放射防护档案与健康档案是否完整。
◆检查医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。
◆检查放射废物处理的相关规定并按规定执行（PET）。
◆检查定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。
◆检查放射废物处理登记和监管记录（PET）。
◆检查医学影像科通过环境评估的环评报告。
◆检查有无放射安全（不良）事件。
◆制定放射安全事件应急预案并组织演练。检查放射安全事件应急预案。检查辐射损伤的具体处置流程和规范。抽查各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责情况。检查是否有对于放射安全事件应急预案进行综合演练记录。检查演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。
◆检查科质量与安全管理小组名单（由主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组）。有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。检查质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。检查开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录。
◆检查医疗安全（不良）事件报告。
◆检查医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。
◆检查大型影像设备检查阳性率。
◆检查医学影像诊断与手术后符合率统计与分析（检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例）。
◆科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材：相关人员具备紧急抢救能力，
有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。？科室有紧急意外抢救预案,有必要的紧急意外抢救用的药品器材。重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂的场所；（CT、MRI）
◆检查科室紧急意外抢救预案。检查患者抢救过程记录和讨论
◆定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防
护性能符合有关标准与要求。
◆检查是否有专职人员负责（放射科或医工部人员）对设备进行定期校正和
维护，检查维护记录。
◆设备运行完好率在95%以上，检查相关运行记录。
◆抽查一名技术人员对医院开展临床路径病种的知晓情况
介入诊室
◆介入影像保存情况（2011年）
◆介入诊室模拟不良事件及报告途径
◆ 1.现场查看：介入诊疗技术准入、介入导管室设置、流程、放射防护、设
备配置、材料管理、急救设备与监护设备、药品储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。
◆ 2.现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和操作技术
规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、应急预案、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。
◆ 3.文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管
理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。
◆追踪检查：介入诊疗管理：随机选取各科介入诊疗的病历各二份（选一份
急诊介入）→检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→知情同意告知→术
手者资质（授权管理）→高值耗材来源、标识→医、患防护→抗菌药物的使用→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。
放射治疗
◆设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目（执业许可证）。机房
建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗设备有《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配制许可证》，放射部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。
◆基本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位机、三维
计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准入标准。
◆基本技术：三维造形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治性放疗、
术前或术后放疗。基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。
◆人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、工程人
员、放射治疗护理人员均有准入资格证，且人员配备符合医院规模和功能定位。
相关人员基本技术培训与考核资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。
◆各项规章制度：放射治疗效果评价的规范与流程，放疗毒副作用的评价标
准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度、相关人员有放射防护培训证书。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序（具体材料）、每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教计划及具体落实材料。各级各类人员岗位职责与技术能力标准。讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资料。放射治疗意外应急预案，预防意外的处置措施、规范与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所的安全管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。
◆以下知晓度达100%：相关人员掌握相应放射基本技术，相关人员对本岗位职责和履行，对治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序、记录，对各项医疗管理制度、操作规范。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器操作指南规范等知识，放射治疗意外应急预案及预防意外的措施，心肺复苏功能掌握。
◆调取2份肿瘤放射治疗病历→采取的治疗符合技术项目规定→治疗及操作人员资质符合授权资质→知情同意制度落实到位谈话内容及知情同意书资料完整→如有调整治疗计划符合规定和程序→不良反应监测记录、处置→疗效评价。
