妇产科病例14子宫肌瘤
姓名：梅秀金职业：职员
性别：女单位：常州市九龙半岛会所
年龄：41岁住址：常州市天宁区青龙苑89幢甲单元
婚姻：已婚病史陈述者：患者本人(可靠)
籍贯：江苏省常州市入院日期：2012-09-03 09:00
民族：汉族记录日期：2012-09-03 09:00
主诉：月经量增多伴经期延长一年余
现病史：患者平素月经规则，2~3/30，每次用10片卫生巾，无痛经，白带正常，LMP2012-08-20。患者一年前无诱因出现月经量增多和经期延长，5~6/30，每次用20余片卫生巾，未予重视。2012-04-29于当地卫生院体检时发现子宫肌瘤，后在常州中医院就诊，给予中药治疗，效果不明显，此次为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“子宫肌瘤、子宫腺肌病”收住入院。患者病程中无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无阴道异常流血排液，无尿频尿急，无进行性消瘦，患者目前食纳睡眠好，二便如常。
既往史：既往体健，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤史，末次妊娠曾于2009年5月在武进第一人民医院行宫外孕手术+绝育手术（具体不详）。有输血及血制品使用史，否认中毒史，有“酒精、胶带”过敏史，预防接种随社会。
系统回顾
呼吸系统: 无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难史，无低热、盗汗史，无与肺结核患者密切接触史等。
循环系统: 无心悸、气急、咯血、紫绀史，无心前区痛、晕厥、水肿史，无高血压、动脉硬化、心脏疾病及风湿热病史等。
消化系统: 无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸史，无呕血、便血、皮肤黄染史，无慢性腹泻、便秘史等。
泌尿生殖系统: 无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥史，无血尿、浮肿史，无铅、汞等毒物接触史，无淋病、梅毒等性病病史等。
造血系统: 无反复头晕、乏力或皮肤瘀点瘀斑史，无皮下出血、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛史，无化学药品、工业毒物及放射性物质接触史等。
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内分泌、代谢系统: 无长期畏寒、怕热、多汗史，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无食欲异常史，无肌肉震颤，视力障碍史，无皮肤、毛发及第二性征改变史等。
神经精神系统：无头痛、、失眠、嗜睡或意识障碍史，无晕厥、痉挛、瘫痪、抽搐史，无幻觉、定向力障碍、智能减退、情绪异常及感觉、运动异常史等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史，无运动障碍、骨折、脱臼史。个人史：出生并长期生活于常州，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间久居史。否认粉尘、毒物及放射性物质接触史。否认与传染病人接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认冶游史。26岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。月经史：13（5/30），量中等，无痛经，LMP: 2012-08-20。生育史：2-0-2-2。
家族史：父母健在，兄弟姐妹及子女体健，否认家族遗传病史，否认家族中有肝炎、结核等传染病史。否认恶性肿瘤史。
体格检查
T37.0℃ P 76次/分 R18次/分 BP110/72mmHg
一般状况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情自然，神志清晰，对答流利，查体合作。
皮肤粘膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅：头形正常，头发色黑，分布均匀，头部无瘢痕。
眼部：眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，眼球运动正常，对光反射存在，调节反射灵敏。
耳部：听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。
鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。
口腔：口唇无紫绀，无疱疹，无口角皲裂；牙齿排列整齐，牙龈无红肿，舌苔较薄，口腔黏膜无出疹、溃疡及色素沉着，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，吞咽正常，声音无嘶哑。
颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音，无动脉异常搏动，颈静脉无怒张。
胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常，乳房正常，无硬结。
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