附件1: 居家养老服务申请暨审批表编号：填表时间：年月曰
附件2: 居家养老服务人员登记表 编号：填表时间：年月曰 附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件; ④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。 附件3:
居家养老服务合同 甲方：（用户）姓名________ 身份证号：_________________ 乙方：__________________ 社区 一、甲方的权利和义务： 1.甲方要求乙方派遣服务员提供_______________ 服务，自_____ 年月—日开始，每周工作_____ 天，每天工作_____ 小时。 2.甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。 3.甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。 4.甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。 5.甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。 6.用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。 二、乙方的权利和义务： 1.乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。 2.乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。不迟到、不早退，努力完成服务项目。 3.乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。 4.乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。
5.乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别 通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。 6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。 在确保安全的前提下方可工作，否则乙方 7. 存在安全隐患的工 作，服务员有权拒绝工作。 8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。 三、本合同一式两份。 甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。 四、解除合同 1.在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发现其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。 2.甲乙双方若发现对方未履行合同约定的义务或发现对方提供虚假信息资料的，另一方有权解除合同。 甲方签名：乙方（盖章）： 家庭住址：联系电话： 联系电话： 年月日 附件4：
居家养老服务需求分析及服务内容 一、服务需求 1、可自理老人 此类老人身体相对健康，但因贫困、孤独等因素，需要精神文化交流、心理慰藉、健康建档与指导、健康体检、健康讲座及生活便利等方面的服务。 2、半自理老人 除上述老人的特点外，还因身体疾病、衰老等因素造成日常生活明显依赖他人，需要家政服务、心理慰藉、健康管理与指导、康复训练、营养膳食、专业护理等方面的服务。 3、完全不能自理老人 除上述老人特点外，因高龄、疾病等因素，日常生活完全依赖他人，需要个人护理、家政服务、慢病维护、家属培训、特殊护理、日托等方面的服务。 二、服务内容 （一）发展性服务 1、老人评估服务 服务目标：为专业服务的开展提供依据。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：评估老人情况，为老人建立健康档案。 2、咨询偶到服务 服务目标：为偶到老人答疑解难。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：由专业人员为有需要的老人提供养老信息咨询等服务。 3、社交康乐服务 （1）老人学堂 服务目标：发展老人兴趣。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：开展适合老人的兴趣学习小组，如书法、歌唱、摄影、手工编织、厨艺。 （2）老人义工服务 服务目标：鼓励活跃老人积极参与社区事务。 服务对象：60岁-80岁老人 实施内容：建立老人义工队伍，按照老人义工的特长开展不同义工活动。 （3）老人IT计划
服务目标：丰富老人生活，促进其适应社会环境变迁。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：为老人开展电脑、智能手机等新科技知识培训服务。 4、养生健康知识培训 服务目标：提升老人自我照顾能力。 服务对象：60岁-80岁老人 实施内容：开展养生健康培训，提升社会公众生活品质。 5、老人居家安全计划 服务目标：减少居家安全隐患。 服务对象：长洲街80岁以上老人 实施内容：开展居家安全主题社区科普讲座；甄选培训有意愿并且合适的社区活跃老人、老人家属及义工为社区高龄老人进行居家安全评估。 6、护老者支援计划 服务目标：提升护老者护老能力。 服务对象：80岁以上老人照顾者 实施内容：设立护老者资源阁，定期开展护老者护老能力培训等活动。 7、心理慰藉服务 服务目标：关注老人的心理健康。 服务对象：60岁以上老人 实施内容：通过个案辅导，协助老人处理情绪压力、心理困扰、社交人际等方面的问题。
