护理工作核心制度(其中8
项)
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
临床护理工作核心制度
(其中八项核心制度)
（一）护理查对制度
1.医嘱查对制度
（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。
（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。
（3）一般境况下，医生不得下达口头医嘱。抢救患者时，医生下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后医生及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。
（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的规定。
（5）护士长应组织和/或参与医嘱查对，每日检查医嘱执行情况，非电脑医嘱每周总查对2次，并有记录。
2.服药、注射、输液查对制度
（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。
1）三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查
2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期3）一注意：注意用药后不良反应
（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。
（4）对易致过敏的药物，给药前需详细询问患者有无过敏史，确认皮试阴性后方可使用；使用毒、麻、限剧药时，要反复核对，用后保留安瓿备查。
（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
3.输血查对制度
（1）取血时、输血前，均须两人共同做好“三查十二对”，“三查”即查血的有效期、血的质量（血液有无凝血块或溶血、血袋有无泄露）、输血装置受否完好；“十二对”即对姓名、床号、性别、年龄、住院号、输血治疗同意书、血瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量、采血时间。
（2）留有可追踪的记录，取血时，取血护士与输血科工作人员共同在取血登记本上签名；输血时，执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名，并保存在病历中。
（3）输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后低温保留血袋24小时备查。
（4）再次输血前，除须两人共同做好“三查十二对”外，还应查对与血源性传染病有关的标志物如乙肝三对、HIV等结果，并与患者核实后方可抽血配血。
（5）一般情况下，定血型与交叉配血不宜同时进行，以防误差；紧急输血时，定血型与交叉配血应实行双核对，并加强对患者身份（科室、姓名、性别、年龄、住院号、诊断）和血型等重要项目的识别。
4.无菌物品查对制度
（1）使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否达到要求等。若发现过期、包装破损、不洁、潮湿等，一律禁止使用。
（2）使用已启用的灭菌物品，还须核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。
（3）消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性，记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
（4）各科室专人负责一次性无菌物品的领取、保管，定期清点，严格查对，检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；进口的一次性导管等医疗无菌用品有无中文标识。
5.手术安全核查制度
（1）术前准备及接患者时，应查对患者科室、床号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位等，再次强调患者取下假牙、贵重物品（戒指、项链、耳环等），交家属保管。
（2）查对手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（3）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
（4）麻醉实施前：核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号、腕带）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立。患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方（麻醉医师、手术医师、手术室护士）共同核查确认。
（5）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容，三方核查人确认后分别签名。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（6）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别签名。
（7）术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
（8）凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前、后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。
（9）手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再由医生填写病理检验单送检并进行登记与交接。
（二）值班、交接班制度
1.实行24小时连续轮班制，护士严格按照护士长安排的班次值班，不擅自调班，不得脱岗。
2.严格遵守医院的作息制度，严守劳动纪律和护士工作行为规范，坚持做到“四轻”、“十不”，严格执行“十不交接”。
3.值班人员掌握科室动态及患者的病情与心理状态，及时解决本班内所能解决的问题，保证各项治疗护理工作准确、及时完成。
4.值班人员下班前完成本班的各项工作，并为下班做好相关准备。
5.按时交接班，接班者应提前15分钟到护士办公室（站）阅读科室护理交班志及了解医嘱情况，交接物品；进行床旁交接，全面了解患者情况，重点交接危重症患者、新患者和手术患者及有特殊情形的患者。
6.交接班必须认真详细，如交代不清和患者不在病房时须立即查问。在交接工作未完成之前，交班者不得离开岗位，接班时发现的问题由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
7.建立科室护理交班志和科室用物交接班记录本。科室护理交班志在交班前1小时开始书写，要求字迹工整、陈述清晰、主次分明、重点突出。凡另有详细护理记录的病例，科室护理交班志上只填写索引。
8.交接班的内容：
（1）患者动态；
（2）患者的一般情况，医嘱执行情况和危重症患者护理记录情况，各种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作；
（3）危重症患者及生活不能自理者基础护理完成情况，皮肤情况，各种管道的固定和引流情况，输液患者的输液通道情况及输入药物与输入速度，术后患者病情及伤口情况等；
（4）常备、贵重、毒、麻、限剧药品，急救药品、器械、仪器和其它医疗器械与用品的数量与使用情况；
（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况，各项制度的落实情况。
9.晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，白班护士应准时到场、着装整齐、认真聆听，做到交班清楚，接班仔细。
（三）分级护理制度
根据患者病情和生活自理能力由主管医生开具护理级别医嘱，护士应当遵医嘱按疾病护理常规实施分级护理。
1.特级护理
（1）特级护理依据
1）病情危重，随时需要抢救及入住监护室的患者；
2）复杂的大手术或新开展的大手术如器官移植等患者；
3）严重外伤、大面积烧伤的患者；
4）其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。