血管外科医疗质量评价体系与考核标准
评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50
分）
1、严格执行医疗卫生法律、法规和规章1、无非卫生技术人员从事诊疗活动使用非卫生技术人员从事诊疗活
动的，当月质控考评为零。
2、所有在科室执业的医师、护士均已
注册。
有一名执业的医师或护士未注册
的，当月质控考评为零。
3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或或护士超范
围执业的，当月质控考评为零。
4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月
质控考评为零。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定
的要求。
不符合人力资源部规定要求的酌
情扣分。
6、护士与床位比例符合医院规定的要
求。
不符合护理部规定要求的酌情扣
分。
7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评
为零。
8 在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评
为零。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级
各类员工岗位职责。重点是医疗质量
和医疗安全的核心制度，内容包括：
首诊负责制，三级医师查房制度，分
级护理制度，疑难病例讨论制度，死
亡病例讨论制度，会诊制度，危重病
人抢救制度，手术分级制度，术前讨
论制度，处方制度，查对制度，病历
书写基本规范与管理制度，转科、转
院制度，临床用血审核制度，临床药
事管理制度，交接班制度等。
科室规章制度、岗位职责不完善，
酌情扣分。核心制度缺失的不得
分，少一条扣1分，扣完为止。
8分
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责
与相关规章制度。重点是《中华人民
共和国执业医师法》、《中华人民共和
国传染病防治法》、《医疗事故处理条
例》、《医院工作制度》、《突发公共卫
生事件应急条例》、《医疗废物管理条
例》、《中华人民共和国护士管理办法》
以及《抗菌药物临床应用指导原则》、
《处方管理办法》、医师外出会诊管理
办法》、麻醉药品和精神药品管理条
例》、《医院感染管理办法》。
每月随机抽查医护人员1～2名，
不熟悉相关制度者，酌情扣分。
4分
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵
循与其执业活动相关的主要法律、法
规、规章、诊疗护理规范和常规。
发现医护人员在诊疗过程中未能
遵循医疗卫生管理法律、法规、规
章、诊疗护理规范和常规的，酌情
7分
章、诊疗护理规范
和常规。
扣分。
4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和
医疗求助预案。
无相应预案不得分。6分2、有相关部门或上级主管部门的联系
渠道。
无联系渠道酌情扣分。4分
5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目
标、制度和实施措施。
无科室梯队建设目标、制度和实施
措施的酌情扣分。
3分
2、科室有专业技术人员继续教育的培
训计划和实施目标。
无科室继续教育培训目标和实施
目标的酌情扣分。
4分3、每年对本科室专业技术人员的专科
技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。4分
6、学科带头人的专业技术水平领先。1、学科带着人具备承担省级以上（含
省级）继续教育项目的能力。
未达到规定要求的酌情扣分。5分
2、学科带头人在本专业省级以上（含
省级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。5分
二、门诊医疗质量与持续改进(100分）
1、依据工作量及需
求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行《门诊医疗工作管理
规定》，服从门诊部统一安排。
未按规定执行者不得分，不服从门
诊部安排者视其情节轻重，酌情扣
分。
7分
2、门诊医师按时上班，坚持专家门诊，
不套排，不随意停诊，不随意顶替，
更不允许进修生、实习生上门诊。
发现不按时出诊，套排，顶替者不
得分。
15分
3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。5分
4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，
合理用药”有具体的监督措施。
一旦发现不合理行为，不得分。5分
5、做好等待就诊病人出现病情变化的
抢救方案和急救措施(有突发意外紧
急情况的处理预案及完整抢救物品配
备）。
无相应预案及措施不得分。10分
6、副高以上职称门诊所占比例≥
60%。
未达比例者不得分。5分7、在病人外出检查未归时，医生不能
擅自离岗。
发现医师擅自离岗者不得分。10分
2、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，并符合要求。不符合书写规范酌情扣分。9分
2、门诊处方及检查申请单书写规范，
符合
要求。
不符合书写规范酌情扣分。9分
3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治
法》，疫情报告及时准确并有登记。
未及时上报疫情者不得分。10分
2、严格遵照预检、分诊制度，发现传
染病人或疑似传染病患者，一定到指
定隔离室诊治，并做好必要的隔离和
消毒。
未严格遵照预检、分诊制度，酌情
扣分。
5分
3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣
分。
5分
4、所有工作人员在接诊过程中必须严
格执行无菌操作规程并做好自我防
护。
未做好无菌操作。酌情扣分。5分
三、病区医疗质量
与持续改进(200
分）
1、由具备执业资质的医师、护士、按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。10分
2、普通患者入院后由当班医师和护士
接诊，并根据病人病情确定初步诊疗
的护理计划，并在2小时内执行。
未在规定时间内执行的酌情扣分。10分
3、危急重病人入院后当班医师和护士
立即进行初步在，立刻通知上级医师
到达现场处置病人，确定初步诊疗方
案，并立即执行。
未按规定及时进行处置的视其情
况酌情扣分。
10分
2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案和适宜性，并记入病历。1、普通病人应在48小时内有主治医
生评估结果及诊治方案，72小时内应
有副主任医师评估结果及诊治方案，
并逐步实施。
未按规定执行的不得分。20分
2、危重病人应成立相应抢救小组，并
由副主任医师及以上职称者担任组
长，随时记录病人病情变化，及时调
整治疗方案。
未成立抢救小组的不得分。未随时
对病情变化进行记录的酌情扣分。
10分
3、在72小时内不能确诊的患者，科
室应进行疑难病例讨论，确定诊治方
案，并加以实施。
科室未进行疑难病例讨论的不得
分。
20分
4、急诊手术必须请求二线医师，查看
病人确定治疗方案，方能执行。
未按规定执行的不得分。10分
3、应用临床磨蹭指南和临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。1、根据病人临床征，辅助检查及初始
诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，
根据专业特点，尽力达到诊疗流程的
标准化。
无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混
乱的不得分。
10分
2、执行临床路径的过程中必须遵循相
关医疗原则，特别是核心制度必须落
实。
未能落实相应核心制度的，视其情
况发现一条未执行这该项不得分。
对核心制度落实不到位的，视其情
况酌情扣分。
30分
1)交接班制度：实行晨交班制，每日
应有值班医师与当班医师对病区患者
进行交接，并有记录。危重病人及当
日手术后病人应实行床旁交班。
未能落实相应的核心制度的，视其
情况发现一条未执行这该项不得
分。对核心制度落实不到位的，视
其情况酌情扣分。
30分
2）查房制度：入院2小时内应有住院
医师查房，48小时内应有虽说治医师
查房，72小时内应有副主任及以上职
称医师查房；住院医师随时查看病人，