目前，我国已逐步进入老龄社会。随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足 1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助* A.残疾人 B. 孤儿 C.孤寡老人 D. 身患重病者 2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项* A.残疾儿童 B.空巢老人 C.孤儿孤寡老人 D.身患重病者请对所有的项进行排序 3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项 4.您认为哪种老人应得到免费社会服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人 5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他 6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福* A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他 7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担* 8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） 9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务* A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心
附件1 养老院服务质量检查表机构名称：检查内容： 序号 检查内容 检查细则检查方式 检查 结果 需整改的内容及整改计划服务社会老年人的养老 院 农村特困人员供养 服务机构（敬老院） 1 依法办理养老机构设立 许可证 未取得许可证，为不符合。不符 合的，请列明原因。 查看证照 2 提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药 品监督管理部门颁发的《食品经营许可证》（区 食品药品监督管理局） 自主提供餐饮服务的，不具备许 可证或许可证过期的为不符合； 委托餐饮服务企业提供餐饮服务 的，签订了协议，服务企业具备 有效许可证，为符合。 查看证照；委托 服务的，查看协 议和提供方有效 许可证。 3 如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可 证（区卫计局） 内设医疗机构的，不具备许可证 或许可证过期的，为不符合。 查看证照
4 负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知 识 参加养老服务专业培训为符合； 参加其它培训为部分符合；没有 参加相关培训，为不符合。 查看证书 5 持有国家职业资格的养老护 理员占养老护理员总数的比 例不低于30%或所有养老护 理员经过专业技能培训合格 养老护理员应 接受岗前培训 养老院：两种情况满足其一的即 为符合；持有国家职业资格的养 老护理员占养老护理员总数的比 例低于30%或60%养老护理员经 过专业技能培训合格，为部分符 合； 敬老院：30%-60%养老护理员接 受岗前培训的，为部分符合， 61%-100%为符合。 查看证书、相关 记录 6 餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后 上岗（区卫计局） 如有，100%持证上岗为符合 查看证照，对照 本人；如果由签 约餐饮服务企业 提供服务，则查 看签约协议。 7 在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要 持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相 适应的专业资格证书或执业证书（区卫计局） 如有，100%持证上岗为符合。 查看证照，对照 本人；如果由签 约医疗机构提供 服务，则查看签 约协议。
居家养老服务中心（站）相关制度（仅供参考） 1、居家养老服务券申请程序 2、服务对象回访记录表 3、居家养老服务工作评估表 4、居家养老服务协议 5、居家养老服务工作人员简介 6、居家养老服务标准和收费标准公示
居家养老服务内容（参考） （1）生活照料服务。为老年人提供日托、陪购代购、配餐送餐、家政服务等一般照料和陪护等特殊照料的服务。 （2）医疗保健服务。为老年人提供疾病防治、康复护理、心理卫生、健康教育、建立健康档案、开设家庭病床等服务。 （3）法律维权服务。为老年人提供法律咨询、法律援助及维护老年人赡养、财产、婚姻等合法权益等服务。 （4）文化娱乐服务。为老年人提供老年人大学学习、知识讲座、书法绘画、图书阅览、棋牌娱乐等服务。 （5）体育健身服务。为老年人提供活动场所、体育健身设施、健身团队等服务。 （6）精神慰藉服务。邻里结对、老年人互助、志愿者慰问、社区关怀等志愿服务。
社区居家养老服务中心工作职责（参考） 一、定期参加街道居家养老服务中心召开的工作会议，根据上级有关规定和辖区的实际情况开展工作。 二、对辖区内需求老年人调查摸底，并适时为居家养老服务对象建档。 三、及时受理需求居家养老服务老人提出的申请，按照《居家养老服务申请程序》进行审批，入户服务。 四、做好《服务记录本》、《补助资金额度登记卡》填写、管理和《补助资金代金券》的发放、使用工作。 五、根据对象需求，及时调整或更新服务项目，创造出具有特色的居家养老服务工作。 六、每周对服务对象进行一次回访。 七、协调服务人员与服务对象的关系，抓好日常工作，根据服务对象反映的情况进行核实，有责任监督核查或调整服务人员。 八、对居家养老服务工作进行全方评估。 九、对居家养老工作进行总结、考核及奖励。 十、做好居家养老服务工作的宣传与咨询。 ××社区居家养老服务站
