子宫内膜癌
（一）简介
子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。多见于老年妇女，高发年龄50～60岁，年轻患者有增多趋势。由于人类寿命延长和肥胖人群增多，近二十年间内膜癌发病率仍稳定居高不下，而死亡率却明显上升。死亡率的上升除与老年、肥胖、内科并发症多等相关外，与晚期病例，高危组织类型增多，及一些患者未能受到适宜诊治相关。目前对两种类型内膜癌的病理及基础研究已取得较大进展；临床手术、化疗、激素治疗亦积累了更多资料，临床研究更加深入；对年轻早期患者的保守治疗亦作了一定探索。但在治疗中对术前影像学评估价值，术中肉眼及病理冷冻切片检查对肌层受累程度的判断准确性，淋巴结清扫范围等均尚存争议。为进一步改善预后，妇科肿瘤医师应进一步识别、区分高危内膜癌患者，进行适宜治疗，以期降低死亡率，达到最佳疗效。
（二）诊断
1．病史子宫内膜癌多见于绝经后妇女（70%），围绝经期20%～25%，＜40岁约5%，发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因素：
（1）肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经（52岁以后绝经）。
（2）与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压。
（3）与雌激素增高有关的妇科疾病：多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。
（4）有使用外源性雌激素史者，特别是无孕激素对抗雌激素替代治疗（ERT），或长期应用他莫昔芬（Tamoxifen）患者。
（5）有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等），LynchⅡ综
合征。遗传性非息肉样结肠直肠癌（HNPCC）患者其内膜癌发病危险为40%～60%等。
有高危因素的患者应密切随访，若有月经过多、阴道不规则出血等症状出现应行分段诊刮，明确诊断。LynchⅡ综合征者亦可在完成生育任务后行预防性子宫切除术。
2．症状
（1）阴道出血：①绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者多为绝经后妇女，90％以上有阴道出血症状，绝经时间愈长出现阴道出血者，发生内膜癌的几率愈高。②围绝经期妇女月经紊乱：约20％的内膜癌患者为围绝经期妇女，以围绝经期月经紊乱及血量增多为主要表现。
③40岁以下妇女月经紊乱或经量增多者，近年来年轻患者已有增多趋势（5％～10％），多为肥胖、不孕或多囊卵巢综合征患者。
（2）阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。
（3）下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦、下肢疼痛及贫血等。
应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性，并应及时进行妇科及其他相关检查。
3．检查
（1）全面查体：注意有无糖尿病、高血压、心血管及肺部疾病。
（2）妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的相应体征。
4．辅助检查
（1）细胞学涂片检查：宫颈和阴道脱落细胞学涂片检查阳性率低，宫腔刷片或宫腔冲洗液细胞学涂片检查阳性率增高，但均不能作为确诊依据。
（2）经阴道B型超声检查：可了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等，为首选无创辅助检查方法。绝经后妇女内膜厚度＜5mm时，其阴性预测值可达96%。
（3）内膜活检和分段诊刮：为确诊或排除子宫内膜癌的重要方法；对B型超声检查显示子宫腔内有大量赘生物，肌壁有明显浸润者，可作宫颈管搔刮（E）和宫腔赘生物活检，送病理组织学检查确诊。若内膜增厚＞5mm行分段诊刮，应将CC宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送病理组织学检查，可作为子宫内膜癌临床分期的依据。
（4）宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性，避免常规活检或诊刮的漏诊。多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变、或呈内膜息肉样变者；或经诊刮活检阴性，仍有反复出血的患者。
（5）MRI、CT、CA125等检查：病情需要者可选用MRI、CT检查及CA125检测。MRI、CT对淋巴结转移诊断价值相同，MRI对宫颈受累及肌层浸润深度的预测准确度优于CT。CA125值明显升高，应考虑可能有子宫外病变存在，术后亦可用作于监测指标。对疑有宫外病变的高危患者亦可选用PET-CT检查，明确病变范围。
5．诊断步骤应根据分段诊刮、或直接宫腔活检，或宫腔镜下活检及病理组织学检查结果等作出诊断。应注意子宫内膜腺癌浸润宫颈或癌组织掉入宫颈管和宫颈腺癌的鉴别。
根据病理检查结果确诊，配合其他辅助检查进行术前临床分期。
（三）分期
2009年FIGO新分期及修改的依据由于手术-病理分期为世界范围中绝大多数机构常规采用，手术分期资料收集显著增加，对预后相关特殊资料的证实和分析
成为可能。FIGO（年报23卷26期）对其收集的42 000例内膜癌手术分期资料行浸润深度统计分析，并评估预后相关性，对各期进行相应的修改。
表4-3 子宫内膜癌手术-病理分期(FIGO 2009年)
期别肿瘤范围
Ⅰ期肿瘤局限于子宫体
ⅠA 无或＜1/2肌层受累
ⅠB ≥1/2肌层受累(≥1/2肌层浸润)
Ⅱ期* 癌瘤累及子宫颈间质，但未扩散至宫外
Ⅲ期* 局部和（或）区域扩散
ⅢA 癌瘤累及子宫体浆膜层和（或）附件
ⅢB 阴道和（或）宫旁受累
ⅢC 癌瘤转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结
ⅢC1 癌瘤转移至盆腔淋巴结
ⅢC2 癌瘤转移至腹主动脉旁淋巴结有/无盆腔淋巴结转移
Ⅳ期癌瘤累及膀胱和（或）肠黏膜；或远处转移
ⅣA癌瘤累及膀胱和（或）肠道黏膜
ⅣB远处转移,包括腹腔转移及（或）腹股沟淋巴转移
分期修改的说明：
1）Ⅰ期：ⅠA、ⅠB合并为ⅠA，ⅠA G1、ⅠB G1、ⅠA G2、ⅠB G2 5年生存率分别为93.4%、91.6%、91.3%、93.4%，差异无显著性，认为此ⅠA、ⅠB亚期是可以合并的。
2）Ⅱ期：取消原ⅡA期。宫颈管内腺体受累，对预后无显著影响，而间质受累
预后显著不良。
3）Ⅲ期：原ⅢA腹腔冲洗液细胞学检查阳性，对预后影响不明确，不作为独立影响预后的因素，不作单一分期标准，但应分开记录。取消ⅢA中腹腔冲洗液阳性部分。
ⅢB期不变。
ⅢC期：原为盆腔和腹主动脉旁淋巴结受累，现分为两组ⅢC1、ⅢC2。ⅢC1为盆腔淋巴结受累，ⅢC2 为腹主动脉旁淋巴结受累，资料显示：腹主动脉旁淋巴结阳性时，无论有无盆腔淋巴结受累，预后更差，故分为ⅢC1、ⅢC2两项预后不同的亚期。
（四）病理类型
子宫内膜癌病理类型：腺癌为最主要的病理类型，其中以子宫内膜样腺癌最为常见（60%～65%），其他较少见亚型见表4-4。2003年WHO分类将子宫恶性中胚叶混合瘤中癌肉瘤归为子宫内膜癌肉瘤。NCCN 2010年分类中亦将子宫癌肉瘤归于Ⅱ型子宫内膜癌，即特殊类型。
表4-4 子宫内膜癌病理类型
Ⅰ型：子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma)
1．腺癌
绒毛腺型（v il loglandular type）
分泌型（secret ory type)
纤毛细胞型（ciliated type)
2．伴鳞状分化亚型
腺棘癌(adenoacanthous carcinoma)
腺鳞癌(adenosquamous carcinoma)
黏液性腺癌(mucinous ad enocarcinoma)
Ⅱ型：浆液性（乳头状）腺癌(serous adenocarcinoma)
透明细胞癌(clear-cell carcinoma)
癌肉瘤（carcinosarcoma）
其他：混合细胞腺癌(mixed adenocarcinoma)
鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)
移行细胞癌(transition-cell carcinoma)
小细胞癌及未分化癌(small cell, undifferentiated carcinoma)
子宫内膜样腺癌分为高、中、低分化（Grad：1，2，3），为预后重要因素。G1、G2病变多为来源于增生过长子宫内膜，与雌激素作用相关；G3则可能来源于萎缩的内膜，或为内膜样癌晚期事件，因基因突变而恶变与雌激素无关；前者属Ⅰ型内膜样癌，预后好，后者为Ⅱ型，预后差，早期常有转移。
伴鳞状分化成分的子宫内膜样癌，其腺癌的分化程度（G1
）为预后的重要因
，2，3
素。
子宫浆液性（乳头状）腺癌（uterine papillary serous carcinoma, UPSC）现多称子宫浆液性癌（uterine serous carcinoma, USC或endometrial serous carcinoma, ESC）为恶性程度极高的类型占1%左右（详见后）。透明细胞癌常见于老年患者，预后差，Ⅰ期5年生存率仅44%。其他特殊类型均属Ⅱ型子宫内膜癌。2010年NCCN病理分类中，将癌肉瘤（carcinosarcoma）列入子宫内膜癌特殊类型，病理学家认为癌肉瘤属化生癌（metaplastic carcinoma），其恶性程度高，早期淋巴、血行、腹腔播散，应按高级别的内膜癌治疗。
（五）手术-病理分期步骤和治疗选择
1．手术目的及术式的选择
