第八章儿科常见疾病CT诊断学
第一节、扫描前的准备
一、镇静前准备
1.镇静前应向息儿家长解释检查程序、需检查的范围、镇静的必要性以及未镇静患儿在检查过程中保持不动的必要性，这样可极大的提高检查质量。5岁以下的小儿须口服或胃肠外给予镇静剂。对5岁以上的患儿应反复讲解检查过程以求得其合作。影像检查中的镇静属浅镇静。浅镇静是一种最浅的意识抑制水平，患者可保持自主呼吸，并对物理刺激产生适当反应。
2.给予镇静之前，应详细了解患儿既往和现病史。内容包括：
①病史如过敏史、当前用药史、现病史、既往住院治疗史、镇静或麻醉情况和家族史；
②基本生命体征，如体温、脉搏、呼吸频率和血压、体重、清醒程度和活动能力。
③.任何年龄的患儿镇静前2h均应禁水。
二、常用镇静药物
1.口服水合氯醛是一种高效而安全的镇静荆。一般在服药后20一30min内起效，作用可以持续30一90min。水合氯醛的副作用包括轻度缺氧、兴奋和呕吐。
2.住院患者亦可经静脉给予镇静药。戊巴比妥钠是理想的镇静剂。
第二节、儿童颅脑疾患的CT诊断
一、新生儿缺氧缺血性脑病
1.概论：新生儿缺氧缺血性脑病是围产期脑组织缺氧及血流灌注低下引起的脑部损害。由于新生儿脑组织对缺氧具有较强的抵抗能力，故几乎所有的新生儿窒息性脑损伤都是由脑灌注量降低造成的。病因主要为窒息。
2.本病临床表现可分为轻、中、重三度。
①.轻度：表现兴奋症状并于3~~4天内好转；
②.中度表现抑制症状并于7—10天内消失，约20%可有后遗症。
③.重度表现为各种生理反射消失或频发持续惊厥，症状持续14天以上，存活者均留有后遗症，如脑瘫、智力低下、癫痴等。④.严重病例还可出现呼吸不规整、瞳孔不对称、对光反应消失，多在l周内死亡。症状轻重与缺氧时间密切相关。
3.影像学表现多种多样，早产儿与足月儿截然不同，其征象主要依赖于三个因素：
①.缺血引起低血压的程度；
②.发生病变时脑组织的成熟程度；
③.缺血持续的时间。
A.其中缺血持续时间是决定脑组织是否出现损害的关键因素。
B.缺氧在损害发生过程中也发挥重要作用，特别是在未成熟脑组织中，可导致颅内或脑室内出血。
4.足月儿及早产儿表现不同：
①.早产儿HlE主要表现为出血及脑室旁深部白质损害，出血主要集中在侧脑室周围区，可破人脑室形成脑室内出血。
②.足月儿HIE则主要表现为血管分布交畀区（分水岭）损伤，包括大脑前中动脉和中后动脉交界区。足月儿颅内出血的出现率明显低于早产儿。
5.CT检查表现:
为缺血造成的低密度脑水肿及出血造成的高密度病变。
①.早产儿以颅内出血为主要表现，包括生发基质出血、脑室旁出血性脑梗死以及脑室内出血，显示为相应部位的高密度病变，CT值50—90Hu。脑实质内出血灶周围还可见低密度环；脑白质病变早期（生后2~~3天）表现为脑室周围白质低密度，脑室受压变小，2—3周后出现白质软化(PVL)，则可见脑室扩张，三角区和侧脑室体部外形不规则，周围脑白质容积减少。
②.足月儿则显示为脑实质（白质为主）散在低密度改变，以额叶、顶枕叶边缘最明显，颞叶也常累及。
A.根据低密度分布范围分为轻、中、重度。
a.轻度：脑实质低密度区分布于l一2个脑叶；
b.中度：低密度改变超过2个脑叶，灰白质界线模糊，部分脑沟消失；
c.重度：脑实质呈弥漫性低密度改变，灰白质界线消失，基底节、丘脑密度正常，因而形成“双圈征”，
即外圈为黑色，内圈为白色。脑室受压变窄，脑沟消失，并发脑室内出血的占80%。
B.正常足月新生儿脑白质CT值为18—28Hu(平均22Hu)，脑灰质26。39Hu（平均3IHu）。
a.HlE脑白质CT值约在18Hu以下，脑灰质在25Hu以下。
b.病变愈重，CT值愈低。如脑组织坏死、软化后CT值可达12Hu以下。
c.因此仅凭低密度范围评估HIE轻、中、重程度是不全面的，必须结合病变的CT值高低对病情进行
评估。
C.此外丘脑、脑干低密度及CT值的高低对重度病例评估亦有帮助。通常新生儿丘脑CT值为20~~32Hu（平
均28Hu），若丘脑密度减低，则表明病情较重、预后差。
6.预后：
①.轻度HIE于1个月复查时病变多已吸收，无明显后遗症。
②.绝大多数中度HIE亦可治愈，少数可出现外部性脑积水、脑发育不良、脑萎缩等。
③.重度HIE约35%的病例于一周内死亡。存活的病例多有后遗症如脑萎缩、脑白质变性、脑软化、脑穿通畸形等。
二、新生儿颅内出血
1.概述：
①.新生儿颅内出血（ICH）是新生儿常见的急症，为新生儿死亡和神经系统发育障碍的主要原因之一。
②.新生儿颅内出血主要包括早产儿颅内出血和产伤引起的出血。
③.早产儿颅内出血分为四级：
A.I级出血局限于室管膜下生发基质内（多见于尾状核头部附近）；
B.Ⅱ级出血可破人脑室，形成脑室铸形，但未引起脑室扩张；
C.Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩张；
D.Ⅳ级与Ⅲ级相似，但出现脑实质内出血。部分婴儿虽然仅出现脑实质出血，也应划为Ⅳ级。
2.临床症状：
①.少量出血时临床可无症状。
②.出血量较多时可出现激惹、尖叫、惊厥、烦躁不安、呕吐等症状。
③.2天后出现抑制症状如嗜睡、拒奶、昏迷、四肢肌张力低下、呼吸不规则、呼吸暂停、发绀等。
④.如小脑出血可压迫脑干出现呼吸循环障碍，如大脑半球出血可出现偏瘫、抽动。
⑤.重型出血死亡率达50%以上，存活病例可有不同程度后遗症。
3.CT表现：
①.产伤引起的出血多为硬膜下出血（SDH）和蛛网膜下腔出血(SAH)，多见于足月儿。
A.硬膜下出血常有头皮血肿、颅骨骨折、颅缝分离移位。
B.大脑上静脉破裂所致血肿多在大脑凸面呈镰刀形高密度影，脑皮质向内移位，大量出血时中线结构向
对侧移位，患侧脑室受压变窄。
C.大脑镰与小脑幕撕裂时血肿限局于胼胝体上方半球间隙、直窦、外侧窦及小脑幕附近。
D.如直窦、横窦破裂、出血量大可压迫脑干致死。CT显示出血部位为高密度影，CT值>50Hu。
E.位于大脑凸面的出血需与SAH鉴别，后者位于脑回表面，呈脑回样高密度影；多为双侧，中线结构无
移位；
②.蛛网膜下隙出血(SAH)：
A.为最常见的新生儿颅内出血类型。
B.有三个特征征象，以下三征象的出现率可达50%~~80%，为诊断蛛网膜下隙出血的重要依据：
a.矢状窦旁征（△征）：血液积于矢状窦旁呈高密度，静脉窦内流动血液呈相对低密度，底边为颅骨
形成空心△形征象；
b.天幕缘征（高脚杯征）：即血液沉积于小脑天幕缘上下形成“Y”或“V”形高密度影；
c.纵裂池边缘模糊征：即纵裂池内出血高密度影边缘模糊。
C.此外SAH还可见于外侧裂池、脑沟、脑回表面呈高密度影，CT值>45Hu。
D.SAH吸收较快，常于l一3周内完全吸收。
③.新生儿期颅内出血
A.新生儿颅内高密度影多为颅内出血所致，CT值50~~80Hu。
B.新生儿期钙化较少见，均为病理性钙化，CT值>80Hu，因此不难鉴别。
C.晚发维生素K缺乏症所致颅内出血与本病CT表现相似:
a.但晚发维生素K缺乏症发病年龄多在l一2个月小婴儿。
b.出血量大，常有血团块形成、液平面出现及伴有脑梗死及大面积水肿与本病有别。
三、外部性脑积水
①.外部性脑积水（EH)为婴儿期特殊类型的交通性脑积水，有作者主张称乏为良性蛛网膜下隙增宽症。
②.本病好发于2—24个月前囟未闭的小儿。
③.临床表现有抽搐，头围增大。
④.病因有颅内感染、外伤及颅内出血后遗症等，一般无需治疗，前囟闭合后外部性脑积水自然消退，症状消失。
2. CT表现：
①.额叶或额顶叶蛛网膜下隙间隙≥5mm，大脑半球后半部间隙不宽；
②.前纵裂池间隙增宽大于7mm，后纵裂池不宽；外侧裂池增宽大于7mm；鞍上池稍大；
③.额顶叶脑沟部分增宽，但增深不显著，边缘呈“花瓣状”。
④.大脑后半部及小脑脑沟不增宽；脑室不大或轻度扩大。
3.本病诊断依据是：
①.前囟未闭的婴儿及头颅增大；
②.脑前半部脑外积液增多，脑实质无病变；
③.2岁以后，脑外积液自然吸收。临床患儿无智力发育落后。
4.鉴别：
①.脑萎缩：
A.头围较小，常有智力低下及运动障碍。
B.半球间裂不增宽或前后均增宽，脑沟深宽呈“城垛状”而不是“花瓣状”，脑皮质较薄，脑室扩大较
明显。
C.2岁以后脑沟仍深宽，脑脊液未吸收。
D.颅骨额骨较小或变尖使额部颅腔变小。
②.硬膜下积液: 常为单侧发生，若为双侧常两侧不对称，脑沟变平浅，受压的脑回变平内移，常伴有脑内实质密度改变。
四、晚发性维生素K(VitK)缺乏症
①.概述:
A.晚发性VitK缺乏症指发生于新生儿晚期，由于VitK缺乏引起的多发出血性疾病。男多于女，95%以上为母乳喂养小儿。
B.临床表现为颅内出血症状：抽搐、烦躁、呕吐、嗜睡、昏迷、面色苍白、前囟饱满、肌张力增高、瞳孔不等大；皮肤黏膜出血或针刺部位出血，消化道出血，凝血时间及凝血酶元时间延长，血性脑脊液等。恢复期病例可有智力障碍及运动障碍。
②.CT表现:包括蛛网膜下隙出血，硬膜下出血和实质出血。硬膜外出血、脑室内出血略少见。
A.本病颅内出血特点为出血量大，多发部位出血：
a.脑实质团块状不均匀高密度影，提示为新鲜出血，若见液平面时为亚急性出血。基底节、丘脑、小
脑较少出血。
b.蛛血多见于纵裂池、侧裂池、小脑上池、小脑天幕等处呈高密度影，血液吸收后显示蛛网膜下隙间
隙增宽。
c.硬膜下血肿呈镰刀形高密度影，亚急性期可见液平面，上方为脑脊液密度，下方为高密度。
d.其他包括硬膜外出血、脑室内出血、脑内散在小片出血均无明显特异性。
B.脑缺血缺氧改变和脑梗死是本病第二个特点
a.表现为一侧大脑普遍或大片低密度。脑水肿成广泛小片低密度灶，或脑梗死呈大面积甚至半球缺血
性改变。
b.由于出血量较大及严重的脑水肿常导致脑疝形成，脑室受压，中线结构移位，对侧脑室扩大，环池
闭塞，鞍上池变形，钩回疝人鞍上池。此时患儿常有昏迷及瞳孔不等大。
C.预后:存活的病例可导致外部性脑积水、脑软化、脑萎缩、脑穿通畸形或脑发育不良。
五、新生儿颅内感染
1.概述:TORCH感染又称先天性宫内感染，是由于弓形体、巨细胞包涵体病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒和其他病毒通过母亲胎盘感染胎儿，从而引起患儿中枢神经系统损害和生长障碍的一组疾病。其中以弓形虫和巨细胞包涵体病毒感染最为常见。
2．先天性弓形体感染