等级医院评审台账 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ３.4. 按照《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 台账资料?1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 ４、手卫生检查与反馈【感控办】?5、手卫生设备和设施（现场查看）【各相关科室】 4.６.5按照《外科手术部位感染预防６、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】?? 和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 ?台账资料?1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】?2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】? 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】? 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】? 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】?１0、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】? 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 ?４.８.４严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等文件,对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】?２、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 ４、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 ５、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】?６、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】?８、统计调查【院感办】 9、培训资料【院感办、护理部】? 4．9．3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品,并按照《医疗废物管理条例》处理废物。?台账资料?1、防护用品配置【感染科、防保科、相关科室】?2、职业暴露应急预案、演练的记录与图片【感染科、院感办、相关科室】?3、职业防护考核标准【院感办】 4、医疗废物管理及收集制度【院感办】 ５、医疗废物管理预案【院感办】?6、医疗废物处置流程、合同【院感办】
二级中医医院评审标准（2013年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药
附件： 三级中医医院分等标准及评审核心标准 一、三级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下： （一）三级甲等中医医院应满足以下条件： 1．总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的90%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心标准全部达到要求。 （二）三级乙等中医医院应满足以下条件： 1．750分≤总分＜900分； 2．245分≤第二部分得分＜300分； 3．核心标准全部达到要求。 （三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格： 1．总分＜750分； 2．第二部分得分＜245分； 3．有核心标准不符合要求。
二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心标准 《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。核心标准及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心标准 核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。 中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。 核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。 核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，不得出现其他命名。 — 2 —
据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面：医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。1.Operation ）(Standard 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP )。Procedure 标准操作规程 3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。。大本+业务学习、培训考核记录等） 4.科室台账（6临床路径实施管理及单病种管理台账记录。 5. 手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 6. 7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。 医疗制度 十三项医疗核心制度 （首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度） 围手术期管理制度 医嘱管理制度 医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度 手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程 岗位职责 科室制定有完善的岗位职责并人人掌握 诊疗常规和操作规程 科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等要求：制定、完善、熟悉、规范执行 医疗台账交接班记录本危重、死亡、疑难病例讨论本业务学习记录纠纷差错记录本 业务学习及培训对象和要求 内容1、全体医务人员，2次 1、诊疗常规、操作规程/年 2、全体医务人员，1次/ 2、心肺复苏技术培训资料年 3、全体医务人员，1次/3、规章制度、岗位职责培训年
附件1：河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则（试行）备注（否决原因或评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分不得分原因）现场查验床位与申报床位数是否一致。一、床位设置（1项否决★登记和开放床位：二级医院床位数≥80张，三级医院二级医院床位≥80张，三级医院床位≥项，0分）≥300张。300张，低于标准单项否决。★1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。核查医院科室设置、人员配备等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、否决。针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。临床科室是否有相关独立设置的病区，内科、外科和妇产科（三级医院）、儿2.必设临床科室须独立设置。50科（三级医院）、急诊科（三级医院）必查，其它必设科室抽查1-2个。每一科室未独立设置扣10分。二、科室设置（2项否决★3.医技科室：二级医院至少设有药剂科（药学部门）项，90分）、检验科、放射科。现场查看医技科室设置、人员情况。医三级医院除上述外，还应设置病理科、消毒供应室（中技科室设置不全或不能满足临床需要心）、营养部和相应的功能科室。医技科室设置符合规的，单项否决。定和要求。4.名称规范。按照《医疗机构管理条例实施细则》、《查看科室标牌及资料。每一处不规范扣5国家中医药管理局关于中医医院医院与临床科室名称规20分。范的通知》命名