1）目的：①进行术前评估和全面的手术-病理分期；②切除子宫及癌肿有可能转移或已有转移的病灶。
2）术式选择依据：①术前临床分期及评估；②术中探查，腹腔冲洗液细胞学检查，剖视子宫检查及冷冻切片检查结果。③结合患者年龄，全身健康状况，有无内科并发症等具体情况，决定术式或手术范围。标准术式为子宫筋膜外全切、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴切除术。
3）术前评估：子宫内膜样腺癌若为高分化（G1）、中分化（G2）、MRI（或CT）检查无宫颈及肌层受累，无淋巴结可疑长大者属低危组。腺癌G3，有深肌层或宫颈受累，淋巴结长大可疑转移者；特殊病理类型如：透明细胞癌、浆液性癌、癌肉瘤、未分化癌等属高危组。对术前评估为高危组患者应送至条件好，有较强医疗技术医院治疗。高危组患者应行完全手术分期（completed surgical staging surgery）。应重视术前评估，内膜癌患者多为高龄、肥胖，常伴高血压、糖尿病或心血管、肺病变，应对相应疾病及全身状况作全面检查和评估。
2．治疗选择
（1）子宫内膜非典型增生:治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度（轻、中、重度）；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；由于内膜复杂性增生伴非典型增生中约40%伴子宫内膜癌，对40岁以上无生育要求者，若为中或重度非典型增生，建议行筋膜外子宫切除术。
轻度非典型增生可选用醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮10～30mg/d），于经前10天周期性用药。中度以上非典型增生则应用大剂量孕激素持续治疗（甲羟孕酮250～500mg/d或甲地孕酮80～160mg/d，3个月；或18-甲基炔诺酮3～4mg/d，3个月），定期诊刮送组织学检查，根据内膜对治疗的反应，决定是否继续激素治疗或改用手术治疗。要求生育者，待内膜正常后可加促排卵药物治疗，如氯米芬50～100mg每日1次，周期5～9天用药。亦可用己酸孕酮500mg肌注，每周2～3次，3月后减量再用3月，或用丹那唑、GnRH-α或局部用药（曼月乐节育环）等治疗。因其恶变率较高，治疗后2～13年内可有复发，故应密切随访。个别病例亦可试用芳香化酶抑制剂和选择性雌激素受体治疗。
（2）子宫内膜癌:子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。应结合患者的年龄、全身状况和有无内科并发症及临床分期综合评估选择和制订治疗方案。
1）临床Ⅰ期:应施行手术分期(surgical staging)，若因内科情况无法手术者应选用放疗。
开腹后应冲洗盆腹腔，冲洗液作细胞学检查。术式为筋膜外子宫切除术及双附件切除术，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除为分期手术中重要组成部分，目前多行系统切除（完全切除术，complete lymphadenectomy）；应重视腹主动脉旁淋巴结切除，因此区域淋巴结若有转移属ⅢC2期，预后差于盆腔淋巴结阳性者。
有关手术范围及需要注意的几个问题：①筋膜外子宫全切除术应完整切除子宫及宫颈，不强调宫旁及阴道切除。②术中剖视子宫，检查癌肿大小、部位、肌层受浸深度，宫颈峡部及子宫腔下部有无受累等（可行病理冷冻切片检查）。③子宫内膜样腺癌G1无肌层或浅肌层浸润，因淋巴转移＜1%，可不行淋巴结切除或取样。④以下情况者应作腹主动脉旁淋巴结切除：细胞学检查阳性；宫颈受累或附
件包块疑有转移者(有子宫外病变存在)；有淋巴结长大或可疑转移；子宫内膜样腺癌（G3）；特殊病理类型（浆液性乳头状癌、透明细胞癌、鳞癌等）；其他：癌肿累及宫腔＞1/2或位于宫腔下段；血清CA125有显著升高者。因临床Ⅰ期中的淋巴结转移多为组织学转移，如果无明显增大的淋巴结应行系统淋巴结切除术。若腹膜后淋巴结有明显增大无法切除，可取样送检，以明确有无淋巴结转移。若有可能切除转移淋巴结，术后给以辅助放疗则可能改善预后（Chan等2006）。
腹腔镜行手术分期及子宫和双附件切除术应用于子宫内膜癌Ⅰ期低危患者治疗，有分期可靠、损伤小、术后恢复快等优点，已较广泛地应用。
腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术、腹腔镜子宫切除术已成为可选择的手术方式。但还应对腹腔镜手术的内膜癌患者作长期随访以和传统剖腹手术的治疗结局进行大样本比较。临床Ⅲ期研究评估中（GOG-LAP2）在对内膜癌Ⅰ～ⅡA比较腔镜手术和开腹治疗疗效研究报道（Walker 等2006），其中约24%转为开腹，在细胞学阳性、淋巴结阳性、分期结果两治疗组相近。特殊肥胖患者亦可选用经阴道切除子宫双附件。
术后辅助治疗选择
①术后确定为低危组多不需作任何辅助治疗。②中危组即G1,2深肌层受累（ⅠC G1,G2）及G3肌层受累＜1/2者（ⅠB G3），多数学者认为在完全手术分期后，亦不需行辅助治疗。ⅠC 期术后行盆腔外照射5年生存率92%，而术后无放疗者为90%；故外照射应用于确定有宫外转移者，或留作以后复发时用（Straughn 等2003）。PORTEC一项确定术后盆腔外照射治疗价值随机对照研究结果指出，在对子宫全切及双附件切除后证实为G1深肌层受累，G2中、深肌层受累，G3＜1/2肌层受累，而未行淋巴清扫病例比较术后全盆腔照射与不行照射对照组生存率，照射组5年生存率为81%，而未行照射组为85%，认为对此中危组患者盆腔照射仅可控制对阴道及盆腔局部复发，而对远处复发无益，而死亡多由远处复发所致。而外照射后，2%患者有严重并发症，20%影响术后生活质量（Creutzberg 等；PORTEC study group, 2000）（LeveⅡ）。③高危组中G3深肌层受累者术后行全盆腔放疗5年生存率58%，而行完全的手术分期，切除了全部转移淋巴结，对转移部位进行术后放疗其5年生存率为70%～85%（Mariani等2002 （LeveⅡ），故应行完全分期手术后，根据有淋巴转移部位给以术后放疗。若ⅠC G3无淋巴结转移，则术后不行放疗为宜，因术后未接受过放疗手术分期为Ⅰ期的内膜癌患者，术后若有阴道复发再行放疗其5年生存率为60%～75%，而术后放疗仅可降低阴道复发率，并不能改进生存率和降低远处复发率。故目前对ⅠC G3术后可选用阴道腔内照射以减少术后阴道复发；对年轻患者ⅠC G3亦可选用全身化疗，密切随访（ACOG Practice Bulletin, 2005）。④术后有宫颈受累、淋巴转移、宫外病变及特殊类型的子宫内膜癌患者可根据转移部位及病灶状况给以放疗及化疗为宜。若仅为宫颈受累（无淋巴及其他部位转移）也可仅给腔内照射。
2）临床Ⅱ期：手术治疗术前应行MRI检查、宫颈活检，了解有无宫颈间质及膀胱受累可能，根据患者具体情况选用以下之一种术式：①广泛性子宫切除，双
附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除。②若手术切除困难可做术前放疗后再行筋膜外子宫全切、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除，有缩小手术范围，减少术中、术后风险的优点，分期应按1971年临床分期。③先行子宫次广泛切除、双附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。因子宫内膜癌临床Ⅱ期与术后病理分期符合率仅为30%～40%（Creasm等2003），故可行子宫次广泛手术，再根据手术分期病理结果，选用必要术后辅助治疗。④若因高龄、内科并发症无法行手术治疗，应选用放疗。
3）临床Ⅲ期：对子宫内膜样癌临床Ⅲ期者术前应行MRI/CT检查，CA125检测后采用手术、化疗、放疗等综合治疗。①术中应全面探查，多处活检，若为腹腔内病变，如附件包块，应先行探查及缩瘤术，术中病理冷冻切片检查以明确诊断，尽可能切除肿瘤，为术后放疗及化疗创造条件。②若为阴道及阴道旁转移，或膀胱、直肠病变，可先行盆腔外照射，完成放疗后，若病灶可能切除，应行探查并切除病灶。③若为腹膜后淋巴转移，可行淋巴结切除或局部放疗或化疗。
有子宫外病变者为复发高危人群，术后应行辅助放疗及化疗。如：ⅢC1期盆腔淋巴结转移（腹主动脉旁无转移者），术后行盆腔外照射，其无疾病生存率，可达57%～72%（Nelson 等1997）（LeveⅡ）。腹主动脉旁淋巴结转移（ⅢC2）完全切除后，应行影像学全面检查（如胸部CT或positron emission tomography scans PET-CT）明确有无腹腔外隐匿性病变。若无腹腔外转移灶，行腹主动脉旁照射可提高生存率（中位生存期27～34个月），对镜下转移者疗效更佳（Leve Ⅱ）。对术后腹腔内病变在满意的缩瘤术后再行全身化疗，5年生存率优于全腹放疗（WAI）（58% vs 42%）。卡铂、泰素联合用药有疗效、毒性轻的优点。
4）临床Ⅳ期：多有盆腹腔外病灶，应首选全身化疗及激素治疗。
应用局部照射控制盆腔病灶，改善症状。脑、骨转移灶多选用局部放射治疗。
4．放疗分为单纯放疗、术前放疗及术后放疗。单纯放疗主要用于晚期或有严重内科疾患、高龄和无法手术的其他期患者，可按临床分期进行放疗。术前放疗，主要是为控制、缩小癌灶创造手术机会或缩小手术范围。术后放疗是对手术-病理分期后具有复发高危因素患者重要的辅助治疗，或作为手术范围不足的补充治疗。
1）单纯放疗：①腔内照射（后装）高剂量率：A点及F点总剂量为45～50Gy，每周1次，分6～7次完成。②体外照射：40～45Gy，6周次完成。
2）术前放疗：①全剂量照射：腔内加体外照射同单纯放疗，于完成放疗后8～10周行单纯全子宫及附件切除术。②腔内照射：腔内照射45～50Gy，完成照射后8～10周手术；部分性腔内术前放疗：A点及F点总剂量不低于20Gy，分2～3次治疗完成，每周1次，放疗后10～14天手术（切除子宫及双侧附件）。③术前体外照射：用于不利于腔内照射者（如子宫＞10～12周，或有宫腔以外播散者）。盆腔外照射剂量为20Gy，2～3周完成；或A点及F点20Gy，每周1