①.概述:本病的病原体是刚地弓形体原虫，孕母感染时弓形虫经胎盘进入胎儿体内，称为先天性弓形体病。
a.病原体在宿主细胞内增殖后，使细胞肿胀变性甚至破裂。
b.其引起组织器官损害的主要表现是由于血管栓塞所致的坏死灶或周围组织炎症细胞浸润。
c.神经系统病变主要为广泛的脑膜炎症，脑膜结节样损害及脑实质的炎症和坏死。
d.脑实质病变主要累及基底节、深部脑白质及导水管相邻区域。炎症和坏死则主要发生于脑室旁区。
e.患儿出生时脑实质内发现钙化，出生后的几个月内钙化特进一步增多。
f.导水管堵塞和坏死脑组织吸收所致的脑萎缩可造成脑室扩张。
g.胎儿早期感染者可见多小脑回畸形和脑积水。
③.症状:
a.只有大约20%的先天性弓形体感染患儿出现临床症状，几乎所有出现临床症状的患儿都有神经系统症
状。
b.临床表现的严重程度和类型与妊娠期感染的时间有关，胎儿在妊娠2~6个月时感染最危险。
c.妊娠期前20周内发生感染者，将出现严重的中枢神经系统损伤:脑小畸形、脑积水、四肢瘫痪或截瘫、
癫痫、智力发育迟缓和失明。脑室扩张、脑穿通和严重的钙化（主要集中于基底节）；
d.妊娠20~~30周感染者则出现散在脑组织内钙化和脑室扩张；
e.发生于妊娠30周以后者临床症状轻微，颅内仅见少量脑室旁钙化。
f.其他系统受累主要为肝脾增大、黄疸、贫血、肺炎、肾病等。
g.脑脊液检查可见蛋白含量增高、细胞数增加，少数病例可见病原虫。
④.后遗症:包括智力发育迟缓、癫痫发作、痉挛状态和其他神经系统异常，严重视觉损害、听力丧失。
⑤.CT表现包括：
A.钙化：脑内钙化是弓形体感染的最常见的影像表现。典型的钙化部位在基底节、皮质和室周区。
B.脑室扩张。
C.脑萎缩相多小脑回畸形，小头畸形。
D.严重者可见积水性无脑畸形。
E.部分病例出现脑实质内软化灶，脑穿通畸形。
2．先天性巨细胞包涵体病毒(CMV)感染
①.病理：
A.先天性巨细胞包涵体病毒感染是一种全身性疾病，其病理特点为在许多内脏器官中增大的细胞核和胞
浆中发现包涵体。
B.脑部改变与感染时间有关:
a.妊娠4个月以前感染CMV出现无脑回畸形、小脑发育不良、髓鞘化延迟、脑室显著扩张和脑室壁室
管膜下钙化。
b.妊娠5、6个月感染者多见多小脑回畸形，为病毒感染后所致脑发育异常和血管病变。脑室扩张和
小脑发育不良少见；
c.如感染发生于妊娠后期，脑灰质结构正常，脑室、脑沟轻度扩张，可见室管膜下钙化。
②.临床症状：
A.主要表现为肝脾增大、持续性黄疸、皮肤瘀点、小头畸形和脉络膜视网膜炎、智力低下和运动障碍等。
B.上述任何一种表现都可单独存在，并可伴有生长缓慢、烦躁，有时发热。
C.血象及肝功能检查可见贫血、血小板减少和血清转氨酶上升；
D.检测患儿血清中CMV - IgM有助于早期诊断。
③.先天性巨细胞感染主要后遗症：包括智力发育障碍、生长迟缓、学习困难、行为异常、癫痫发作和听力、视觉丧失。
④.CT表现：
A.钙化：脑室旁的线状或串珠样钙化颇具特点；较轻病例可见脑回和脑室系统散在钙化。
B.脑室增大。严重病例CT检查可发现脑室重度扩张和广泛的皮质钙化。
C.有时可见脑灰宽大或细碎、重叠，脑裂畸形少见，
D.早期感染者可出现局限性脑水肿区，并进一步可发展为脑软化灶，甚至成为脑穿通畸形。
3．新生儿单纯疱疹病毒感染
①.概述：
A.本病大部分发生于胎儿分娩时经过产道与羊膜内Ⅱ型单纯疱疹病毒相接触。
B.全身各个脏器均可受累。病毒侵犯脑、肺、心脏后即可引起死亡。
C.脏器病变特点是局灶性坏死。常见血管充血，血管周围炎症及出血坏死，脑和肝脏的坏死区有钙质沉
着。
D.新生儿单纯疱疹脑炎除大脑半球外，基底节、脑干、小脑均受累。脑白质广泛性坏死，形成整大脑多
囊性退行性变。
②.临床症状：
A.大约30%的患儿显示出中枢神经系统受累症状。
B.本病早期最常见的表现为血管、黏膜皮肤损害。如不经治疗，则在75%的病例中感染将进一步播散或
发展为脑炎。
C.新生儿单纯疱疹病毒脑炎通常在生后2—4周内起病，临床表现主要包括喂养困难、嗜睡、发热及癫
痫发作。
D.脑脊液检查显示轻度细胞增多，蛋白升高和糖含量正常或降低。后遗症有偏瘫、精神运动发育迟缓和
小头畸形等。
③.CT表现：
A.出生时CT表现多为正常。
B.伴随症状出现广泛低密度区常为最早征彖。增强扫描时，偶见边缘强化伴／不伴脑膜强化。
C.病变区进一步迅速发展可成为白质软化。皮质和白质内常可见点状或脑回样钙化。
D.50%患儿的小脑受侵犯，表现为小脑萎缩或梗死。
4．先天性风疹感染
①.病理：
A.先天性风疹感染是一种可以引起全身多系统脏器严重损害的疾病。感染多发生于妇女妊娠早期。
B.本病病理变化以软脑膜、肺和眼的慢性炎症为突出表现。少数累及肾、肝、腹膜、动脉导管和其他脏
器。
C.中枢神经系统病变主要有软脑膜炎，大脑半球、基底节和中脑白质多发性小灶性坏死及蛛血、脑发育
异常等。
D.风疹进行性全脑炎患者可见脑膜增厚、小脑、脑桥和延髓严重萎缩。
E.另外，大脑半球白质、基底节和小脑的初级血管壁内有不定形的沉淀物。
②.症状：肌张力减退、嗜睡、前囟膨出，或急性脑膜脑炎。可出现激惹和畏光，25%的患儿会出现癫痫发作。
③.CT表现可见：
A.钙化：多发生于脑室周围白质和基底节，偶尔也可出现在脑干和皮质。
B.脑局部可见组织水肿，进一步发展为坏死和萎缩。
C.感染严重的病例中可见小头、小眼畸形和脑萎缩。
D.部分病例有慢性脑膜炎表现。
5.新生儿梅毒感染
①.感染主要发生在妊娠3—9个月。临床早期表现包括特征性皮疹和具有脓性分泌物的皮肤黏膜损害。
②.约20%无临床症状的患儿长骨干骺端可见异常改变。晚期多出现牙齿异常、视神经萎绾和视力丧失、感觉神经性失聪和脊髓病变（脊髓痨）。
③.神经症状通常出现于2岁以后，主要包括癫痫、脑神经麻痹以及颅内压增高。CSF蛋白升高以及细胞增多。
④.病理学：软脑膜单核炎症细胞浸润。浸润主要出现于基底脑膜、血管周围和颅神经包鞘。浸润可向Virchow - Robin腔延伸。但脑实质受累却很少见。
④.CT增强扫描可见受累软脑膜强化。强化可经过Virchow - Robin腔延伸至脑实质中并表现为实质中包块样增强。另一个典型表现是梗塞灶。
6．新生儿AIDS感染CT表现：
①.头颈部淋巴结增大、脑外间隙增宽以及基底节和皮质钙化（皮质钙化常见于额叶）。
②.部分病例还可出现脊髓病变。
六、新生儿脑膜炎
1.概述：
①.细菌性脑膜炎是最常见的新生儿颅内感染性疾病。主要病原菌为大肠杆菌和B组链球菌。
②.新生儿脑膜炎临床症状轻微，患儿早期通常表现为惊厥，晚期因颅压增高可出现前囟膨隆。
③.如不经治疗，病情将迅速发展，于数日内死亡。
2.病理：
①.蛛网膜炎和脑室炎。蛛网膜炎产生的分泌物可扩散至脑表面或在硬膜下或蛛网膜下沿血管扩散引起血管炎。
②.急性期可出现特征性脑水肿。30%可见静脉性脑梗死，多伴有出血。
③.晚期还可见脑组织软化和胶质增生。
3.CT扫描：
①.可见脑内多发或局限性低密度区，边缘不清。增强扫描后可见软脑膜强化，部分低密度早出现不完整边缘强化。
②.晚期常可见硬膜下积液，脑组织受压变形，呈山峰状，相邻脑沟消失。
③.少数病例在疾病晚期可出现脓肿样结构。
七、儿童颅内感染
1.病毒性脑膜炎
①.概述：
A.是常见的良性中枢神经系统感染，通常被化归为无菌性脑膜炎类。
B.最常见的病原为肠病毒，单纯疱疹病毒(I)、流行性腮腺炎病毒等也可引起病毒性脑膜炎。
C.病理检查:
a.可见大脑及脑膜充血、水肿。神经细胞变形、坏死和炎性浸润。
b.少数可见广泛血管周围脱髓鞘改变及室管细胞坏死和大脑导水管狭窄。
D.临床症状：
a.病毒性脑膜炎以起病急、病程短和预后良好为特点。
b.常见的临床表现为发热、呕吐及颈抵抗阳性。
c.脑脊液内可找到内皮细胞。发作期脑脊液内见巨大单核细胞，早期可占WBC的60%，随后逐渐减少。
具有确诊意义。
d.息儿一般在发病后数天和数周内开始好转。
②.CT表现：CT检查结果显示正常或仅有少量外部性脑积水。当合并病毒性脑炎时，脑深部实质可见低密度区。
2.细菌性脑膜炎
①.概述
A.细菌性脑膜炎病原菌多从中耳炎、颅骨裂、脊柱裂、脑脊膜膨出、皮肤黏膜窦道直接进入脑膜引起炎
症。
B.几乎所有细菌均可成为脑膜炎的病原，年龄大于1个月的婴儿多由嗜血型流感杆菌、脑膜炎链球菌和
肺炎链球菌引起。
C.病理：
a.蛛网膜下隙充满脓性分泌物，尤以脑底部的脚间池附近最为显著。
b.脑膜血管高度充血，脑实质水肿，脑沟变浅，脑回增宽，可见小的皮质梗死灶。
c.脑室壁及脉络丛充血，表面覆盖脓性分泌物。
d.血管炎性改变可导致血管内血栓形成，有时沿血管周围间隙蔓延成小脓肿。
e.病程迁延者脑膜纤维母细胞增生，脑膜胶原纤维化，蛛网膜和软脑膜变厚粘连。脑室扩大，伴室管
膜下组织软化。
f.约有一半病例由于第四脑室的马氏孔和路氏孔被脓液堵塞而并发脑积水。少数病例可发现硬膜下积
液和脓肿。
D.临床症状：
a.主要为全身重度感染症状，及颅内压增高和脑膜刺激征等。
b.患儿起病多急骤，早期症状与败血症相似，表现为体温不稳、精神萎靡、不哭、拒乳和面色苍灰等。
c.患儿出现易激惹、抽搐及嗜睡等均提示化脓性脑膜炎。
d.外周血白细胞总数和中性粒细胞明显增加。
e.革兰阳性杆菌脑膜炎白细胞总数不高，白细胞显著减少或兼有核左移．中毒颗粒等常是预后不良征
象；
f.典型化脓性脑膜炎脑脊液：外观浑浊、稀米汤祥、压力增高。WBC明显升高，蛋白明显升高，糖中
度降低。
②.CT表现：影像学检查只是在诊断不清、临床症状较重，怀疑出现严重并发症以及治疗效果不佳，恢复
缓慢时进行。
由于细菌性脑膜炎的并发症多种多样，故其CT表现也千差万别，主要包括：
A.蛛网膜下隙间隙和脑室轻度扩张为早期常见征象。部分病例在炎症消退后脑室可恢复正常大小。
B.脑积水是细菌性化脓性脑膜炎最常见的并发症之一。梗阻部位多位于导水管或正中孔。
C.软脑膜局部或广泛强化表现为大脑表面局部线样高密度。
D.硬膜下积液
a.是脑膜炎中晚期常见的并发症，近1/2治疗2周后仍发热的患儿可出现硬膜下积液，其中2%将发展
为硬膜下积脓。
b.一般脓肿由于蛋白含量高，有形成分较多，其CT值较脑脊液高(通常> IOHu)，部分积脓中还可见
强化的分隔。
E.其他并发症的表现：
a.还可发生皮质静脉栓塞、梗死。
b.化脓性脑膜炎最常见的脑实质病变为小的浅表性梗死灶，即外周脑回和白质中小的、边缘不清的密
度减低灶，伴轻度占位效应。偶可见点状出血。