科室名称。实地核查病房手术间数。不符要求不得 5.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间。20分。第 1 页 ★1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。中医执业医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占查阅人员花名册，统计卫生技术人员数药学人员总数的比例不低于60%。和职工人数。统计中医药人员比例，达★三级医院：每床至少配备 1.0卫生技术人员。中医执业不到要求的，单项否决。医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占药学人员总数的比例不低于60%。★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主治），各临床科室不少于1名中医师。★三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中查阅人员花名册，任命文件。医师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医达不到要求单项否决。师担任。具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。三、人员配备（5项否决项，100分）查阅人员花名册，统计护士人数。★3.医院护士与医院床位之比≥0.3：1。达不到比例单项否决。4.普通病房实际床护比不低于1:0.4，中医院校毕业或中查阅人员花名册，统计护士人数。医护理专业护士比例三级中医医院不低于40%，二级中医20根据实际配置，每少2人扣1分。医院不低于30%。★5.二级医院至少1名中药师。查阅人员资质。三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。达不到要求，单项否决。★6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质，三级医院查阅人员资质。应配备至少 1 名临床营养师。达不到要求，单项否决。第 2 页
二级医院评审科室台账目录详细 二级医院评审科室详细台账目录 一、科室管理基本情况 1、科室简介、科主任简介 2、科室运行构架、组织结构图,科室质量管理小组、科室安全管理小组, 3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表, 4、科室基本人员的流动情况记录 5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表 6、科室开展的社会公益活动登记表 7、科室获得的荣誉和奖励 8、科室管理人员岗位职责:科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任,副 主任,医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责 9、规章制度 1、中华人民共和国医务人员医德规范 2、医务人员医德考评实施办法 3、医务人员违法违规行为公示制度 4、双向转诊的临床标准,科室, 5、医疗质量管理制度 6、医疗工作核心制度 7、首诊负责制实施细则 8、临床医师值班、交接班制度实施细则 9、三级医生查房制度实施细则 10、会诊制度实施细则
11、病历讨论制度实施细则 12、查对制度实施细则 13、沟通制度实施细则 14、处方制度实施细则 15、病历书写制度 16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定 17、医师外出会诊管理规定 18、值班交接班、听班制度 19、患者身份识别制度及程序,医院、科室, 20、新技术新业务准入管理制度 21、关于签署医疗活动知情同意书的规定 22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定 23、转院、转科制度 24、出、入院制度 25、出具诊断证明、病休证明的规定 26、差错、事故登记报告处理制度 27、“危急值报告制度” 28、各级医疗人员去向报告制度 29、业务学习制度,医院、科室, 30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法 31、临床路径管理工作方案 32、异常医疗信息请示报告制度 33、医疗安全不良事件报告制度 34、医院投诉处理工作制度 35、医疗风险差错、事故防范及应急预案 36、医院防范、处理医疗事故的预案
临床紧急用血预案 1 目的 为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床，制定紧急用血工作预案。 2 编制依据 2.1 《突发公共卫生事件应急条例》 2.2 《艾滋病防治条例》 2.3 《临床输血技术规范》 4 指导思想和基本原则 统一领导，分工负责。严格依照国家有关法律法规，对临床紧急用血进行管理，确保输血安全。 5 组织及职责 5.1 为做好临床紧急输血工作，确保紧急用血的顺利实施，成 立临床紧急用血协调小组。 组长：医务处主任 副组长：输血科主任 成员：各临床科室主任 5.2 职责 5.2.1 医务处主任负责紧急输血应急工作的统一领导、决策 和现场指挥。 5.2.2 医务处负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。 5.2.3 输血科负责预案的具体实施。 5.2.4 其他各科主任具体负责各部门的应急工作。 6 紧急用血管理预案 6.1经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知输血科做好紧急用血准备。
6.2输血科在确认库存血液不足时，立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。 6.3如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号（如01号、02号……），避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。 6.4如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者的《临床输血申请单》，应使用与第一份《临床输血申请单》和血标本上相同的标识编号，以便输血科技术人员确认处理的是同一名患者。 6.5急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在10.66kPa(80mmHg)左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓被血流冲走。 6.6对于低血压急需手术的患者应尽快送手术室。 6.7特别紧急情况下，需要紧急同型输血时，在《临床输血申请单》上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达的含义：“火急”：10～15min以内；“紧急”：30min以内。申请单连同血标本快速送达输血科。血液输用后，经治科室应尽快到医务处审批补办相关手续。 6.8输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后，如病情“火急”且不知患者血型情况下，应在10～15min内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符)，并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的同型悬浮红细胞。但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育需求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。病情“紧急”应在30min