社区居家养老服务需求问卷调查。 您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。 说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。 2、您的文化程度：。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。 4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有 5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好 8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上 9、现在是否与子女同住：①是②否。 10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有 12、您的经济来源：（可多选）。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它 13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上②800-999元③550-799元 ④每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。 20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友： 您好！ 根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 本人及家庭状况 2、女、男A1、被访者性别：1 岁。A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A 3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4: 1 1、农民 2、企业职工 3、教职工 4、医疗系统从业人员
5、政府机关人员 6、个体户 7、军人 8、无业人员 9、其他（请注明）___________ A5、您的居住方式: 1、单身独住 2、夫妇俩同住 3、与子女同住 4、夫妇俩与子女同住 A6、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它城市生活 2、在本市不同小区生活 3、没有子女或已去世 A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000元以上 2、3000-4999元 3、2500-2999元 4、2000-2499元 5、1600-1999元 6、1200-1599元 7、800-1199元 8、400-799元 9、399元以下 10、无收入 A8、您觉得自己的经济状况如何？ 1、够用有余 2、大致够用 3、有些困难 4、十分困难 A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】 1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明） A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？ 1、需要 2、不需要 A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？ 1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它 A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ 1、存了 2、没存 A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？ 2 1、够 2、不够 3、不好确定 A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】 1、很好 2、好 3、一般 4、差 5、很差 A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】 1、完全自理…………跳问题A19 2、需要别人适当帮助 续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】 1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料 4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它 A19、您现在患有慢性疾病吗 1、有……继续问A19-1题
