肠道外营养管理规范
肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。一．适应证
肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。
(一)肠外营养疗效显著的强适应证
1．胃肠道梗阻
2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。
3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。
4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
(二)肠外营养支持有效的适应证
1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。
2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。
4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。
5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬
化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。
③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。
二．禁忌证
（一）血流动力学不稳定。
（二）终末期肝肾功能衰竭。
（三）胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。
三．支持途径
（一）周围静脉
由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10～14天）应用。
优点：操作简单，并发症少而轻；
缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。
（二）中心静脉
1. 经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）适合长期（>2周）应用。
优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。可输入高渗液体；
缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。
注意：严格按规范护理
2. 锁骨下静脉置管
优点：置管时间长，可输入高渗液体。
缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。
四．输注方式
（一）多瓶输液
氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。
缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。
注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。
（二）全合一（All-in-One）
将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。
优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。
缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。
（三）二合一（Two-in-One）
全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：
1. 配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；
④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。详见下图。
2. 保存：避光、4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。
3. 注意事项：① All-in-One 溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意：All-in-One 溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。
图1 肠外营养配制途径
五． 肠外营养液的组成及每日需要量
肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。
（一）热卡 一般25~30kcal/(kg.d)。特殊情况下可根据病情增加。围手术期允许性低热卡（15~20kcal/kg.d ）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。
（二）氨基酸
成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d 。
肠外营养液中，氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d ，在疾病及恢复阶段，应每天摄入蛋白质1~2g/kg 。
肠外营养液中，非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到150~200:1；高应激状况/高蛋白质需要时（肝肾功能正常），非蛋白热卡: 氨基酸氮应达到100:1。
应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。 （三）脂肪乳剂
1. 根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性，脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%，某些情况下可达到60%以上。成人常用剂量为1.2~1.5g/（kg.day ）。
2. 为了保证必需脂肪酸的摄入，长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于
葡萄糖
氨基酸
电解质（钠、钾、钙*、镁*）；磷制剂；水溶性维生素；微量元素制剂
充分混合
脂肪乳剂
脂溶性维生素
全和一溶液
0.2g/kg.d。如果是中长链混合脂肪乳剂的话，总量需加倍。
3. 含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上，最好能够24小时均匀输注。
第1天应用脂肪乳剂时，特别是应激期患者，输注速度应尽可能慢，如输注只含LCT 的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h) ，而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g / (kg.h)。
4. 危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。
（四）葡萄糖
1. 成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)；
2. 根据肠外营养输注途径，决定“全和一”营养液中的输注浓度。经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%。
（五）液体量
因个体而异，需根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量2000~2500ml/天。
（六）电解质应每天供给，推荐需要量见表1。
表1 人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案