三级医院评审临床科室台账要求 据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程 )。 3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。 4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。 5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。 6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。 医疗制度 十三项医疗核心制度 （首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度） 围手术期管理制度 医嘱管理制度 医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度 手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程 岗位职责 科室制定有完善的岗位职责并人人掌握 诊疗常规和操作规程 科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。 抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行 医疗台账 交接班记录本 危重、死亡、疑难病例讨论本
业务学习记录 纠纷差错记录本 业务学习及培训 内容对象和要求 1、诊疗常规、操作规程1、全体医务人员，2次/年 2、心肺复苏技术培训资料2、全体医务人员，1次/年 3、规章制度、岗位职责培训3、全体医务人员，1次/年 4、三基培训4、全体医务人员，1次/年需有考核记录 5、岗前培训（包括医疗核心制度、 5、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等） 6、业务学习台账6、全体医务人员，1月/次 科室质控 1、科室质控组织 科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。 2、科室质控计划 在科主任的领导下，制定科室质量控制年度计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等 3、科室质控活动 科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。 临床路径管理 1.成立组织 成立临床路径实施小组 2.建立制度 根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办 法 3.组织培训 在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析
附件1 三级中医医院评审标准（2017年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、有中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育
和师承教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主。 五、积极采用中医药方法,提高急危重症和疑难复杂疾病中医药诊疗能力。 六、加强中医康复能力建设，提供急性期康复诊疗、疑难重症康复训练、指导等服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、省级以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、设备、
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件
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第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件
新招聘护士岗前培训 1、岗前培训制度 2 2012年新聘人员岗前培训计划及实施方案 3、2012年新护士岗前培训安排表 4、2012年新招聘护士岗前培训理论讲课讲义 5、2012年新招聘护士操作考核成绩汇总表 6、2012年新招聘护士信息表 7、2012年新招聘护士理论、操作考核分析总结 护士规范化服务礼仪培训 1、2012年护士服务礼仪培训计划 2、喀什地区第一人们医院护理规范服务培训人员名单 3、2012年第一批礼仪培训人员成绩汇总表 4、2012年第二批礼仪培训人员成绩汇总表 5、2012年第三批礼仪培训人员成绩汇总表 6、2012年第四批礼仪培训人员成绩汇总表 7、2012年第五批礼仪培训人员成绩汇总表 8、2012年第六批礼仪培训人员成绩汇总表 9、2012年第七批礼仪培训人员成绩汇总表 10、2012年第八批礼仪培训人员成绩汇总表 11、礼仪培训资料 12、护理规范服务礼仪培训考核表 13、2012年护士礼仪考核总结，改进分析
院前急救护士培训管理卷 1、2012年院前急救人员名单 2、院前急救男护士科室轮转表（2011----2012） 3、综合ICU院前急救护士培训资料 4、CCU院前急救护士培训资料 5、外科ICU院前急救护士培训资料 6、急诊内科院前急救护士培训资料 7、急诊外科院前急救护士培训资料 进修生培训管理卷 1、2012年进修生带教计划 2、2012年院外护理人员进修人员名单 3、2012年来我院进修人员资格证书 4、儿科进修生培训计划及讲义 5、呼吸ICU进修生培训计划及讲义 6、手术室进修生培训计划及讲义 7、综合ICU进修生培训计划及讲义 8、急诊内科进修生培训计划及讲义 9、产房进修生培训计划及讲义 10、内窥镜中心进修生培训计划及讲义 11、新生儿科进修生培训计划及讲义 12、急诊外科进修生培训计划及讲义 13、血透室进修生培训计划及讲义 14、供应室进修生培训计划及讲义 15、喀什地区第一人们医院护理人员进修手册
三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势，全面深化医药卫生体制改革，2012年5月28日，国家中医药管理局办公室以国中医药办医政发〔2012〕29号印发《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》。该《实施细则》分中医药服务功能（650分）、综合服务功能（350分）2部分。 目录 国家中医药管理局办公室通知 三级中医医院评审标准实施细则 第一部分中医药服务功能（650分） 第二部分综合服务功能（350分） 国家中医药管理局办公室通知 国家中医药管理局办公室关于印发三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准实施细则的通知 国中医药办医政发〔2012〕29号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局： 为促进中医医院进一步发挥中医药特色优势，全面深化医药卫生体制改革，保证公开、公平、公正地开展中医医院评审工作，我局组织专家制定了三级中医医院、中西医结合医院和民族医医院评审标准（2012年版）。为正确解读评审标准，我局组织制定了《三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）》、《三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版）》和《三级民族医医院评审标准实施细则（2012年版）》（以下简称《细则（2012年版）》）。现予印发，请认真贯彻落实。 《细则（2012年版）》是三级中医医院评审标准的配套文件，是各地开展三级中医医院等级评审工作的主要依据，也是中医医院加强自我监管的重要参考工具。地方各级中医药管理部门要严格按照《细则（2012年版）》要求开展中医医院评审工作，不得对《细则（2012年版）》自行调整。《细则（2012年版）》电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。 附件：1．三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（略） 2．三级中西医结合医院评审标准实施细则（2012年版） [1] （略）3．三级民族医医院评审标准实施细则（年版）2012国家中医药管理局办公室 二○一二年五月二十八日 三级中医医院评审标准实施细则 三级中医医院评审标准实施细则（2012年版） 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分． 中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