主治医师上下午各查看一次，危重病
未能落实相应核心制度的，视其
情况发现一条未执行这该项不得
分。对核心制度汞不到位的，视其
情况酌情扣分。
30分
人随时查看。副主任以上职称医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。
3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难讨论，同副主任医师及以上职称医师主持。
4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。
5）手术分组制度：病房严格执行各级医师手术分组制度管理。
6）会诊制度：急诊会诊随请承受到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。
8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。
9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
4、严格执行《病历书写基本规范》。1、严格执行病历的时效性。应及时完
成病历书写，要求24小时内完成入院
记录，8小时内完成首次病程记录，6
小时内完成抢救记录，24小时内完成
死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。
24小时内完成手术记录，术后连续三
天有病程记录。住院病程满一月需进
行阶段小结。
未在规定时间内完成相应记录的，
视其情节轻重酌情扣分。
20分
2、严格遵循病历的真实性，如实记录
病人的诊疗过程及病情变化。严禁出
现电子病历复制及提前书写病历等不
良事件，严禁伪造病历。
一旦出现伪造病历，提前书写病
历，电子病历复制的均不得分。
20分
3、严格执行卫生部病历的相关规定，
妥善保存病历，不泄密。
出现泄密或相关病历资料遗失的
视其情节轻重酌情扣分。
10分
5、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师及以上职称医师根据
病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方
案及临床路径，并有记录。
无相关记录者不得分。10分
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无
患者或患者法定代理人签字的不
得分。
10分
四、护理质量与持续改进（200分）
1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。1、病房环境整洁、安全，秩序良好。病房环境不整洁、秩序不好扣1
分；存在安全隐患扣1分。
2分
2、护理人员行为规范，仪表整洁，监
护室护理人员职责分明，分床到位。
不符合要求各扣1 分。2分
3、护士长管理到位，工作有计划及总
结，资料记录规范。
无工作计划及总结各扣2分；护士
长资料记录不规范或记录不全各
扣1分。
8分
4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品旋转不规范扣1分；物品旋转
与标识不符扣1分；标识不清扣
0.5分。
4分
5、病房设施、设备性能良好，确保使
用过程中的安全。
病房基础设施、设备不全扣1分；8分
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。1、护理部下发的护理工作制度、岗位
职责、操作规程按要求组织学习，科
室开展新业务、新技术建立护理常规
及时，护理常规有补充、有修改，体
现护理业务水平的提高和工作持续改
进。
未按要求组织学习的每项扣0.5
分，护理常规建立不及时扣0.5分，
无补充、无定期修改的酌情扣分。
6分
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、
护理常规、操作规程。
现场询问3名护士，上述内容掌握
不全每人扣1分。
4分
3、护士落实护理制度、岗位职责、护
理常规、操作规程。
现场查看，落实有缺陷各扣1分。6分4、护士有效落实查对制度、分级护理
制度、交接班制度、病历书写规范与
管理制度、护理会诊制度、危重病人
抢救工作制度等核心制度，监护室有
危重病人抢救工作流程。
现场查看落实各项核心制度的情
况，未落实扣1分，落实有缺陷扣
0.5分。
6分
5、各级护理人员岗位职责明确，按工
作质量标准落实到位。
现场抽查3名护士，执行有缺陷每
人1分。
8分
3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。1、科室有护理人员“三基三严”培训
及考核计划，措施有落实，有记录。
科室无相关培训及考核计划的每
项扣1分；无培训、考核原始资料
扣1分；记录不规范扣0.5分。
12分
2、“基本理论、基本知识、基本技能”
合格率达100%。
现场抽考护士“三基三严”情况，
1人不合格扣1分。
8分
4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据1、临床护士实行分床护理，责任护士
工作体现以病人为中心。
未实行分床护理的不得分，未体现
以病人为中心或不充分的酌情扣
0.5~1分。
4分
2、临床护理工作体现人性化服务，体
现患者知情同意与隐私保护的责任，
抽查3名患者，不知道责任护士的
每人扣0.5分；未落实病人权利与
4分
病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。执行操作前实行告知义务。义务告知工作制度的酌情扣0.5~1
分。
3、入院教育、住院教育、出院教育落
实，记录规范。
抽查3名患者，健康教育落实不到
位每一例扣1分。
4分
4、床单元整洁、平整、无渣屑，物品
放置规范，不杂乱。
抽查3名患者，一项未达到规定要
求扣1分。
4分
5、病人着装整洁，“三短六洁”落实
到位。
抽查3名患者，一项未达到规定要
求扣1分。
4分6、各种管道整洁、通畅，固定妥善，
管道有标识。
管道护理未落实扣0.5分；未标识
扣0.5分；未达到有效引流扣0.5
分；固定不妥善扣0.5分。
2分
7、护理人员了解病人病情，主要治疗、
护理要点等情况，能正确指导或协助
病人采集各种标本。
抽查3名护士，未达到要求每人扣
1分。
4分
8、根据医嘱及病情开展分组护理服
务，护理级别实施与医嘱护理级别相
符，按照分级护理的标准和要求对病
人实施护理服务。
抽查3名患者，护理级别与医嘱不
符扣0.5分；未按照分级护理标准
对患者实施护理各扣1分。
4分
9、提供适宜的康复和健康指导，检查
术前健康指导和术后康复训练的情
况。
抽查3名患者，未落实的各扣1分；
落实不到位各扣0.5分。
4分
10、各种特殊检查的护理措施到位。未到达规定要求的每人扣1分。2分
11、每月科室有质控自查记录，对存
在问题有分析、改进措施和效果反馈，
记录完整。
无自查原始资料扣1分，对存在问
题无分析、无改进措施和效果评价
扣2分，无记录扣1分。
4分
5、加强对急救药品及器材的管理，抢救设备、设施齐备，完好，急救仪器处于备用状态。1、各病区的抢救药品、器材齐备，抢
救车中药品器材、吸痰器、简易呼吸
器、氧气枕是否处于备用状态。
未达到规定要求的每一项扣1分。4分
2、抢救车实行专人管理，物品、药品
定位放置，数量固定，补充及时。
未达到规定要求的每一项扣1分。4分
3、急救药品保存规范，无裸装，无变
质及过期，基数固定，有交接、有记
录。
急救药品过期、变质不得分；未按
要求固定基数、未做到班交接无记
录每一项扣0.5分。
3分
4、保证护理人员对急救仪器能正确操
作。
抽查3名护士，未达到要求各扣1
分。
6分
6、加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。1、病区有重点护理环节的管理制度、
应急预案与处理程序，重点包括输血
反应、用药错误、输液反应、药物不
良反应等。
无管理制度、应急预案与处理流程
的不得分，不符合要求的各扣0.5
分。
3分
2、制定预防不良事件的防范措施，上
报制度及流程，不良事件报告率
100%。
无不良事件的防范措施、上报制度
及流程的不得分；隐瞒不报者不得
分。
4分
3、护士严格执行查对制度，认真执行
医嘱，有签名、有登记。
抽查3名护士，查对制度执行不到
位，每人扣1分；医嘱漏执行扣2
分。
3分
4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加
锁管理，交接班记录及时，未用完的
无按规定要求管理不得分；交接记
录执行不到位扣1分。
4分
毒麻药品有销毁记录，空安瓿回收。
