姓名：学校：
患者基本资料
姓氏：黄小姐性别：女年龄：33岁
资料来源：患者本人及护理文书
入院日期：2017-05-09
入院诊断：妊娠37+1周,孕3产1，先兆临产；妊娠合并糖尿病；疤痕子宫
入院原因及相应治疗经过:
主诉：剖宫产术后6年，停经37+1周，下腹痛2天
现病史：患者平素月经规律，2-3/27-28，末次月经2016-8-22，预产期（据早期B超提示为）2017年5月29日，停经1月余自测尿HCG阳性，停经40余天开始出现早孕反应，因妊娠剧吐曾住院对症处理，治疗好转出院。早孕期间无感冒、药物、毒物、放射性接触史，无腹痛、阴道流血史。孕四月自觉胎动至今。因患有2型糖尿病，孕期未行OGTT，目前三餐前各使用诺和锐22-12-10IU，晚睡前使用诺和平22IU降糖治疗，血糖控制欠佳，空腹血糖，餐后血糖波动于。孕期无头晕眼花、腹痛及双下肢浮肿。孕妇于近两日出现不规律下腹胀痛，不伴少许阴道流血、阴道流液等其他不适,胎动可。今日至我院门诊产检，行胎心检测提示CST阴性，建议住院待产，门诊拟“妊娠37+1周，糖尿病合并妊娠、疤痕子宫、先兆临产”收入院孕妇孕期顺利，体重稳定增长，大小便正常。
既往史：平素月经规律，预防接种史不详，糖尿病史，2011年发现2型糖尿病，目前三餐前各使用诺和锐22-12-10IU，晚睡前使用诺和平22IU降糖治疗，血糖控制欠佳；手术史；2011年行子宫下段剖宫产术，否认食物及药物过敏史，否认输血史。
个人史：出生于广东惠来县，长期居留于广东惠来县，无疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好无长期工业毒物、粉尘、放射性物资接触史，否认不洁性交史。
月经婚育史：平素月经规律，13+岁2-3/27-28天，末次月经2016-8-22，经量中，色红，无血块，有痛经。适龄结婚，孕3产1，2010年胚胎停育一次，2011年因“胎儿宫内窘迫”行子宫下段剖宫产术，剖出一足月女婴，体重约，现有女儿1人，小孩及丈夫均体健。
父母亲无高血压、糖尿病病史，外婆舅舅表弟均患有糖尿病。家族史：
用药史：在住院前30天内用药史（胰岛素）
初步诊断：1、妊娠37+1周,孕3产1，单活胎，头位,先兆临产；
2、妊娠合并糖尿病；
3、疤痕子宫
二、护理评估
评估日期：2017-05-09
氧合情况：℃，p72次/分，血压116/64mmHg,双肺呼吸活动对称，叩清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
活动情况：四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性
休息情况：睡眠情况良好
营养情况：发育正常，营养良好，均称体型，面色红润
性/生殖情况：孕3产1
感知情况：患者能自动睁眼，两侧瞳孔等大同圆，双眼球运动自如，瞳孔对光反射敏捷。
认知/精神情况：神志清楚，精神状态良好，表情自如，步态稳健，对答切题，查体合作
个人支持系统:家庭支持
三、实验室及其他检查结果
专科检查：
有不规律宫缩，10-30''/10-20',宫高，腹围,胎方位头位；胎心音140次/分；先露头，未衔接；查宫颈未消，宫口未开，先露S—3。
辅助检查：
1、本院门诊B超（2017-05-09）：胎儿双顶径90mm，胎儿腹围354mm，胎位头位，后壁胎盘，成熟度II度；羊水最大深度46mm，羊水指数134，脐动脉S/D=，颈部未见脐带回声。