液量（ml）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）60kg成人生理需要量2100-2400 80-120 40
复方糖电解质输液2000 100 40 5%G NS 2000 308 -
10%G 2000 - -
表2 几种补充输液的电解质含量及简便方案
Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L ）Ca++ （mmol/L）HCO3-（mmol/L）血浆142 4 103 2.25 27 乳酸林格液130 4 109 1.5 28
林格液147 4 155 2.25 --
复方电解质输液60 25 49 --- 25
（七）维生素
肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。需要量
见表3。
表3 每日维生素推荐摄入量
RNI/AI AI
A（视黄醇）ugRE 800,700 3000
D（维生素
ug 5 20
D3）
mg 14* 800(美国标准)
E（α-生育
酚）
K1mg 0.12
B1（硫胺素）mg 1.4, 1.3 50
B2（核黄素）mg 1.4, 1.2
B6（吡哆醇）mg 1.2* 100
尼克酸mg 14,13 35
B12ug 2.4*
叶酸ug 400 1000
生物素ug 30*
C mg 100 1000
泛酸mg 5.0*
* 为AI值
?前后数值分别为男性、女性的需要量
1ugRE=3.33IU维生素A=6ug beta-胡萝卜素；1ug=40IU VitD；
（八）微量元素
推荐量见表4，临床上一般应用微量元素混合制剂。
表4 每日微量元素推荐摄入量
RNI/AI UL
锌mg (umol) 15.5,11.5 45,37
铜mg (umol) 2.0* 8.0
铁mg (umol) 15, 20* 50,50
锰mg(umol) 3.5*(美国AI2.0~5.0)
硒ug(umol) 50 400
铬ug(umol) 50* 500
钼ug(umol) 60* 350
碘ug(umol) 150 1000
氟mg(umol) 1.5* 3.0
* 为AI值
?前后数值分别为男性、女性的需要量
六．肠外营养的药物配伍（配制时与输注时）
（一）胰岛素
1. 通过添加胰岛素，能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。
2. 胰岛素加入输注袋内，因被输注袋吸附而丢失约30%。因此，胰岛素应在营养液输
注前加入，以避免丧失活性。
（二）肝素
1. 肝素具有抗凝作用，减少静脉输注管道堵管发生率；并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用，具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。
2. 但是，药物配伍研究证实，在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素，可导致脂肪乳剂颗粒破坏，因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。
3. 若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素，肝素浓度在0.5~1u/ml，可最大化减少两者的接触时间，保护营养液的稳定性。
七．肠外营养支持的监测方法与指标（表5）
表5 肠外营养监测表
项目第一周稳定后
摄入量能量（kcal/(kg.d)）qd qd 蛋白质（g/(kg.d)）qd qd
体液平衡体重qd~qod biw~tiw 水肿、脱水表现qd qd
出入量（胃肠减压、引流、尿量等）qd qd
其他临床体征体温
其他生命体征
皮肤黄疸、淤点淤斑
实验室检查血气分析必要时必要时
血常规biw~tiw qw~biw
血Na，K，Cl biw(或调整用电解质用
量后第1天)
qw(或调整电解质用量后第1
天)
血Ca biw qw
血P，Mg qw prn
凝血功能
肝功能qw qw~q2w
肾功能qw qw~q2w
血浆总甘油三酯，总胆固醇* qw prn
血糖参见“高血糖”同左
尿糖（无法监测血糖时）同上同上
*血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。
八．肠外营养支持的并发症及其防治
（一）机械性并发症
1. 导管性败血症
2. 内源性败血症：危重病人长期PN支持，因肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，致
使败血症发生率增加。防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。
（二）代谢性并发症
1. 血糖监测：进行强化胰岛素治疗的开始阶段，应每1h~2h测定血糖浓度一次，血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。
2. 通过调节胰岛素用法与用量，纠正高血糖。
3. 对于使用肠外肠内营养的重症患者，若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。
4. 用法：50IU基因重组人胰岛素，用0.9%生理盐水配成50ml溶液。用静脉泵经中心静脉泵入。
5. 强化胰岛素治疗
（1）目标：4.4-6.1mmol/L。
（2）方法：
a. 当血糖浓度超过6.1mmol/L时，以2 IU/h开始（若首次血糖值超过12.2mmol/L，应以4 IU/h开始）；
b. 开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定，若水平仍大于7.8mmol/L时，以每小时1~2 IU 的速度递增胰岛素；
c. 若血糖水平在6.7~7.8mmol/L之间，胰岛素用量按照每小时0.5-1 IU递增。若血糖水平波动于6.1~6.7mmol/L之间，可谨慎的以0.1-0.5mmol/h的速度增加胰岛素剂量，直到血糖达到4.4 ~ 6.1mmol/L的目标水平。
（3）胰岛素用量调节：
a. 当血糖水平下降幅度>50％时，胰岛素用量可减少50％，一小时后再次测血糖。
b. 当血糖降至3.3-4.4mmol/L时，胰岛素用量应根据血糖水平立即减少，并在一小时后测血糖。
c. 当血糖降至2.2-3.3mmol/L时，应立即停止胰岛素泵入，一小时后再测血糖。
d. 当血糖降至2.2mmol/L以下时，必须立即经静脉给以一剂（10g）葡萄糖，一小时后再测血糖。同时可再给一剂（10g）葡萄糖，以使血糖回升至4.4-6.1mmol/L。
6. 脂代谢异常
高甘油三酯血症（大于4~5mmol/L或350~450mg/dl）的病人，应暂停使用脂肪乳剂，直至廓清。血浆甘油三酯轻度升高（2~3.5mmol/L或190~260mg/dl）的病人，应谨慎地少量给予。
九．肠外营养的停用指征
（一）肠道功能恢复；
（二）经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量；
（三）出现肠外营养禁忌证时；
（四）TPN并发胆淤；
（五）高甘油三酯血症时需暂停使用，直至廓清。
XX医院 规范胃肠外营养及其分级管理制度 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养（parenteral nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2)重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者；(5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)