5、药品分柜旋转，标识明确；药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。药品混装、裸装各扣1分；药敏标
识不规范扣0.5分；高危药品无红
色标识扣1分。
4分
6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对有坠床危险的病人是束采取防护措施及悬挂警示标识。对高危患者未进行风险评估扣1
分；无警示标识扣1分；护理措施
落实不到位，患者发生烫伤、坠床、
非难免压疮不得分。
8分
7、输血前核查制度，输血操作规范，
输血过程实施监测并有记录。
执行有缺陷的每项扣1分。4分
7、按照医嘱要求观察病情，根据卫生厅《病历书写规范要求》进行规范记录。1、护理计划及时落实到位，措施有针
对性。
一项不符合要求扣1分。4分
2、体温单填写规范，记录完整。体温单填写不全每一项扣0.5分。4分
3、医嘱处理及时，查对认真，记录规
范。
医嘱处理不及时扣1分；未做到班
班查对扣1分。
6分4、护理记录客观、真实、及时、完整，
重点突出，能体现专科特色，记录要
具有连续性，频次符合规定要求。
一项不符合要求扣0.5分。6分
8、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。1、护士正确掌握控制医院感染的相关
知识、基本措施、标准预防、消毒隔
离技术操作，并有效实施。
抽查3名护士，不熟悉上述内容或
执行有缺陷每人每一项扣1分。
2分
2、护士严格遵守无菌技术操作规程，
严格按照规程进行护理活动。
执行有缺陷发现一次听1分。3分
3、护士严格执行手卫生制度，坚持“六
步”洗手法，定期接受手卫生监测。
洗手不规范扣0.5分；手卫生监测
不合格扣2分。
2分
4、各种消毒监测达标、资料齐全，记
录完整。
监测未达标不得分；资料记录不全
扣1分
3分
5、无菌物品及无菌液体包装完整，专
柜放置，无过期及破损。
无菌物品及无菌液体过期不得分；
放置不规范扣0.5分。
3分
6、使用中的消毒液有监测，有标识，
无过期。
消毒液过期不得分；监测不合格不
得分；标识不清扣1分。
2分
7、用后物品处理规范。用后物品处理不规范扣1分。2分
8、垃圾分类存放、锐器有专用容器收
集，处理及时。
垃圾存放不规范扣1分；处理不及
时扣1分。
3分
五、患者服务与持续改进（50分）
1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力保证本专业患者从急诊、门
诊到住院，出院及健康教育和随访的
连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。3分
2、各项医疗活动均符合法律、法规、
条例、部门规章和行业规范的要求。
未按要求执行不得分。3分
3、患者对入院、出院、转科、转院等
具有知情权。
未按要求执行不得分。4分
2、维护患者的合1、患者及其法定代理人对病情、诊疗不尊重患者或法定代理人知情权，5分
法权益。（手术）方案、风险与益处、费用和
临床试验等真实情况具有知情的权
利，患者在知情的情况下有选择的权
利。违背患者或法定代理人意愿或选择，不得分。
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签方面“知情同意”。无相应知情同意记录的不得分，无
患者或患者法定代理人签字的不
得分。
7分
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情
扣分。
3分
3、患者投诉与纠纷处理。1、科室应建立投诉渠道，并有专人负
责处理投诉纠纷，并有记录及整改意
见。
科室未建立投诉渠道，无相应记录
及整改意见不得分，记录或整改意
见不完善酌情扣分。
5分
4、患者及其家属教育与沟通。1、医务人员尊重患者的价值观和信仰
以及维护患者和家属权利。
不尊重患者价值观或信贷，遭到患
者或法定代理人投诉，不得分。
3分
2、科室应向患者及其家属提供相关疾
病防治知识教育和指导，支持其参与
诊疗活动。
未向患者及家属提供相应教育或
指导，不得分，
3分
5、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、
安全的就医环境。环境脏乱，遭到病人投诉者不得
分。
3分
2、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情
扣分。
3分6、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管
理。
无患者病情评估不得分。4分
2、患者病情评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导患者的诊疗活动。住院病历中无记录不得分，记录不
完善酌情扣分。
4分
六、患者安全目标与持续改进（50分）
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行
查对制度，应至少同时使用姓名、性
别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分，不足3种
查对制度酌情扣分。
2分
2、实施任何介入或有创诊疗活动前，
应与患者或其家属沟通，并签署知情
同意书。
未签署知情同意书不得分。3分
3、建立使用“腕带”作为识别标示的
制度，作为实施操作、用药、输血等
诊疗活动时辨识病人的有效手段。
手术患者无腕带识别标示不得分。2分
2、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。1、择期手术在手术医嘱下达之时，表
明该手术前的各项准备工作已经全部
完成。
术前准备工作不充分酌情扣分。3分
2、建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别标志制度的不得
分。
3分
3、严格执行多部门共同合作制定的手
术安全核查与手术风险评估制度与工
作流程。
制度与工作流程不得分。3分
3、提高用药安全。1、病区应建立药物不良反应的观察制
度和程序，并上报。
发生药物不良反应未上报不得分。3分
2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方时要注意药物配伍禁忌。出现药物配伍禁忌造成不良后果
不得分。
3分
4、建立实验室“危急值”报告制度。1、必须执行“危急值“报告应有登记。科室未建立报告制度不得分。3分
2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。3分
3、临床对“危急值”报告结果不确
定时，应立即重复检查。
未对阳性报告结果及时采取措施
造成不良后果不得分。
3分
5、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。1、病区应有警示标识和语言提示等，
防止患者跌倒、坠床事件的发生。
无相应警示标识不得分。2分
2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，
并有处理流程或预案。
未建立相应报告制度与措施不得
分。
2分
3、建立压疮风险评估与报告制度，有
压疮诊疗及护理规范。
无相应评估与报告制度不得分。2分4、认真实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。2分
6、主动报告医疗安全（不良事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不
良）事件。
未主动上报安全（不良）事件造成
不良后果视其情节轻重酌情扣分。
3分
2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家
属提供相关的健康知识教育，协助患
方对诊疗方案做出正确理解与选择。
未对患者及家属提供相应的健康
教育视其情况酌情扣分。
5分
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，
尤其是患者在接受介入、手术等有创
检查和治疗前及药物治疗时。
未进行该项目时酌情扣分。3分
七、医院感染防控与持续改进（100分）
1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理各项规章制度。1、按照《医院感染管理办法》要求，
落实医院感染管理规章制度和工作标
准，严格执行技术操作规范和工作流
程。
医院感染管理规章制度落实不到
位不得分。
5分
2、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。
