辽宁省残疾人基础信息登记表
市区(县) 街 (乡、镇) 社区(村) 填表人：
填写说明：1、○为单项选择，□可多项选择，* 为必填项。2、有标准答案的栏目，根据实际情况在○或□中划√;没有标准答案的栏目,用文字或阿拉伯数字据实填写。
3、表中“需求信息”部分仅作为情况了解使用，不表示需求一定会得到无偿满足。
FIM评定标准： 7分：完全独立能。能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。 6分：有条件的独立。能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。 5分：监护或示范。患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。 4分：需小量身体接触性的帮助。给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。 3分：中等帮助。需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75%。 2分：大量帮助。患者在活动中的用力程度为25％－50％ 1分：完全依赖。患者在活动中的用力程度为0－25％
FIM分级标准; 126分：完全独立 108－125分：基本独立 90－107分：极轻度依赖或有条件的独立 72－89分：轻度依赖 54－71分：中度依赖 36－53分：重度依赖 19－35分：极重度依赖 18分：完全依赖 ] 欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明，老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10%。医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世，并不是“无疾而终”，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。
进入老年后，不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来。稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。 另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡，致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。一些老年人身体向来健康，后因患小病而一蹶不振，体力明显下降，结果造成死亡，原因就在于此。 所以专家们建议，在对老年人的健康护理上，必须特别注意两个方面。 一是发现老年人起居饮食表现出异常，即使变化极其微小，也不能掉以轻心，必须上医院，请医生进行必要的检查。 二是老年人体弱多病，用药的机会多一些，正确用药，对治疗疾病和保持身体健康至关重要。在护理老年人用药时，要做到三点： （ 第一、防止用药剂量过大进入老年之后，人体内各脏腑的细胞数量减少了30%左右，对药物的代谢能力大为减弱。因此，老年人的用药剂量为成年人正常剂量的四分之三较为适宜。服用时忌用茶水。 第二、正确掌握服药时间不同的药物由于作用，吸收方式和在体内分布等的不同，服用的时间也各异。病人及家属应看清该药的服用说明。 第三、防止药物中毒、成瘾或乱用老年代肾功能减退，肝功能降低，药物在机体内排泄缓慢，易造成药物蓄积中毒，必须格外小心。一些患慢性病的老人在连续服用了某种药物之后，机体会逐渐对其产生一种病态的嗜好。一旦停止服用，会出现精神不振、肌肉酸痛、失眠和呕吐等一系列严重的并发症。出现上述现象，应及时就医，稳妥处理。 总而言之，对老人用药要掌握“少而精”的原则，分清主次重次治疗，不能一病一药，或者一病多药，或者问病吃药。作为承担护理任务的子女，只要时常关心老人的医疗和用药，他们就一定可以延年益寿，度过一个健康快乐的晚年。 老年患者的心理活动比较复杂，根据不同老年患者的心理状态开展心理护理，能减轻病人的痛苦，提高临床疗效。
残疾人基本状况登记表 填表说明： 1、户口性质：填“农业”或“非农业” 2、是否享受低保：填“是”或“否” 3、有无劳动能力：填“有”或“无” 4、是否签订劳动合同：填“是”或“否” 5、身份类别：填“工人”或“农民” 6、职业培训需求：填“计算机”或“绘画”或“服装裁剪”或“手工编制”或“养殖”或“种植”或“家电维修”或“汽车修理”或“其他” 7、住房性质：填“公有住房（城镇）”或“租赁公有（城镇）”或“企业产权（城镇）”或“私有产权（城镇）”或“租赁住房（城镇）”或“公有住房（农村）”或“私有产权”或“借居他人”或“其他”8、住房类型：填“高层楼房”或“多层楼房”或“老式楼房”或“平房”或“其他”9、住房结构：填“钢混”或“砖混”或“砖木”或“泥砖”或“土坯”或“简易”或“其他”10、享受低保种类：填“养老保险”或“医疗保险”或“失业保险”或“工伤保险”或“计划生育保险”或“农民养老保险”或“新型农村合作医疗保险”或“城镇居民基本医疗保险”11、已接受康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”12、需要康复项目：填“肢体残疾康复”或“视力残疾康复”或“听力语言残疾康复”或“智力残疾康复”或“精神病防治康复”或“社区康复”或“扶助器具供应服务”或“其他”13、已使用辅助器具种类：填“肢体”或“听力”或“视力”或“其他”14、与本人关系：填“父子”或“母子”或“兄弟”或“姐妹”15、身体状况：填“健康”或“视力残疾”或“听力残疾”或“言语残疾”或“肢体残疾”或“精神残疾”或“多重残疾”15、政治面貌：填“中共党员”或“中共预备党员”或“中国共青团员”或“民革会员”或“民盟盟员”或“民建会员”或“工农党党员”或“致公党党员”或“九三学社社员”或“台盟盟员”或“无党派民主人士”或“群众”