2、2017-3-4我院空腹血糖：L，HbAlc %
四、药物．
药方作注意事
分娩下列情况应禁用产后用于引产催产脐带明显的头盆不称流产后因宫缩无力或完全性前置露或脱垂复不良而引起的子宫胎儿窘迫前置血管盘缩宫静
血；了解胎盘储备功需要立即手宫缩过强滴催产素激惹试的产科急症或子宫收可促使排乳乏力长期用药无效注注射时要掌握剂量注射后注意孕部位等的反应，观察有无头晕胰岛素参与调节糖代谢脉搏等低饥饿无力胰岛皮控制血糖平衡可用于糖反应，若出现这种疗糖尿病应进食含糖食物况时调整胰岛素用量具有提促进子宫复原人体免疫机能、改善清除瘀血浊液和促象卵巢功能恢复的作用尚不明产复口引产与于人流早产常生产等产后出血多倦血俱亏腰腿酸软无力等用药过量时易发生1如腹泻、肠功能紊呕吐肠痉挛、恶心，在减量或腹部疼用于治疗缺铁性贫血药后可消失。括由于铁摄入量不足或口服蛋白琥珀酸铁口服溶液血色含铁血黄素沉着、2.吸收障素沉着、再生障碍性贫铁利用溶血性贫血、血、慢性胰腺炎障碍性贫血、和肝硬化患者禁用。．
镇吐药。主要用于
1.各种病因所致恶心1主要副反应为镇静呕吐、嗳气、消化不良用，可有倦怠嗜睡胃部胀满胃酸过多等晕等其他有便秘腹泻皮疹及溢乳男子乳房状的对症治疗
育等，但较为少见2.反流性食管炎、胆2注射给药可能引起反流性胃炎功能性胃立位低血压留、胃下垂等
3禁用于嗜铬细胞瘤口3.残胃排空延迟症、胃复
痫走神经切除后胃排空进行放疗或化疗的癌病人禁用缓对胃肠道动增强可导致危险的4.糖尿病性胃轻瘫、人硬皮病等胶原疾毒症如机械性肠梗阻胃肠出血等也禁用。遇光变所致胃排空障碍。
成黄色或黄棕色后，可试毒性本品有催乳作用，5.增高。用于乳量严重不足的产
妇。
五、护理诊断
评价指日期护理问题护理目标护理措施执行达到标向患者介绍有关妊娠合并糖焦虑：与担心孕妇焦虑孕妇焦虑缓解，担心身体状尿病的基本知识及特点，使患?况，胎儿预后得到较好?积极配合治疗，者对自己的病情有一个正确
缓解情绪稳定。有关的认识，采取积极的应对措施控制血糖，消除顾虑
孕妇能说出糖1、、遵医嘱嘱病人左侧卧位，1有母儿受伤胎儿血糖尿病饮食知识并分钟，以缓解胎30每天吸氧有发的危险：在正常范正确使用胰岛儿窘迫。胎生低血糖，?围。各项素，不发生低血?、每天监测胎心，自我监测2儿宫内窘迫，生命体征糖。胎动。新生儿低血正常。胎儿胎心胎动、2糖、产后及时喂养母乳。监测3正常．
六、护理记录
患者于2017年5月9日步行入院，行入院宣教，遵医嘱予产科常规护理、二级护理、糖尿病饮食，进一步完善有关检查及化验等。产后30分钟给予母婴皮肤接触及早吸允，指导产妇掌握母乳喂养技巧，产后注意观察宫缩、阴道流血情况，遵医嘱给予持续心电、血压、脉搏、吸氧和一级护理、普食及测血糖、会阴擦洗、红外线照射伤口等治疗措施。
七、护理总结
通过本次个案护理的书写，让我对孕妇产前产后护理都有了进一步的了解，也让我加深对科室常用药物的作用、不良反应及相应注意事项的印象。
1、对于妊娠合并糖尿病的孕妇，在妊娠期应加强产前检查，通过饮食指导（少食多餐，低盐饮食）及合理的运动控制血糖。必要时给予药物治疗。妊娠期应严密监测血糖、尿糖和尿酮体，密切监测胎儿情况，防止胎儿宫内窘迫。在产褥期需根据孕妇情况调整胰岛素用量，
产后密切观察病情。监测生命体征
观察阴道流血的情况、腹部伤口渗血情况及子宫收缩情况，并做好心理护理及健康指导，出院后定期随诊。
2、疤痕子宫的孕妇，应告知患者和其家属阴道试产的风险，并向其介绍术后的相关护理。