掌握非限制类抗生素，限制类抗生素
使用指征。
未严格执行分级管理制度视其情
况酌情扣分。
7分
2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗
性使用原则。
违反抗生素使用原则酌情扣分。7分
3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部
要求。除社区获得性肺炎，泌尿道感
染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类
药物时必须要有病原微生物的支持。
违反氟喹诺酮类抗生素使用要求
的视其情况酌情扣分。
7分
4、严格执行“围手术期抗生素使用标
准”。术前30分钟至2小时内应预防
使用抗生素，术中手术时间大于3小
时或失血量大于1500ml应追加一次
抗生素，术后按照手术切口使用抗生
素，Ⅰ类切口不使用或24小时内停用
抗生素，Ⅱ类切口48小时内停用抗生
素，Ⅲ类切口抗生素使用3至7天内
每月抽查30份围手术期病历，发
现一份病历不合格的扣一分，操守
为止。
7分
停药。预防性抗菌药物使用各类选择
参照卫生部《常见手术预防用抗菌药
物表》执行。
5、积极开展病原微生物的送检及培
养，特别是血、尿、便、痰或其他体
液。
未开展送检及培养的不得分。7分
6、积极配合医院多重耐药菌（MDRO）
的检测，服从医院感染办公室的工作
要求。
不配合医院耐药菌监测的不得分。5分
3、病区医院感染防控。1、医务人员严格执行无菌技术操作、
消毒隔离技术、标准预防、手卫生规
范。
未严格执行相应技术规范的视其
情况酌情扣分。
5分
2、可重复使用医疗器械的清洗、消毒、
灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、
消毒药械的管理符合规范。
未严格按照管理规范执行的不得
分。
5分
3、严格执行医疗医疗废物及污水分类
管理，标识清楚。
未按要求执行的不得分。2分
4、腹腔镜医院感染防控。1、腹腔镜器械的清洗、消毒严格按照
《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。
未按照《规范》执行的不得分。5分
5、血管微创、介入医院感染防控。1、一次性使用导管有得重复使用。未按规定执行不得分。5分
2、国家药品监督管理部门审批的产
品，其说明书上未界定为一次性使用
的导管，应按去污染、清洗、灭菌的
程序进行处理。
未按规定执行不得分。5分
3、使用过的各类导管必须经含酶清洗
液光、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压
气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷
灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及
失效期，失效期最长不得超过3个月。
不符合相应检测要求的不得分。5分
4、传染病人使用过的导管不得再次使
用。
未按规定执行不得分。3分5、必须时行静脉导管所致血行感染的
监测，并有专人负责。
未进行感染监测的不得分，监测落
实不到位的视其情况酌情扣分。
5分
6、医护人员必须严格执行无菌操作规
程并做好自我防护。
未严格执行相关过程的视其情况
酌情扣分。
5分7、医疗废物必须按规定进行无害化处
理。
未按规定处理医疗废物不得分。5分
6、教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每
年不少于4学时。每年抽查医护人员医院感染培训
记录，未参加培训的不得分，培训
次数不足的酌情扣分。
5分
八、手术治疗管理与持续改进（150分）
1、实行手术分级管理，确保手术质量。1、实行手术四级管理制度。未实行手术分级管理制度的不得
分。
7分2、建立科室手术医师资格分级授权管
理制度与规范，责任到每一位医师，
未建立分组授权管理制度与规范
不得分，无定期评价机制不得分，
15分
有定期能力评价与再授权的机制。严
禁未经授权越级手术。
发现有违规越级实施手术不得分。
3、特殊手术根据不同类型分别严格执
行科主任、医务处、院长三级审批制
度。
未执行审批制度不得分。8分
2、实行围手术期质量控制，规避手术风险。1、术前：应对患者诊断、手术适应证，
术式选择进行充分评估，特别注重患
者其他系统并发症和所涉交叉学科。
各种知情同意落实到位，手术前各项
查对无误。择期手术患者，手术医师
和麻醉医师应在术前一天与患者或代
理人交代手术和麻醉有关事项。
未严格按照术前准备进行评估，未
落实知情同意．未进行各项查对，
无术前谈话内容记录的视其情况
酌情扣分。
25分
2、术中：手术操作规范，输血规范，
意外处理措施果断、合理，术式改变
等及时告知家属或委托人。
未按规定操作，未及时与家属或委
托人进行沟通，告知的不得分。
25分
3、术后：观察及时、严密，早期发现
并发症并妥善处理．手术手术医师应
在术后三天查看病人．并有记录。做
好患者手术后治疗与护理计划工作，
并记录在病历中。
术后无手术医师查看病人相关记
录不得分，无术后治疗与护理计划
不得分。
25分
4、手术的全过程应及时、准确地记录
在病历中。认真填报《手术安全核查
表》与《手术风险评估表》，规避手术
风险。
手术过程记录不及时，描述不清楚
酌情扣分。
8分
5、大型手术或危重患者实行“危重程
度评分”制度，达到ICU标准的送
ICU。麻醉复苏后或ICU病人回病房
必须有交接记录。
无术后患者评估不得分，无送返病
房交接记录不得分。
5分
6、加强“二次手术”管理，建立“非
计划再次手术”的监测、原因分析、
反馈、整改和控制体系。
无“非计划再次手术”相关分析记
录不得分。
12分
3、积极做好术后教育、功能锻炼和随访，努力提高患者术后生活质量。1、术后积极做好康复教育、功能锻炼
指导，并建立随访。
无术后康复教育，功能锻炼指导不
得分，未建立随访机制不得分。
20分
九、专科医疗质量与持续改进（100分）
1、腔镜下诊断和治疗。1、严格掌握腔镜使用指征。未严格掌握使用指征的不得分。6分
2、严格掌握腔镜技术操作规范。未严格掌握技术操作规范执行的
不得分。
6分
3、严格做好腔镜清洗、消毒工作。未按《规范》做好的清洗消毒工作
的不得分。
7分
4、不断开展腔镜下诊断和治疗项目。未深入开展腔镜下各种项目的不
得分。
6分
2、血管微创、介入技术。1、严格掌握介入诊疗技术的适应证。不能严格掌握介入指征不得分。7分
2、积极开展神经介入诊疗技术。未积极开展相关技术。5分
3、建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材。无相应登记不得分，未按规定使用
器材的不得分。
5分
4、建立介入诊疗器材登记制度，有登记分析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登记。无差错事故登记，分析记录和随访
记录不得分，记录不完善酌情扣
分。
8分
3、三级医院评审技术指标。1、科室必须完成三级医院评审技术指
标。
未完成规定项目的酌情扣分。20分
4、临床路径及单病种质量控制。1、结节性甲状腺肿行甲状腺（部分、
次全、全）切除术。
未达要求酌情扣分。20分
2、甲状腺癌行部分腺体及峡叶切除或
全甲状腺切除术或淋巴结清除术。
3、下肢静脉曲张。
4、大隐静脉曲张行大隐静脉高位结
扎、抽剥术。
5、“医疗技术综合指数”。1、完成医院“医疗技术综合指数”要
求。
未达要求酌情扣分。10分
附件一：科室医疗质量评价指标
1、月门诊人次；
2、出院人次；
3、平均住院床日；
4、药品比例；
5、床位使用率；
6、择期手术术前平均住院日≤3天；
7、处方合格率达95%；
8、住院病人三日确诊率95%；
9、出入院诊断符合率95%；
10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；
11、传染病报告率100%；
12、甲级病例90%；
13、危重病人抢救成功率80%；
14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；
15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；
16、术前术后诊断符合率≥85%；
17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。
附件二：科室重点监测指标
1、压疮发生率；
2、跌倒发生率；
3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；
4、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；
