医院感染管理手册（二〇年度）
科室
广东药学院附属第三医院编印
目录
一、《医院感染管理手册》使用说明 (1)
二、科室医院感染管理小组名单及职责 (2)
三、医院感染管理监控医师、监控护士职责 (3)
四、医院感染管理制度与实施办法 (4)
五、广东药学院附属第三医院消毒隔离制度 (7)
六、紫外线消毒要求及紫外线灯强度监测方法 (8)
七、环境卫生学采样及监测方法 (9)
八、科室医院感染管理工作计划 (11)
九、 1～3月份医院感染质量检查持续改进反馈表.........12～14
十、一季度医院感染管理会议记录 (15)
十一、一季度医院感染培训记录 (16)
十二、一季度学习考试成绩登记 (17)
十三、4～6月份医院感染质量检查持续改进反馈表........18～20 十四、二季度医院感染管理会议记录.. (21)
十五、二季度医院感染培训记录 (22)
十六、二季度学习考试成绩登记 (23)
十七、7～9月份医院感染质量检查持续改进反馈表.........24～26 十八、三季度医院感染管理会议记录.. (27)
十九、三季度医院感染培训记录 (28)
二十、三季度学习考试成绩登记 (29)
二十一、10～12月份医院感染质量检查持续改进反馈表.....30～32
二十二、四季度医院感染管理会议记录 (33)
二十三、四季度医院感染培训记录 (34)
二十四、四季度学习考试成绩登记 (35)
二十五、科室感染病例登记表............................. ..36 二十六、职业暴露情况登记. (37)
二十七、科室医院感染管理工作总结 (38)
二十八、科室环境卫生学、消毒灭菌效果监测结果统计表 (40)
二十九、一季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (41)
三十、二季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (42)
三十一、三季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (43)
三十二、四季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (44)
三十三、一季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (45)
三十四、二季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (46)
三十五、三季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (47)
三十六、四季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (48)
三十七、一季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (49)
三十八、二季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (50)
三十九、三季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (51)
四十、四季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (52)
《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，特制定了《医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、环境及物表消毒记录表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：
1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字
迹清楚。
2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意
翻阅。
3、科室院感小组人员应定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），
对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，已填写的手
册由科室妥善保存备查。
临床科室医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。
九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
本科室医院感染管理小组成员
组长：
副组长：
监控医生：
监控护士：
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极进行落实。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医院感染管理制度与实施办法
广东药学院附属第三医院
第一章总则
第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，使医院感染管理步上一个新台阶，结合医院实际，制定本实施办法。
第二条医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，一般规定在入院48
小时后发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。
第二章组织管理
第三条医院感染管理实施三级监控组织管理，医院感染管理委员会是医院感染管理的最高层组织，由医务部、护理部、门诊部、院务部、医院感染控制科、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应科、手术室、器械科等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：
一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
二、对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
三、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
第四条医院感染控制科在院领导和医院感染管理委员会的直接领导下开展工作，其主要职责是：
一、负责拟定全院医院感染控制规划、工作计划。组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经医院感染管理委员会批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院医务人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督促实施。
(1)每季度对重点部门的空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒剂进行监测。
(2)每季度对科室自行监测的消毒灭菌效果进行监督检查，如压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等的监测。
(3)每季度对紫外线灯的照射强度进行一次监测。
四、每月对监测资料汇总、分析，每季度向医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，妥善保存监测资料。特殊情况及时汇报和反馈。
五、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督（严把三关即进货关、质量关、用后处理关）。
(1)采供科认真审查消毒药械、一次性医疗、卫生用品有效证件。
(2)医院每一种消毒药剂的购进，必须经采供科审核批准后方可购买。医院消毒器械的购买。科室需购买消毒器械时，需打报告给采供科，采供科综合全院情况制定购置方案并负责购置。
(3)采供制科对一次性使用医疗、卫生用品进行审核，抽查检验合格后方可购进，行政库房负责进货与发放。
(4)定期对储存的消毒药剂、一次性医疗、卫生用品进行检查，发现变质、过期、型号不符等，一律作废。并查找原因。
六、传染病疫情报告的管理监督工作。
(1)每日按时收传染病报告卡。
(2)每月下科室检查传染病报告情况，且将检查结果上报医务科，并定期分析讲评。
(3)每年进行两次传染病防治知识考核。
七、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
第五条临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长、及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控制科，并积极协助调查。
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
六、做好对卫生员、陪住者、探视者的卫生宣教及管理工作。
七、配合院感科对本科室的空气、物表、医务人员手、器械、消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。
八、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
第六条医务管理部门在医院感染管理中履行下列职责：