次，分3次完成。
3）术后放疗：①术后全盆腔照射：总剂量40～50Gy，4～6周完成。②腹主动脉旁扩大照射区：总剂量30～40Gy，3～4周完成。照射前行肾扫描，放疗时应加以屏障（若术前已行体外放疗，应减少术后照射剂量）。若采用适形及调强技术，保护好正常组织，对主动脉淋巴结转移照射量可达50～60Gy。③术后腔内放疗：手术范围不够；有癌瘤残存，或疑有癌瘤残存者，或有局部复发高危因素者可于手术后2周行腔内放疗，总剂量10～20Gy，2～3周完成。
大量临床研究已证实，对Ⅰ期患者来说，术后辅助放疗仅有ⅠCG3患者可获益，并多采用腔内照射。对ⅠB G2,3、ⅠCG2,3期若无淋巴转移及宫外病变，术后多不主张采用辅助放疗。
5．激素治疗仅用于子宫内膜样癌，多用于晚期或复发患者，以高效药物、大剂量、长疗程为好，4～6周可显效。对癌瘤分化良好，孕激素受体（PR）阳性者疗效好，对远处复发者疗效优于盆腔复发。治疗时间尚无统一看法，但至少应用药1～2年以上。总有效率25%～30%，可延长患者的疾病无进展生存期，对生存率无影响。目前Ⅰ期患者术后多不采用孕激素作辅助治疗。
1）孕激素治疗：①甲羟孕酮（MPA）：口服，100mg/d。②甲地孕酮（MA）：口服；每日80～160mg。③氯地孕酮：口服；每日20～40mg。孕激素治疗总有效率25%，病变无进展期间（PFI）为4个月左右，但总生存率不变（10～12个月）。研究证明，MPA剂量＞200mg/d，不增加有效率，有效率与分化程度相关，G1、G 2、G 3分别为37%、23%、9%，并有水钠潴留、体重增加及增加栓塞危险。
2）抗雌激素药物治疗：他莫昔芬（三苯氧胺）为非甾体类雌激素受体竞争剂，有抗雌激素作用，可使PR水平上升，有利于孕激素治疗。口服每日20mg，数周后可增加剂量，或先用2～3周后再用孕激素，可提高孕激素治疗效果。在孕激素治疗无效患者中，约20%三苯氧胺治疗有效。
3）近年来亦有采用芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors）或选择性雌激素受体调节剂（SERM）行激素治疗报道，如：雷洛昔芬（raloxifen）有效率为28%。6．化疗
1）多用于特殊病理类型：癌瘤分化差，孕激素受体（PR）、雌激素受体（ER）阴性患者；或为晚期复发癌的辅助治疗。常用药物有DDP、ADM、Taxol（泰素）、CDDP（卡铂）、5-FU和CTX等。单一药物的有效率为25%～37％。目前单一用药已被联合用药取代。
2）常用的联合化疗方案：经临床观察，疗效可达40%～60%。疗程根据患者病情、全身状况和术后是否放疗等确定，一般可应用3～6个疗程。
建议方案：
CA：CTX 500mg/m2、ADM 30～50mg/m2静脉用药，间隔3～4周；
AP：ADM 50mg/m2、DDP 50mg/m2静脉用药，间隔3～4周；
CAP：CTX 500mg/m2、ADM 30～50mg/m2、DDP 50mg/m2静脉用药，间隔3～4周；
TP：Taxol 135mg/m2、CDDP AUC4～5静脉用药，间隔3～4周。
CDDP+ Taxol有效率40%，目前亦有用两者低剂量周疗（TAP因毒性高临床疗效与AP相近故少用）。
（六）子宫浆液性囊腺癌
子宫浆液性乳头状囊腺癌（UPSC）现多称子宫浆液性腺癌（USC）较少见，为子宫内膜癌的特殊亚型（Ⅱ型）。其病理形态上与卵巢浆液性乳头状癌相同，以含砂粒体的浆液性癌，有或无乳头状结构为其诊断特征。恶性程度高，分化低，早期可发生脉管浸润、深肌层受累、盆腹腔淋巴结转移。预后差，Ⅰ期复发转移率达31％～50％；早期5年存活率40％～50％，晚期则低于15％。其癌前病变为子宫内膜腺体异型增生（EmGD）。子宫内膜浆液性上皮内癌（EIC）为子宫浆液性癌早期病变（或一种可转移特殊形式），33%～67%伴宫外转移，14%～25%伴宫颈转移，临床处理同浆液性癌。
诊治中应注意以下几点：
1．严格进行手术-病理分期诊刮病理检查一旦诊断为子宫浆液性癌，无论临床诊断期别早晚，均应进行全面手术分期(包括盆腹腔冲洗液细胞学检查、盆腹腔腹膜多处活检、腹膜后淋巴结切除等)。
2．手术治疗同卵巢癌细胞减灭缩瘤术，包括大网膜切除等。
3．重视术后辅助放化疗因该类肿瘤多数分化不良，盆腹腔早期播散。术后化疗中以铂类为主，常选用与卵巢浆液性乳头状瘤相同方案，如：TP、CP或CAP等。放疗则多选用阴道腔内照射控制局部复发。
4．与卵巢浆液性乳头状癌鉴别要点①卵巢与子宫均受累，但主要病灶在子宫。
②卵巢内病变仅为卵巢门淋巴管瘤栓。③若盆腹腔内有病变，卵巢皮质仅有镜下受累，则可诊断为本病。
（七）子宫癌肉瘤（carcinosarcoma）
病理学家认为子宫癌肉瘤属化生癌（metaplastic carcinoma）应属上皮癌，故
WHO 2003年提出归于子宫内膜癌的范畴，NCCN将其划入特殊类性的子宫内膜癌。可为同源性或异源性，以前归属恶性中胚叶混合性瘤（MMMT），其恶性程度高，早期腹腔、淋巴、血循环转移。手术治疗上应按高级别特殊类型内膜癌处理。对化疗敏感，异环磷酰胺（ifosfamide）为其单一最有效药物。联合治疗方案以异环磷酰胺联合顺铂方案最有效，已广泛应用。术后盆腔照射可有效控制复发提高生存率。
（八）特殊情况处理
1．子宫切除术后诊断为子宫内膜癌应根据术后对与子宫外播散相关的高危因素，如组织分级、肌层浸润深度、病理类型等制订进一步治疗方案。G1或G2，浅肌层浸润无脉管受累，不需要进一步治疗。G3、深肌层浸润、脉管受累、特殊病理类型等，均应再次手术完成分期及切除附件，亦可根据情况采用盆腔外照射代替手术。
2．年轻妇女内膜癌的诊治问题子宫内膜癌在35岁以下妇女少见，诊断中注意与内膜重度不典型增生鉴别，有无与雌激素相关疾病存在。孕激素可治愈内膜不典型增生保留生育能力。若确诊为癌，已有生育者可选用全子宫及附件切除术。若癌的病理诊断不能肯定，应由患者自己决定是否进行保守治疗，应充分咨询，了解风险，签署必要的医疗文件后，采用大剂量孕激素治疗，严密随访治疗3个月后行全面诊刮评估疗效。
3．保留生育功能问题对年轻早期患者保留生育功能及生理功能治疗是极富挑战性的治疗。
1）风险：①子宫是孕卵种植，胚胎和胎儿发育场所，是内膜癌发生、发展器官。在治疗过程中，内膜癌变可能进展、恶化甚至能影响患者生命安全。②内膜癌患者可同时伴有卵巢癌的风险：转移至卵巢，属病变本身累及卵巢(Ⅲ期)；合并原发性卵巢癌。③内膜癌病理类型诊断困难，重复性差(Ⅰ型子宫内膜样癌EIN 与高分化腺癌鉴别困难)，影响病例选择。④即使保留生育功能治疗成功后，生育问题及促排卵药物与内膜癌的关系尚不明确。
2）可行性：①年轻(≤40) 内膜癌：多为早期，多数预后良好；②孕激素对高分化内膜癌疗效好（成功病例报道较多）；③内膜癌癌变进展相对缓慢，有长期监测观察的可能性，若无缓解或有复发, 及时治疗预后影响小。若治疗成功，妊娠对子宫内膜有保护作用。
3）适应证：病例选择尚无统一标准，但多按以下标准进行：年龄＜40岁；分期ⅠAG1：子宫内膜样癌G1；无肌层受累ⅠA；无宫外病变。检查：癌组织PR(+)、血清CA125＜35 kU/L及肝肾功正常。渴望保留生育功能要求，同意承担治疗风险。术前评估：全面评估，严格选择，充分准备。
总之，对年轻、早期子宫内膜癌患者，保留生育功能治疗是特殊的保守治疗，风险大，处于探索阶段，治疗方案尚不成熟，但也有成功案例的研究报道。尚待妇
科肿瘤和生殖内分泌的同道共同努力，进行设计完善，样本量大些的临床研究。
（九）随访
临床Ⅰ、Ⅱ期复发率为15%，多数为有症状复发（58%），复发时间多在治疗后3年内。完成治疗后应定期随访，及时确定有无复发。随访时间：术后2年内，每3～4个月1次；术后3～5年，每6个月至1年1次。随访检查内容包括：①盆腔检查（三合诊）；②阴道细胞学涂片检查；③胸片（6个月～1年）；④期别晚者，可进行血清CA125检查，根据不同情况，可选用CT、MRI等检查；
⑤有家族史者宜行相关基因检测；⑥应对患者进行口头或书面交代，相关复发症状如：阴道流血、食欲下降、体重减轻、疼痛（盆腔、背、腰部）、咳嗽、气促，腹或下肢水肿等，一旦出现异常应及时就诊。
附录：复发癌或转移癌治疗
多在治疗后2年内复发，①局部复发可选择手术、放射治疗，或手术与放射联合治疗。术后1～2年单个盆腔复发灶，若能切除多可治愈。若患者为已接受放射治疗后复发，治疗则与宫颈癌复发相同；对中心性复发符合条件者选用盆腔脏器清扫术。②若非局部复发，可选用孕激素治疗，MPA 100～250mg 每日一次或MA 80mg，每日3次，可长期服用，一般治疗3个月后方显效。化疗药物DDP、Taxol及ADM等可用于手术及放疗无法治愈的复发患者。
1．手术治疗手术后局部或区域复发可进行手术探查，切除病灶；或行RT放射治疗。若为盆腔RT后复发（原照射部位复发），处理上是仍存争议。
（1）复发性内膜癌行广泛手术如盆腔脏器切除术等的存活率仅为20%，故可采用局部阴道切除，加或不加术中放射治疗（IORT）。对以前未接受过RT复发癌部位，或以前仅为近距离放疗复发，以手术探查盆、腹腔，再切除复发灶，加或不加用IORT；RT加近距离照射对这些患者亦为可选用治疗之一。
对于局限于阴道的复发或有盆腔淋巴结复发，推荐瘤区RT，加或不加腔内近距离照射或化疗。阴道复发用RT治疗其生存率为40%～50%，若有阴道外扩散或盆腔淋巴结受累，其预后更差（Poulsen等，1988）。
腹主动脉旁或髂总淋巴结复发可作瘤区RT，加用或不加用阴道照射、化疗。
对上腹部及盆腔转移或复发的镜下残留癌灶，行化疗加用或不加用瘤区直接RT。对残留单个大癌灶可切除者应行手术切除，术后加或不加RT；对不能切除的单个大癌灶按已扩散病灶处理。处理全身的病变可行保守性治疗。
（2）对以前已行过外照射的复发部位推荐治疗如下：手术探查盆腔，切除复发灶，加或不加IORT，激素治疗，化疗。