5、24/48小时重返ICU率；
6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；
7、胸腔镜诊疗再开胸发生率；
8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；
9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；
10、医疗器械不良事件报告；
11、药物不良反应报告。
附件四：临床路径及单病种质量控制
参见相关卫生部病种临床路径。
附件五：手术分级标准
血管外科
I级（住院医师）
动、静脉插管术，血管缝合术，浅表静脉手术。
Ⅱ级（主治医师）
外周动、静脉取栓术，血管吻合术，外周较小动、静脉瘤切除，简单静脉段移植术，大隐静脉及股省政府静脉瓣膜环缩术，大隐静脉腔内激光治疗、旋切术，股深静脉瓣膜成形术。
Ⅲ级（副主任医师）：
动脉大隐静脉架桥术，动脉人工血管架桥术，较大动脉动脉瘤切除，劲动脉内膜切除术，颈部动脉瘤手术，一般下腔静脉手术。
Ⅳ级（主任医师）：
胸主动脉瘤及腹主动脉瘤手术，复杂下腔静脉手术，血管镜手术，新技术新项目手术。
甲状腺外科
I级（住院医师）
甲状腺腺瘤或囊肿切除，甲状舌管囊肿切除，甲状腺部分切除，颈部淋巴管囊肿切除，颈部肿块切除活检。
Ⅱ级（主治医师）
甲状腺腺叶切除，甲状腺大部或次全切除。
Ⅲ级（副主任医师）
甲状腺癌根治性切除术，颈淋巴结清扫，甲状腺全切除术，胸骨后甲状腺切除，甲状旁腺手术。
Ⅳ级（主任医师）：
腹腔镜甲状腺手术，新技术新项目手术。
范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
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科主任科室管理通用考核表（100 分）科室：日期：得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次 扣 2 分。 2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2 分。 3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的 各类考 核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2 分。 4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣 2 分。 5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2 分。 6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2 分。 科室管理 7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。 8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2 分。 9、不配合各级检查，每次扣2 分。 10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2 分。 11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2 分。 12、科主任手册管理未落实扣2 分，不到位扣1 分。 13、根据《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》做好二级 医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣 10 分。 1入、出院诊断符合率 > 95% 2手术前后诊断符合率 > 90% 3 平均
住院日w 1（天4、患者满意度> 90% 5病床使用率> 93%（85—90%） 6、危重病人抢救成功率 > 80% 7治愈好转率> 90% 8临床主要诊断基本医疗与病理诊断符合率 > 50% 9合格病历率> 90%无丙级病历10、处方 技术指标合格率100% 11 、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例 > 90%13重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不 良事件每百张床年报告 > 1件以及其他医疗技术指标按照二级综合医 院评审标准执行。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2 分。考核部门：考核人签名： 1 门诊医疗质量考核表（100 分）科室： 日期：得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分 1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣3 分，对 意停诊、拒诊直接责任人另行处理.。 根据病员投诉，违反一例次扣2 2、认真检查治疗疾病，处理及时、合理分，情节严重者另行处理。 随机门诊抽查，一例未写扣3 分。
《医疗质量考核标准》（医务处） 情况说明 1、考核标准按工作性质和任务不同分为临床科室与非临床科室两部份；
2、本标准设立“单项处罚”项目，即对责任人及责任科室直接进行经济处罚； 3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核； 4、本标准与被考核科室和个人奖金直接挂钩。 5、对当月工作成绩突出的个人、科室或被考核部门给予适当奖励，从扣罚经费中支出； 6、考核任务分解到具体职能科室，每月上旬召开医疗质量管理委员会考核例会，各考核部门通报并 上交上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的个人、科室及部门，由医务科汇总考核结果后张榜（建立医疗质量管理公示专栏）通报，报经管办执行； 7、本标准从2012 年4 月起执行； 8 、本标准由医疗质量管理委员会负责解释,并在具体执行过程中根据情况可作相应修改或调整，本 标准主要涉及经济处罚，其他相关处罚按有关规定执行。
项目名称检查内容及标准扣元标准考核部门 医疗指标医疗安全1、门诊诊断与出院诊断符合率> 95 % 2、入院与出院诊断符合率 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 3、入院三日确诊率 4、住院抢救成功率 5、院内感染率 6、无菌手术甲级愈合率 7、无菌手术切口感染率 8、术前平均住院日 < 10 %（ICU、NICU 除外） 1、院方负主要责任以上（含主要责任）的一级医疗事故 2、院方负主要责任以下的一级医疗事故 3、发生2-4级医疗事故，包括未经医学会鉴定，通过院内协商解决, 但造成经济损失的医疗纠纷 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每低于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准1%扣100元（不足1%按1% 计算） 每高于标准0.1天扣20元 发生一起扣10000元 发生一起扣5000元 发生一起扣2000元 信息科 医务科
2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自 查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 及时到位一人一次扣2分，因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上 报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分，不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医 疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全 扣1分，资料丢失每份扣1分。 报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声 现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者