运城崇济医院 科室质量管理台账 科室：_____________ 时间：年度
运城崇济医院 科室质量管理台账目录 一、医疗质量控制活动登记本 二、急危重症抢救记录本 三、危重疑难病例讨论记录本 四、死亡病例讨论记录本 五、术前讨论记录本 六、科务会记录本 七、业务学习、培训记录本 八、危急值接获登记本 九、业务查房反馈登记本 十、医疗差错登记本
运城崇济医院 医疗质量登记本
科室医疗质量控制小组成员 组长： 质控医师： 成员： 科室质控小组职责 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控医师；科主任是科室质量控制第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务处的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并实施。
附件1 三级中医医院评审标准（2012年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。 二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培
训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。 二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。 三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。 六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。 七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、
三级中医医院评审标准 （初稿） 目录 第一章基本要求 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 三、应急管理 四、临床教学 五、科研及科技成果 第二章中医药文化及医院服务 一、中医药文化建设 二、医院服务 第三章患者安全 一、严格查对制度及正确执行医嘱 二、执行手术安全制度和手卫生规范 三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全 四、防范意外事件及报告医疗安全事件 第四章人力资源管理 一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度 二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训 三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 第五章医疗质量管理 一、临床科室质量管理
二、重点专科质量管理 三、医技科室质量管理 四、其他科室质量管理 五、医疗技术管理 六、医疗质量管理组织与制度 第六章药事管理 一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求 二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》 三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片 四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》 五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作 六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药 第七章中医护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量与安全管理 四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 第八章中医预防保健服务 一、积极发展中医预防保健服务 二、合理设置和建设中医预防保健服务平台 三、规范提供中医预防保健服务 第九章医院管理 一、依法执业 二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向 三、医院信息化建设
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅰ医疗质量管理与持续改进 （一）医疗质量管理 序号目录备注 1 关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知见医务处台账 2 医疗质量管理委员会制度 3 医疗质量管理委员会工作制度 4 医疗质量管理委员会职责 5 医疗质量教育制度 6 督导管理制度 7 医疗核心制度汇编（2007修订版） 8 医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11） 9 医疗、医技质量管理方案 10 医院院区医疗管理方案 11 医疗质量奖惩考核方案 12 2008年医疗质量具体奖惩情况 13 2009年医疗质量具体奖惩情况 14 2010年医疗质量具体奖惩情况 15 医疗质量重点环节控制方案 16 医疗质量管理与考核细则
17 临床科室工作考核暂行办法 18 关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知 19 医疗质量责任追究制度 20 关于进一步规范医疗行为暂行规定 21 群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则 22 关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知 23 关于建立诊断、治疗等流程规范的通知 24 手术室工作规范见医务处台账 25 2007年医疗质量管理委员会工作计划 26 2007年医疗质量管理委员会活动记录 27 2007年度医疗质量管理委员会工作总结 28 2008年医疗质量管理委员会工作计划 29 2008年医疗质量管理委员会活动记录 30 2008年度医疗质量管理委员会工作总结 31 2009年医疗质量管理委员会工作计划 32 2009年医疗质量管理委员会活动记录 33 2009年度医疗质量管理委员会工作总结 34 2010年医疗质量管理委员会工作计划 35 2010年医疗质量管理委员会活动记录 36 2010年度医疗质量管理委员会工作总结
三级医院评审临床科 室台账