2．复发和晚期内膜癌的激素治疗和化疗仅选用于子宫内膜样癌（endometrioid
carcinoma），主要用孕激素类药物（progestational agents）、他莫昔芬（tamoxifen）、芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors）也可应用。目前尚无特别有效的孕激素药物和方案。高分化转移癌瘤激素治疗反应好，可有较长的缓解期，特别是对盆腔外的局部的转移和复发病灶，如对肺转移疗效好。对无症状或低级别（高分化）弥散的转移灶，激素治疗（应用激素类药物）疗效好，有效率高，特别是雌、孕激素受体阳性患者。对孕激素标准治疗无效的病例，约20%对他莫昔芬治疗有效。有研究报道选择性雌激素受体调节剂在转移性内膜癌治疗有效率为28%（Burke 等，2003）。其他激素治疗尚未有好的研究报道。在激素治疗中若病变进展，可应用细胞毒性类药物进行化疗。对激素和化疗无效者，全身转移患者可参加临床试验或行保守性治疗。
3.复发和转移癌的化疗（chemotherapy for metastatic recurrent disease）内膜癌化疗方面研究很多，单药物多用：顺铂、卡铂、泰素、阿霉素等，治疗有效率为21%～36%。
多药联合治疗有效率31%～81%，但存活期相对较短，中位生存期近1年。在对卵巢癌治疗研究应用基础上卡铂和泰素已逐渐应用于内膜癌的复发和晚期癌的治疗。有效率为40%，总生存期为13个月。低剂量泰素和卡铂周疗仍有一定疗效（Secord等，2007）。化疗和（或）保守性放疗是对有症状G2,3、有大转移癌灶复发和晚期癌可缓解症状的治疗方法（若2个疗程化疗均无效则可纳入临床研究）。
第二节子宫内膜癌 子宫内膜癌（endometrial carcinoma）又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，高发年龄为58～61岁，约占女性癌症总数的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，近年发病率有上升趋势，与宫颈癌比较，已趋于接近甚至超过。 [病因] 确切病因仍不清楚，可能与下列因素有关： 1．雌激素对子宫内膜的长期持续刺激与无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤、绝经后长期服用雌激素而无孕酮拮抗有关。 2．与子宫内膜增生过长有关国际妇科病理学协会（] ～SC,P，1987）将子宫内膜增生过长分为单纯型、复杂型与不典型增生过长。单纯型增生过长发展为子宫内膜癌约为1%；复杂型增生过长约为3%；而不典型增生过长发展为子宫内膜癌约为30%。 3．体质因素内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病、未婚、少产的妇女。这些因素是内膜癌高危因素。 4．绝经后延绝经后延妇女发生内膜癌的危险性增加4倍。内膜癌患者的绝经年龄比一般妇女平均晚6年。 5．遗传因素约20%内膜癌患者有家族史。内膜癌患者近亲有家族肿瘤史者比宫颈癌患者高2倍。
[病理] 1．巨检病变多见于宫底部内膜，以子宫两角附近居多。依病变形态和范围分为弥漫型和局限型。 （1）弥漫型；子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，癌灶常里菜花样物从内膜表层长出并突向宫腔内，充满宫腔甚至脱出于宫口外。癌组织灰白或淡黄色，表面有出血、坏死，有时形成溃疡。虽广泛累及内膜，但较少浸润肌层，晚期侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管，一旦癌灶阻塞宫颈管则可导致宫腔积脓。 （2）局限型：癌灶局限于宫腔，多见于宫底部或宫角部，呈息肉或小菜花状，表面有溃疡。易出血。极早期病变很小，诊刮可能将其刮净。局限型癌灶易侵犯肌层。有时病变虽小，但却已浸润课肌层。 2．镜检有多种组织类型。 （1）内膜样腺癌：占80%～90%。内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌块。 国际妇产科联盟（FIGO，1988）提出内膜样癌组织3级分类法。I级（分化好腺癌）：非鳞状或桑椹状实性生长区域≤5％；Ⅱ级（中度分化腺癌）：非鳞状或桑椹状实性生长区域占6%～50%；Ⅲ级（低分化腺癌）：非鳞状或桑椹状实性生
现代女性经常受到妇科疾病的困扰，子宫内膜癌是妇科疾病的代表性案例，危害不少女性的身体健康和家庭幸福。目前随着医疗水平的不断提高，检查仪器的不断完善，手术切除方式的不断改进，有越来越多的患者能够通过手术获益，病情在短期内得到控制，生存期也有所延长，不过也有患者在术后不久就出现了扩散的情况，因此有的患者担心手术会加速病情发展，那子宫内膜癌手术后真的扩散得快些吗？ 目前手术方式不断完善，治疗也越来越规范，医生在手术的过程中会严格遵循无瘤原则，同时也不会直接用手碰触肿瘤，术后肿瘤扩散与手术并没有必然的联系，与多方面的因素有关，如病理分型、病理分期、患者的免疫力等，一般恶性程度较高，病情发展速度较快，扩散转移的几率也较高。不过需要注意的是，手术只是局部治疗手段，只能切除肉眼可见的肿块，对于血液和淋巴液里的癌细胞无能为力，术后很容易出现复发转移的情况，患者应引起足够的重视，做好预防复发转移的工作，提高手术的治疗效果。 放化疗是子宫内膜癌术后常用的巩固治疗手段，通过抑杀患者体内残存的癌细胞，来预防术后复发转移，延长生存时间，但放化疗会产生一系列的副作用，且缓解短，远期疗效欠佳，患者应慎重选择。近年来随着中医药学的不断发展，中医在子宫内膜癌治疗中的作用日益突显，其抗癌功效也被日益认可，更得到了大量临床实践的证实。子宫内膜癌患者术后使用中医治疗，能够抑杀术后残留的微小、转移病灶，巩固手术的治疗效果，预防复发转移，还能调节患者机体内的环境，促进伤口的愈合，提高免疫力和抵抗力，减少术后并发症和后遗症的出现，提高患者生存质量，延长生存时间。另外中医还能联合放化疗达到增效减毒的功效，使患者顺利完成治疗，提高远期的疗效，并进一步延长生存时间。 中医治疗是我国传承发展了几千年的艺术瑰宝，与阴阳、五行相结合，在治疗时注重患者全身的机制平衡，应及时将其纳入治疗方案中。袁希福祖辈中，出过很多有名的中医，如曾多次奉召进京，为皇亲国戚医病，因其医术高超、医德高尚，被同治、光绪皇帝先后颁发圣旨，诰封为“奉直大夫”的袁积德。由于出身中医世家，耳濡目染让袁希福对中医产生了浓厚的兴趣，因而12岁时就在祖父指导下开始熟读医书，并先后至北京中医药大学及中国中医研究院深造，师从多位名家，为从事中医中药治疗恶性肿瘤打下坚实的理论基础。 把子宫内膜癌患者普遍存在的正气亏虚，痰凝血瘀、癌毒结聚三种病因病机即：“虚、瘀、毒”，然后针对具体病机侧重实施扶正补虚，消痰化瘀、攻毒散结，以达到恢复患者的气血阴阳平衡。在治疗上着眼于局部治疗的同时，又重视全身的机能的调理，注重元气的充盛，同时通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。 部分参考案例： 袁秀英（化名），子宫内膜癌骨转移，河南人 2017年5月，在家中休养的袁秀英（化名）因阴道出血，在当地医院检出了“子宫内膜癌”。随后其女儿在郑大一附院为母亲办理了住院手续，并在2017年6月做了手术切除，术后病理显示：腺癌，中分化，侵润深度1/2肌壁全层。本想配合化疗，但老人患有“原发性血小板减少症”，恐怕难以耐受化疗的副作用，遂未行化疗。便叮嘱其定期复查，之后连续几个月复查未见异常。2018年1月3日复查结果显示：多处骨转移，左肺小结节。 后经朋友介绍，2018年8月6日到郑州希福中医肿瘤医院寻求中医治疗，
子宫内膜癌诊断与治疗指南（完整版） 子宫内膜癌在发达国家是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，在我国居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，据2015年国家癌症中心统计，我国发病率为63.4/10万I死亡率21.8/10万。相关危险因素包括局水平的雌激素（可能由肥胖、糖尿病、高脂肪饮食引起），初潮早，未育，绝经延迟，林奇综合征（LynCh SyndrOme ）Z高龄（55岁以上）以及应用激素替代和他莫昔芬等。近年子宫内膜癌发病率呈现上升趋势。 本指南更新基于临床重要规范的修正，不能解决临床所有的问题，也不能替代好的临床判断和个体化治疗。 约有70%的子宫内膜样癌患者，发现时局限于子宫体。子宫内膜癌大部分是局限性病变Z生存率相对较高，但常忽略早期不规则阴道流血和阴道排液等症状，失去早期诊断的机会。有数据显示,我国近年来子宫内膜癌的病死率增速超过了发病率的增速。增高的病死率可能与晚期病例的增加,高危型病理类型（如浆乳癌）,诊断时处于高龄等相关。美国监测流行病学和结果（SEER ）数据显示，年轻患者、早期病例、低级别病变的患者有更好的生存率。与生存相关的危险因素包括：病理级别、浸润深度、年龄、淋巴结状态、肿瘤大小、淋巴结转移、脉管滾润、病变累及子宫下段等。为了提高患者生存率,医师需要判断这些高危因素进行适当的个体化治疗。 目前，尚缺乏有效的子宫内膜癌筛查手段,可探索无创筛查方法。