居家养老服务评估指标体系 一、居家养老服务评估指标体系的原则与原理 1、建立居家养老服务评估指标体系的三个原则 （1）科学性原则 本评估指标体系建立在国内外成熟研究成果的基础上，有较强的理论支持；通过对具体的居家养老服务机构的走访调查了解机构的运作和为老服务现状，同时从对老年人的抽样问卷调查中掌握了老年人的实际需要，最后运用现代统计学成果对数据的进行处理，并根据层次分析理论建立评估指标体系。 （2）实用性原则 即可操作性原则。各级指标与评估指标体系设置的粗细、简繁、深浅要适度。并不是说指标越多、体系涉及的面越广就越好，而是要对那些在居家养老服务体系中最重要最关键的要素做出相应的评价即可。因为具体的评估过程牵涉到指标获得的难易程度，成本与效益的利益对比。操作过程的经济性也是实用性的一个方面，即在满足评估精度要求的前提下，尽可能使评估的成本最小。 （3）可持续性原则 设计评估指标体系必须考虑到指标是否具有可持续性，要根据各地的基本情况、居家养老服务的发展现状来构建，由于目前我国的居家养老服务还是处于发展阶段，因此我们构建的是一个起点比较低的居家养老服务评估指标体系。然而随着“银色浪潮”的冲击和社会经济的不断发展，养老服务的水平必将随之逐渐提高，居家养老服务评估指标体系也会不断发展。而为了与此未来趋势相适应，居家养老评估指标体系在构建时就要充分考虑到指标的可持续性，既不能过于超前也不能太滞后，这样的指标才具有使用价值和现实意义。 2、构建居家养老评估指标体系的层次分析原理 层次分析法（Analytic Hierarchy Process，简称AHP）是对一些较为复杂、
较为模糊的问题作出决策的简易方法，它特别适用于那些难于完全定量分析的问题。它是美国运筹学家T. L. Saaty 教授于70 年代初期提出的一种简便、灵活而又实用的多准则决策方法。此后AHP在决策问题的许多领域得到应用，同时AHP的理论也得到不断深入和发展。目前每年都有不少AHP 的相关论文发表，以AHP为基本方法的决策分析系统——“专家选择系统”软件也已早推向市场，并日益成熟。 AHP于1982 年传入我国。在当年召开的中美能源、资源、环境会议上萨第教授的学生高兰尼柴（H. Gholamnezhad）向中国学者介绍了这一新的决策方法。随后，许树柏等发表了发表了国内第一篇介绍AHP 的文章“层次分析法——决策的一种实用方法”（1982 年）。此后，AHP 在我国得到迅速发展，1987年9月我国召开了第一届AHP 学术讨论会，1988年在我国召开了第一届国际AHP 学术会议，目前AHP在应用和理论方面得到不断发展与完善。 层次分析法的基本原理是排序的原理，即最终将各方法（或措施）排出优劣次序，作为决策的依据。具体可描述为：层次分析法首先将决策的问题看作受多种因素影响的大系统，这些相互关联、相互制约的因素可以按照它们之间的隶属关系排成从高到低的若干层次，叫做构造递阶层次结构。然后请专家、学者、权威人士对各因素两两比较重要性，再利用数学方法，对各因素层层排序，最后对排序结果进行分析，辅助进行决策。 该方法的主要特点是定性与定量分析相结合，将人的主观判断用数量形式表达出来并进行科学处理，因此，更能适合复杂的社会科学领域的情况，较准确地反映社会科学领域的问题。同时，这一方法虽然有深刻的理论基础，但表现形式非常简单，容易被人理解、接受，因此这一方法得到了较为广泛的应用。 二、居家养老服务评估指标体系 1、评估指标体系的逻辑结构 针对老年人生活、医疗、精神三大方面的需求，需要对居家养老体系中提供不同服务的各服务机构建立供规范评估的规范，同时也有必要对老年人需求、健康状况、经济能力等建立相应的评估规范，形成一个完整的居家养老评估指标体系。因此居家养老服务评估指标体系分为两大部分，即对居家养老服务对象评估的评估指标体系和对居家养老服务提供者评估的评估指标体系。这两大部分之间
身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）； ②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进 行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）； ③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的 局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)； ④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； ⑥存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精 神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上 2、您的性别为①男②女 3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇 4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上 5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、 骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾 6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证①领过②没有领过 8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理 9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚 10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动 ③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线） ②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元 ⑤5212元以上⑥没有任何收入 13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线） ②200—399元③400----800元④800----1200元 ⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入 14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾 ③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有 16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老