医院门诊医疗质量考核评分标准 科室：得分： 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2. 3.初诊、复诊记录按要求书写； 门诊病历不书写，每份扣5分； 病历记录不全扣2分；责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 学习资料
医疗质量评价体系与考核标准 这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。 李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。 评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审
医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二0一五年九月
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准第二部分医技科室医院感染管理考核标准
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准
年医疗质量绩效考核标准细则
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2016年质量与安全指标考核细则 目录 2016年医疗质量与安全指标考核细则 (3) 内科科室质量与安全指标 (3) 外科科室质量与安全指标 (4) 重症医学科质量与安全指标 (5) 急诊科质量与安全指标 (6) 麻醉科质量与安全指标 (8) 检验科质量与安全指标 (9) 病理科质量与安全指标 (10) 医学影像科质量与安全指标 (11) 输血科质量与安全指标 (12) 血液透析室质量与安全指标 (13) 临床营养科质量与安全指标 (14) 高压氧科质量与安全管理指标 (15) 特检科医疗质量管理控制指标 (16)
2016年医疗质量与安全指标考核细则 内科科室质量与安全指标 一、质量与安全指标 1、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 2、药物费用与总费用比。低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分； 3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分； 4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。 5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。 二、科室督导活动 1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。 三、专科指标 1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分； 2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。 备注：各科室基础分为100分。
科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核部门： 考核人签名： 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分原因 扣分 科室管理 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次 扣2分。 2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。 3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考 核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。 4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣 2分。 5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。 6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。 7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2 分。 8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。 9、不配合各级检查，每次扣2分。 10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。 11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。 12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。 13、根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。 基本医疗 技术指标 1、入、出院诊断符合率≥95% 2、手术前后诊断符合率≥90% 3、平均住院日≤10天 4、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%) 6、危重病人抢救成功率≥80% 7、治愈好转率≥90% 8、临床主要诊断 与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方合格率100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。
. 医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组提问质控小组成员 2 人：介绍质量 医疗质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规自查情况；查质控手册、科主任手册； 6 织与管理章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分； 存在问题有改进措施和意见。无记录每本手册扣 2 分。 无书面检查操作规程、常规 ,每项扣 2 技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查 4 项操作，每违规操作一 项扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每仪器使用、 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 次扣 1 分，仪器处于临用状态，有 5 保养工作 一台仪器不处于临用状态扣2 分。 医急会诊 10 分钟内到位，普通会诊48 小时内到位，现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不会诊制度 6 疗各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时到位一人一次扣 2 分，因会诊
考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规不及时影响病人诊治不得分。 章 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，值班制度 6 制 工作，并做好相关记录。未履行职责一人一次扣 2 分。 度 查差错登记本，如差错未登记或未上 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 头处理不及时扣 4 分，不配合医务医疗安全制度10 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 部处理医疗纠纷一起扣 4 分。小差 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部 错每起扣分，大差错、医疗事故每起 处理，杜绝医疗事故的发生。 扣分。 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资医疗沟通工作 6 见，积极解决问题，并提出改进措施。料不得分 ,工作不到位扣 1 分/ 次。 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全 检验检查资料管理 5 图片等）保管（存）完好，便于查询。扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。