一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染控制科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。
第七条护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。
第八条后勤部在医院感染管理中应履行下列职责：
一、负责组织医院废物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。
第九条药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、及时为临床提供抗感染药物信息。
三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。
第十条检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
第十一条医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医务科、感染控制科，并协助调查，发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
广东药学院附属第三医院消毒隔离制度
1、医护人员按规定着装，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，执行手卫生规范，接触病人前后应及时洗手。
2、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施，备有手消毒液及擦手纸巾。
3、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；建议不使用开启式储槽。无菌物品必须一人一用一灭菌。常用无菌敷料（棉球、纱布等）提倡使用小包装。
4、抽出的药液、开启的静脉输入液体须注明时间，超过4小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。
5、碘酒、酒精应密闭保存，定期更换，容器每周灭菌1-2次。
6、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。用过的医疗物品，应彻底清洗干净，再消毒或灭菌。
7、坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消
毒。地面与物体表面，应保持清洁、干燥，地面应湿式清扫，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用%含氯消毒液擦拭。拖把要有明显的标记，分区使用、定期消毒。
8、患者药杯应固定使用，每星期回收消毒一次。
9、体温计（腋温）使用后用75%酒精浸泡消毒30分钟，酒精每周更换二次，并注明有效期。全院统一每周一、四更换。
10、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
11、可重复使用的呼吸机管道应定期消毒、灭菌。使用中的管道每周更换一次；一次性呼吸机管道不能重复使用，每周更换一次。如有污染随时更换。
12、连续使用的氧气湿化液必须每日更换无菌水，湿化瓶每日更换，有污染随时更换；连接备用的氧气湿化器每周更换；氧气湿化瓶流量表接口每次更换湿化瓶时用75%酒精擦拭。
13、每次使用后的雾化器应用%含氯消毒剂浸泡消毒30分钟（建议使用一次性雾化器）；一次性雾化器不能重复使用。
14、病床应湿式清扫，一床一巾，床头柜应一床一抹布，用后均须消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
15、患者使用后的被服应放入污物桶内，隔离病人使用后的衣物、被单要分开放置、回收及清洗；被褥、枕芯应定期晾晒；对有呕吐物、尿液、血液污染的被褥、枕芯，要及时送洗衣房更换、清洗。
16、使用一次性便器。
17、医疗废物与生活垃圾应分类收集，医疗废物置黄色塑料袋内，必须专人运送至医疗废物暂存站进行无害化处理。
18、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
19、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，感染性敷料应放在双层黄色防渗漏的污物袋内，及时处理。
20、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
21、发热门诊、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用卫生间。
紫外线消毒要求及紫外线强度监测方法
一、紫外线消毒要求
1、应进行紫外线灯管照射强度的日常监测，每季度一次，每周95%酒精擦拭灯管一次。
2、日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人的签名登记。
3、新灯管的照射强度应≥90μW/㎝2，使用中的灯管应≥70μW/㎝2。
4、生物监测必要时进行，消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90％以上，人工染菌杀灭率应达到％。
注：本标准参照国家2012年《医院空气净化管理规范》
二、紫外线灯强度的监测
关闭好门窗，打开紫外线灯管5分钟待其稳定后，将指示卡置于距紫外线灯管下方垂直1m中央处，有图案一面朝向灯管，照射1分钟。紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色,将其与标准块相比，即可测知所照射的强度是否合乎要求。新灯管≥90μW/cm2 为合格，使用中的灯管,如<70μW/cm2，则应更换。
环境卫生学采样及监测方法
一、采样及检查原则
采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过4h。
二、空气采样及检查方法
采样时间：选择消毒处理后与进行医疗活动之前采样；遇医院感染暴发流行时随时采样。
采样高度：离地面垂直高度80－150cm。
采样布点：室内面积≤30m2，设一条角线上取3点即中心一点，两端各距墙1m处各取一点；室内面积≥30m2，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北点均距墙1m。
采样方法：自然沉降法
自然沉降法：采用直径9cm普通营养琼脂平皿，按要求在各采样点暴露相应的时间后送检培养。
三、物体表面监测
采样时间：选择消毒处理后4h内采样；医院感染暴发流行时随时采样。
采样面积：被采物体表面﹤100㎝2，取全部表面；被采表面≥100㎝2，取100㎝2。
采样方法：用5cm×5cm灭菌规格板放在被捡物体表面，用浸有L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次并随之转动棉拭子，连续采样1～4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。
四、医务人员手的监测:
采样时间: 采取手卫生后，在接触病人或从事医疗活动前进行采样。
采样方法：被检人五指并拢，将浸有L磷酸盐缓冲液或生理盐水采样液的棉拭子1支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约30cm2），并随之转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液的试管中送检。
附3: 各类病室、空气、环境细菌菌落总数卫生标准
1、不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌及他致病性微生物。
2、母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室、儿科病房的物体表面和医务人员手上，不得检出沙门氏菌。
科室感染管理小组年度工作计划
科主任：护士长：
1 月份医院感染质量检查持续改进反馈表
2月份医院感染质量检查持续改进反馈表
3 月份医院感染质量检查持续改进反馈表
一季度医院感染管理会议记录
时间：地点：
主持人：记录人
参会人（签名）：
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会议内容：
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一季度医院感染培训记录培训日期：
地点：
主讲人：
参加者：
培训内容：
一季度学习考试成绩登记
4月份医院感染质量检查持续改进反馈表
5月份医院感染质量检查持续改进反馈表
6月份医院感染质量检查持续改进反馈表
二季度医院感染管理会议记录时间：地点：
主持人：记录人
参会人（签名）：
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会议主题：
会议内容：
.
二季度医院感染培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者：
培训内容：
二季度学习考试成绩登记
7月份医院感染质量检查持续改进反馈表
8月份医院感染质量检查持续改进反馈表
9月份医院感染质量检查持续改进反馈表
三季度医院感染管理会议记录
时间：地点：
主持人：记录人
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