西苑社区居家养老服务（自费）申请表 （服务申请人填写） 一、个人资料 姓名性别□男□女 民族籍贯 1 寸照片 出生年月年月身份证号码 文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科以上 原工作单位婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地社区街号单元楼室居住地址社区街号单元楼室 住宅电话 邮编 移动电话 代理人姓名与申请人关系 代理人地址区街号单元楼室 住宅电话 邮编 移动电话 二、目前生活状态 □穿衣□行走□吃饭□服药□洗衣自理能力□做饭菜□打电话□简单家务□洗澡□购物 □梳头、上厕所□室外活动□不能自理视觉能力裸眼：□可辨□不可辨戴眼镜：□可辨□不可辨 以往病史
三、服务申请 申请次数□首次□第二次□第三次□第四次 申请原因□年老体弱□身体疾病□精神（疾病）□智障□肢残申请时间年月日——年月日申请服务金额元 / 次元 / 月 1、生活照料服务： □采购日用品□打扫室内卫生□入户理发□洗衣 □做饭□送餐□助浴□日托 2、医疗保健服务： □陪诊就医□上门静点□常见病陪护□康复护理 □家庭病床□心理卫生 3、精神慰藉服务： 服务需求□聊天谈心□阅读书报□情感倾诉□联系家人 4、应急求助服务： □安装智能呼叫系统□水、电、气故障应急帮助 □疾病应急救助 5、其他服务： □联系入住福利机构□法律维权服务 □文化教育服务□体育健身服务 □老年有待服务 四、申请人承诺 ★ 本人同意申请书供给相关机构作服务约定和服务安排之用。 ★ 本人承诺上述表格中所填写内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。 申请 / 代理人签名：（盖章）日期：年月日
（管理机构人员填写） 五、服务申请处理结果 □ 提供服务（转至“六、服务约定”） 处理意见□ 不予服务（原因：） 负责人签名：（盖章）日期：年月日六、服务约定 西苑社区居家养老服务机构与服务申请人约定： 服务形式：居家养老服务 自费金额：元/ 次 服务开始日期：年月日 具体服务项目： 服务约定 申请人签名：（盖章）日期：年月日 服务机构 负责人签名：（盖章）日期：年月日
社区居家养老服务组织评定标准 （试行） 本标准以中华人民共和国民政部《社区老年人日间照料建设标准》、江苏省老龄工作委员会办公室《关于印发<社区居家养老服务中心（站）评估指标体系>的通知》（苏老龄办[2009]12号）为基本依据，参照《南京市老年人社会福利机构等级评定办法》（2008年10月版），结合南京市老年人实际情况制定本标准。 本标准适用于南京市社区居家养老服务组织的评定。社区居家养老服务组织所指：南京市居家养老服务中心，城市小型托老所、农村“老年关爱之家”，虚拟养老院等四类服务组织。 本标准规定了居家养老服务中心等级评定标准，城市小型托老所、农村“老年关爱之家”评定标准，虚拟养老院评定标准。 一、南京市居家养老服务中心等级评定标准 居家养老服务中心是指为居家老年人提供各种综合性服务的社区服务场所，并设有日间照料、文化娱乐、医疗保健、康复训练等多项或单项服务和开展上门服务项目的社会组织或企业。 为促进居家养老服务中心持续、有序和更高标准的发展，规定了等级评定标准，把评定标准分为五个等级，即：“A、AA、AAA、AAAA、AAAAA”级，我市建设的最低等级为AA级，“AAAAA”级为最高等级，并为每个等级从机构资质、基础设施、服务功能、服务成效、人员配备、管理制度等六个方面进行了具体规定。 （一）机构资质 居家养老服务中心须进行民非或工商注册。 （二）基础设施 居家养老服务中心应有相对独立的服务与办公场所。AA级：面积在100㎡左右；AAA级：服务场所面积在120㎡以上，且环境布置要符合老年人生理特征，有与功能相配套的设施；AAAA级：
面积在400㎡以上，有相对独立的老年人休息房和日间照料室，有餐厅、多功能活动室、图书阅览室等，并配有相应设施；AAAAA 级：在AAAA的基础上，服务用房面积在600㎡以上。 （三）服务功能 AA级：须提供上门家政和生活照料服务；AAA级：在“AA”基础上拓展上门照护、康复护理、配餐送餐、文体活动、日间托老、心理关爱、法律咨询服务，托老简易床位5张以上；AAAA级：在“AAA”基础上规定日间照料有相对独立休息室、托老简易床位10张以上、信息服务平台和数据库、老年人精神关爱服务项目；AAAAA级：在“AAAA”基础上规定有覆盖全区的虚拟养老服务、承担本区居家养老服务创新、研究及试点工作。 （四）服务成效 AA级：享受经常服务的老年人月均人数50人以上，测评满意率达80%，且无火灾、食物中毒等安全责任事故；AAA级：在“AA”基础上服务老年人月均人数100人以上，满意率达90%，无重大事件投诉；AAAA级：在“AAA”基础上服务老年人月均人数300人以上，满意率达95%；AAAAA级：在“AAAA”基础上服务老年人月均人数1000人以上，满意率达98%； （五）人员配备 AA级：至少有1名专职管理人员，有与服务规模相当的专（兼）职服务人员；AAA级：在“AA”基础上至少有2名大专以上专业服务人员或1-2名中级技术职称专业服务人员，服务人员持证上岗率85%以上；AAAA级：在“AAA”基础上至少有1名中级技术职称专业管理人员，具有社工、护理、保健多种专业服务人员，服务人员持证上岗率90%以上；AAAAA级：在“AAAA”基础上至少有1名高级技术职称专业管理人员，服务人员持证上岗率95%以上。 （六）管理制度 AA级：有服务流程、服务项目、收费标准、服务记录和质量