1遗传咨询与干预 大部分的子宫内膜癌患者是散发性的，但有5%左右的患者是遗传性子宫内膜癌,其特点是这些患者发病年龄要比散发性子宫内膜癌患者平均年龄要小10~20岁。对于遗传性子宫内膜癌的筛查［如患有林奇综合征、遗传性非息肉性结肠癌（HNPCC）者］应该在50岁以前进行。对于小于50岁或者有家族史的子宫内膜癌或结肠癌患者建议进行基因检测和遗传咨询。林奇综合征患两种恶性肿瘤如结肠癌或者卵巢癌的可能性増加，这些患者的亲属也是林奇综合征的易感人群，因此建议根据子宫内膜癌患病年龄和家族患癌情况进行遗传咨询。 广义的DNA错配修复缺陷筛查基因包括MLHk MSH2、MSHβx MLH1、PMS2缺失，需要进一步评估甲基化启动子以判断是体系突变还是胚系突变。所有患者如果有其他DNA错配异常或者其本人无基因改变，亲属有子宫内膜癌病史和（或）结直肠癌者，建议进行DNA错配基因检测和遗传咨询，可参见结直肠癌林奇综合征/HNPCC筛查指南。 女性林奇综合征是子宫内膜癌的高危人群，发病率高达60% ,建议林奇综合征患者密切监测子宫内膜，与患者讨论危险因素，降低患子宫内膜癌风险。可根据患者选择Z在生育完成后进行预防性全子宫双附件切除，并建议行肠镜等检查Z适当干预以降低结直肠癌的风险。其亲属有林奇综合征而没有子宫内膜癌，建议每年1次进行子宫内膜活检。 子宫切除标本或内膜取样标本基因检测，所有错配修复（MMR ）异常的患者均需要进行遗传性肿瘤相关的基因检测，并做遗传咨询。没有
精品文档 A.与来自卵巢分泌的雌激素有关 B.与肾上腺分泌的雄烯二酮有关 C.与外 2014 年三季度护理培训考试卷（0-5年护士）源性雌激素有关 D.与绝经年龄有关 E. 与多囊卵巢综合征有关阅卷人：姓名：9.女，60岁，绝经5年，反复阴道流血3次，量中等，平时白带少许。首得分：考试时间：先考虑的诊断是（）一、单选题（每题2分）分，共计34A.输卵管癌 B.子宫内膜癌 C.子宫颈癌 D.子宫内膜炎 E.老年性阴道 炎） 1.与子宫内膜癌的癌前病变关系最密切的是（10.女性，58岁，绝经10年，阴道流血伴流液2个月就诊，行分段诊刮，分泌期子子宫内膜腺瘤型增生过长 C. A.子宫内膜囊腺型增生过长 B.诊断为子宫内膜癌工期，首选治疗方案为（） E.增生期子宫内膜宫内膜 D.萎缩型子宫内膜A.盆腔内放射治疗 B.盆腔外照射治疗 C.子宫全切术 D.扩大子宫全 切术）2.关于子宫内膜癌，下列哪项是错误的（及双附件切除术 E.子宫广泛切除术及盆腔淋巴结清扫术 A.最有效的诊断方法是分段诊刮 B. 常有一定出血或阴道排液11.子宫内膜癌的高危因素不包括（）孕激素治疗有一定疗E.D.C.常合并糖尿病、高血压和肥胖首选放射治疗 A. 不孕症B. 卵巢早衰C. 肥胖 D. 无排卵性功能失调性子宫出E. 血效糖尿病 3.子 宫内膜癌的治疗，下列哪项是错误的（）12.确定子宫内膜癌的最 可靠依据是（）晚期患者可用孕激素 B.A.手术治疗最理想Ⅰb 期以上可先放疗再手术C.A.症状 B.体征 C.宫颈刮片 D.分段诊断性刮宫组织 病理学检查治疗 E.经宫颈取宫腔分泌物涂片找癌细胞 D.单纯放疗疗 效差E.如已侵犯颈管，可放弃治疗13.54岁，绝经一年，不规则阴道出血伴浆液血性白带1月余。妇科检查：） 4.下列哪种性激素对子宫内膜癌治 疗有效（阴道内无异常，宫颈光滑，子宫体略大，质软，双附件正常。此患者最可D.雄激素雌激素A. B.孕激素C. 肾上腺皮质激素甲状腺素E.能的诊断是（）子宫内膜癌术前放疗的患者，待放疗结束后多长时间再进行手术5.A.更年期功能失调性子宫出血B.子宫颈癌C.子宫内膜癌D.子宫肉瘤E.输卵 （）管癌 D.2周内～2B.1天内～A.35 ～周内 C.24 个月E.3个月14.子宫内膜癌最主要的临床表现为（）（关于子宫内膜癌下列哪项是错误的6. ）A.下腹及腰骶部疼痛 B.贫血、消瘦、恶病质 C.不规则阴道流血子宫内膜上皮内瘤样病变分三 A.子宫内膜腺瘤样增生过长 属癌前病变B.D.白带增多伴阴部痒 E.下腹部可及包块级15.能协助诊 断子宫内膜癌经济有效的方法是（）轻度子宫内膜上皮内瘤样病变可自行子宫内膜癌前病变包括原位癌C. D.A、阴道后穹隆脱落细胞检查B、 诊断性刮宫C、分段诊断性刮宫 E.逆转为正常内膜不典型增生属于癌前 病变D、宫腔冲洗法E、宫颈刮片检查用患膜内宫的发复期晚7.及子癌选可，进情病制控时暂，者为展16.子宫内膜癌最典型的临床症状为（） （）A、绝经后阴道出血B、接触性出血C、不规则阴道流血D、月经 量过放疗D. 高效孕激素类药物C. E. 睾酮手术治疗 B. 化疗A. 、血性白带E 多关于子宫内膜癌的病因哪项是错误的（8. ） . 精品文档 ）17.子宫内膜癌最典型的临床症状为（、月经量过DB、接触性出
子宫内膜癌患者健康教育路径 入院当日：患者入院主班护士热情接待，做好入院登记，签订医患道德合约，引领患者至床边介绍管床护士认识。管床护士作自我介绍、介绍住院须知、住院环境、责任医生、护士长、规章制度、安全知识，介绍洗手间冷热水使用、传呼器、电视的应用并示范（方式：讲解指导患者及家属阅读告病员书、入院须知、住院指南、带领参观病房环境）。说明阴道擦洗目的及配合方法。生活指导：注意休息，保证充足睡眠，避免情绪紧张，注意保暖，防止感冒，进食高蛋白，高热量、高维生素饮食（如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜水果等），勿辛辣刺激性食物。入院第2天至术前1天：遵医嘱行术前准备。说明术前准备的目的和意义，告 之禁食（12小时）、禁饮（4小时）、灌肠、留置导尿的时间及配合方法，指导 晚间沐浴更衣，保证充足睡眠（必要时遵医嘱用安眠药），注意保暖。给予心 理疏导，介绍成功病例，鼓励其战胜疾病的信心。耐心回答病员提出的疑问，告之麻醉师下午来术前访视。 手术日：术毕回室后去枕平卧，头偏向一侧，禁食禁水，吸氧5L/分持续6小时，遵医嘱用药，说明用药目的，定时监测生命体征，密切观察腹部切口敷料 渗血及阴道流血情况，妥善固定腹腔引流管及尿管，并做好腹腔引流管及留置 尿管的护理，同时指导患者家属参与管道护理。保持管道在位通畅，定时观察 引流液的颜色、性质、量，尿色、尿量。每2小时协助抬臀及活动双下肢1次，防压疮及下肢静脉血栓。术后6小时指导并协助翻身垫枕。并鼓励其之后床上 多翻身，以促进肠蠕动，并可避免引起肠粘连等术后并发症，遵医嘱指导进食 无糖无乳流质饮食（米汤、开水），禁食含糖饮料及牛奶、豆浆等以免引起腹胀。指导家属协助每日清洗会阴部2次，保持局部清洁。 术后第1天：询问夜间睡眠情况，切口是否疼痛、进食情况，观察切口敷料渗血及阴道流血情况，尿管、引流管是否通畅，尿量尿色、引流量、色、性状、会阴部清洁情况。协助取半卧位以减轻腹部切口张力，指导深呼吸，足部踝泵运动，予翻身拍背。遵医嘱指导进食流质饮食，适量进食萝卜汤，床上多翻身，促进肠蠕动恢复。根据需要更换衣服及床单、被服，促进病员舒适。更换引流的引流袋或及时倾倒负压吸引球的引流液。 术后第2天：观察腹部切口敷料有无渗血，腹腔引流管及留置尿管是否通畅，尿量尿色、引流量、色、性状，外阴清洁程度，询问肛门是否排气，有无腹胀并给予相应处理。继续在少量多次进食流质，床上多翻身活动,以防术后发生肠粘连等并发症。 术后第3天至拔尿管前：继续注意腹部切口有无渗血，阴道有无流血等情况，指导饮食应进食蔬菜、香蕉等，以利通便。同时注意加强营养，多食高蛋白、高维生素饮食（如牛奶、鸡蛋、鱼肉、鸡肉、瘦肉、新鲜蔬菜水果等）。一般术后2-3天，拔除引流管。遵医嘱予红外线理疗腹部切口，说明目的、配合方法，给予安全宣教，严防烫伤。 术后第10~14天：经常巡视病房，关心病人病情、饮食、睡眠、排便情况。如有便秘给予相应处理，术后根据医嘱第10~14天拔除尿管，拔除尿管后指导下床技巧，防止体位性低血压致跌倒。观察拔除尿管后排尿情况。嘱适量多饮水，每日大于2000ml，以利尿液自然冲洗尿道。
子宫内膜癌中约5%为家族遗传性，其中多数与遗传性非息肉性结直肠癌综合征（Lynch综合征）相关，故称之为Lynch综合征相关子宫内膜癌。从发生学角度，这些肿瘤很难完全归入子宫内膜癌二元发生模式中的Ⅰ型（激素依赖性）或Ⅱ型（非激素依赖性）之中，往往被临床或病理医师忽视。正确认识该病并识别此类人群对降低患者及其家族的致癌风险具有重要意义。为此，我们对Lynch综合征相关子宫内膜癌的发生、临床病理特征以及检测手段进行综述，并讨论其早期筛查手段和临床意义。 一、发生与发病风险 Lynch综合征是一种由碱基错配修复（MMR）基因缺陷引起的常染色体显性遗传病，具有较高的癌症发生倾向。肿瘤的发生主要与4种MMR基因的胚系突变有关，包括MLHI、MSH2、MSH6及PM52。该病患者首先遗传了一个MMR突变基因，从而获得肿瘤易感性，随后另一等位基因后天获得性异常，则DNA复制错误无法恢复进而发生肿瘤。 患者可同时或异时发生多种肿瘤，子宫内膜和结肠是最常发生肿瘤的部位，约2.3%的子宫内膜癌及3%的结肠癌为Lynch综合征患者。其他相关恶性肿瘤还见于卵巢、胃、小肠、肝胆、胰腺、尿道、脑等部位。但这些肿瘤的发病率均远远低于结肠癌及子宫内膜癌，除卵巢癌的累积致癌风险可达24%外，其他部位的癌累积风险均不超过3%。 女性Lynch综合征患者明显不同于男性的特征在于其子宫内膜癌的发病风险接近甚至高于结肠癌，达40%-60%（结肠癌为43%-54%）。50%以上的女性患者首发恶性肿瘤为子宫内膜癌，甚至有报道可达68%。继首发癌之后，患者10年内发生第2种癌的风险为25%，15年内达到50%。相比之下，其他类型的遗传性子官内膜癌，如多发性错构瘤综合征（Cowden综合征）患者，发生子宫内膜癌的风险未超 过10%，后者系PTEN肿瘤抑制基因突变导致。 在Lynch综合征相关子宫内膜癌中，4种MMR基因的突变率有所不同，约90%的Lynch综合征相关子宫内膜癌由MLH1及MSH2突变所致，突变率依次为MSH2 50%-66%、MLH1 24%～40%、MSH6 10%-13%，相比之下，结肠癌MSH2、MLH1与MSH6的突变率分别为51%、44%与5%。Lynch综合征相关子宫内膜癌MSH2及MSH6的突变比例高于结肠癌，尤其MSH6突变时更倾向发生子宫内膜癌。在4种MMR基因中，PMS2的突变率最低，相关研究较少，在结肠癌人群中发生率未超过4%，子宫内膜癌中未检索到大样本的相关报道。 二、临床特征 Lynch综合征相关子宫内膜癌患者年龄分布广（26-87岁），多数患者相对年轻，95%的患者＜65岁，60%的患者＜50岁，平均年龄46-49岁，较Ⅰ型和Ⅱ型子宫内膜癌分别年轻约6～10岁及15～20岁。Lu等报道小于50岁的Lynch综合征相关子宫内膜癌患者约占子宫内膜癌的9%，明显高于无选择性子官内膜癌中2.3%的比例。另有研究显示，Lynch综合征患者40岁前发生子宫内膜癌的风险仅为2%，提示其高峰年龄段是在40多岁接近50岁。 长期无拮抗的雌激素刺激与子宫内膜癌（尤其是Ⅰ型癌）的发生有密切关系，患者常不孕，合并多囊卵巢综合征、肥胖及糖尿病等内分泌异常。Lynch综合征相关子宫内膜癌尽管多数发生在育龄期和围绝经期，且往往为子宫内膜样癌，但其发生与上述雌激素刺激不存在依赖性关系。研究显示，Lynch综合征相关子官内膜癌患者多数并不肥胖，体质量指数平均29，低于散发性子宫内膜癌人群，也未见与不孕、月经异常、长期无排卵相关的报道，表明相当比例的此类患者与雌激素刺激因素无关。 患者的临床表现可能因其MMR基因突变位点的不同而有所差异，MSH6突变者发生子宫内膜癌的年龄较晚，平均53-55岁，与Ⅰ型癌类似。有研究显示其组织学类型主要为子宫内膜样癌，3/4为高分化子宫内膜样癌，全部为Ⅰ期。另有研究显示，78%为临床I期，其余为Ⅱ期及以上，这一比例与散发性内膜癌相近。其总体预后也与散发性内膜癌无明显差异，5年生存率达88%。但40岁以下及子宫体下段者倾向临床分期高、组织学高级别，常侵犯深肌层和脉管，预后差。 三、组织病理学特征
