陕西省特种作业人员体格检查表
2、西北农林科技大学医院地址：农林科大北校区电话：********
3、杨陵区健康体检中心地址：渭惠路21号化建医院四楼电话：********
4、其他地区县级以上（含县级）人民医院
特种作业电工体检表 体检号：体检时间：年月日姓名性别出生年月 参加工作时间文化程度 工种身份证号 工作单位 既往史及家属史癫痫史（是否）精神病史（是否） 内血压mmHg 心 医生 科 肺腹部 签章 外头颈四肢医生科脊椎关节签章 眼科视左； 色觉 医生力右；签章 五官科听左； 耳疾 医生力右；签章 心电图医生签章 体检 体检医院 结论 （盖章） 特种作业电工体检合格标准 一、无精神疾病史及癫痫史，无家属史。 二、心率60—100 次 / 分钟、呼吸正常 16—20 次 / 分钟，血压 140/90mmHg 以下 , 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综 合症。 三、颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形。 四、裸眼视力在 0.4 以上，矫正后视力达到0.8，以色觉图谱为标准检 查,色觉正常。 五、听力左右耳均达到 5 米以上。 1
特种作业电工作业许可证考前培训申请表 申请表编号： ___________ 姓名性别出身年月 文化程度身份证号 工作单位手机号码 联系地址座机号码 考□高压类□低压类 试 特种类：□电力电缆专业□电气试验专业□继电保护专业类 别□其他 学习类别理论（√）实操（√） 健康状况良好（√）其他（）________________ 申请人简历 本人已经了解安徽省特种作业电工培训中心关于“高压电工培训课时不低于154 学时、电力电缆培训课时不低于104 学时、继电保护培训 课时不低于124 学时、电气试验培训课时不低于126 学时”，考试耗材 费按实际发生的费用收取”的相关规定。并了解了本培训分中心 填表声明关于本期培训考试收费的具体公告。 申请人签字：（单位签章） 年月日 受理人 培训机构 受理时间 名称 审核意见 注： 1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“/”表示。 2、申请人简历由初中开始填写 3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码，并确保正确，以免相关通知信息无法收到。 2
特种作业人员体检表 说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。
特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 （一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； （二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等； （三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常； （四）从事登高架设作业人员无高血压； （五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 （一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 （二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。 （三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。
特种作业体检表 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
特种作业人员体检表 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。 附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面） 特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件： 1、年龄必须满18周岁； 2、具有初中以上文化程度； 3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本 作业的疾病及生理缺陷。 特种作业人员体检标准友特殊要求的： 1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； 2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、高血压等； 3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双 目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常； 4、从事登高架设作业人员无高血压； 5、从事爆破作业人员无听觉障碍。 说明： 1、此表可以复印； 2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检； 3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。按照从事本工种不满 十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检； 4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗 单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。
特种作业人员体检表 姓名性别出生年 月日 （照片） 籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位 身份证号 既往病史 外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴 医师意见： 签字： 四肢脊椎 关节泌尿生殖 其它 内科血压KPa（mmHg）心率次/分 医师意见： 签字：神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 其它 五官科眼睛 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 医师意见： 签字：色觉 彩色图案及编码 单色识别：红绿紫三黄 其它 眼病 耳鼻 听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见： 签字：嗅觉 耳及 鼻窦 口腔医师签字： 胸部X光检查化验 检查 血、肝功、尿（检验单附后） 体检结论 体检医院 一类# 1
（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 附件2 特种设备作业人员体检表（审证） 姓名性别出生年 月日 （照片） 籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位 身份证号 既往病史 外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴 医师意见： 签字： 四肢脊椎 关节泌尿生殖 其它 内科血压KPa（mmHg）心率次/分 医师意见： 签字：神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 其它 五 官科眼睛 视力 左： 右： 矫正 视力 左： 右： 医师意见： 签字：色觉 彩色图案及编码 单色识别：红绿紫三黄 其它 眼病 一类# 1
耳鼻听力 左：米 右：米 耳疾 医师意见： 签字： 嗅觉 耳及 鼻窦 口腔医师签字： 体检结论 体检医院 （盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格 者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 一类# 1
浙江省申请教师资格人员体格检查表 即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。 3. 检查需包含以下项目。 1）、化验： 血常规（血液细胞自动化分析五分类）；尿常规（尿液自动化分析＋尿有形成份定性）； 大便常规。 2）、大生化检查： 按照医院血液生化程序检查，主要检查项目有：血糖（空腹）、尿酸、胆固醇、甘油 三脂、谷丙转氨酶、肝功能、肾功能等。 3）、其他检查： 胸片（DR）：正位片；心电图：（多导）；彩超：肝、胆、胰、脾、肾。 4、请将以上检查结果、心电图、化验单等（除胸片外）单据附在本表后一并上交。