社区养老情况调查问卷 您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢! A.基本情况． A1.您的性别是：□男□女 A2.您的年龄属于：□ 18-30岁□31-45岁 □ 46-60岁□60岁以上 A3.您的学历是：□初中及以下□高中□专科或本科□研究生及以上A4.您的月收入是：□4000以下□4000-6000 □6000-8000 □8000及以上 B.社区服务： B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务： □有□没有 B2．您对社区居家养老的了解程度如何： □一直有关注，很了解□没兴趣，不怎么了解 B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向： □社会养老□家庭养老□社区居家养老 B4.您理想的养老居住方式是: □住敬老院或养老院□与子女或父母一起□自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗： □想□不想 B6.您认为政府在社区居家养老方面： □做的不够，尚待加强□做的一般，可以认可□做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险: □基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□新型农村合作医疗□基本没医疗 B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】： □养老物质□养老设施（老人食堂，浴室等）□出行帮忙□生活照料□医疗护理□心理保健□文化教育□体育娱乐□法律咨询□其它 C.生活娱乐（您或您家中老人）： C1.您的生活状况如何： □生活幸福□快乐自由□孤独无依□辛苦操劳 C2．您日常是由谁照顾的： □没人照顾，自己照顾自己□靠老伴照顾□靠儿女照顾□雇保姆照顾□社区或其他养老服务机构
附件 养老院服务质量大检查指南 养老院名称: 检查时间: 检查人: 检查条款序 号 检查内容 是否 具备 整改 建议服务社会老年人的养老院 农村特困人员供养服务机构 （敬老院） 依法取得相应服务资质1 依法办理养老机构设立许可证 2 提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品监督管理部门颁发的《食品经营许可证》 3 如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证 配备适应服务需要的服务人员 4 负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知识 5 持有国家职业资格的养老护理员占 养老护理员总数的比例不低于30%或 所有养老护理员经过专业技能培训 合格 养老护理员应接受岗前培训 6 餐饮服务人员必须经体检取得健康合格证后上岗 7 在养老院内开展服务的医生、护士等依法需要持证上岗的专业技术人员应持有与其岗位相适应的专业资格证书或执业证书 8 配备社会工作者、康复师、营养师等专业人员 9 定期开展人员培训，培训内容包括以人为本、爱老尊老孝老服务理念、相关政策法规及管理服务技能 10 建立服务人员绩效考核、优秀员工奖等激励制度
规范服务管理11 对老年人进行入院评估，根据老年人需求特点提供服务 12 老年人确认入住后签署入住合同特困人员入住办理入院手续 13 有负责接待和处理老年人投诉建议的专门部门、人员或电话 14 建立老年人入院、出院制度，协助老年人及家属办理入出院手续 15 建立老年人生活和健康档案，包括入住合同、入住人员及其家属（监护人）或代理人（机构）基本信息、老年人身份证及户口本复印件等有关资料，并妥善保存 16 养老院服务费原则上按月度收取，价 格变动应提前告知老年人，不得强制 收费 收住社会老年人的敬老院应符合此 要求 17 未经老年人及监护人同意，不得泄露老年人及监护人个人信息 18 对入住老年人定期开展评估 19 对初次入住的老年人开展短期试入住服务 20 定期对服务质量进行评估或考核，无虐老、欺老现象 21 至少每年开展一次服务质量满意度调查 22 委托第三方服务的应签订外包合同 23 积极推进养老院标准化建设 24 对外公开养老院基本信息，包括地理位置、联系方式、服务时间等 25 院内公布服务管理信息，包括服务管理部门、人员资质、相关证照、服务项目及流程等
居家养老员工考核制度 1、考核主要是针对工作态度、工作过程和工作业绩的考核。 2、考核形式为定期和不定期。 3、考核依据为平时工作检查、满意度测评、员工上级部门对员工工作情况的记录、服务对象对该员工的表扬、批评、投诉以及对员工的工作阶段百分考核等情况。 4、年度考核奖评每年度一次，考核结果分为优秀、合格、基本合格、不合格。 5、考核优秀者可以在年终嘉奖和奖励的形式给予一定的物质奖励以资鼓励。 6、有下列情形者可以给予嘉奖 （1）道德品质优秀，成为绝大多数人所称颂具有很强表率作用的。 （2）热爱集体，维护集体利益，勇于提出宝贵意见。在工作中具有团结协作精神并作出突出贡献的。 （3）不但做好本职工作还能主动做好有利于集体的份外工作。 （4）及时制止和杜绝重大事件，使集体和他人免受损失和伤害的。 7、有下列情形的可以给予奖励 （1）认真完成本职工作，没有因失职给集体和他人造成重大损失的。