商都县医院医疗质量管理方案与考核细则一、医疗质量管理容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规操作技术、常规； （3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安 排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、 深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人 未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格
自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及 时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制 度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时 抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常 随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归 档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院 上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽、持证上岗，严格执业准入。
医疗质量检查评价标准 医疗质量检查是一项很重要的工作，医疗质量检查评价标准是怎么样子，以下的医疗质量检查评价标准相关文章，一起来了解下。 医疗质量检查评价标准【1】 医疗质量管理办法与考核评价制度 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。 二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由业务副院长负责，医务科、护理部、院感办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。 负责制定、修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。成立医疗业务及医疗事故鉴定领导小组，负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。 由科主任、护士长、质控医、护、技等人组 成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全二级质量监督考核体系 成立医院医疗质量管理组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。 各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理组、药事委员会、医院感染管理办公室、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。 四、健全规章制度 1、制定以岗位责任制为内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医疗文书书写基本规范与管理制度、交、接班制度、临床用
*****医院门诊质量考核标准 （工作质量考核由院领导和医疗质量与安全委员会随时巡查、定期检查，发现问题根据标准扣分） 考核评分项目分值考核内容考核检查方法得分有质量管理措施，每月有一次门诊部各室工作检查记 15 查质控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分， 医疗质量管理录，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；自查结果 无记录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分 / 项。 有记录、对存在问题有改进措施和意见。 随机抽查门诊病历、门诊处方各10 份，查门诊工门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率 100%， 作日志。病历合格率低于 95%扣 3 分，发现一例未门诊处方书写合格率≥ 98%。留观病历有观察记录。 医疗文书15 书写病历扣 10 分；处方合格率低于98%扣 3 分； 特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求 留观记录一次未记扣 2 分，不规范扣1 分。知情同患者在门诊工作日志上签字。 意书无记录扣 3 分，无签字一次扣 3 分。 遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用 合理用药 10 规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣 1 分。 合理检查 定开展检查。 填写检查申请单 5 各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。查医技科室申请单 30 份， 1 张不合格扣 1 分。 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣 5 首诊负责制10 转科、转诊、危重病人请会诊等）。分。 医疗安全10 每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、查差错登记本，未及时登记一次扣 3 分；有大差错
分类：大类名称：医疗管理中类名称：医疗品质共 4 页 核决：院长制定：医务处 大纲修订要点：为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。 本次修订内容如下：
1.目的： 为加强医疗质量管理与控制工作，依据《江苏省三级医院评审标准与细则》要求，对医疗质量进行检查、考评和监督，实行责任追究制。经质量控制管理委员会、病案管理委员会讨论，特修定《苏州明基医院医疗质量指标及考核细则（试行）》。 2.范围： 本细则适用于苏州明基医院。 3.权责： 3.1本办法由医务处制定、修订及监督。 3.2临床科室和医技科室依照本办法内容执行。 4.名词定义： 无 5.流程图： 无 6.作业内容： 6.1临床科室 6.1.1运行病历 6.1.1.1考核方法：质控办实时监控HIS系统住院患者病历 6.1.1.2考核标准： 入院记录24小时内完成、首次病程录8小时内完成、上级医师首次查房记录48小时内完成、术前小结手术前一天完成、手术记录24小时内完成、术后首次病程录24小时内完成、术后连续记录三天病程录、抢救记录6小时内完成、知情同意手术医嘱下达之日双方签署、出院（死亡）记录24小时内完成。 6.1.1.3考核措施： HIS系统病历记录内容未按时限及时记录或缺失：每份病历扣15分 6.1.1.4考核方法： 质控办通过HIS系统实时监控运行病历，并及时将问题反馈给相关人员，检查结果按月汇总，落实考核。
6.1.2终末病历 6.1.2.1考核方法： a.病案室检查每份出院患者病历，根据病历质量评分标准，评判病历等级。 b.病案室将评判出的不合格病历及重度缺陷病历信息及时反馈给科主任及相关责任医师；每月13日前将终末病历各项检查结果汇总上报质控办；对于有争议的特殊病例，由病案室 提交病案管理委员会讨论判定。 c.质控办每季度组织专家抽查终末病历，上级主管部门检查病历质量结果，均按以下 考核措施执行。 6.1.2.2考核措施： a. 重度缺陷病历（等同于丙级）：每份1000元，从次月科室绩效中扣除； b. 中度缺陷病历（等同为乙级）：每份500元，从次月科室绩效中扣除； c. 各级医师分担比例：科主任10%、主诊医师 20%、主治医师30%、住院医师20%、 科室质控医师20%；如当月病案室质控发现该科室存在丙级病历，则当月质控医师600 元补贴全扣。 6.1.2.3终末病历框架质控专项考核： a.病历首页：缺失每份扣30分，缺项每处扣1分； b.病理报告、DSA、胃镜、肠镜、B超等重要图文报告单缺失或非原件：每张扣10分； c.检验报告单缺失：每张扣1分； d.医嘱单缺失：扣10分； e.病历内容目录表”所列其他项内容缺失：每份扣5分； f.缺医师签字：≤ 5处扣10元、≤10处扣20元、＞10处扣50元，从次月科室绩效中 扣除。如发现医师签字代签或作假，一律按丙级病历扣罚。 6.1.3病历归档考核 6.1.3.1未按规定时限（7个工作日）回归病案室：主要责任人每本扣100元 6.1.3.2未按规定时限（10天）修改完善并归档：主要责任人每本扣200元 6.1.3.3病历丢失：每本扣3000元（根据病历签收本签名确定责任人） 6.2医技科室 6.2.1规章制度考核标准 6.2.1.1考核内容： a.检查报告及时、准确、规范，严格审核制度。