子宫内膜癌 (一)简介 子宫内膜癌为女性生殖道常见得恶性肿瘤之一,发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位,死亡率居第二位。多见于老年妇女,高发年龄50～60岁,年轻患者有增多趋势。由于人类寿命延长与肥胖人群增多,近二十年间内膜癌发病率仍稳定居高不下,而死亡率却明显上升。死亡率得上升除与老年、肥胖、内科并发症多等相关外,与晚期病例,高危组织类型增多,及一些患者未能受到适宜诊治相关。目前对两种类型内膜癌得病理及基础研究已取得较大进展;临床手术、化疗、激素治疗亦积累了更多资料,临床研究更加深入;对年轻早期患者得保守治疗亦作 了一定探索、但在治疗中对术前影像学评估价值,术中肉眼及病理冷冻切片检查对肌层受累程度得判断准确性,淋巴结清扫范围等均尚存争议。为进一步改善预后,妇科肿瘤医师应进一步识别、区分高危内膜癌患者,进行适宜治疗,以期降低死亡率,达到最佳疗效、 1、病史子宫内膜癌多见于绝经后妇女(7０%),围绝经期2０％～ ?(二)诊断? 25％,＜40岁约5％,发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关,病史中应重视以下高危因素:?(1)肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经(5２岁以后绝经)。?(２)与垂体功能失调相关疾病:糖尿病、高血压。?(3)与雌激素增高有关得妇科疾病:多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生史与子宫肌瘤有不规则出血者、 (4)有使用外源性雌激素史者,特别就是无孕激素对抗雌激素替代治疗(ERＴ),或 长期应用她莫昔芬(Ｔaｍoｘiｆeｎ)患者。 (5)有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者(乳腺癌、卵巢癌等),LynｃｈⅡ综合征、遗传性非息肉样结肠直肠癌(ＨＮPCC)患者其内膜癌发病危险为40%～60%等。有高危因素得患者应密切随访,若有月经过多、阴道不规则出血等症状出现应行
子宫内膜癌 概念 又称为子宫体癌，是妇科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌。镜下可分为腺癌、腺角化癌、鳞腺癌、透明细胞癌。 病因 子宫内膜癌的真正发病原因迄今不明，但其发病的危险因素却长期被人们注意。其危险因素有： 一、肥胖脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。 二、糖尿病糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。 三、高血压内膜癌伴高血压者较多。 肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者，称为“宫内膜的三联征”或“宫内膜癌综合征”。三者可能与高脂饮食有关，而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。 四、月经失调宫内膜癌患者，月经紊乱、量多者，比正常妇女高3倍。 五、初潮早与绝经迟12岁以前比12岁以后初潮者，宫内膜癌的发生率多60%。宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女迟6年。 六、孕产次宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。 七、多囊卵巢综合征表现为不排卵，而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下，缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱，而发生增生改变。 八、卵巢肿瘤分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等，可致月经不调，绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。 九、子宫内膜不典型增生可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生，可视为子宫内膜原位癌。 十、外源性雌激素服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险，其危险与剂量大小、服用时间长短，及是否合用孕激素、中间是否停药，以及病人特点等有关。停药后危险性在灰降低，但危险性仍继续古几年。目前，雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。 雌激素中雌三醇（E3）不促使子宫内膜增生，而E2、E1、乙炔雌二醇或结合雌激素则易促使内膜增生，有增加子宫内膜癌变的危险。 病理 （一）弥漫型：病变可累及全部或大部内膜。其早期与增生的子宫内膜不易
2020年子宫内膜癌治疗新进展（全文） 子宫内膜癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，每年有接近20万的新发病例，是导致死亡的第三常见妇科恶性肿瘤，仅次于卵巢癌和宫颈癌。手术是子宫内膜癌的主要治疗方法，另有放疗、化疗以及激素治疗等辅助治疗手段，预后总体较好，但仍有一些争议。 一、基础与分子研究进展 回顾2020年，子宫内膜癌的发病机制仍然是一大研究热点。除了雌激素的作用机制外，一些非雌激素因素，如代谢综合征、肥胖、高血压、糖尿病等高危因素，在子宫内膜癌发病分子机制中的研究也取得了一些进展。基于这些多元化的研究结果，业内形成了新的理念，提出子宫内膜癌也是一种代谢性内科疾病，国内多个团队正在进行相关基础和临床研究。 子宫内膜癌的分子分型也是一大研究热点。2013年，肿瘤基因图谱研究网络（T CGA）公布其研究结果，将子宫内膜癌分为四种类型，即POLE突变型、M SI-H型、低拷贝型和高拷贝型，对临床决策有很好的指导意义。但由于不便实施、条件受限等原因，这一分型未能在国内得到很好的推广和应
用。 为了探索出适合国内现状、切实可行且便于推广的新型子宫内膜癌分子分型，我国多家单位和学者展开了相关研究。以北京大学人民医院为例，自2008年至今，致力于子宫内膜癌的分子分型研究，对常用的评估预后的分子指标，包括孕激素受体表达水平、肿瘤分级以及新筛选的基因表达等，进行综合分析，以期找到适合我国临床的子宫内膜癌分子分型。 二、微创治疗研究进展 微创治疗是所有疾病手术治疗追求的目标，旨在通过最小的创伤，实现最大的获益。子宫内膜癌手术治疗同样秉承微创治疗的理念，子宫内膜癌前哨淋巴结切除是这一理念指导下取得的一大进步，可以减少系统淋巴结切除带来的并发症，缩短住院时间，降低住院费用等。2020年7月，由北京大学人民医院牵头制定的《子宫内膜癌前哨淋巴结临床应用专家共识》在《中国妇产科临床杂志》发表，为推动我国子宫内膜癌前哨淋巴结切除的应用与研究提供参考。 子宫内膜癌保留生育功能治疗是子宫内膜癌手术治疗微创理念的另一体现。针对子宫内膜癌保留生育功能复发患者、中分化子宫内膜癌和浅肌层浸润的子宫内膜癌患者探索性
【一般资料】 患者,48岁,3年问因不规则阴道流血、流液，多次就诊于外院，给予对症治疗，期间多次建议行官腔镜检查及腹腔镜探查术，均予以拒绝。患者平素月经周期规律，经量中等，经期5—7天，偶有痛经，G：P。。2天前突然出现大量阴道流血，来急诊科就诊，查Hb47．5∥L，遂以“异常子宫出血，重度贫血”收入妇科。 【体格检查】 体质量指数(BMI)15．6kg／m2，发育偏瘦，营养差，慢性病容，贫血貌。腹软，无压痛，反跳痛，下腹部稍膨隆，可触及一大小约10cm 的包块，活动度差。妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，见少量凝血块，未见异常赘生物，官颈光滑，子宫增大，无压痛，活动度差，双侧附件可扪及肿块，与子宫分界不清。 【辅助检查】 腹部B超检查示：子宫内膜不均匀性增厚51mm，宫颈管上段黏膜增厚16mm。双侧附件见囊实性肿块，右侧肿块大小140mm×87mm×106mm，左侧肿块大小6lmm×39mm×49mm。CT检查考虑：①子宫内膜癌，侵及浅肌层，多发性子宫肌瘤；②卵巢癌，周围肠管粘连。实验室检查：唧v52(+)，肿瘤标志物：cAl2553．6彬L，cAl99185．23ku ／L，鳞状细胞癌相关抗原(scc)27．7¨g／L，cAl53、AFP、cEA在正常范围。纠正重度贫血后，予分段诊刮病理示：子宫内膜复杂型增生过长，局部癌变。 【初步诊断】