c.最常见的后遗症为脑积水和（或）硬膜下积液。
d.脑脓肿和脑炎少见。
3.结核性脑膜炎
①.概述：
A.儿童结核性脑膜炎多来源于原发结核感染，其高发年龄为3岁。
B.由于结核性脑膜炎患儿同时伴有身体其他部位的结核感染（肺结核），所以对怀疑本病儿童均应进行
胸部影像学检查。
C.临床将结核性脑膜炎分为三个阶段——前驱期、脑膜炎期和瘫痪期。
a.前驱期无明显症状或体征，故诊断通常不能在此期内作出。
b.脑膜炎期症状包括颈抵抗、抽搐以及其他神经系统症状（30%一70%出现颅神经麻痹）。
c.瘫痪期则主要为神志改变，甚至昏迷。
D.病理学改变主要包括三个特征：
a.炎性浸润和脑膜分泌物；
b.分泌物引起的动脉血管炎；
c.脑脊液引流和吸收障碍。
②.CT征象：包括基底池积脓、脑梗死和脑积水。
a.基底池积脓表现为基底池密度增高，增强扫描时显著强化。
b.脑梗死多发生于豆纹动脉和丘脑穿支分布区，故在以上区域出现低密度灶。部分病例还可见皮质梗死
灶。
c.基底池积脓或分泌物堵塞导水管可引起交通性或梗阻性脑积水，表现为脑室急剧显著扩张，周边可见
“泅水”征。
d.结核瘤较少见，直径大于2cm者可见环形强化，周边可见水中带。
4.病毒性脑炎
①.概述：
A.病毒性脑炎在儿童中并非少见，可由多种病毒引起。
B.病理改变特点:
a.是病变广泛，白质病变较灰质严重。
b.病灶呈大片状水肿、脱髓鞘、软化、坏死出血。
c.弥漫性胶质细胞增生、神经细胞变性、坏死，脑膜充血。
C.临床往往起病急，有头痛、发热、抽搐、呕吐、失语、意识障碍、昏迷及肢体运动障碍等。
②.CT表现：
A.发病早期(3-5天)可正常或仅有脑沟稍增宽。以后局部出现低密度区或因脑膜淤血致脑回表面密度增
高。
B.发病2周后：
a.即可出现限局性或广泛性脑水肿。
b.单纯疱疹病毒脑炎以两侧颞叶和白质最易受累，基底节或脑皮质可出现脑出血而呈高密度影。
c.血凝块阻塞脑脊液流出道时，可见急性脑积水表现。
C.部分病例出现出血性膪梗死。
D.治疗后大部分病变可完全吸收不留痕迹或仅出现局部软化灶；
E.严重病例双侧大脑半球广泛脑萎缩，脑白质坏死、液化。
八、儿童颅内肿瘤
㈠.概况
1.儿童脑原发性肿瘤约占儿童期肿瘤的20%．为仅次于淋巴瘤和白血病的儿童期最常见肿瘤之一。
2.儿童颅内肿瘤的症状:
①.婴儿表现为头围增大、恶心、呕吐和昏睡。
②.婴儿期以后除具有上述症状和体征外，患儿可主诉头疼，癫痫发作或视力下降。
③.出现局部神经系统体征如：脑神经麻痹、躯干和肢体共济失调及轻偏瘫。
④.发生在下丘脑部位的肿瘤经常引起内分泌功能障碍，例如尿崩、生长停滞或青春期早熟。
㈡.年龄与肿瘤组织学类型和部位关系
1.总的来说，颅后窝肿瘤和小脑幕上肿瘤的发生频率近于相等。
①.小脑幕上肿瘤较常见于2~~3岁的幼儿。
②.4~~11岁期间小脑幕下肿瘤占多数。
③.而10岁以上的儿童小脑幕上、幕下肿瘤发生率接近。
2.2岁以下组：
①.颅内肿瘤少见，其中多数可能是先天性肿瘤；
②.组织学上这些肿瘤趋向于体积大、恶性程度高。
③.较常见的肿瘤有：星型细胞瘤（通常是间变型星形细胞瘤或多型性的胶质母细胞瘤），原始神经外胚层肿瘤(PNET)，畸胎
瘤和脉络丛肿瘤；小脑幕上肿瘤(2/3)多于小脑幕下肿瘤(1/3)。
3.2岁以上组：
①.肿瘤主要有星形细胞瘤（毛细胞型星形细胞瘤或低等级的纤维型星形细胞瘤），室管膜瘤，颅咽管瘤，松果体区肿瘤。
A.星形细胞瘤可位于小脑幕上大脑半球或下丘脑——视交叉部位，后者以毛细胞型星形细胞瘤居多；
B.星形细胞瘤亦可位于小脑幕下（毛细胞型星形细胞瘤居多）和脑干，后者以低等级纤维型星形细胞瘤
居多。
C.在弥漫性星形细胞瘤中，以纤维型星形细胞瘤最常见，儿童期通常累及脑干【脑桥受累多于延髓和中
脑）。
②.儿童期小脑幕下室管膜瘤要明显多于小脑幕上者。
㈢.幕下脑肿瘤
1.概述：
①.儿童的原发神经上皮肿瘤或非神经上皮肿瘤好发于后颅窝。后颅窝肿瘤占儿童期颅内肿瘤50%以上，后颅窝肿瘤在2—5岁发病率最高，大于60%。
②.青少年以后前颅窝肿瘤开始多见，而后颅窝肿瘤下降至25%（与成人接近）。大多数后颅窝肿瘤男女发病率大约相等。
③.大多儿童期后颅窝肿瘤起源于脑实质，如脑干和小脑，其次起源于脑室内和周围软脑膜、颅骨、脑神经或其他胚胎部分。
④.后颅窝肿瘤：主要为神经胶质瘤，其次为原发于神经外胚层的肿瘤(PNETs)，起源于脉络丛的肿瘤如乳头状瘤、癌，转移性肿瘤和起自颅骨基质区的肿瘤如脊索瘤，软骨肉瘤，横纹肌肉瘤。
2．小脑星形细胞瘤
①.概述：
A. 小脑星形细胞瘤常发病于5~~13岁儿童，小于l岁的要幼儿罕见，有男性好友趋势，男：女= 1.45：
1。
B.典型的良性小脑星形细胞瘤生长慢，所以在确诊前，患儿症状可持续很长时间。
C.第4脑室堵塞引起主要临床表现。肿瘤引起脑积水导致头痛恶心、呕吐（多发于早晨）等颅内压升高
引起的症状。
D.肿瘤直接侵犯小脑可引起共济失调，步态失调，辨距不良，眼球震颤。
②.病理表现：
A.根据外形，小脑星形细胞瘤被分为：大囊型、小囊型、大部分实性型、完全实性型。
B.由于它们起源于小脑半球，约90%的星形细胞瘤偏离中线。
C.小脑星形细胞瘤中低度恶性占75%。80%。有退行性的肿瘤占15%。25%。
③.CT表现：
A.小脑星形细胞瘤的影像学表现取决于肿瘤主要构成为囊性或实性，起自小脑半球还是蚓部。
B平扫肿瘤实质呈等或低密度。囊性肿瘤表现为囊性包块，囊内呈液体密度，实体部分或囊壁很少钙化。
C.肿瘤周围脑白质水肿表现为低密度，注射对比剂后，肿瘤实体部分可强化，约60%患儿囊壁可强化。3．原始神经外胚层肿瘤
①.概述：
A.原始神经外胚层肿瘤是指发生于儿童期，由小细胞构成的恶性肿瘤，以小脑最常见，其次还见于大脑、
脑干、脊髓等。
B.肿瘤细胞具有向神经细胞、星形细胞、室管膜细胞、肌细胞和黑素细胞等的分化能力。
C.约85%的幕下PNET8起源于未分化细胞（髓母细胞），故起源于小脑的PNETs又称髓母细胞瘤。
D.PNET发病在3—9岁，以5，8岁多发。近30岁时为第二个高发期。男性好发，男：女=2:1或3:1。
E.肿瘤大部分起自小脑蚓下，可长入第四脑室，常阻塞脑室系统，导致脑积水。
F.因此引起颅内压升高临床症状包括头痛、呕吐、共济失调等。
G.肿瘤进入脑干可造成脑神经瘫痪，侵犯小脑半球可致共济失调或步态失常，快速生长的肿瘤常导致临
床症状快速进展。
②.病理：
A.典型的髓母细胞瘤为起自小脑蚓部的易碎性软组织肿块，囊变或坏死相对少见。
B.有1/3的病例可浸润脑干、小脑蚓部及半球。96%的幕下髓母细胞瘤居中，起自小脑脚或脑干的偏心
瘤少于10%。
C.肿瘤向前长人第四脑室，由此向上长入或穿过幕切迹。第四脑室被肿瘤阻塞，脑积水是典型的早期症
状。
③.CT平扫表现
A.为位于小脑蚓部边界清楚的高或等密度肿块，肿瘤内有钙化、囊变、坏死及出血，因此肿瘤的实质部
分密度常不均匀。
B.有报道20%肿瘤可钙化，钙化呈斑片状。增强后表现为均匀或不均匀的明显强化。极少数病例可无强
化。
C.PNET有复发或转移至硬脑膜和蛛网膜的可能，患者初诊时肿瘤亦已转移。肿瘤也可在数月或数年后发
现转移。
4．室管膜瘤
①.概述
A.病灶起自脑室系统内和脊髓中央管室管膜细胞，小部分起自脑白质内和四脑室外侧孔处残余室管膜细
胞。
B.组织学上室管膜瘤可分为：细胞型、上皮型、乳头型和透明细胞型。
C.90%患儿小于18岁，其中一半小于3岁，发病年龄6月一18岁，高发于3—5岁。
D.儿童主要起自后颅窝，成人或年长儿童主要起自幕上，男女发病率相等。
E.绝大多数起病时症状体征与阻塞性脑积水和后颅窝占位效应有关。
F.脑积水由第四脑室阻塞引起，颅内压升高的症状包括：视神经乳头水肿，恶心，呕吐，头痛。
②.病理表现：
A.室管膜瘤主体位于脑实质内，对周围脑室系统有浸润。
B.室管膜瘤细胞排列密集，肿瘤细胞大小一致且瘤细胞与血管树距离相等较具特征性。
C.室管膜细胞可围绕中心排列，形成玫瑰花结。
D.肿瘤常包含粘蛋白、软骨、矿化物、坏死和遍布肿瘤的大小不一的囊。
E.肿瘤内50%．60%可见点状或片状的矿化物。
F.肿瘤内出血常见，因为肿瘤体积突然变大，而导致颅内压增高。
③.CT表现
A. CT平扫显示肿瘤密度不均一，相对周围脑质为低密度、等或高密度。
B.超过60%的肿瘤有钙化，较少伴有小囊，约80%的病例伴有坏死或巨大囊变区。室管膜肿瘤的边界不
清且不规则。
C.肿瘤常起自或进入第四脑室。增强后，室管膜瘤呈轻到中度强化。
5．脉络丛的肿瘤
①.概述：
A.脉络丛肿瘤起自第四脑室者较少，绝大多数起自幕上区。
B.主要发生于10岁以内，35%一45%发生于2岁前。该肿瘤在任何年龄段，均有明昱的男性好发趋势。
C.由于肿瘤作用脑脊液产生过多或第四脑室被阻塞均可产生脑积水，导致临床颅内压升高的症状和体征。
②.病理表现：
A.肿瘤表现为白色的针状和乳头状分叶状肿块，也可表现与正常脉络丛相似仅大小和体积不同。
B.镜下乳头状瘤由许多单层柱状上皮细胞或富含血管基质的立方体上皮细胞构成。
C.坏死、出血、多发钙化在恶性脉络丛肿瘤中更常见。
③.CT表现：
A.平扫CT检查显示幕下乳头状瘤表现为等或稍高密度，可伴钙化。
B.增强检查显示乳头状瘤明显均匀强化，与正常脉络丛表现类似。恶性乳头状瘤常呈不均匀强化。
④.诊断：
A.儿童非阻塞性脑积水伴有脑室内肿块，往往可以考虑脉络丛肿瘤。
B.脑室内肿瘤阻塞脑脊液通路导致阻塞性脑积水多见于幕下脉络丛肿瘤。
6．脑干神经胶质瘤
①.概述：
A.脑干神经胶质瘤大约占全部儿童中枢神经系统肿瘤的10%~~20%，平均发病年龄5—6岁。
B.脑干肿瘤2岁以前常见，在所有年龄段内，男女发病率基本一致。
C.症状和体征常出现在影像学检查之前几个月甚至几年。
a.因肿瘤自发出血引起急性症状少见。
b.颅神经受累很常见。脑干肿瘤经常侵犯第Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、X对脑神经。迷走神经受累可表现恶心
和呕吐。
c.脑干肿瘤可能向外沿小脑中脚长人小脑半球。脑干神经胶质瘤按高低顺序起自脑桥的基底部、延髓、
中脑。
②.病理表现：
A.病理学上大多数儿童期脑干神经胶质瘤是各种组织分型的星形细胞瘤。
B.肿瘤向尾侧或头侧不规则的浸润生长通常意味着高度恶性，肿瘤向外部膨胀性生长则有可能为低度恶