铜陵县人民医院科室医疗质量考核评分细则 1、科室质控小组未按规定每月开展质控活动，每缺少一次记5分。 2、科室间或同事间闹不团结,相互拆台，工作受到影响的,每人记5分;工作受到严重影响的,每人记10分. 3、弄虚作假，提供假证的，造成不良影响，给当事者记10-20分，并按有关规定给予处理。 4、凡收受各种“红包”、“回扣”，每次记50分，并按有关规定处理。 5、及时做好医疗纠纷人员的来访登记、及时组织科内调查、并以书面材料进行上报，每缺一项记责任人3分。 6、受理司法鉴定、劳动能力鉴定、计划生育鉴定、残疾鉴定等弄虚作假、违规操作每次记60分，并按有关规定处理。 7、病历管理制度执行不力，导致现行病历遗失，每份记30分，病历归档不及时，每份病历记1分. 8、借阅病历未备案，记3分；借阅病历遗失，每份记10分，造成医疗纠纷的按照相关规定处理。 9、不热情接待患者就诊和咨询，被投诉查实的，每次记3分； 10、对毒麻药品、精神药品、放射性物品、生物实验物品、易燃易爆物品、医疗垃圾等管理不当，造成被盗、挪用、流失等，视后果情节记责任人和当事人10—50分。 11、出现突发事件报警后，不积极配合公安机关处置案件，推诿扯皮、贻误时机、处理不力的记责任人和当事人10—30分。 12、不积极配合有关部门开展岗位技术操作竞赛活动记5分。 13、违反医院财务制度或发现违反财务制度现象不报告，以科室名义私自收费的，记科室负责人10至50分。个人私自收费的，记当事人10至50分。 14、院感发生率高于部颁标准，每高一个百分点记科室负责人2分；发生院感爆发流行，按情节轻重，记责任人10至30分，并按有关规定处理。 15、违反医院规章制度，在工作区内吵架、斗殴、酗酒、破坏公共财物等，影响医院正常工作秩序造成不良后果的记10—30分。 16、未及时将各类传染病上报给防保科，责任人每例记3分；卫生防疫部门考核不达标记科室负责人5分。 17、违反医院管理法律、法规及各项规章制度、诊疗常规等技术操作规范，发生一级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定），负完全责任者，记60分，主要责任者，记40分，次要责任者，记30分，轻微责任者，记15分。 18、每发生1例四级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定，下同），负完全责任者记20分，主要责任者记15分，次要责任者，记10 分，轻微责任者，记6分。三级医疗事故完全责任者记30分，主要责任者，记20分，次要责任者，记15 分，轻微责任者，记9分。二级医疗事故负完全责任者记40分，主要责任者记25分，次要责任者记20分，轻微责任者记12分。 19、医嘱(含口头医嘱)错误经查对纠正，责任者每次记1分，查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果，责任人记3-5分。对于昏迷、意识障碍及卧床病人等，未严格执行腕带等患者身份识别制度，每例记1分。 20、违规用药原则使用抗菌药物，每例记3-5分。未按照本院《抗菌药物分级管理原则》越权使用抗菌药物，每例记1分。 21、违反首诊负责制，对首诊病人未进行诊疗，无医疗记录，未交接班等，每例记10分。 22、病情不允许或不符合转院条件，擅自将病人转院者，每例记10分。
科室： 考核评分项目分值 医疗质量10 分 组织与管理 首诊负责制 5 分 收费项目和价 格公示及按标10 分 准收费 医疗 规章医疗安全 制度制度10 分 病历书写合格 10 分 率≥ 95% 医院门诊医疗质量考核评分标准 得分： 考核内容考核检查方法扣分原因得分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月 1 次医疗、收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 护理质量自查 ( 病历质量、医疗规章、医疗安全 ) ，对存在问题有改进展工作扣 2 分；无记录每本手册扣1分；没有不得 措施和意见。分。 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 2 三次确诊、上级会诊、专科会诊制度 2 门诊手术患者相关制度 2 门 一次扣 5 分。 诊留观、治疗操作有关制度 2 医疗缺陷管理及报告制度 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣 5 分。 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 务部处理医疗纠纷一起扣 6 分，发生大差错、医疗 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 事故不得分。 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2.初诊、复诊记录按要求书写；门诊病历不书写，每份扣 5 分； 3.记录完整、重点突出、简明扼要；病历记录不全扣 2 分；责任人罚20 元。 4.诊断、治疗及时、合理字迹清楚、医学术语准确扣 1 分。 5.字迹清楚、医学术语准确、粘贴整齐、清洁
医疗质量考核标准 （一）非手术临床科室质量考核标准（300分）得分：考核项目考核内容扣分标准扣分及理由 一、依法执业（10分扣完为止）1.严格执行国家卫生法律、法规。 2.严格执行技术准入制度在资格授权范围内进行 医疗活动。 3.严格按照各个专业的建设规范、管理办法等进行 科室建设和管理。 1.违反国家卫生法律、法规的条款视情节每次扣1-5分。 2.超范围执业，违法开展相关诊疗工作，视情节扣1-5分。 3.科室各种设施、管理制度等与各专业的管理规范冲突，或达不 到管理规范要求，视情节每处扣1-5分。 二、科室质量与安全管理组织（一五分扣完为止）1.有科室质量与安全管理小组。 2.科主任为科室医疗质量管理第一责任人。 3.有明确的岗位职责与制度。 4.有本科室医疗质量关键环节管理文件与措施。 1.无科室质量考核小组，扣一五分。 2.科主任不是科室医疗质量管理第一责任人，扣5分。 3.科室质量考核小组无明确的岗位职责与制度，扣5分 4.无医疗质量关键环节管理标准文件与措施，扣5分。 三、科室质量与安全管理小组工作情况（一五分扣完为止）1.每月召开质量工作小组会议，会议有记录。 2.定期对科室医疗质量进行认真自查，自查有记 录。 3.及时对自查和职能科室督导发现的问题进行整 改和落实，整改措施有记录。 4.有医疗质量关键环节检查记录。 5.每月把本科室的质量运行和检查整改情况报医 务科。 1.未每月召开质量工作小组会议，无会议记录，扣一五分。 2.未定期对科室医疗质量进行认真自查，自查无记录，扣10分。 3.未及时对发现的问题进行整改和落实，整改措施无记录，扣5 分。 4.无医疗质量关键环节检查记录，扣5分。 5.每月未把本科室的质量运行和检查整改情况报医务科扣3分。 四、临床科室专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况（30分扣完为止）1.科室有本专业技术操作规范、诊疗指南及常规， 并对科室人员进行培训，并做到人人知晓。 2.专业技术操作规范、诊疗指南及常规执行情况。 3.科主任定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南 及常规执行情况，并能及时记录执行中的问题与 分析变异原因。 1.无专业技术操作规范、诊疗指南及常规，扣30分。 2.未对科室人员进行培训，培训无记录，扣5分。 3.不能做到人人知晓，每人次扣1分。 4.未严格按照专业技术操作规范、诊疗指南及常规对病人进行合 理检查、合理用药，并未说明理由一次扣2分。 5.科主任不能定期督查本科室技术操作规范、诊疗指南及常规执 行情况，未及时记录执行中的问题与分析变异原因，一次扣2 分。 五、医疗技术管理（20分扣完为止）1.有一、二、三类医疗技术目录。 2.有相应的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档 案。 3.严格执行新技术、新项目管理。 1.无一、二、三类医疗技术目录扣10分。 2.无需要授权的介入、腔镜、高风险操作等授权管理档案扣10分。 3.未严格执行新技术、新项目管理视情节扣5-10分。