附件1：残疾人基本状况登记表一 1 / 18
附件2：残疾人基本状况登记表二
附件3： 残疾人康复需求调查表县（区）
《残疾人康复需求调查表》填表说明 1.“残疾人康复需求调查表”由社区康复协调员填写、保存。 2.“姓名”栏，填写被调查残疾人的姓名，须与其身份证姓名一致； 3.“性别”栏，按照残疾人情况，在男或女项目后“□”内划“√”。 4.“民族”栏，填写残疾人民族。 5.“户口类型”栏，按照残疾人情况，在农业户口和非农业户口相应项目后“□” 内划“√”。 6.“监护人姓名”栏，填写残疾人的法定监护人的姓名；没有法定监护人者， 填写残疾人的长期照顾人姓名，所填姓名须与其身份证姓名一致。 7.“联系电话”栏，填写残疾人的座机或手机。残疾人没有电话时，填写残疾 人监护人的座机或手机。座机电话号码须带区号，格式如“”。 8.根据残疾人申领残联所发的第二代残疾人证情况，在“残疾人证”栏相应项 目后“□”内划“√”。 9.“家庭住址”栏，填写残疾人的现住址。 10.根据残疾人医疗保障情况，在“医疗保障情况”栏相应项目后“□”内划“√”。 11.根据残疾的类别，在“残疾类别”栏相应项目后“□”内划“√”，多重残 疾可划多项。 12.根据残疾人的需求情况，在“医疗与训练”、“辅助器具”栏相应项目后“□” 内划“√”。 13.选项中没有提及的康复需求，在“其他需求”栏后作简要描述。
附件4：残疾人康复服务随访记录表
填表说明： 主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。 多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。 残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。 康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。 转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去向：到XXX精神病院住院治疗。 功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。 1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。 2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。 3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。 4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。 5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。 6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。 随访服务：一年不少于2次。
保安员入职登记表 重要提示： 一、根据《劳动合同法》及其他相关法律规定，本表登记内容属于员工提供的基本情况，请你务必如实填写，并出示或提供必要的证照、文件予以证明。 二、为审查您是否符合录用条件，本公司可以依法查证本表的登记内容，如有不实，您应承担相应的法律责任。 三、本公司保证不设定性别、民族等就业歧视的录用条件，但是，对于国家规定的不适合或禁止的工种、岗位除外。 四、根据你提供的登记情况和应聘表现，经本公司考核后同意录用的，本公司将书面通知办理入职报到手续并共同签定书面劳动合同。在你没有与本公司建立劳动合同关系前，你应自行承担参加招聘而可能遇到的风险。 五、本公司依法禁止招用未满18周岁的未成年人，一经发现，将立即辞退或向有关部门举报。 姓 名 性 别 籍 贯 民 族 近 期 照 片 身份证号码 婚 否 出生日期 文化程度 政治面貌 利 手 兵役情况 有何特长 通讯地址 电话 工作经历 起 止 时 间 毕业学校或工作单位（从最后学历开始至今） 职 务 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 家 庭 成 员 姓 名 称 谓 年龄 家 庭 详 细 住 址 联系电话 推 荐 人 单位名称 单位电话 姓 名 电脑编号 电 话 初 审 面 检 身 高 年 龄 身份证 政 审 计生证 学历证 体 检 贴身份证复印件 部门 意见 领 导 审 批 年 月 日 应聘声明： 致 ：江苏正威保安服务有限公司（以下简称为“贵公司”）： 一、本人自愿参加应聘，保证遵守贵公司的招聘规定，并服从贵公司相关工作人员的安排。 