（2）临时重要任务能积极、按时、按质、按量完成的。 （3）没有因违反规章制度造成重大影响的。 8、考核不合格者应在年终以警告、扣奖金、辞退的形式给予惩戒。 9、有下列情形的可以给予警告和扣资金 （1）道德品质不好，在员工中故意传闲话、挑拨是非造成员工之间吵嘴、打架，影响工作的正常进行造成恶劣影响的。 （2）对本职工作不能尽职尽责有重大过错的。 （3）因工作失职致使老人发生伤害和集体造成损失的。 10、有下列情形的应予辞退 （1）因受到批评、惩处、不思悔改，蓄意进行人身伤害、打骂侮辱、打击报复并造成重大影响的。 （2）有贪污、偷窃行为且屡教不改、数额较大，经查明属实者。 （3）在《员工协议》中规定的其他在辞退围的。
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是辽宁科技大学民生之窗的成员，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于辽宁省养老问题的研究，特制定此调查问卷，共有18道问题，大约需要花费您8分钟时间。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！ 1、接受查问卷着者的年龄（）性别 ------男（） -------女（） A 50岁以下 B 50------60岁 C 60 岁 -------80 D 80 岁以上 2、文化程度： A.无文化 B.小学 C.中学 D.大学或以上 3、您现在（以前）的职业： 农民事业单位职工机关单位职工 企业单位职工自谋职业无工作 4、您喜欢怎样的养老方式： A．与子女同住养老 B.居家养老 C.敬老院等养老机构养老 D.保姆照料 E.互助养老 5、您现在的经济来源： A.工作收入B退休金C子女供给 C 政府生活补给D无收入来源 6、您觉得自己健康状况怎么样： A很差 B 较差 C 较好 D 很好 7、您认为老年人的幸福是怎样的：（多选题） A.身体健康B 儿女孝顺C 有稳定的经济来源 D.受到社会和家庭的尊重E有丰富的文化娱乐活动F 能够继续发挥余热 8、您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么：（多选题） 生活照料风险精神赡养风险经济供养风险 如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持 9、当前养老中存在的问题（）多项选择
A子女不尽责任抛弃老人 B 孤寡老人很多得不到管理 C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难 D老人身体不好造成医药费花费太多10、是否与子女住在一起： 是否 11、年老时是否愿意与子女住在一起： 愿意不愿意 12、您愿意与子女同住的原因： 晚年比较寂寞，同住容易看到孩子 能帮助子女照顾家里 能被子女照顾 没有原因 13、您不愿意与子女同住的原因： 两代人之间生活习惯与观念不同，易产生矛盾 生活在一起不方便 怕后代因自己争吵 不想改变自己原有的生活环境 14、您是否有养老保险：或社会养老保险，或保险机构养老保险 A．有B。没有 15、医疗费用的负担（） A 原单位报销 B 子女出 C 自己负担 16、生病是否去医院就诊（） A 大病小病都不去 B 每年定期到医院做检查 C 小病不去，大病去 17、每个月的总花销（） A 200-----300 B 300------500 C 500---------- 700 D 700 以上 18、是否了解当今法律对老年人权益的保护是（）否（） 19、您的周边老年人的精神状态怎么样（填空）
养老院服务质量大检查操作手册 一、大检查前的准备 （一）讲清大检查的目的。要向各级民政部门和养老院解释和宣传大检查目的，统一思想，凝聚共识。大检查目的是在全面摸清养老院服务质量情况基础上，通过各级民政部门、相关部门及养老院的共同努力，推动解决养老院提高服务质量遇到的困难和问题，实现养老院服务质量的明显提升。 （二）明确大检查范围。大检查对象包括经过许可的养老机构和未经许可的养老机构，包括敬老院和收住10名以上老年人的光荣院,不包括农村幸福院、日间照料中心等社区养老服务机构。大检查内容以民发〔2017〕51号文件所列的《养老院服务质量大检查指南》为准，各级民政部门可以在指南基础上增加检查内容。 （三）培训检查人员、养老院负责人及相关人员，熟练掌握大检查内容。 （四）养老院组织院内相关部门研究学习大检查内容，对照操作手册开展自查自评，并向检查部门提交《养老院服务质量自查和检查表》（见附件1）及自查报告，自查报告内容包括自查过程、自查结果、不符合指标的整改提升计划以及需要相关部门协调解决的困难和问题。 （五）养老院应在自查自评中同步开展整改工作。 二、大检查的工作流程 （一）提前通知被检查养老院根据《养老院服务质量自查和检查表》准备好相关材料，做好汇报准备。 （二）实地查看相关材料、询问相关人员，就检查结果与养老院进行沟通，达成一致并根据检查结果填写《养老院服务质量自查和检查表》，双
方签字确认。 （四）养老院根据检查结果进一步完善整改提升计划并报民政部门备案汇总。 （五）检查人员将《养老院服务质量自查和检查表》带回部门汇总，分级形成区县、市级《养老院服务质量大检查结果汇总表》（见附件2），并由省级民政部门逐级汇总。 （六）省级民政部门向民政部汇报大检查结果，汇报内容包括本省份大检查的组织实施情况、《养老院服务质量大检查结果汇总表》、检查结果分析、整改提升计划、需要全国层面协调解决的困难和问题等。 三、注意事项 （一）对未经许可、民政部门前期不掌握、为老年人提供集中照料服务的机构，首先应根据《养老机构设立许可办法》等规定确定是否属于养老机构。属于养老机构的，纳入大检查范围；不属于养老机构的，不纳入大检查范围。 （二）对外开放、接收社会老年人的光荣院，建议参照指南中服务社会老年人的养老院指标检查；不对外开放、不接收社会老年人的光荣院，或既是光荣院又是敬老院的，可以参照指南中敬老院的指标检查。 （三）实地检查人员不应少于2人，有条件的地区可根据检查内容分小组同时检查。 （四）检查过程必须作好记录，检查人员与被检查机构负责人双方应签字确认。 （五）《养老院服务质量大检查指南》指标分两类，第一类属于基础指标，是相应法律法规规章、规范性文件、强制性标准要求养老院具备的，养老院不符合其中任何1项指标要求都必须整改，具体包括第1、2、3、5、