大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者 禁忌症：(1)胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；(3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。 五、胃肠外营养配制管理。 （一）建立健全各种管理制度：各级人员的岗位制度、消毒管理制度、细菌学监测制度、操作规程、物器材管理制度等，确保肠外营养液的配制质量。 （二）成立配制中心：肠外营养液是直接由营养科配制，每天由营养师到病房会诊后根据患者病情制定肠外营养液处方的，再由护士进行配制，她们的资格职称都是副主任护师、主管护师，确保肠外营养液的配制质量，预防肠外营养支持中的感染及并发症的发生。 （三）配制室的要求：配制室周围环境清洁、无污染源，配制室是空气洁净室，洁净等级为1万级，配备双人层流洁净工作台，洁净等级为100级，设有传递窗及缓冲间。 (四）设备：所有一次性物品均到设备科和供应室领取。 （五）配制中的管理：配液前开紫外线消毒40min，净化系统开启30min以上，进入配制间前更换洗手衣裤、戴口罩、帽，按7个步骤洗手，换鞋进入配制室，先开启层流
全肠道外营养 一、概念 二、营养液 三、适应症 一、概念 全肠道外营养（total parenteral nutrition , TPN）是一种对于暂时或者不能进食或者进食后不能吸收的患者通过肠道外通路即经脉途径输送足 够的能量，必需与非必需氨基酸，必需脂肪酸，各种维生素，微量元素以及电介质，以纠正或预防营养不良状况，维持营养平衡，使肠胃道得到充分休息的一种有效的治疗方法。 二、营养液 TPN 配方由液体，葡萄糖，脂肪，蛋白质（氨基酸），微量元素，电介质等组成。提供足够的水分（每千卡热量1ml液体），热卡（每日总热卡约30-32kcal/kg）,与营养要素，以维持正常的营养与体重。 1、葡萄糖与溶液 传统上碳水化合物常作为肠道外非蛋白质热卡的主要来源，对于尿毒症患者，从理论上讲，输入浓缩葡萄糖液，将部分抑制氨基酸的糖元异生作用，从而减少尿素生成，促使非必需氨基酸的重利用，以合成蛋白质。 2、脂肪乳剂 经脉输入的脂肪乳剂与人体内的乳糜颗粒相似，只是缺少载脂蛋白外壳，然而，几乎一经进入血液，脂肪乳剂颗粒立即获得游离胆固醇载脂蛋白与胆固醇脂，从而在组织结构与代谢上与人体乳糜颗粒完全相同。 3.氨基酸溶液 包括必需氨基酸与某些非必需氨基酸。复方氨基酸溶液除了提供热卡外，主要是用于体内蛋白质合成代谢。人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成，其中8种为人体不能合成的必需氨基酸（异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、苯丙氨酸、色氨酸和缬氨酸）。精氨酸和组氨酸这两种非必需氨基酸在特殊的条件下（如婴幼儿、肾功能衰竭者）可变成必需氨基酸，亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸这三种支链氨基酸不经肝脏氧化而经肌肉组织代谢。 4、水与电解质 电解质每天的基本需求量，必需根据心、肾、肝功能不全的状况调整，如对需要限制钠摄入的患者应减少补钠量；尿毒症患者应减少补充钾量；而对于胃肠减压，腹泻或者瘘形成患者应增加补钾量（见图一）
肠外营养液的配制管理规定 为规范本院临床科室肠外营养液分散调配操作规程，根据《静脉用药集中调配质量管理规范》、《静脉用药集中调配操作规程》及临床《肠外与肠内营养》（第2版），制定本规定。 一、全静脉营养又称肠外营养（PN），即从胃肠道外途径供给患者所需的全部营养成分，其所用的营养液称为静脉营养液，即将机体所需的营养要素按一定的比例和速度，以静脉滴注方式，直接输入体内的注射剂。它可为患者提供足够的热量及人体组织或组织修复所需的必需和非必需氨基酸、脂肪酸、维生素、电解质、微量元素，使患者在不能进食或高代谢的情况下，仍能维持良好的营养状况，增进自身免疫力，促进伤口愈合，帮助机体渡过危险病程。......感谢聆听 二、全静脉营养有单瓶串输与“全合一”营养输注两种给药方式。鉴于“全合一”营养液有利于代谢、输入均匀、使用方便、可减少污染和避免单独输注可能发生的不良反应和并发症的诸多优点，应积极推广“全合一”营养药物治疗方式。......感谢聆听 三、“全合一”营养液的成分包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。 四、“全合一”营养液的混合配制应设立专用的配制室，配制过程应在100级层流洁净台上进行。 五、要在洁净、无菌的环境中，由经过无菌和“全合一”营养液调配技术培训和取得资格认证的药学或护理人员按照标准流程配制。......感谢聆听 六、为了保证肠外营养混合液中各成分（尤其是脂肪乳剂中的乳糜微粒）的稳定性，避免配制过程中的污染，必须建立与遵循完善的配制规则与程序，包括处方规范化书写与核对，配制环境准备、配制药物准备、配制步骤等。......感谢聆听 七、调配标准流程 1、首先将不含磷酸盐的电解质、水溶性维生素和微量元素加入到复方氨基酸中，充分混匀，以避免局部浓度过高。......感谢聆听 2、将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。 3、关闭EVA（乙烯乙酸乙酰酯）或PVC（聚氯乙烯）静脉营养输液袋的所有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中，倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开这两根输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流
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肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显着的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 (二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显着作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃
肠外营养疗法规范 全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。节约营养液,减少了费用。(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。无需空气进入袋中,可降低气栓发生。(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。 【适应证】 全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍 3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。 5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全 【禁忌症】 1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。 2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。 3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。 4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 【并发症】 1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。严重时可致高渗性非酮症昏迷。表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。添加了胰岛素的病人更应如此。 2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。当机体清除脂质的能力降低时更容易发生高脂血症, 这种情况见于危重疾病、尿毒症、糖尿病、肝肾功能损害患者和家族性高
肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 第二部分成人营养需要量 第三部分营养风险筛查（NRS） 第四部分肠外营养素 第五部分输注路径 第六部分疾病营养支持 一.术后糖电解质输液 二.围手术期肠外营养 三.围手术期肠内营养 四.危重病 五.成人烧伤 六.胰腺炎 七.短肠综合征与胃肠道瘘 八.炎性肠病 九.肝脏疾病与肝移植 十.心血管疾病 十一.神经性疾病 十二.糖尿病 Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2006 版）（草案） 第一部分总论 中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2004年12月在京成立。作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。 本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。 2005年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床―指南‖系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。 2006年版指南制订过程 在2005年版的基础上，2006年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2006年4月，召开了2006版指南第一次“共识工作会议”，讨论重
. 肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。(二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7-10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 . . 5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表 4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4-6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。 二．禁忌证
肠外营养临床应用管理办法 （2019版） 临床营养支持目前已经成为救治各种危重患者的重要措施之一，挽救无数患者的生命。营养支持的正确实施可以发挥良好的效果，能促进患者早日康复，也能使并发症发生率降到最低程度。目前我院不同科室对营养代谢的认识还不一致，同一科室内不同层次的医护人员对营养支持的认识程度也有很大差别，也存在营养支持的不规范现象。不恰当的营养支持不仅疗效不明显，而且并发症较多。现参照国内外最新指南共识，结合我院实际情况，在我院《胃肠外营养临床使用管理办法》（2013）的基础上，修订新版肠外营养临床应用管理规定和一般原则，旨在提供适合的参照标准，规范我院临床营养支持的医疗行为，提高我院肠外营养合理使用水平。 一、医院肠外营养药物管理体系 设立肠外营养临床应用管理工作组 人员包括： 组长： 副组长： 组员： 二、肠外营养的临床管理 1、使用肠外营养之前必须对患者进行营养风险评估（营养风险 筛查2002），大于等于3分者根据临床需要决定是否进行肠外营养支持，在病程记录中详细记录使用指征、用药方案。 2、本院主治及以上级别医生可根据营养风险评估结果开具肠外营 养医嘱。 3、营养干预后一周内应及时进行再评估。再评估效果不佳或出现并发症及时调整用药方案，必要时可请营养科会诊。每次再评估周期不超过一周。 三、肠外营养的药学管理
1、肠外营养支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作为双能源提 供能量需求，氨基酸提供氮源，根据需要提供必需的维生素、电解质及微量元素等。 不建议单独使用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液进行能量支持。 水溶性维生素，脂溶性维生素，各种微量元素制剂，丙氨酰谷氨酰胺也仅限于全胃肠外营养使用。 如特殊患者因病情需要需单品种使用肠外营养制剂，如单用复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各类品种，审方药师加强审核，必要时可作医嘱退回处理。 2、肠外营养新医嘱应在16:30前录入并发送至静配中心。 3、药师审核肠外营养医嘱：审核肠外营养是否有适应症，审核各营养组分的完整性、各成分配比的合理性，审核电解质浓度对肠外营养稳定性的影响等。 4、肠外营养液必须在洁净环境中集中配置，操作严格执行无菌技术。 四、肠外营养的监督管理 1、临床科室、营养科、药剂科应按照肠外营养临床应用指导原则（附1）开展营养支持相关工作。 2、药剂科负责定期对肠外营养临床合理应用进行分析评价、点评，在临床应用过程中发现问题及时与临床科室沟通反馈，并将分析结果汇总交医务部。医务部将存在问题反馈给临床科室，督促临床科室对相关问题持续改进；协调信息科等部门予以技术支持。不合理合规使用情况纳入医疗质量历考核体系。 3、医务部、药剂科、营养科定期对全院营养支持治疗状况进行讨论分析改进。 4、对于无肠外营养适应证或适应证不符、有明确禁忌证、无合理理由使用单品种肠外营养制剂、无合理理由超长时间使用等不合理使用病例，一经查实，对当事医师按违规用药金额的全额扣罚。对病
肠道外营养疗法的指南
肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行
降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止 PN 。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN 。 2、氨基酸代谢紊乱： 以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生； 3、脂肪代谢紊乱： 接受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次； 4、电解质及微量元素缺乏： 实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。
肠外营养 肠外营养(PN)是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 【肠外营养的适应证】 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。(一)肠外营养疗效显著的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎，④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。(二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。