性。
C.脑干神经胶质瘤很少发生转移，一旦转移则意味着是高度恶性的肿瘤。
③. CT表现：
A.可以根据脑干的大小、形态以及脑干的密度或信号强度作出脑干神经胶质瘤的诊断。
B.脑干增大可压迫周围脑脊液池：中脑周围池、脑桥前池，脑桥小脑池，第四脑室前后变平。
C.基底动脉被肿瘤组织围绕压迫。
D.CT平扫，肿瘤表现为等密度、低密度或混杂密度。
E.脑干神经胶质瘤中，钙化少于l0%,囊变或坏死占10%~~25%，此比例随放射治疗的使用而升高。
F.起自中脑和延髓的肿瘤易产生囊变，而起自脑桥的神经胶质瘤很少囊变。
G.儿童期脑干胶质瘤自发出血很少见。脑干出血往往提示动静脉血管畸形可能，而不是脑干肿瘤。
H.原发脑干胶质瘤的强化比较少见，放射治疗后因破坏了血脑屏障，病灶强化发生率将升高。
7．成血管细胞瘤
①.概述：
A. 成血管细胞瘤被认为是一种良性的，富含血管的中枢神经系统肿瘤，患者高发期为12岁和70岁。
B.该肿瘤在12岁以前的未成年人中很少发生，儿童期其发生率远远低于神经胶质瘤和原始神经外胚层
肿瘤。
C.后颅窝发生的成血管细胞瘤与von Hippel - Lindau病有关。是一种常染色体显性遗传性疾病，有不
完全外显率，它包括后颅窝成血管细胞瘤，视网膜成血管细胞瘤，肾细胞癌，嗜铬细胞瘤，肝、肾、胰腺的良性囊肿。
D.成血管细胞瘤可多发，可起自幕上区（垂体区和脑室）、脑干、脊髓，而小脑和视网膜是其最好发的
地方。
E.症状和体征包括：共济失调，眼球震颤，头痛和由于阻塞性脑积水导致颅内压升高引起的呕吐。
F.视网膜病变可导致视网膜剥离，自发性出血，甚至导致失明。
②.病理表现：
A.成血管细胞瘤可以是实性肿块，也可以是单发或多发囊性肿块。
B.囊性肿块占成血管细胞瘤的75%。起自个脑的成血管细胞瘤中囊性占90%。
C.囊内液体富含蛋白质，伴有新鲜或陈旧的出血。
D.无论囊性或实性为主的肿瘤，此类肿瘤皆以富含血管为特点。
E.成血管细胞瘤的囊被认为是真正的囊，而不是肿瘤的边缘，与多囊型小脑星形细胞瘤不同。
③.成血管细胞瘤在影像学上的表现取决于肿瘤的血管基质。
A.单房囊肿可在平扫CT上表现为高密度，这是囊内液体蛋白含量高的结果。
B.单发或多发的囊壁结节强化前呈等密度，增强后可有明显强化。
C.与许多囊性星形细胞瘤不同，成血管细胞瘤的囊并不强化。
D.增强后实体肿瘤和肿瘤壁结节发生明显强化。
E.虽然囊壁无增强可有助于鉴别成血管细胞瘤和小脑的囊状星形细胞瘤，但二者在发病年龄上的区别也
许更有帮助。
8．皮样和表皮样囊肿
①.概述:
A.皮样和表皮样囊肿包含未分化囊肿和良性错构瘤，常起自后颅窝，在各年龄段仅占原发脑肿瘤的1%，
在儿童比例更小。
B.表皮样囊肿在30—50岁的人中更常见，而皮样囊肿在未成年人中常见。
C.脊髓内发生的皮样和表皮样囊肿均发生于儿童，它们常伴随脊髓纵裂、潜毛窦。
D.在后颅窝内，皮样囊肿可能与发生在枕骨大孔至顶骨凸面中线任一处皮窦有关，静脉窦的交汇处通常
是窦口的外边界。
E.脑膜炎是儿童期皮样和表皮样囊肿的常见临床症状。
a.脑膜炎可由窦道感染引起，也可由囊内容物进入蛛网膜下隙引起化学性炎症。
b.化学性脑膜炎与感染性脑膜炎的临床表现类似，包括高烧、巴氏症阳性、脑脊液中性粒细胞升高。
c.对任何可疑脑膜炎的患儿，须仔细检查皮肤表面是否有无毛发的小凹或小窝，小的隆起的皮赘或者
皮下的团块或囊。
②.病理表现：
A.表皮样囊肿是一个由角化的鳞状上皮细胞所构成的囊，通常囊内充斥由囊壁剥落下来的角化蛋白的碎
片。
B.表皮肿瘤出生时即可存，当其大到产生压迫或内容物破入蛛网膜下隙时才会产生症状。
C.表皮样肿瘤发生在后颅窝周边部、脑桥小脑角、环池及头颈交界处。
D.皮样囊肿是由鳞状上皮组成的囊性病变，囊壁可有发囊、脂肪、汗腺及结缔组织的皮肤构成。
E.皮样囊肿常好发于中线区，如小脑蚓部、第四脑室内、静脉窦的交汇区。
F.二者皆可起自颅骨的板障内，影像学技术无法区分二者。
③. CT表现
A.表皮样肿瘸表现为薄壁囊性病变。CT上囊肿呈低密度。增强后囊壁一般不强化。
B.囊内出血可表现为稍高密度影。
㈣.蝶鞍及鞍上肿瘤
1.概述：
①.蝶鞍区包括许多不同组织，每一组织都有其自身复杂的胚胎发育特征。儿童这一区域会发生多种肿瘤或瘤样病变。
②.原发中枢神经系统肿瘤或瘤样病变可能起源于胚胎细胞、神经上皮、腺垂体、周围骨质、血管或软脑膜。
③.另外这一区域集中了多种激素及神经功能，因此产生了不同的甚至特征性的征候群。
④.儿童鞍旁区域的肿瘤大约占儿童脑部肿瘤的25%。
2．鞍上区星形细胞瘤
①.概述：
A.鞍上区星形细胞瘤占儿童颅内肿瘤的3.5%~~5%，视神经及下丘脑的胶质瘤是儿童鞍上区发病率仅次于
颅咽管瘤。
B.视神经及下丘脑胶质瘤是神经纤维瘤病I型（N -1）最常见的并发疾病。50%儿童和75%成人视神经胶
质瘤患者无NF-l。
C.临床表现多种多样，眶内视路的肿瘤出现症状较早，平均为3.5岁时确诊，而下丘脑胶质瘤为6岁。
D.下丘脑肿瘤比视交叉的肿瘤更适合手术切除，因此其预后较好。
②.病理表现：
A.视路肿瘤沿视神经生长，使视神经增粗。
B.下丘脑的肿瘤向第三脑室内生长，通常导致第三脑室出口阻塞。
C.少部分的下丘脑星形细胞瘤起自穹隆柱底部，这部分肿瘤可向胼胝体、丘脑下部终板池及第三脑室内
生长。
D.穹隆柱底部的星形细胞瘤易与胶样囊肿混淆。
E.绝大多数的下丘脑及视路的胶质瘤都是纤维型星形细胞瘤。
③.CT表现：
A. 肿瘤可单侧亦可双侧出现。视神经及视交叉的增粗，双侧发病的肿瘤有一定程度昀不对称性。
B.由于肿瘤在视神经孔处被压缩，因此肿瘤在视神经孔两侧（颅内及眶内）形成哑铃样改变。
C. 此外CT还能显示视神经孔的扩大。
D.CT表现为等或稍低密度的肿物，绝大多数的肿瘤可被强化，但强化的程度不同。
E.囊性变、钙化及出血在未经治疗的患者中较少见，多见于放疗后的患者。
2．颅咽管瘤
①.概述
A.颅咽管瘤颅咽管瘤是儿童最常见的幕上肿瘤之一，大约占儿童颅内肿瘤的10%。
B.颅咽管瘤各年龄都可发病，发病年龄上呈双峰状，以8~~12岁为首峰， 60岁左右为次峰。儿童期，男
孩略高于女孩。
C.颅咽管瘤患儿最常见的症状是头痛、恶心、呕吐。
D.50%以上的患儿出现视觉异常，包括视野丧失（双颞侧偏盲最常见）、视力减低以及复视。
E.50%以上的患儿出现视神经乳头水肿及脑积水。
F.颅咽管瘤压迫邻近垂体及下丘脑，1／3患儿可出现激素异常，生长发育迟缓、青春期延迟、肥胖及甲
状腺功能减低等。
②.病理：
A.颅咽管瘤可以是完全囊性或完全实性，但大多数为囊实性成分并存。
B.组织学分为三个亚型:
a.牙釉质型：肿瘤细胞来源于与造釉细胞肿瘤相似的上皮。可以发生于任何年龄，但以10—12岁高
发。
b.乳头状型：肿瘤细胞来源于胚胎性残存的乳头状复层鳞状上皮。几乎均发生于成年人。
c.混合型：由以上两种上皮构成。
③.CT表现：
A.颅咽管瘤CT检查显示为伴有钙化的囊实性肿块，实质部分和囊壁可被强化。
a.CT可以发现90%的钙化病灶。钙化可以出现在囊壁或实性部分，钙化为斑片状或不规则的致密影。
b.无钙化的实性部分呈等密度，增强检查约90%的颅咽管瘤可被强化。
c.80%的病例可显示低密度的囊性部分，囊性部分密度低于实性肿瘤，可高于脑脊液。
d.囊性肿瘤可以迅速增大，进入前颅窝和中颅窝或幕下区域。
B.典型的颅咽管瘤位于鞍上区(75%)，部分肿瘤向鞍内延伸(21%)，少部分的肿瘤完全位于鞍内(4%)。
C.肿瘤可以向第三脑室延伸，或起源于第三脑室，或使蝶鞍扩大、破坏。
D.同时累及鞍上及鞍内的肿瘤在鞍膈处形成一个中央腰，在影像上呈沙漏样改变。
E.肿瘤向后颅窝延伸的并不少见。
3．Rathke裂隙囊肿
①. Rathke裂隙囊肿被覆立方上皮或柱状上皮，也可以是纤毛柱状上皮。
②.大的囊肿可向上延伸进入鞍上区，少部分囊肿可以完全起自鞍上区。
③.囊肿可以因压迫周围组织而出现头痛、垂体机能减退、视觉异常和（或）下丘脑功能障碍。
④.CT表现：
A. Rathke裂隙囊肿密度通常与脑脊液密度相等，或略高于脑脊液密度。
B.囊内黏液成分较多时可以呈等密度，少部分囊肿呈高密度。囊肿一般无钙化，增强后囊壁无强化。4．蛛网膜囊肿、表皮样囊肿、皮样囊肿
①.概述：
A.蛛网膜囊肿
a.是脑外一种占位性病变，被覆一层蛛网膜，其内为脑脊液。典型蛛网膜囊肿完全被蛛网膜包绕，但
部分病变可以与脑脊液循环相沟通。
b.蛛网膜囊肿的成因尚不明确，囊肿可以随时间而增大。中颅窝及四叠体池的病变多为真性蛛网膜囊
肿。
c.常见症状为视觉异常、头痛、共济失调。
d.儿童鞍上区蛛网膜囊肿被称为“bobble-headdoll”综合征，表现为头颅和躯干摇摆。部分性早熟
和垂体机能减退。
e.中颅窝是蛛网膜囊肿最好发的部位，通常伴有邻近颞叶的发育不良。
B.表皮样囊肿
a.是一种胚胎发育残留的病变，儿童中少见。占儿童鞍旁肿瘤的4%。
b.表皮样囊肿最好发于脑桥小脑角处，其次为中颅窝，还可以发生在颅骨。鞍上区病变很少见。
c.男性发病率略高于女性。症状多由占位效应引起，鞍上的病变多导致视觉异常如视野丧失、枧力下
降。
C.皮样囊肿
a.比表皮样囊肿的发病率低，但其在儿童中更多见（多位于脊髓），在鞍上区的发病率两者基本相同。
b.皮样囊肿与表皮样囊肿症状相似，但前者进展更快。二者在病理上不同在于皮样囊肿内包含毛发及
其他的皮肤附件。
c.二者均起源于神经管闭合时的外胚层内容物。
d.皮样囊肿好发于中线区域，而表皮样囊肿多见于中枢神经系统中线旁区域。
②. CT表现：
A.鞍上区蛛网膜囊肿:
a.与脑脊液密度一致。囊壁不清晰，无钙化，无增强。
b.囊壁光滑，脑池造影CT检查能使囊壁清晰显示，并可以与呈分叶状的表皮样囊肿相鉴别。
c.少部分囊肿在脑池造影CT检查后被迅速充盈，但大多数的病变常无对比剂充盈，可在延迟后充盈囊
内。
d.CT诊断需包括以下三点：囊内液体必须是脑脊液，不伴有实性肿块，周围脑组织密度无异常。当三个
条件都不具备时，诊断要慎重。
B.表皮样囊肿:
a.呈低密度影。病变呈分叶状，多包绕周围组织，很少推移周围组织。 25%病例可见囊壁钙化，偶尔可
以看到囊肿边缘强化。
b.只有脑池造影在肿瘤的缝隙内看到对比剂，显示其不规则的形态，才能与表面光滑的蛛网膜囊肿相鉴
别。