①子宫内膜癌；②卵巢癌 【治疗】 遂于2016年5月12日行剖腹探查术，术中见：子官明显增大，前壁光滑；子宫后壁与直肠、乙状结肠及盆壁广泛致密粘连，未见明显组织间隙。膀胱、输尿管、子宫、双侧附件失去正常解剖位置，双侧附件完全失去正常形态，粘连包裹。右侧、左侧附件肿块大小分别14cm ×10cm和6cm×5cm。盆腔及双侧附件区可见大量黄色脓液，约700rrIl。肝区、脾区、胃区、膈肌、大网膜表面未见明显占位病变；盆腔及腹主动脉旁可见数枚肿大淋巴结。术中冰冻病理检查示：双侧卵巢子宫内膜样腺癌。行全子宫+双侧附件(卵巢动静脉高位结扎)+大网膜+阑尾+盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术。剖视子宫及双侧附件见：子宫内膜厚约1．O一2．5cm，向外生长并向官颈管延伸；附件肿物壁厚o．4一1．ocm，部分乳头状组织(见图1、图2)。术后石蜡病理检查示(见图3、图4)：①左侧卵巢子宫内膜样腺癌；②右侧卵巢子宫内膜样腺癌，卵巢腺鳞癌；③子宫高分化子官内膜样腺癌，浸润 二、子宫内膜癌 2.1．诊断 症状和体征 Ｂ超或MRI 确诊：分段诊刮或内膜活检 外院病理：本院会诊 2.2．术前病理需明确： ?病理类型： a)单纯内膜样癌 b)浆液性乳头状癌或透明细胞癌 c) 癌肉瘤（也称恶性中胚叶混合瘤或恶性苗勒氏管混合 瘤Malignant mixed Müllerian tumor，MMMT) 分化程度：G1、G2、G3 2.3. 术前检查 ?外院切片会诊 ?常规实验室检查 ?CA125 ?宫颈脱落细胞检查 ?胸片 ?盆腹腔影像学检查：B超或MRI/CT ?EKG 可选 ?对有明显家族史的患者可考虑基因检查 2.4. 根据术前检查结果和既往病史，明确有否手术禁忌征。如 有严重的内科疾病或手术禁忌征者，可行根治性放疗，采用腔内后装和体外照射结合。分期采用临床分期法，如表1。 表1 临床分期(FIGO，1971) Array 2.5. 无手术禁忌征的病例，手术方式按病灶浸润范围分三大类 进行处理，分别为病灶局限于宫体、疑有或已有宫颈转移和疑有子宫外转移，分期采用手术-病理分期，如表2。 表2 手术-病理分期 (FIGO 1988年) 2.5.2.宫颈疑有或已有肿瘤 2.5. 3. 术前检查疑有子宫外病灶 ?腹腔内病灶：腹水、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜 ?行手术：全子宫双附件切除±减瘤术±盆腔和腹主动脉旁淋 巴结切除 ?盆腔内脏器转移：阴道、膀胱、肠道（直肠）、宫旁转移 放疗±手术+后装±化疗 ?肝脏转移或其他远处转移： 姑息性全子宫双附件切除±放射治疗±激素治疗±化疗2.5.4. 病理类型为浆液性乳头状腺癌（UPSC），透明细胞癌或癌肉瘤（Carcinosarcoma） 其手术方式与子宫内膜腺癌有所不同 ?腹水细胞学检查 ?次广泛子宫+双附件切除 ?盆腔LN和腹主动脉旁LN切除 ?大网膜切除 ?腹膜活检（包括横膈在内的广泛腹膜活检） ?晚期：肿瘤细胞减灭术 2.6. 术后辅助治疗 2.6.1. 术后辅助治疗必须依赖术后手术病理分期和有否高危因素 术后病理必须要明确下列结果： 1）淋巴结受累水平（盆腔，髂总，或腹主动脉旁） 2）腹水细胞学情况 3）子宫内肿瘤情况 1）浸润肌层深度，占整个肌层的比例 2）宫颈间质受累or腺体受累 3）肿瘤大小 4）肿瘤的部位（宫底or子宫下段/宫颈） 5）病理类型以及分化程度 这是Lancet Oncol的综述。 在全世界，内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤。传统上把内膜癌分为I型和II型两种（内膜样的，非内膜样的）不同分类系统中的肿瘤分类存在生物学、病理学和分子特点的极大的异质性。在这篇综述中作者提供了内膜癌传统的和更新的遗传学分类，并讨论分类系统如何整合遗传和组织病理学特点以明确生物学和临床相关的亚型，从而推动特异疾病亚型的治疗，并尽可能提供精准的药物治疗。 【介绍】 欧美女性中内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤，是第四常见的癌症，占据6%的新发癌症和3%的内膜癌。美国2006-2010年年龄调整的年发生率为24.3/100,000女性，英国2008年为19.4/100,000女性。75%内膜癌确诊时为早期病变（FIGO I-II期）。对于III-IV期患者，5年生存率分别为57-66%和20-26%。传统上，按照Bokhman的分类，内膜癌分为：I型，雌激素依赖型，与内膜增生有关；II型，非雌激素依赖型，与内膜萎缩有关。内膜癌根据组织病理分为内膜样癌、浆液性癌、癌肉瘤和透明细胞癌等。I型多为子宫内膜样癌，II型绝大部分为浆液性癌。但是这些关联并不完美。 过去十年中，越来越清楚，内膜癌包括一大组在生物学、临床上、形态学和遗传学上存在异质性的肿瘤。传统分类不能完全将这种异质性和预后特点考虑在内，对治疗反应的预测也比较有限。有作者提出内膜癌的遗传分类以识别不同亚型的、可用于治疗的潜在靶目标。 【传统分类】 二元的和组织学的分类 Bokhman根据临床、代谢和内分泌特点将内膜癌分为两种病理遗传类型（参见表1）。I 型内膜癌与雌激素过多、肥胖、激素受体阳性状态和内膜增生有关，中度或高度分化，预后较好；II型内膜癌在非肥胖女性中更为常见，发生时没有内分泌和代谢紊乱，和内膜萎缩有关，分化和预后均较差。后续的研究希望能够阐述I型和II型癌症在临床病理、组织学和分子学上的相关性。尽管这些研究推进了对内膜癌的理解，但是也产生了一些误解。 按照WHO的分类，宫体肿瘤包括数种组织学截然不同的类型，如上皮性癌（内摸样，浆液性，透明细胞，以及未分化的），混合性上皮和间质肿瘤（如腺肉瘤），或间叶性肿瘤（如内膜间质和平滑肌性肿瘤），生殖滋养细胞疾病，以及其他恶性肿瘤。本文集中于上皮性肿 子宫内膜癌诊疗规范 子宫内膜癌的诊疗规范 子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比较，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治规范。 诊断 一、病史 不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史（多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等）；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病（糖尿病，高血压）；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向（乳腺癌，卵巢癌）病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。 有以下因素者均应视为高危人群，若有症状可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1）肥胖、不育、未产、延迟绝经（52岁后）。(2）与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3）与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规则出血者。(4）有使用外源性雌激素史者。(5）有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等）。 二、症状 1.阴道出血：(1) 绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者中，70%～75%为绝经后妇女，90%以上有阴道出血症状，绝经时间愈长而出现阴道出血者，发生子宫内膜癌的机率愈高。(2)围绝经期月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女。 40岁以下妇女月经紊乱或经量增多：约5%～10%子宫内膜癌患者为40岁以下的年轻妇女。 2.阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。 3.下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦，下肢疼痛等。 应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无子宫内膜癌的可能性，并应及时进行妇科检查。 三、检查 1.全面查体：注意有无糖尿病，高血压和心血管疾病。 2.妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的体征。 四、辅助检查 1.细胞学涂片：阴道细胞学涂片（阳性率低），宫腔细胞学涂片（阳性率高）。 2.阴道B超检查：了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、肌层有无浸润、附件肿物大小及性质等。 3.分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据。应将宫颈管刮出物及宫腔刮出物分别送活检。 4.宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用于宫内膜病变的早期诊断。接触性宫腔镜和放大宫腔镜下，可直接对可疑部位进行活检，提高诊断准确性， 子宫内膜癌是女性朋友常见的恶性肿瘤之一，近几年，子宫内膜癌的发病率明显增加，对女性朋友造成很大的伤害，手术是治疗子宫内膜癌的重要手段之一，通过切除病灶主体，快速控制病情，延长生存时间，不过手术具有一定的局限性，并不能全部清除癌细胞，术后会面临复发转移的问题，一旦复发转移意味着治疗失败，也是造成患者死亡的重要原因之一，因此很多患者在术后都担心不已，害怕出现复发的情况，那子宫内膜癌术后多久才会复发转移呢？ 