2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3．炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4．严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失≥10％(平时体重)的病人，应于术前7~10天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5．重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持(表4-2-1)。②肾功能不全：急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾衰竭(表4-2-2)、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持(表4-2-3)。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人(尚缺乏证据)。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸(至少lg／kg·d)，对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。④炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持4~6周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。 【肠外营养的禁忌证】 1．胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2．不可治愈、
肠道外营养管理规范 Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】
肠道外营养管理规范 肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一．适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 (一)肠外营养疗效显着的强适应证 1．胃肠道梗阻 2．胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70％ - 80％；②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 (二)肠外营养支持有效的适应证 1．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显着作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2．肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。
【最新整理，下载后即可编辑】 **市人民医院 肠外营养药物使用指南 全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。 营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。 一、肠外营养的适应证 （一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。 （二）胃肠功能障碍。 （三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。 （四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。 （五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。 （六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。 （七）放射性肠炎。 二、肠外营养的禁忌证 （一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。 （二）休克、器官功能衰竭终末期。 （三）下列情况慎用肠外营养： 1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。 2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营
养。 3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。 4、原发病需立即进行急诊手术者。 5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。 6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。 7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。 三、TPN合理配方设计原则 （一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。 （二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。 （三）合理处方设计应全面了解患者的营养状况、水、电解质及酸碱平衡情况、肝肾功能等。 （四）处方设计患者所需的总热量、液体量、糖、脂肪、氨基酸、电解质、微量元素等的用量和比值，应尽量达到合理的个体化配方。 （五）处方设计还应考虑各营养成分的理化性质、配伍禁忌及影响TPN稳定性的因素。 四、营养风险筛查评估工具 （一）主观全面评价方法（SGA）★（附件一） （二）住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表★（附件二） 五、计算所需热量 （一）根据Harris Bennedict（BEE）公式计算： 男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女性：BEE（kcal/24h）=655+9.5W+1.8H-4.7A W-体重（kg）H-身高（cm）A-年龄（岁）1kcal=4.184kJ 低度应激=1.3×BEE 严重应激=2.0×BEE 中度应激=1.5×BEE 恶性肿瘤=1.6×BEE 注：应激状态是指机体在饥饿，创伤，感染后和疾病时的代谢变化反应，交感神经引起的高代谢状态，使机体的静息能量消耗（REE）增加。能量消耗增加幅度比想象低，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%，通常的择期手术，REE仅增加约10%左右。
（一）导管相关并发症 1.机械性并发症均与放置中心静脉导管有关，其中多数发生在放置导管的过程中。常 见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。 2.感染性并发症主要时导管性败血症，是肠外营养时最常见、最严重的并发症。可因 穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，行血培养和导管头培养，改用外周静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引起皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3.中心静脉导管拔除意外综合症该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统。对拔管意 外综合症最重要的是预防和及时准确的治疗。在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟后方可活动。 （二）代谢性并发症 1.糖代谢紊乱 （1）高血糖、高渗性非酮性昏迷：以快速大量输入葡萄糖，机体不能及时利用，使血糖水平骤增所致。高血糖导致高渗状态使脑细胞脱水，患者出现嗜睡或昏迷。预防措施是在输注4小时后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用0.45%的低渗盐水以950ml/h的速度输入，以降低血渗透压，同时静脉滴入普通胰岛素10~20U/h。