二、本人已经知晓本表的《重要提示》内容，保证如实、准确填报。本人同意，本表中由本人填报的任何一处内容被贵公司查证属于不真实，或者不准确的，本人应承担相应的法律责任。 三、本人在本表“健康情况”项中填报“健康”，是指“没有因重大疾病或职业病而就医的经历”的情况。 四、本人同意，贵公司按本表“通讯地址”中填写的地址邮寄文件，以收信日为准，视为本人已经知晓该文件的内容。 五、本人保证，本人被贵公司录用后，本表内容需要更改时，必须七日内，书面将更改事实报告贵公司。 六、确认贵公司，没有向本人收取任何押金，没有要求本人提供担保。 七、本人知晓，根据法规或者政府主管部门的规定，参加有关培训，并取得相应的保安员从业人员资格证和保安员上岗证，是贵公司的录用条件之一。 八、本人同意，在贵公司未与本人签订书面劳动合同之前，本人的一切风险或财产损失及人身伤害均与贵公司无关。 声明人签署： 签署日期： 年 月 日
FIM评定标准：
7分：完全独立能。能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。 6分：有条件的独立。能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。 5分：监护或示范。患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。 4分：需小量身体接触性的帮助。给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。 3分：中等帮助。需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75%。 2分：大量帮助。患者在活动中的用力程度为25％－50％ 1分：完全依赖。患者在活动中的用力程度为0－25％ FIM分级标准; 126分：完全独立 108－125分：基本独立
90－107分：极轻度依赖或有条件的独立 72－89分：轻度依赖 54－71分：中度依赖 36－53分：重度依赖 19－35分：极重度依赖 18分：完全依赖 欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明，老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10%。医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世，并不是“无疾而终”，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。 进入老年后，不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来。稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。 另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡，致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。一些老年
附件：Array贵州省残疾人基础信息登记表 （个人填报用表） 户籍地：乡(镇、街道) 村(社区) 家庭住址： 个人基本信息 （*表示必填，表示单选，□表示可以多选。选择两种以上残疾类别即为多重残疾。） 未婚初婚再婚复婚丧偶离婚农业非农业 博士硕士本科大专中专职高技工高中初中小学文盲 本人亲属村/街道县残联其它 完全自理完全不能自理部分自理 老残一体一户多残其它无 已办未办视力□听力□言语□肢 一级二级三级四级未评定 健康不健康不想办怕影响个人发展办证费用高交通不便网
络不通流程繁琐不符合二代证评残标准其它 评定方式医院评定目测评定其它 是否 （分为主要生活来源和次要生活来源，主要生活来源打，次要生活来源打△） 无□政府抚养□社会救济□家庭抚养□工薪收入□经营收入□离退休 金□保险收入□各类赔偿收入□财产性收入□其它□ 低于国家贫困标准低于最低生活保障标准 当地政府认定低收入其它 学前在校毕业肄业未入学其它 *是否 残疾程度较重家庭经济困难无特殊学校(班)交通不便其它 盲校聋校智障学校特殊教育学校其它 盲生班聋生班智障班随班就读其它 是否 是否 *有丧失部分丧失登记未登记 在校学习离退休料理家务丧失劳动能力毕业后未工作因单位原因 失去工作因本人原因失去工作承包土地被征用其它
集中就业按比例就业个体就业从事农村生产劳动 残疾人扶贫基地就业公益性岗位辅助性就业其它 国家机关、党群组织企业事业单位负责人专业技术人员办事人员和有关人员商业、服务业人员农、林、牧、渔水利生产人员生产、运输、设备操作人员及有关人员军人不便分类的其他从业人员 机关事业全额拨款事业差额拨款事业自收自支事业企业国有企业非国有企业民间组织社会团体民办非企业军队其它 合同制聘用工临时工全职兼职 一级二级三级四级五级六级七级八级 电子电器维修按摩计算机服装工艺美术机电园艺传统民间工艺数控专业建筑翻译教育律师心理咨询烹饪其它 初级中级中高级高级 国家或单位代缴国家或单位部分代缴个人全额缴纳公费自费医保其它 国家或单位代缴国家或单位部分代缴个人全额缴纳