三级医院评审临床科室台账要求据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。 2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。 3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。 4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。 5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。 6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。 7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。 医疗制度 十三项医疗核心制度 （首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度） 围手术期管理制度 医嘱管理制度 医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度
手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程 岗位职责 科室制定有完善的岗位职责并人人掌握 诊疗常规和操作规程 科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。 抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行 医疗台账 交接班记录本 危重、死亡、疑难病例讨论本 业务学习记录 纠纷差错记录本 业务学习及培训 内容对象和要求 1、诊疗常规、操作规程1、全体医务人员，2次/年 2、心肺复苏技术培训资料2、全体医务人员，1次/年 3、规章制度、岗位职责培训3、全体医务人员，1次/年
临床紧急用血预案 1 目得 为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床,制定紧急用血工作预案。 ２编制依据 2.1 《突发公共卫生事件应急条例》 2.2 《艾滋病防治条例》 2。３《临床输血技术规范》 4 指导思想与基本原则 统一领导,分工负责。严格依照国家有关法律法规,对临床紧急用血进行管理,确保输血安全、 ５组织及职责 ５。１为做好临床紧急输血工作,确保紧急用血得顺利实施,成立临床紧急用血协调小组。 组长:医务处主任 副组长:输血科主任 成员:各临床科室主任 5。2 职责 ５．２。１医务处主任负责紧急输血应急工作得统一领导、决策与现场指挥。 5。2。２医务处负责各科室协调与信息上报,并监督执行预案。 5．2。3 输血科负责预案得具体实施、 ５．２。4 其她各科主任具体负责各部门得应急工作。 ６紧急用血管理预案 6、1经治医师首先为患者建立通畅得静脉通路,最好静脉插管,通过该插管采集供血型鉴定与交叉配血、病毒筛查试验用得血标本,
并同时通知输血科做好紧急用血准备、 6、２输血科在确认库存血液不足时,立即与采供血机构联系,说明哪种血液不能满足紧急输血得需要。 6.3如果有多名医护人员处理多名伤员,此时应指定１名医师负责血液申请并与输血科联络。每个患者得血标本与输血申请单上应清楚地标明患者姓名与唯一性病案号。若无法识别患者(如患者昏迷),可在病案号得基础上加紧急入院号(如01号、02号……),避免在确认受血者身份与粘贴血标本标签时出错。 6.４如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者得《临床输血申请单》,应使用与第一份《临床输血申请单》与血标本上相同得标识编号,以便输血科技术人员确认处理得就是同一名患者。 6.5急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在１０.66kＰa(８０mmＨｇ)左右可暂不输血,因为患者维持在许可得低血压状态可减缓出血,防止在伤口处形成得一个不结实得止血血栓被血流冲走。 ６。6对于低血压急需手术得患者应尽快送手术室。 ６。７特别紧急情况下,需要紧急同型输血时,在《临床输血申请单》上标明血液需求得紧急程度,并统一特定用语表达得含义:“火急”:1０~15ｍiｎ以内;“紧急”:30miｎ以内。申请单连同血标本快速送达输血科。血液输用后,经治科室应尽快到医务处审批补办相关手续。 6。８输血科在接到《临床输血申请单》及血标本后,如病情“火急"且不知患者血型情况下,应在1０～15ｍin内发出第一袋未经交叉配血得O型悬浮红细胞(O型红细胞必须正反定型相符),并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。此后,应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要,发出经交叉配血主侧相合得同型悬浮红细胞。但在未知患者RhＤ血型得情况下,对于有生育需求得女性或未成
三级中医医院评审细则 总体说明: 一、本细则所有指标均为必查指标,适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全得指标,列为“核心指标"(以★标示),具备单项否决得作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。 第一部分中医药服务功能(65０分) 第一章发挥中医药特色优势得措施(40分) 说明:
第二章队伍建设(９０分) 说明: 1.对该部分进行检查时,除查瞧提供得相关证明材料外,还应现场抽查部分值班人员得执业医师资格证,以验证其材料得真实性。 2。低于标准＊个百分点,扣＊分,举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60％,评分细则为每低于标准1个百分点,扣1分,某医院实际检查结果为58、４％,低于标准(60%)１、6个百分点,则扣2分。(下同) ３、访谈时,由检查评估专家抽取确定被访谈人,每人访谈时间不超过10分钟,在访谈开始前予以说明,到时间即停止访谈、被访谈人不能拿着文件等材料翻瞧。 4。对医院职能部门负责人进行访谈时,原则上访谈正职,如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识与技能岗位培训就是指毕业于中医药院校或中医护理专业;或毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为:分子为毕业于中医药院校或中医护理专业得人数+毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药知识与技能岗位培训时间≥100学时得人数,分母为护理人员总数。 6。医院领导班子就是指上级主管部门任命得党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位得人员、
三级综合医院评审科室台账准备 沈吉云 三级综合医院评审系列培训—沈吉云
科室台账 是科室管理的重要记录 也是医院评审执行、监督与持续改进的证据 三级综合医院评审系列培训—沈吉云
三级综合医院评审系列培训—沈吉云 1. 《书名号书名号》》内容为档案盒名称内容为档案盒名称（（由“三甲办甲办””统一制作下发统一制作下发），），），资料多时可使用数资料多时可使用数个同名档案盒个同名档案盒，，无相关资料时可缺如无相关资料时可缺如。。 盒内可使用文件夹盒内可使用文件夹。。医院下发的各种汇编（见台账目录1-10）归总后直接使用归总后直接使用，，不装入档案盒装入档案盒。。 总体要求
2. 《书名号 书名号》》以下各细条目为该档案盒内应包括的内容，，也可依此为该档案盒的目 应包括的内容 括号））内容为对该条目的说录。条目后面 条目后面（（括号 明。 三级综合医院评审系列培训—沈吉云
三级综合医院评审系列培训—沈吉云 3. 档案盒档案盒、、盒内目录盒内目录、、文档等的格式文档等的格式、、页面设置页面设置（（页边距页边距、、行数行数）、）、）、字体字体字体、、字号等严格按照严格按照《《航空总医院三级医院评审工作内部文档管理标准部文档管理标准》》执行执行，，具体见具体见《《各部门各部门、、科室工作手册编写说明科室工作手册编写说明》》通知中的附件通知中的附件。。
4. 有关表格 设备台账、、 人员一览表、、设备台账有关表格（（人员一览表 继教及论文等统计表））执行分管职能部门制继教及论文等统计表 定的统一规格和要求。。 定的统一规格和要求 三级综合医院评审系列培训—沈吉云