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。 （2）低血糖：应用肠外营养时体内胰岛素分泌相应增加，若突然中止肠外营养液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，极易发生低血糖，故肠外营养液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输入其他不含糖类液体而停止肠外营养。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用肠外营养。 2.氨基酸代谢紊乱以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生。 3.脂肪代谢紊乱接受肠外营养支持3~6周，若肠外营养液中不含脂肪。则可能发生必须脂肪酸缺乏症。预防的最好方法是每天补充脂肪乳液，每周至少输入脂肪乳剂2次。 4.电解质及微量元素缺乏实施肠外营养时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行肠外营养支持者，应每天补充微量元素。 （三）肝胆系统并发症 肠外营养时易引起胆汁淤积性肝功能不全，原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。 （三）胃肠道并发症 长期禁食及使用不含谷氨酰胺肠外营养液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在肠外营养营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。 四、常用肠外营养制剂 常用肠外营养制剂按营养素的种类可分为： （一）碳水化合物制剂
肠道外营养管理规范 肠外营养（PN ）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、 脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营 养和部分补充场外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。 一.适应证 肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。 （一）肠外营养疗效显著的强适应证 1 ?胃肠道梗阻 2?胃肠道吸收功能障碍：①短肠综合征：广泛小肠切除>70% - 80 %;②小肠疾病： 免疫系统疾病、肠缺血、多发肠痿；③放射性肠炎；④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 3 ?重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法 完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。 4?高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 5.严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。 （二）肠外营养支持有效的适应证 1 ?大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感 染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行 营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营 养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。 2 ?肠外痿：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外痿 自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及痿的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。 3 ?炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠痿、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。 4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失》10% （平时体重）的病人，应于术前7-10 天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。 5 ?重要脏器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬 化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1-2周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持（表
肠外营养治疗规范 肠外营养(parenteral nutrition,PN)就是经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括能量物质(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需与非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的就是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加与创伤愈合,幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养与部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(total parenteral nutrtion,TPN)。肠外营养的途径有周围静脉营养与中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症: 肠外营养就是临床营养治疗的重要组成部分,凡就是需要营养治疗,但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 (一) 基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1.肠功能衰竭:胃肠道梗阻(贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻)、胃肠道吸收面积不足(短肠综合征、肠瘘等)、小肠疾病(Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等)、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等; 2.重症胰腺炎 3.高代谢状态危重病人:大面积烧伤、严重复合伤、感染等; 4.蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者 5.严重腹泻、顽固性呕吐>7天; 6.大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人; 7.大手术、创伤的围手术期:营养支持对营养状态良好者无显著作用,相反可能使感染并发症增加,但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天;预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者,应于术后48h内开始肠外营养支持,直至病人能有50%的肠内营养或进食量; 8.重要脏器功能不全: ①肝功能不全:肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良,肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周,不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予