c.少数表皮样囊肿CT上呈高密度改变，可能由蛋白含量升高、囊内出血、钙铁混合物沉积等因素有关。
d.在非标准的影像窗上看到囊内薄的分隔是该肿瘤的一个特征。
C.皮样囊肿:
a.由于病变内脂肪的存在，在CT上显示病灶内低密度。
b.如果囊肿破裂，溢出的脂肪可以在蛛网膜下隙或脑室系统以外的区域出现。
c.在影像上未破裂的单纯皮样囊肿与脂肪瘤不易鉴别，部分复杂的病变与畸胎瘤难于鉴别。
5．下丘脑错构瘤
①.概述：
A.下丘脑错构瘤组织学上由成熟的神经元和神经胶质组织非肿瘤性异常生长并构成错构瘤，下丘脑是好
发部位。
B.起源于灰结节的错构瘤可从脑基底部向乳头体区延伸。
C.错构瘤好发于年轻男性，但在女性也可见到。
D.病变最主要的症状是性早熟，少见的更具特征性的症状是痴笑样癫瘸，随年龄增长，患儿可以出现普
通癫痫。
E.还可出现行为异常及感知能力下降。
②.CT表现：
A.肿瘤大小不一。较小的肿瘤无蒂，位于第三脑室的底部。较大的肿瘤可有蒂，垂人大脑脚间池。
B.典型肿瘤在CT上与脑组织密度相等，无钙化，一般肿瘤无增强。肿瘤可以使蝶鞍扩大。
C.直接冠状位扫描可以更好的显示肿瘤与第三脑室及下丘脑的关系。
D.由于慢性的激素刺激使垂体增大是下丘脑错构瘤的一个特征。
E.其他青春期前的累及下丘脑的肿瘤患者，垂体形态多无变化，甚至变小。
6．生殖细胞瘤
①.概述
A.生殖细胞瘤是鞍上区最常见的生殖细胞起源的肿瘤。生殖细胞瘤常见于鞍上区，而不是松果体区。
B.该肿瘤最常见的症状是尿崩症，其次是视野丧失及多种下丘脑一垂体功能失调征候群，如生长缓慢，
性早熟。
C.较大的肿瘤因堵塞第三脑室或鞍上池而引起脑积水。其症状可能在确诊前已经持续一段时间。
D.生殖细胞肿瘤引起的尿崩症，早期在影像上可无阳性发现，应该在半年内复查以观察有无肿瘤的生长。
②.CT表现：
A.生殖细胞瘤在CT上显示为比较清晰的等密度到高密度的肿块。肿瘤通常无钙化、囊变。
B.生殖细胞瘤在CT呈明显均一强化。肿瘤内可能有出血灶。
C.小的生殖细胞瘤首先浸润漏斗部和正中隆起，少数情况下，可以侵犯整个蝶鞍。
7．垂体腺瘤略
㈤.松果体区肿瘤
1.概述：
①.这一区域包括松果体、四叠体池、中间帆第三脑室后部、丘脑后部和中脑的顶盖、邻近的皮质（主要是边缘系统）、肼胝体压部。
②.儿童期该区域肿瘤比鞍上区的肿瘤少见，但该区域至结构非常复杂。
③.大量病例统计显示生殖细胞瘤在儿童松果体区的肿瘤发病率占第一位。
④.起源于松果体实质的肿瘤如松果体细胞瘤、松果体母细胞瘤在儿童中占比例较低。
⑤.非肿瘤性的松果体囊肿和四叠体池的蛛网膜囊肿越来越多的被发现。这些疾病通常是偶然发现或由于压迫脑干出现明显症状时才引起注意。
⑥.总体上，松果体区的肿瘤有明显的男性好发倾向。肿瘤发病的高峰年龄是十几岁左右。
⑦.无论肿瘤的组织学类型或起源结构，儿童松果体区肿瘤的症状是由于压迫中脑导水管或压迫、侵犯中脑顶盖而引起。
A.第三脑室后部的小的肿瘤可偶尔引起间歇性的导水管堵塞。
B.小脑的症状、体征是由于压迫或侵犯顶盖特别是小脑上脚而引起。
C.内分泌症状在松果体区肿瘤中也很常见。
D.双眼不能上视（Parinaud征）是松果体区肿瘤的典型表现。
a.支配双眼上视的神经纤维终止于上丘的中央部，而支配双眼下视的神经纤维终止于尾侧部。
b.由于肿瘤压迫或侵犯上丘的上份引起Parinaud征。
c.如果肿瘤累及上丘的尾侧，可出现双眼不能下视。
E.尿崩症是松果体区肿瘤的常见的症状，特别是肿瘤发生脑脊液种植或向下延伸至第三脑室的前隐窝或
下隐窝时。
F.肿瘤内脂肪的存在提示错构瘤或皮样囊肿。
G.肿瘤内出血是松果体区肿瘤常见的特征之一。
H.钙化是松果体区许多肿瘤的常见特征之一。6岁以内出现松果体钙化应考虑为病理性。余多为生理性
钙化。
2．松果体实质肿瘤
①.概述：
A.松果体实质肿瘤非常少见，肿瘤高发年龄在20—30岁之间，儿童期罕见。
B.临床：多与导水管及顶盖受压有关如头痛、视觉障碍、恶心等，颅压升高：视乳头水肿、动眼神经麻
痹和Parinaud征。
②.病理表现：分为三组：松果体母细胞瘤、中度分化或混合型PPrs及松果体细胞瘤。
③.CT表现：
A.CT显示等密度或高密度的肿瘤，25%一50%的瘤内含有钙化。
B.典型的松果体实质肿瘤增强后均有强化，边缘锐利。
C.肿瘤内囊变见于一小部分患者。
3．生殖细胞起源肿瘤
①.概述：
A.松果体区生殖细胞起源肿瘤按恶性程度:生殖细胞瘤、畸胎瘤（成熟和不成熟型）、胚胎性癌、内胚窦
瘤及绒毛膜癌。
B.松果体区生殖细胞起源肿瘤从影像及治疗角度简单分为三组：生殖细胞瘤、畸胎瘤和非生殖细胞一生
殖细胞起源肿瘤。
②.生殖细胞瘤
A.概述：
a.生殖细胞瘤是颅内最常见生殖细胞起源肿瘤，是所有年龄段儿童松果体区最常见的肿瘤，占全部松
果体区肿瘤40%。
b.青春期发育前（10.12岁）生殖细胞瘤的发生呈单峰曲线，男性发病率为女性的2—3倍。
c.主要症状体征：颅内压升高，如头痛、恶心、嗜睡，以及中脑背侧受压症状，偶见患者出现尿崩症
和青春期性早熟。
d.肿瘤标记物水平升高（AFP -内胚窦瘤，HCG及AFP -绒毛膜癌、HCG -胚胎性癌）。
B.影像表现：
a.生殖细胞瘤通常较大，边缘不清，可广泛浸润第三脑室的后部或前部、四叠体、后联合及导水管。
b.肿瘤在CT平扫上呈均一的稍高密度肿块，均一强化是肿瘤的特征。
c.约一半患者可见与正常生理性钙化难区分的松果体区钙化斑。生殖细胞瘤的钙化斑被周围增强的软
组织肿物所包饶。
d.肿瘤实性部分内可见局灶的坏死区。20%一50%的患者瘤内可能发现单个或多个小囊。
e.在下丘脑、脑室系统室管膜下及脊髓的蛛网膜下隙可伴随出现增强的转移病灶。
③.畸胎瘤畸胎瘤
A.概述：
a.占所有年龄段儿童松果体区生殖细胞肿瘤发病率的第二位，在5岁以内的儿童，畸胎瘤是这区域最
常见的肿瘤。
b.通常肿瘤的发病年龄比生殖细胞瘤略低，男女比例约为3:1—lO:l。
c.症状和体征通常由于大脑导水管或中脑顶盖受压所致。
d.HCG水平通常在成熟的畸胎瘤表现正常，如其脑脊液或血液HCG水平升高则提示混有内胚窦瘤或胚
胎性癌成分。
B.病理：
a.大多数畸胎瘤边界清晰，呈不规则或分叶状。其内韧带、骨骼、毛发及含白色液体的囊性部分。
b.畸胎瘤包含了由外、中、内三个胚层分化来的多种成分。
c.不成熟成分可能含有来源于全部三个胚层的组织，但来源于单个胚层的更常见。最常见的是胚胎的
神经上皮组织。
d.大多数恶性畸胎瘤被视为原始神经外胚层肿瘤。
C. CT表现
a.病灶内钙化及脂肪是畸胎瘤常见的成分。
b.肿瘤与周围脑组织呈等密度，良性肿瘤多边界清晰，而含不成熟成分的肿瘤多界限不清。
c.增强后，成熟和不成熟的畸胎瘤都能看到一些组织的强化。
d.顶盖和被盖的侵犯常提示为不成熟畸胎瘤。
④.生殖细胞起源的非生殖细胞肿瘤（NGGCTs）
A.概述：
a.生殖细胞起源的非生殖细胞肿瘤除了上面提到的不成熟畸胎瘤，本组肿瘤还包括胚胎性癌、内胚窦
瘤和绒毛膜癌。
b. NGGCTs发病年龄比生殖细胞瘤略低，通常为10岁以内（尤其是畸胎瘤和绒毛膜癌）。
c.临床表现与松果体区其他肿瘤相似，症状、体征主要与阻塞性脑积水和顶盖／中脑（Parinaud征）
受压有关。
d.55%的绒毛膜癌可以自体分泌HCG，出现青春期性早熟，男性多见。
e.内胚窦瘤可引起血浆及脑脊液内AFP水平升高。绒毛膜癌导致HCG水平升高，而胚胎性癌AFP、HCG
均升高。
B.病理表现：
a.胚胎性癌主要由扁平恶性上皮组成。
b.内胚窦瘤成网格状或蜂窝状，瘤细胞内外可见嗜伊红物质，其内含有AFP。富含毛细血管的浸润是
这一肿瘤的特点。
c.绒毛膜癌由合体滋养细胞分化而来，肿瘤内含有大的多形性多核细胞，肿瘤内可见富含血管的间质
成分，易出血。
C. CT表现：
a.肿瘤CT平扫上呈混杂密度影。瘤内的高密度可能为出血或钙化。
b.CT偶尔可以看到小的钙化灶，出血常见，增强后呈明显强化。
c.可并有向顶盖及下丘脑侵犯的倾向。肿瘤与顶盖、下丘脑界限不清是肿瘤直接侵犯的可靠证据。
d.伴有急性或慢性瘤内出血提示绒毛膜癌。
⑤.星形细胞瘤
A.概述：
a.星形细胞瘤，仅累及中脑的顶盖或被盖。顶盖星形细胞瘤的症状、体征与导水管阻塞引起的脑积水
有关。
b.肿瘤通常不伴有眼部症状如Parin-aud征。大多数松果体区的星形细胞瘤预后非常好。
c.大的肿瘤可以行大部切除。。肿瘤在手术以后，常常发生自发性退变，故复发几率小。
B.病理：
a.大部分肿瘤为低等级的星形细胞瘤。中脑的肿瘤可以延伸至丘脑或脑桥，但仍保持锐利的边缘。
b. 钙化和囊变在这一区域的星形细胞瘤中比脑桥和脑干下部的星形细胞瘤常见。
C.CT表现：中脑的星形细胞瘤可以分为两个不同的类型。
a.第一种类型为边缘锐利的实性肿块，CT上呈明显强化，约8%可见囊变，10%可见钙化。较小肿瘤CT
增强可能无强化。
b.第二种类型是一种小的肿瘤，多为于顶盖。该肿瘤在CT上为等密度且无强化，顶盖略显丰满可能
是惟一的发现。偶尔点状钙化可以散在分布于瘤内。
⑥.松果体区囊肿
A.概述：
a.松果体区囊肿最常见的病变是：良性松果体囊肿和四叠体池或中间帆腔的蛛网膜囊肿。
b.松果体囊肿在大多数尸检报告中发现率为大于1/4，但在影像检查中被偶然发现的却非常少。
c.松果体囊肿很少引起症状，也可导水管阻塞，特别是肿瘤前后径大于20mm时。
d.与松果体区其他的肿瘤一样，头痛、恶心、呕吐及视觉障碍是最常见的主诉。
e.囊肿的男女发病比率为女：男=3：1~5:1。
B.病理表现：
a.大多数松果体囊肿壁薄而光滑，其内可见清亮的黄色液体，血性液体偶尔也能看到。
b.镜下，囊壁可分为三层：外层有纤细的纤维组织，中间层由松果体实质构成（通常有钙化），内层
为神经胶质组织。
c.含铁血黄素沉积可能发现，提示有出血。室管膜细胞很少看到。
C.CT表现：
a.约半数病变增强后呈结节性或环形强化，囊肿中央部分在延迟上可见强化，这可能是诊断松果体囊
肿有意义的一点。
b.CT常常可以显示囊肿壁的钙化。
c.蛛网膜囊肿可在四叠体池和中间帆腔被发现。它们可能发生占位效应，压迫导水管和中脑顶盖而引
起症状。
㈥.脑室内肿瘤或囊肿
1.脉络丛乳头状瘤和癌
①.概述：
A.脉络丛乳头状瘤和癌占儿童颅内肿瘤的1.5~~4%。l岁以内占10%—20%。大部分肿瘤为良性乳头状瘤。