子宫内膜癌术后多久会复发转移并没有明确的时间，每个患者体质、病理分型、病理分期不同，选择的手术方式以及手术切除的效果不同，手术后复发的时间也是不一样的，一般患者病情发现越早，手术切除效果越好，复发的时间就相对较晚，不过临床上有“五年生存率”的概念，指出综合治疗后的前五年对子宫内膜癌患者而言，是一个重要的时间节点。据统计，凡是出现肿瘤复发、转移的患者，90%是在综合治疗后前五年出现，余下10%是在治疗五年以后出现。可以说病情稳定后的前五年，是肿瘤复发、转移的高危期，也是巩固治疗的重要时期。因此患者在术后一定要及时进行巩固治疗，做好预防复发转移的工作。 子宫内膜癌术后常用的巩固治疗方法有放化疗和中医治疗，其中放化疗是尽可能抑杀血液和淋巴液里残存的癌细胞，降低术后复发转移几率，短期效果明显，但治疗并不彻底，患者还会出现复发转移的情况，而且放化疗会产生一系列的副作用，导致患者免疫力下降，也会增加复发转移的风险。中医预防子宫内膜癌复发、转移的理念与西医不同，是通过整体调理。大量临床实践证明，子宫内膜癌是一种全身性疾病，患者产生肿瘤，机体内也会形成适宜肿瘤生存、生长的癌环境。中医正是通过扶正患者元气，调理气血、阴阳、脏腑平衡，逐步稳定癌环境，从而预防病情反复。一方面，抑制了病情，控制了复发与转移，另一方面，又调理病患的体质、免疫机能，提高患者的免疫力和抵抗力，防治术后并发症，提高生存质量，进一步延长生存时间。 中医治疗子宫内膜癌副作用小，整体观念强，注重标本兼治，能够将扶正与祛邪并行，应及时配合治疗，作为希福抗癌团队首席专家、百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员，袁希福12岁时，就在祖父指导下开始熟读《药性总论》、《本草备要》、《汤头歌诀》、《医宗金鉴》等中医名著。祖父在八十岁生日时，取出所保存家传几代全部秘本医籍，亲手交给了他，他如获至宝，废寝忘食，认真研读。此后，其还曾先后至北京中医药大学及中国中医研究院深造，为从事中医治疗肿瘤打下坚实的理论基础。 袁希福认为，子宫内膜癌不是单一的病变，而是全身疾病在局部的反映。治疗中仅着眼于局部是不够的，要想达到治疗目的，必须全面调理、重点用药，达到阴阳平衡，化有形于无形之中。其提出的三联平衡理论的实质内涵就是：针对“虚”、“瘀”、“毒”三大病机，统筹兼顾，采取“扶元”、“通瘀”、“排毒”三大治疗措施，有的放矢，重点用药。目的在于调节人体阴阳、气血、脏腑生理功能，使人体紊乱的内环境重新得以平衡，此时五脏六腑都处在一种和谐的状态，疾病亦趋康复。多年来，众多肿瘤患者在该理论指导用药下减轻了痛苦，延长了生命，甚至一些患者实现了临床康复或长期带瘤生存。 部分参考案例： 袁秀英（化名），子宫内膜癌骨转移，河南人 2017年5月，在家中休养的袁秀英（化名）因阴道出血，在当地医院检出了“子宫内膜癌”。随后其女儿在郑大一附院为母亲办理了住院手续，并在2017 子宫内膜癌 （一）简介 子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一，发达国家中发病率居女性生殖道恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。多见于老年妇女，高发年龄50～60岁，年轻患者有增多趋势。由于人类寿命延长和肥胖人群增多，近二十年间内膜癌发病率仍稳定居高不下，而死亡率却明显上升。死亡率的上升除与老年、肥胖、内科并发症多等相关外，与晚期病例，高危组织类型增多，及一些患者未能受到适宜诊治相关。目前对两种类型内膜癌的病理及基础研究已取得较大进展；临床手术、化疗、激素治疗亦积累了更多资料，临床研究更加深入；对年轻早期患者的保守治疗亦作了一定探索。但在治疗中对术前影像学评估价值，术中肉眼及病理冷冻切片检查对肌层受累程度的判断准确性，淋巴结清扫范围等均尚存争议。为进一步改善预后，妇科肿瘤医师应进一步识别、区分高危内膜癌患者，进行适宜治疗，以期降低死亡率，达到最佳疗效。 （二）诊断 1．病史子宫内膜癌多见于绝经后妇女（70%），围绝经期20%～25%，＜40岁约5%，发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因素： （1）肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经（52岁以后绝经）。 （2）与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压。 （3）与雌激素增高有关的妇科疾病：多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。 （4）有使用外源性雌激素史者，特别是无孕激素对抗雌激素替代治疗（ERT），或长期应用 他莫昔芬（Tamoxifen）患者。 （5）有癌家族史、多发癌及重复癌倾向者（乳腺癌、卵巢癌等），LynchⅡ综合征。遗传性非息肉样结肠直肠癌（HNPCC）患者其内膜癌发病危险为40%～60%等。 有高危因素的患者应密切随访，若有月经过多、阴道不规则出血等症状出现应行分段诊刮，明确诊断。LynchⅡ综合征者亦可在完成生育任务后行预防性子宫切除术。 2．症状 （1）阴道出血：①绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主要症状，子宫内膜癌患者多为绝经后妇女，90％以上有阴道出血症状，绝经时间愈长出现阴道出血者，发生内膜癌的几率愈高。②围绝经期妇女月经紊乱：约20％的内膜癌患者为围绝经期妇女，以围绝经期月经紊乱及血量增多为主要表现。③40岁以下妇女月经紊乱或经量增多者，近年来年轻患者已有增多趋势（5％～10％），多为肥胖、不孕或多囊卵巢综合征患者。 （2）阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。 （3）下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿扩散导致消瘦、下肢疼痛及贫血等。 应重视阴道出血、排液等症状。有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性，并应及时进行妇科及其他相关检查。 3．检查 （1）全面查体：注意有无糖尿病、高血压、心血管及肺部疾病。 （2）妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检 子宫内膜癌（endometrial carcinoma） 定义 有子宫内膜发生的原发性上皮性恶性肿瘤，通常伴有腺体分化、具有浸润子宫肌壁及远处扩散的潜能。 组织类型 子宫内膜样癌 伴鳞状分化型 绒毛腺型 分泌型 绒毛细胞型 粘液腺癌 浆液性腺癌 透明细胞癌 混合性腺癌 鳞状细胞癌 移行细胞癌 小细胞癌 未分化癌 病因及发病机制 雌激素依赖性的（80%-85%）： ?无抵抗的雌激素长期刺激 ?多囊卵巢综合征 ?正常情况下发生在围绝经期无排卵周期 ?老年女性无抵抗的雌激素替代疗法 非雌激素依赖性的（15%-20%）： ?基因突变多发生在年龄较大者 子宫内膜癌分化 Ⅰ型 Ⅰ型宫内膜（子宫内膜样癌及粘液腺癌）分级 1级 非鳞化，非桑葚化生的肿瘤实性成分≤5% 2级 非鳞化，非桑葚化生的肿瘤实性成分6%~50% 3级 非鳞化，非桑葚化生的肿瘤实性成分>50% 注：在分级时要除外鳞状/桑葚化生。出现奇异型非典型核，肿瘤分级应该提高一级（即：从1级到2级或从2级到3级）也有可能表明是Ⅱ型子宫内膜癌分化。 分化程度 镜下特点 高分化（1级） 腺管排列拥挤、紊乱，细胞轻度异型，结构貌似增生的内膜腺体 中分化（2级） 腺体排列不规则，排列紊乱，细胞向腺腔生长可形成乳头或筛状结构，并见实性癌灶，癌细胞异型性明显，核分裂易见 低分化（3级） 癌细胞分化差，很少形成腺样结构，多呈实体片状排列，核异型性明显，核分裂像多见 子宫内膜癌临床分期 FIGO(2009年)子宫内膜癌分期 分期肿瘤范围 Ⅰ期肿瘤局限于宫体 ⅠA 肿瘤浸润深度肌层<1/2 ⅠB 肿瘤浸润深度肌层≥1/2 Ⅱ期* 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 Ⅲ期肿瘤局限和（或）区域扩散 ⅢA 肿瘤侵犯浆膜层和（或）附件 ⅢB 阴道和（或）宫旁受累 ⅢC 盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移 ⅢC1 盆腔淋巴结转移 ⅢC2 腹主动脉旁淋巴结转移±盆腔淋巴结转移 Ⅳ期肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠 ⅣA 肿瘤浸润膀胱粘膜和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移 ⅣB 远处转移，包括腹腔内其他淋巴结和（或）腹股沟淋巴结 转移 子宫内膜癌治疗 Ⅰ期、Ⅱ期手术 Ⅲ期、Ⅳ期放疗、化疗 Ⅰ期患者 年龄<40岁，有生育要求可保守治疗，（持续性孕激素治疗） 宫颈粘膜受侵者保守治疗是否可行？ 年龄≥40，子宫全切、双附件切除 Ⅰ期患者出现以下情况 ●Ⅱ型或鳞状细胞癌或分化Ⅲ级 ●侵犯肌层大于1/2 ●肿瘤直径>2cm 行子宫双附件切除+双侧盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结清扫取样术 Ⅱ期患者 广泛全子宫双附件切除及双侧盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结清扫术子宫内膜癌诊治指南
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