附件3：
排放污染物许可证申请表
（污水处理厂）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事，不得弄虚作假。填表企业对所填容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企
业各留存一份。
企业承诺
1．所提供的数据、材料容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。
2．严格遵守《中华人民国环境保护法》、《省减少污染物排放条例》和《省达标排污许可管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。
法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
三、污染物指标情况表
四、环境保护行政主管部门审核意见