附件1： 居家养老服务申请暨审批表 编号：填表时间：年月日
附件2： 居家养老服务人员登记表 附：①身份证复印件；②再就业优惠证复印件；③体检报告复印件； ④培训合格证复印件；⑤技术等级证书复印件。
附件3： 居家养老服务合同 甲方：（用户）姓名身份证号： 乙方：社区 一、甲方的权利和义务： 1. 甲方要求乙方派遣服务员提供服务，自年月日开始，每周工作天，每天工作小时。 2. 甲方在乙方服务员每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。 3. 甲方若不满意乙方服务员工作，必须提前三天通知乙方，方可解除合同。 4. 甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求乙方服务员完成服务项目。对乙方服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给乙方。 5. 甲方要尊重乙方服务员的人格，平等待人。 6. 用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。 二、乙方的权利和义务： 1. 乙方有义务为甲方推荐、调换服务员。 2. 乙方保证其服务员在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。不迟到、不早退，努力完成服务项目。 3. 乙方有义务为甲方提供服务咨询、职业指导。
4. 乙方必须实事求是地向甲方提供乙方服务员的详细资料。 5. 乙方服务员若因事、因病不能继续进家服务，必须提前一周分别通知甲乙双方（特殊情况酌情处理），待安排好工作后方可解除合同。 6. 服务中，乙方服务员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残的，责任由乙方承担。 7. 存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则乙方服务员有权拒绝工作。 8、乙方经核实，证明服务对象故意刁难服务人员、侵犯服务人员权益的，经告诫服务对象后服务对象未改正的，乙方有权解除服务合同。 三、本合同一式两份。 甲、乙两方各执一份，自签订之日起生效。 四、解除合同 1. 在履行居家养老服务合同期间，甲乙双方若发现其中一方实施了法律禁止的行为，另一方有权解除合同。 2. 甲乙双方若发现对方未履行合同约定的义务或发现对方提供虚假信息资料的，另一方有权解除合同。 甲方签名：乙方（盖章）： 家庭住址：联系电话： 联系电话： 年月日
ICS03.080.99 A12 团体标准 T/DSFX 23001—2017 居家养老服务规范 满意度测评 Specification of home-Aased service for the elderly Satisfaction evaluation for Elderly Home Care 2017-XX-XX发布2018-XX-XX 北京市东城区社区服务协会发布
目次 前言...................................................................................I 1 范围 (1) 2 规范性引用文件 (1) 3 术语和定义 (1) 4 测评总体要求 (1) 5 测评方式 (1) 6 测评方法 (2) 7 服务对象满意度的运用 (3) 附录A（规范性附录）托底、扶助保障老年人基本服务满意度调查 (4) 参考文献 (5)
前言 本标准按照GB/T 1.1－2009给出的规则起草。 本标准由北京市东城区社区服务协会提出并归口。 本标准由北京市东城区社区服务协会组织实施。 本标准起草单位：北京市老龄产业协会。 本标准主要起草人：臧美华、蔡毅、李晓慧、李滢、关佳慧、丁立。 I
居家养老服务规范 满意度测评 1 范围 本标准规定了居家养老服务组织开展服务对象满意测评的总体要求、测评服务质量要求、测评方法、服务对象满意指数的运用等要求。 本标准适用于居家养老服务组织开展服务对象满意度测评活动。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/DC 19039-2009 顾客满意测评通则 3 术语和定义 T/DSFX 21004—2018界定的及下列术语和定义适用本文件。 3.1 居家养老服务满意度 satisfaction evaluation for elderly home care 服务对象对居家养老服务组织提供的居家养老服务的满足程度的测评。 3.2 满意度测评satisfaction evaluation measurement 针对满意度测评的测评项目所进行的数据采集、综合测算与分析的过程。 4 测评总体要求 4.1 以服务对象为本 了解服务对象对居家养老服务工作的需求和意见，用于改进居家养老服务工作，提升居家养老服务水平。 4.2 客观评价 公正、公平，全面调查，客观真实评价服务对象对居家养老服务组织运行质量的满意程度。 4.3 激励进步 以调查测评数据为依据，寻找持续改进的机会，努力实现居家养老服务质量的提高。 5 测评方式 5.1用随机采样方式反映服务对象对满意程度的“现场服务对象满意率”测评。 1