浙江省教师资格认定体检标准及操作规程 一、有下列疾病或生理缺陷者，为体检不合格： （一）先天性心脏病（经手术治愈者除外）、频发性期前收缩、心电图不正常、心肌病及其他器质性心脏病。（二）血压超过18.66/12kpa（140/90毫米汞柱），低于11.46/7.46kpa（86/56毫米汞柱）。单项收缩压超过21.33kpa （160毫米汞柱），低于10.66kpa（80毫米汞柱），舒张压超过12kpa（90毫米汞柱），低于6.66kpa（50毫米汞柱）。（三）结核病，除下列情况，均为体检不合格： 1、原发型肺结核、浸润型肺结核，已硬结稳定。结核性胸膜炎已治愈，或治愈后遗有胸膜肥厚者。 2、一切肺外结核（肾结核、骨结核、腹膜结核等）、血行播散型肺结核，治愈后两年以上未复发，经二级以上医院（或结核病防治所）专科检查无变化者。 3、淋巴腺结核已临床治愈无症状者。 （四）支气管扩张病，未治愈者。 （五）慢性肝炎病人并且肝功能不正常者（肝炎病原携带者，但肝功能正常者除外）。 肝炎病原携带者或乙型肝炎表面抗原检验阳性申请幼儿园教师资格者。 （六）各种恶性肿瘤。各种结缔组织疾病（胶原疾病）。内分泌系统疾病（如糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等）。血液病（单纯缺铁性贫血除外）。 （七）慢性肾炎。急性肾炎治愈不足两年。 （八）有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症。 （九）肺切除超过一叶；肺不张一叶以上。 （十）类风湿脊柱强直。慢性骨髓炎。 （十一）青光眼；视网膜、视神经疾病（陈旧性或稳定性眼底病除外）。 （十二）色盲、色弱，申请幼儿园教师和特殊教育教师资格者。 （十三）两耳听力均在2米以内者，或佩带助听器两耳听力均低于5米者。 （十四）仪表仪容，有下列情况者均为体检不合格。 1、四肢。两上肢或两下肢不能运动者；四肢残缺变形，行路步态跛行，上肢（特别是右手）残缺影响板书写字者。 2、体型。身体畸形，如明显鸡胸、驼背、脊柱侧弯外曲超过3厘米。 3、五官。五官不端正，面部有较大面积（3×3厘米）疤痕、血管瘤或白癜风、黑色素痣者。 （十五）口吃，吐字不清，声音严重嘶哑，声带病变，严重慢性咽喉炎或口腔有生理缺陷及耳鼻喉疾病之一而妨碍发音影响教学者。 二、申请高等学校教师、中等职业学校教师、中等职业学校实习指导教师资格，相关专业有特殊要求的，经省教育行政部门批准后可增加相关体检项目。其标准按1999年新修订的《普通高等学校招生体检标准》相关专业的规定执行。 三、体检工作操作规程 （一）心脏听诊：心脏收缩期杂音按六级划分，卧位安静时听诊肺动脉瓣膜区达到三级，其它瓣膜区达到二级，改变体位反复听诊心脏杂音确属生理性者，可作“正常”结论。 （二）期前收缩每分钟6次以上应立即做下蹲试验，运动后早搏消失，或偶有1-2次，心电图正常，可作“正常”结论。如每分钟仍在6次以上，做“不正常”结论（以体检当日测量为准）。不完全性右束支传导阻滞确无心病变者可做“正常”结论。 （三）听诊测量血压时舒张压以变音为准，由于精神紧张，血压超过18.66/12kpa（140/90毫米汞柱），同时伴有心率快的受检者（如急发性高血压），嘱其休息一刻钟至半小时测第二次，选其中低值，记入体检表，如仍不正常，适当休息，多测几次，但必须以体检当日血压为准。 （四）肝、脾检查以平卧位平静呼吸为准。 （五）色觉检查用《喻自萍色盲本》或空军后勤部卫生部编印的色觉检查图，必须由专科护士或医师检查。（六）单颜色识别能力检查（单种颜色分别认识能力）：1）医生从红、黄、绿、蓝、紫各种颜色的导线或采用红、黄、绿、蓝、紫各种颜色的字母、数码、几何图形、信号灯中任选出一种供受检者识别，在5秒钟内讲出颜色名称；2）医生任意讲出一种颜色名称让受检者在5秒钟内从红、黄、绿、蓝、紫各种颜色的导线或采用红、黄、绿、蓝、
外国人体格检查表FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM
get report of all the items listed in the form with the signature of the doctor and the stamp of the hospital. If the check is done in a private hospital or clinic, the report should be notarized by a public notary. The form submitted should be the original copy with the photo of the examinee and supporting documentations such as laboratory report sheets, X-ray films and necessary testing reports. The Administration of Quality supervision, Inspection and Quarantine will double check the submitted form and attached documentations upon their arrival and decide whether it's acceptable or they should take additional or another physical examination. If additional check or re-check is required, the student should follow the requirement and pay for their own. The double check fee is RMB 60.00 yuan which should be covered by the students themselves.
特种作业人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 照 片 (盖章) 籍 贯 省 市(县) 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身 高 厘米 体 重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字： 四 肢 脊 柱 关 节 泌尿生殖 其 它 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 次/分 医师意见 签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五官 科 眼 视力 左： 右： 矫正视力 左： 右： 医师意见 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它 眼病 耳 鼻 听力 左： 米 右： 米 耳 疾 医师意见 签字： 嗅觉 耳及鼻窦 口 腔 医师签字： 胸部X 光 检 查 化验检查 血、肝功、尿(检验单附后) 体检结论 合格□ 不合格□ 不合格原因： 负责医师签字： 体检医院：（盖章） 说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体 检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶
作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。 特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 （一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上； （二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7，无听觉障碍、无高血压等； （三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上)；双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力)；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常； （四）从事登高架设作业人员无高血压； （五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 （一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 （二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。 （三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。