肠道外营养疗法的指南 一、适应证 （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等； （二）重症胰腺炎； （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等； （四）严重营养不足肿瘤患者； （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等； （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。 二、禁忌证 （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者； （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； （三）临终或不可逆昏迷患者。 三、并发症 （一）导管相关并发症 1、机械性并发症：均与放臵中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行臵管。
2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放臵时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经 15cm 的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用 3L 袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。 3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧 30 分钟。 （二）代谢性并发症 1、糖代谢紊乱： 1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注 4h 后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h 的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
规范胃肠外营养及其分级管理制度 4.5.2.41 规范胃肠外营养及其分级管理制度 4．5．2．4 为促进我院合理使用胃肠外营养药品，经全院讨论，特制订本制度，规范使用与管理肠道外营养疗法。 一、肠外营养( parenteral nutrition ，PN )是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养( total parenteral nutrtion ，TPN )。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养( PN )是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证 二、全院关于胃肠外营养的管理均需遵守本制度。 三、临床合理应用胃肠外营养类药物，使用原则参照我院制定的胃肠外营养何时使用指南。指南如下：适应症：(1)肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；(2) 重症胰腺炎；(3)高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；(4)严重营养不足肿瘤患者； (5)重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；(6)大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者禁忌症：(1) 胃肠功能正常，能获得足量营养者；(2)需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养； (3) 临终或不可逆昏迷患者。 四、进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应
肠外营养治疗规范 肠外营养（parenteral nutrition，PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括能量物质（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、使体重增加和创伤愈合，幼儿可维持生长、发育。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（total parenteral nutrtion，TPN）。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。 一、肠外营养治疗适应症： 肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分，凡是需要营养治疗，但又不能或不宜接受肠内营养治疗的患者均为肠外营养治疗的适应症。 （一）基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者 1．肠功能衰竭：胃肠道梗阻（贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻）、胃肠道吸收面积不足（短肠综合征、肠瘘等）、小肠疾病（Crohn’s病、肠结核、小肠缺血性病变等）、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐等； 2．重症胰腺炎 3．高代谢状态危重病人：大面积烧伤、严重复合伤、感染等； 4．蛋白质-能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者5．严重腹泻、顽固性呕吐>7天； 6．大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植病人； 7．大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可
能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有50%的肠内营养或进食量；8．重要脏器功能不全： ①肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足易导致营养不良，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后1~2周，不能进食或接受肠内营养者不足50%者应给予完全或部分肠外营养。 ②肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养不足时需行肠外营养。 ③心、肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少lg/kg·d）。 （二）特殊的TPN -根据患者特殊需求，增添或减除调整营养制剂 1．继发于疾病所致的代谢紊乱、或器官功能障碍； 2．营养不足和超负荷共存； 3．适应症需要增加某种营养素剂量，以其药理学特性来影响临床结局，如：谷氨酰胺、ω -3脂肪酸、抗氧化剂、支链氨基酸等。 二、肠外营养治疗相对禁忌症： 1．胃肠道功能正常，能获得足量营养者 2．估计需肠外营养治疗少于5日者