B.儿童侧脑室是肿瘤十分好发的部位，尤其是三角区，第四脑室也很常见。
C.肿瘤发生在左侧脑室比右侧脑室多，原因不明。男性好发。
D.临床症状包括头围增大、囟门膨隆、易怒、头痛、恶心和共济失调。
E.交通性的脑积水可能是由于肿瘤自身产生过多的脑脊液所致。
F.阻塞性脑积水更常见，尤其是第三脑室和第四脑室内的肿瘤，或侧脑室的肿瘤延伸至孟氏孔。
②.病理及影像表现：
A.乳头状瘤为粉红色或红灰色的球形实性肿块，表面多发菜花状突起。
B.经脑室壁直接向周围组织浸润者提示为癌。镜下乳头状瘤内含许多正常的脉络膜。
C.恶性肿瘤除了侵犯周围组织以外，镜下特征还包括规则的乳头状结构消失，细胞大小、形态不等，有
丝分裂活跃。
③.CT表现：
A.肿瘤在CT平扫上呈高密度，偶尔呈等密度。50%的病例内可见钙化。乳头状瘤和癌均呈明显强化。
B.虽然肿瘤强化程度不均匀可以出现在成人患者，但不均匀强化在儿童多提示恶变可能。
2．室管膜瘤
①.概述：
A.室管膜瘤在儿童期好发于后颅窝，发生幕上室管膜瘤常位于实质内，仅不到1/4位于侧脑室或第三脑
室内。
B.幕上的肿瘤多较大，对同一组织学类型的室管膜瘤而言，囊性成分在幕上肿瘤比幕下肿瘤常见。
②.病理及影像表现：
A.CT平扫呈略低密度肿块，呈中度至显著强化，强化为环形或均一强化。
B.约50%的幕上室管膜瘤在CT上可以发现钙化，多散在分布于瘤内。
C.肿瘤内偶尔可见亚急性出血。
3．室管膜下巨细胞星形细胞瘤
①.概述：
A.室管膜下巨细胞星形细胞瘤与结节性硬化症伴发，偶尔可以单独发病。
B.肿瘤多发生在20岁以前，男女发病比率相当。SGCA对放疗不敏感。
C.虽然．病灶起源于脑室以外，但由于邻近脑室，并突向侧脑室内生长，被归为脑室内肿瘤。
②.病理表现：肿瘤细胞非常大，呈梭形或锥形，其内含大量均一细胞质。细胞核形态一致，有丝分裂非常少见。
③.CT表现：
A.肿瘤最好发的部位是基底节区邻近孟氏孔的侧脑室壁。随肿瘤进行性增长，肿瘤可能阻塞对侧孟氏孔。
B.如果肿瘤伴有室管膜下钙化结节或皮质下结节，或具备结节性硬化症的特征性临床表现，则可以推断
出其组织学类型。
C.肿瘤在CT上呈均一强化是其一个显著的特征。
D.结节性硬化症儿童在孟氏孔周围见强化性肿块，有间断生长及侧脑室阻塞可作为SGCA的诊断标准。4．脑室内囊肿
①.概述：
A.侧脑室和第三脑室内的囊肿可以是发育性的、感染性的或新生物。
B.大多数脑室内囊肿不出现症状。孟氏孔周围的囊肿可能引起头痛或其他脑积水的症状，可随体位变换
呈间歇发作。
②.胶样囊肿胶样囊肿
A.是成人最常见的脑室内囊肿，但儿童少见。男性发病比女性略多。
B.胶体囊肿特征性的发生于第三脑室的前上部，阻塞一侧或双侧的孟氏孔，引起急性脑积水。
C.病理及CT表现：
a.囊肿内含有多种的被覆上皮分泌的和脱落的物质，包括脱落细胞、脑脊液、脂肪和黏液样物质。
b.CT上胶体囊肿与脑脊液呈等密度，偶尔也能看到均一的高密度的囊肿，后者是囊液内胆固醇含量增
高所致。
④.非胶样囊肿
A.非胶样囊肿可以发生在侧脑室及第三脑室的脉络丛或室管膜。囊壁由室管膜层组成，其内可见脉络丛
组织。
B.这些囊肿通常与脑室系统无交通。其缓慢生长，可压迫用围结构，可造成部分脑室系统阻塞。
C.病理及影像表现：
a.非胶样囊肿内为澄清的浆液性液体，在CT形成与脑脊液相似的均一密度。
b.囊壁菲薄，使之在CT上很难被识别。
c.大多数非胶体囊肿形态较小，无症状。大的囊肿可以造成局部的脑室扩张和阻塞性的脑积水。
⑤.其他囊肿
A.由感染引起的囊肿累及侧脑室和第三脑室的非常少见。
B.中枢神经系统脑囊虫感染引起脑室内囊肿形成的占11~~17%，偶尔可以引起急性脑室阻塞。
C.这些囊肿直径通常l一2cm，伴有壁结节（头节）。
㈦.大脑半球的肿瘤
1.概述：
①.约半数儿童幕上肿瘤为起源于大脑半球的神经胶质肿瘸，特别是星形细胞瘤。
②.大脑半球的其他肿瘤依发病率由高到低分别是神经节神经胶质瘤、神经节细胞瘤、混合细胞瘤和转移瘤。
③.儿童大脑半球肿瘤的症状包括头痛、癫痫以及行为或认知异常。
A.头围增大可能是婴儿占位性病变的首要的信号。
B.视乳头水肿、恶心或呕吐是由于颅内压升高引起。
C.生长较慢的低级的肿瘤通常表现为癫痫。
D.而生长较快的更具侵袭性的肿瘤则引起头痛、脑积水及视乳头水肿。
2.幼稚型毛细胞型星形细胞瘤
①.幼稚型毛细胞型星形细胞瘤在儿童较常见，发生在大脑半球比在小脑、视觉通路、下丘脑或脑干者少。
②.肿瘤可以是实性或囊性，后者可以有单个或多个壁结节位于囊内的边缘或囊外。
③.大脑半球的囊性区域更多的代表真正肿瘤的囊性部分，而不是坏死的脑组织。
④.影像表现：
A.肿瘤影像特征与其他部位的纤维细胞型星形细胞瘤的影像特征相似。
B.肿瘤形态较圆，与周围组织有明显界限。囊性病变的表现与小脑的相似。
C.肿瘤在CT上呈等密度或低密度。钙化少见，出血少见。
D.肿瘤实性部分几乎均出现强化，强化的程度不等，通常强化明显。
3．纤维型星形细胞瘤
①.纤维型星形细胞瘤通常发生于脑干。大脑半球的病变多累及白质，在影像以及病理上与正常的脑组织很难区分。
②.影像表现：
A.高等级肿瘤的影像特征包括有强化、周围水肿、肿瘤异质性、坏死和出血改变。
B.肿瘤在CT上呈等密度到低密度，肿瘤囊变较少见，约20%的肿瘤中可有钙化。
4．多形性黄色星形细胞瘤
①.多形性黄色星形细胞瘤通常在年轻的患者中出现。与其他低级神经胶质肿瘤一样，患者通常出现癫痫的症状。
②.多形性黄色星形细胞瘤通常位置表浅，多位于颞叶或枕叶。但这些肿瘤绝大多数为良性，手术以后预后良好。
③.病理及影像表现：细胞染色GFAP呈阳性，内含大量的脂滴，肿瘤细胞为纤维型星形细胞或多核巨细胞。
④.CT影像上：
A.肿瘤通常呈囊性，伴有壁结节。壁结节可被增强，结节在CT上与灰质呈等密度。
B.肿瘤周围通常有小片水肿带。一些肿瘤内可见钙化。
5．间变型星形细胞瘤
①.间变型星形细胞瘤为3级星形细胞瘤，预后较差，术后平均存活时间为2年。
②.病理表现：具有多形性、有丝分裂增多及内皮浸润的特点。肿瘤占位效应及周围水肿更加明显，与周围组织界限欠清晰。
③.CT表现：
A.肿瘤在CT上呈混杂密度影，主要由于出血、钙化、坏死而引起。周围水肿的程度不等。
B.钙化比低级神经胶质瘤少见，肿瘤呈中度到高度强化。
6．胶质母细胞瘤
①.胶质母细胞瘤是最高等级的星形细胞瘤，在儿童少见，可发生于十几岁的儿童。
②.病理及影像表现：肿瘤影像特征与间变型星形细胞瘤相似。坏死和出血是其不变的特征，出血灶也常见。
③.肿瘤的异质性是最主要的影像特征。
第三节、儿童颈、胸部疾患的CT诊断
一、颈部主要解剖结构
颈部范围上起口底、下至胸廓人口，其前部主要为喉、气管、食管、甲状腺、甲状旁腺及舌骨构成，
后部为颈椎及颈部肌群，两侧为颈部大血管和胸锁乳突肌。颈部淋巴结分布较复杂。
二、淋巴管瘤
1.概述：
①.头颈部淋巴管瘤为儿童期良性肿瘤之一。
②.病理分型毛细管型、海绵状型、囊性水瘤型及混合型。75%为囊性水瘤型。
③.本病发生于颈部，10%可向下延伸至纵隔。
2.临床：无痛性肿块，质软，边界清晰或欠清，未见恶变，可产生局部压迫征象。
3.CT表现：
①.囊性水瘤可现实为单房或多房肿块，其内容物密度与水接近。
②.合并感染和出血时，囊壁增厚、强化，囊内可见高密度影。
③.部分病灶可呈指状向周围软组织间隙延伸。
三、颈部淋巴结增大
1.概述：
①.颈部淋巴结见于颌下、颈上、颈中、颈下、颈后、甲状腺区、气管食管沟和锁骨上区，与血管密度相近，CT值30一40Hu．低于甲状腺密度。
②.正常淋巴结不增强，淋巴结直径小于5mm。淋巴结增大超过lcm才有临床意义。
③.常见的淋巴结肿大有淋巴结炎、结核、艾滋病、淋巴瘤、转移瘤、结节病等。
2.CT表现：
①.颈淋巴结炎：
A.单个或多个增大的结节，有正位效应，可压迫周围血管、气管、甲状腺，常伴有周围软组织感染、脂肪间隙模糊。
B.若出现低密度液化区则可见脓肿形成，增强现实环形强化，其内可见分隔和气体。
C.其它征象：静脉栓塞、气道狭窄、纵隔炎、骨髓炎。
②.结核性淋巴结：肿大、钙化和中心低密度区，并有环形强化。常伴有肺结核。
四、肺结核
1.概述：
①.临床可无症状，在体检中无意发现。
②.但多数患儿有低热、食欲不振、消瘦、盗汗、咳嗽、憋气、疲乏等症状。
③.血沉加速，PPD阳性可助诊。通常胸部正侧位片为首选检查方法并可确诊。
2.CT表现包括：
①.纵隔淋巴结肿大：
A.纵隔淋巴结肿大，约1.5—2.5cm大小，中心密度略低于周边密度。
B.多见于腔静脉后，其他部位有肺门区、支气管分叉部、主动脉窗和主动脉旁，肿大淋巴腺可压迫气管和支气管致管腔狭窄。
C.治疗后或恢复期病例可出现钙化。
②.肺内实变影
A.多为不规则性片状阴影，密度不均匀，有支气管管腔影，病变可按肺段分布或呈结节状影，病灶周围可有散在小病灶影。
B.少数病例实变区内有厚壁空洞影。与肺炎实变不易鉴别，若有淋巴腺肿大有助于本病诊断。
③.胸膜病变：胸腔积液、胸膜粘连、及压迫性肺不张，胸膜有钙化。
④.播散性病变，需用HRCT检查可发现肺内间质病变，小点状弥散分布病灶影；支气管狭窄。
五、毛细支气管炎
1.概述：
①.本病由呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的呼吸道病变。
②.主要发生于1岁以下的婴儿，冬春季胃发病的高峰期。
③.临床表现：发热和喘息，以后出现心率不齐和呼吸困难
2.CT表现：
①.双肺透光度增肌，肺纹理增多，部分可见磨玻璃样阴影。
②.合并细菌感染可见实变阴影。
六、胸腺异位
1.概述:本病见于10%．2岁以下婴幼儿，异位胸腺不同于正常胸腺，可引起气道梗阻。
2. CT表现:
①.为自前上纵隔向后延伸或伸入气管和上腔静脉之间，进入中纵隔。
②.左侧胸腺可沿主动脉弓向后进入后纵隔。
③.其边缘光滑，柔软，密度均匀仍保持正常胸腺之特征，但亦有报道异位胸腺与正常胸腺分离。
七、胸腺增生
1.概述:
①.胸腺增生以胸腺组织增生皮质增厚，髓质内具有生发中心和（或）淋巴组织增生并有淋巴滤泡形成为特征。
②.本病常见于重症肌无力，甲亢，红斑狼疮等。
2. CT扫描:
①.显示胸腺呈弥漫性增大，宽度和厚度明显超出同年龄组正常最高值，密度均匀。
②.少数表现为结节状增生。胸腺密度亦呈结节状增高。
八、肠源性囊肿
1.概述:
①.肠源性囊肿，又称消化道重复畸形，食道囊肿。
②.消化道重复畸形可以发生从舌到肛门的各部位，其中10%一15%发生在纵隔内。
③.囊肿壁有较厚的平滑肌层，有时与食管共壁，多数于食管腔无沟通，可伴腹部肠重复畸形。
④.囊壁内衬一种或多种消化道黏膜，以胃黏膜最多见，有时搀杂呼吸道黏膜，胰腺组织。
⑤.囊肿通过痿管或纤维索和畸形的椎管连接，即为神经肠源性囊肿，其壁可含有神经组织。
2.概述:
①.囊肿较大可引起压迫症状，70%小儿有反复呼吸道感染，婴幼儿可有气促，发绀。
②.4%一12%患儿表现呕吐，呕血。部分病例无明显异常。
3.CT表现:
①.囊肿表现为位于后纵隔脊柱旁沟内边界清楚，密度均匀之低密度囊性病变。
②.增强时壁强化而囊内容物不强化，壁较薄，光滑锐利。
③.若囊肿内含有稠厚黏液，CT值可接近软组织密度，通过增强可以明确诊断。
④.有的囊肿内可有气液面并通过瘘管穿膈与腹腔内肠管相通。
⑤.有的囊肿巨大占据一侧胸腔大部分，与肺内巨大囊肿需鉴别。
⑥.肠源性囊肿可伴椎体畸形，如半椎体或裂椎，又称神经肠源性囊肿，囊肿附着或与椎体融合，产生椎管内神经压迫症状。
九、神经源性肿瘤
1.概述：
①.小儿神经源性后纵隔肿瘤主要包括神经母细胞瘤、神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤，余为神经纤维瘤和神经鞘瘤。
②.神经源性肿瘤大多源自交感神经节，神经母细胞瘤系由未分化的交感神经细胞所组成，具有高度恶性。神经节细胞瘤是由成熟交感细胞所组成的良性肿瘤。神经节母细胞瘤是介于前两者之间的低度恶性肿瘤。神经母细胞瘤恶性程度高，发展快，转移早。最常见为骨转移，新生儿可转移到肝。淋巴结转移多见并可有钙化，肺转移较少见。脊柱旁沟的肿瘤沿神经根可侵入椎管。
2.临床：
①.小儿纵隔神经母细胞瘤多见于婴幼儿。压迫椎管可引起呼吸困难，或上腔静脉阻塞征。
②.全身症状表现为发热，背痛，贫血。
③.部分患儿初诊时表现转移症状，如头部包块，眼球突出，双下肢疼痛，尿ⅧA(+)。
④.神经节细胞瘤见于年龄较大的儿童。常无症状，偶然发现。
3.CT表现：
①.神经母细胞瘤：
A.多位于后上纵隔或脊柱旁沟，CT呈圆形，椭圆形，肿物边缘锐利略呈分叶，软组织密度。
B.25%一40%有点状，颗粒或斑片状钙化。
C.增强时呈不均匀强化并能显示肿瘤内的囊变区。
D.肿瘤直径4—7cm，占一侧胸腔1/3。1/2以上者少见。
E.肋骨可有压迹，破坏，并有胸腔积液。
F.少数肿物侵入椎管，形成椎管内软组织密度占位，推移硬脊膜囊。
山西医科大学 教案 单 任课教师姓位：山西医科大学模拟医院名: 王娜 课程名称: 诊断学（物诊实习） 授课时间:2014.12.01 —2014.12.05
心脏查体的注意事项： 1、温暖安静的环境； 2、良好的暴露； 3、检查前嘱被检查者取平卧位。 一、心脏视诊（inspection） 检查者下蹲，以切线方向进行观察。 （一）注意事项：环境安静，光线充足，最好来源于左侧，平静呼吸，取坐位或仰卧位。检查者位于被检查者右侧，冬天注意保暖。 （二）内容： 1.胸廓外形、心前区是否隆起与凹陷。 先天性心脏病或风湿性心脏病伴有心脏增大者。儿童时期即患心脏病伴有心脏增大者。 2?心尖搏动最强点的位置、范围、强度、速率和节律。 部位：正常在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内0.5—1cm 范围：2 —2.5cm。 *心尖搏动位置的改变： 生理因素体位、体型、 病理因素：左心室增大一向左下移位 右心室增大一向左移位。 心尖搏动强弱及范围的改变：
生理因素胸壁、肋间隙。 病理因素：左心室增大一抬举样心尖搏动 3.心前区的异常搏动。 （1）、胸骨左缘第3、4肋间搏动一右心室肥大。 （2）、胸骨左缘第2肋间搏动一肺动脉咼压 （3）、胸骨右缘第2肋间搏动一升主动脉瘤、主动脉弓瘤 （4）、剑突下搏动一右心室肥大、腹主动脉瘤。 二、心脏触诊（palpation） 心尖搏动及心前区异常搏动（包括剑突下搏动）。 （一）注意事项及方法：手部应温暖，常用右手掌尺侧（鱼际部）或 手指指腹轻放于检查部位，适当调节所用压力以求得到较好效果。 （二）内容： 1.心尖搏动：注意位置、范围（以多少厘米直径表示）、强度、速率和节律。 2.心前区其他部位有无搏动。 3.心前区各处是否有震颤（猫喘）， *发生机制：与杂音相同，系血液经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。 *决定震颤是收缩期或舒张期的方法如下： ⑴利用心尖搏动：紧随心尖搏动冲击手掌之后发生为收缩期震颤，在其前发生为舒张期震颤。 ⑵利用颈动脉搏动：紧随颈动脉跳动后发生为舒张期震颤，在其前发生为舒张期震颤。 ⑶利用心音听诊：紧随第一心音之后发生为收缩期震颤，紧随第二心音发生为舒张期震颤。
心脏血管检查复习题 选择题 1、风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具特征的检查是 E A .心电图检查 B . X 线检查 C .第一心音亢进 D .皮下小节 E .以上都不是 2、测血压时,如袖带太窄,易导致所测值 A A .增高 B .降低 C .不受影响 D .脉压变小 E .舒张压降低,脉压增大 3、 Graham Steel杂音是由于 D A .三尖瓣相对关闭不全 B .主动脉瓣相对关闭不全 C .二尖瓣相对关闭不全 D .肺动脉瓣相对关闭不全 E .主动脉瓣相对狭窄 4、颈动脉搏动可见于 A 、 B 、 C 、 D A .主动脉瓣关闭不全 B .高血压 C .甲亢 D .严重贫血 E .二尖瓣狭窄 5、向颈部传导的心脏杂音可见于 D A .二尖瓣关闭不全 B .二尖瓣狭窄 C .主动脉瓣关闭不全 D .主动脉瓣狭窄 E .室间隔缺损 6、儿童发生心前区隆起常表示 A 、 C 、 E A .先心病 B .左心室肥大 C .右心室肥大 D .心脏正常 E .儿童心包积液 7、关于心瓣膜听诊区,下列哪些正确? D A .主动脉瓣听诊区在胸骨左缘第二肋间 B .肺动脉瓣听诊区在胸骨右缘第二肋间 C .三尖瓣听诊区在胸骨左缘 II 、 III 肋间处 D .二尖瓣听诊区在心尖部 E .以上均不正确
8、下列哪项体征法确诊有器质性心脏病? A 、 C A .抬举性心尖搏动 B .心尖搏动向左移位 C .心脏叩诊浊音界向两侧扩大 D .心尖部可闻收缩期吹风样杂音 E .肺动脉瓣区第 II 心音正分裂 9、关于第三心音特点,下列哪项不正确? E A .音调较第二心音低 B .持续时间短 C .仰卧位或左侧卧位易听到 D .心尖部内上方较清楚 E .吸气末较清楚 10、影响杂音强度的因素,下列哪项错误? A A .杂音弱表示狭窄程度轻 B .血流速度越快则杂音较强 C .狭窄口两侧压差越大,杂音越强 D .心肌收缩力越强,杂音越强 E .狭窄越重,杂音不一定越强 11、典型二尖瓣狭窄的舒张期杂音特点,下列哪项不正确? A A .舒张早、中期递增 B .舒张晚期递增 C .较局限 D .最响部位在心尖部 E .常不伴有第四心音 12、关于震颤和杂音的关系,下列哪项是正确的 E A .震颤与杂音产生机制不同 B .听到杂音一定能触到震颤 C .低频振动容易听到 D .高频振动容易触及 E .一定条件下,杂音越响,震颤越强 13、关于心脏叩诊的叙述,下列哪项是错误的 D A .心脏叩诊可以确定心界,判断心脏大小、形状 B .心脏被遮盖部分叩诊呈相对浊 C .心脏未被遮盖部分叩诊呈现绝对浊音 D .一般要求叩出心绝对浊音界 E .叩诊顺序是先左后右,从下往上,从外到内 14、听到第一心音强弱不等,可以排除下列哪种情况 C A .心房颤动 B .室性心动过速 C . I 度 A VB D .频发室性早搏 E . III 度 A VB
发热 名词解释 1．发热（fever） 2．稽留热（ontinued fever） 3．弛张型（remittent fever）或败血症热型 4．间歇热型（intermittent fever） 5．波状型（undulant fever） 6．回归热（recurrent fever） 7．不规则热（irregular fever） 问答题 1．发热的分度有哪几种？ 2．临床上感染性发热的病原体常有那些？ 3．临床上非感染性发热主要有哪几类原因？ 4．对发热为主诉的患者问诊要点包括哪些？ 【参考答案及题解】 名词解释 1．当抗体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 2．指体温恒定地维持在39—40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。 3．指体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，且都在正常水平以上。 4．指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 5．指体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 6．指体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。 7．指发热的体温曲线无一定规律。 问答题 1．①低热37.3—38℃②中等度热38.1—39℃③高热39.1—41℃ ④趋高热41℃以上 2．感染性发热的病原体常见的有：病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等3．①无菌性坏死物质的吸收 ②抗原—抗体反应 ③内分泌代谢障碍 ④皮肤散热减少 ⑤体温调节中枢功能失常 ⑥自主神经功能紊乱 4．①起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因； ②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗
《心脏影像诊断学》 考试时间：120分钟 考试总分：100分 遵守考场纪律，维护知识尊严，杜绝违纪行为，确保考试结果公正。 1、对于临床怀疑冠心病的患者，可以用于冠状动脉病变诊断的是（）（ ） A.心脏X 线平片 B.超声 C.CT D.MRI E.核医学 2、对于临床高度怀疑肺动脉栓塞的患者，建议首先选择的影像学检查方法是（）（ ） A.心脏X 线平片 B.超声 C.心血管造影 D.MRI E.CT 3、心肌灌注显像剂除外（）（ ） A.99mTc-MIBI B.201Tl C.18F-FDG D.13N-NH3 E.15O-H2O 4、下列对心肌灌注显像的描述中错误的是（）（ ） A.心肌对显像剂的蓄积量与局部心肌血流量不呈比例 B.心肌细胞摄取心肌灌注显像剂依赖于心肌细胞本身的功能或活性 C.心肌对显像剂的摄取也是反映心肌细胞存活的重要标志 D.目前的心肌灌注断层显像可用门控采集，一次显像还可 姓名：________________ 班级：________________ 学号：________________ --------------------密----------------------------------封 ----------------------------------------------线---------------------- ---
得到心室功能定量参数 E.为了提高对心肌缺血诊断的敏感性和特异性，常常需进行负荷试验心肌灌注显像 5、一般不用于估计心肌细胞存活的是（）（） A.硝酸甘油介入99mTc-MIBI心肌灌注显像 B.201Tl再分布/延迟显像 C.201Tl 再次注射法心肌显像 D.心血池显像 E.18F-FDGPET心肌显像 6、反映心室舒张期功能的参数是（）（） A.射血分数 B.高峰充盈率 C.收缩末期容积 D.每搏容量 E.1/3射血分数 7、正常情况下，负荷试验后射血分数的绝对值应比静息时至少增加（） （） A.50％ B.30％ C.20％ D.10％ E.5％ 8、放射性核素心血池显像的电影显示，左心室壁运动出现“反向运动”时，提示（）（） A.心肌缺血 B.心肌梗死 C.室壁瘤 D.预激综合征 E.心肌病 9、超声心动图检查不能够帮助诊断或排除的心血管疾病是（）（） A.先天性心脏病 B.风湿性心脏病 C.肥厚梗阻型心肌病 D.急性心肌梗死合并机械并发症 E.心肌炎
一、选择题 1. 正常人腋测法体温为: A.36.5 ～37℃ B.36 ～37℃ C.36.3 ～37.2℃ D.36.5 ～37.5 ℃ E.36.5 ～37.7 ℃ 2.6 岁男孩，发病第 1 天体温为37.5 度，伴咽痛，未予治疗，第2 天体温达41度，伴神志恍惚及抽搐。经输液，抗生素等治疗，第3 天 体温降至38.2 度，其体温变化过程： A. 低热→过高热→中等热 B. 中等热→高热→中等热 C. 低热→高热→高热 D. 中等热→过高热→中等热 E. 低热→高热→中等热 3. 发热最常见的原因是： A. 颅脑损伤 B. 变态反应 C. 无菌性坏死物质的吸收 D. 内分泌与代谢障碍 E. 感染 4. 伤寒的常见热型为： A.张弛热 B. 波状热 C.稽留热 D. 间歇热 E. 不规则热 5. 感染性发热最常见的病原体是： A.病毒 B. 肺炎支原体 C.真菌 D. 细菌 E. 立克次体 6. 引起发热的病因中，下列哪项属非感性发热： A. 立克次体 B. 变态反应 C. 肺炎衣原体 D. 螺旋体 E. 病毒 7. 男30岁，淋雨后出现寒战高热，呼吸困难，右侧胸痛，咳铁
锈色 痰，口唇处可见疱疹，最可能的诊断是： A. 伤寒 B. 急性肾盂肾炎 C. 急性胆囊炎 D. 急性支气管炎 E. 大叶性肺炎 8. 出现持续压榨性或窒息性胸部闷痛，最可能的诊断是： A.急性心肌梗死 B. 肋间神经痛 C. 食管炎 D. 自发性气胸 E. 心包炎 9. 胸痛并向左肩左前臂放射，最可能的诊断是： A. 急性心包炎 B. 纵膈疾病 C. 急性胸膜炎 D. 心绞痛 E. 食管炎 10. 腹痛位于右上腹部，并向右肩部放射，提示： A.肠炎 B. 阿米巴痢疾 C. 胃炎 D. 胆囊炎 E. 胰腺炎 11. 反复发作的上腹部饭后疼痛，服碱性药物可缓解，提示： A. 胃溃疡 B. 十二指肠溃疡 C. 食道炎 D. 胰腺炎 E. 胆囊炎 12. 女性病人停经后突发剧烈腹痛应首先想到： A. 急性肾盂肾炎 B. 肝破裂 C. 脾破裂 D. 异位妊娠破裂 E. 急性膀胱炎 13. 头面部阵发性电击样或撕裂样疼痛多见于： A. 脑供血不足 B. 三叉神经痛 14. 阑尾炎的疼痛特点： A．上腹痛 B ．转移性右下腹痛C．左下腹痛D．右下腹痛E．下腹痛 C. 偏头痛 D. 肌紧张性头痛 E. 高血压病 15. 上腹进行性疼痛伴黄疸可见于：．
心脏与血管检查 目的要求 （一）掌握心脏、血管视诊、触诊、叩诊、听诊检查的内容，方法及顺序。 （二）能比较准确地叩出心脏相对浊音界及绝对浊音界，并熟悉心脏浊音界异常改变的临床意义。 （三）熟悉正常心尖搏动及影响心尖搏动的生理及病理因素。 （四）掌握第一、二心音的产生机理及第一、二心音的鉴别要点，并了解第一及第二心音增强、减弱及其他心音异常改变的临床意义。 （五）熟悉第三心音与舒张期奔马律的产生机理、鉴别要点及临床意义。 （六）掌握二尖瓣开瓣音、心包叩音及心音分裂的产生机理与临床意义。并熟悉常见心律失常（窦性心动过速、窦性心动过缓及不齐、过早搏动、心房颤动）的特点。 （七）掌握心脏杂音的产生机理、听诊要点，掌握各种杂音的临床意义，准确地判别收缩期杂音与舒张期杂音。 （八）掌握动脉血压的测定方法，了解其正常值及异常改变的临床意义。熟悉血管检查的方法，血管体征及临床意义。 （九）了解循环系统常见病的主要症状及体征。 部分专业英语单词 apical impulse 心尖搏动 inward impulse 负性心尖搏动 thrill 震颤 heart rate 心率 cardiac rhythm 心律 sinus arrhythmia 窦性心律不齐premature beat 期前收缩 atrial fibrillation 房颤 pulse deficit 脉搏短绌 cardiac sound 心音 cannon sound 大炮音 splitting of heart sound 心音分裂physiologic splitting 生理性分裂general splitting 通常分裂 fixed splitting 固定分裂paradoxical splitting 反常分裂reverse splitting 逆分裂 extra heart sound 额外心音quadruple rhythm 四音律 gallop rhythm 奔马律protodiastolic gallop 舒张早期奔马律late diastolic gallop 舒张晚期奔马律summation gallop 重叠型奔马律opening snap 开瓣音 pericardial knock 心包叩击音tumor plop 肿瘤扑落音 early systolic ejection sound 收缩早期喷射音click 喀喇音 mid and late systolic click 收缩中晚期喀喇音cardiac murmur 心脏杂音 systolic murmur 收缩期杂音 diastolic murmur 舒张期杂音 continuous murmur 连续性杂音holosystolic murmur 全收缩期杂音crescendo 递增型 decrescendo 递减型 crescendo-decrescendo递增递减型continuous 连续型 innocent murmur 无害性杂音 pericardial friction sound 心包摩擦音dropped pulse 脱落脉 water hammer pulse 水冲脉 pulse tardus 迟脉 dicrotic pulse 重搏脉 pulse alternans 交替脉 paradoxical pulse 奇脉 pulseless 无脉 systolic blood pressure 收缩压 diastolic blood pressure 舒张压 pulse blood pressure 脉压
四川大学华西临床医学院 诊断学教学大纲（供口腔、法医、预防、医检、妇幼、医技、营养等） 四川大学华西临床医学院内科教研室 二O一五年九月
前言………………………………………………………………………………………………绪论………………………………………………………………………………………………常见症状………………………………………………………………………………………… 一、发热……………………………………………………………………………………… 二、疼痛……………………………………………………………………………………… 三、呼吸困难……………………………………………………………………………… 四、咳嗽、咳痰、咯血…………………………………………………………………… 五、水肿、心悸、紫绀…………………………………………………… 六、腹泻、腹痛…………………………………………………………………………… 七、消化道出血……………………………………………………………………………… 八、黄疽………………………………………………………………………………………问诊、书写病历……………………………………………………………………………… 检体诊断………………………………………………………………………………………… 一、基本检查方法及一般状态检查……………………………………………………… 二、头、颈部检查………………………………………………………………………… 三、胸廓、肺部检查……………………………………………………………………… 四、心、血管的检查…………………………………………………………………… 五、腹部检查……………………………………………………………………………… 六、生殖器、肛门、直肠、脊柱与四肢检查…………………………………………… 七、神经系统检查………………………………………………………………………… 八、病历编写及诊断方法概述……………………………………………………………器械检查………………………………………………………………………………………… 一、心电图检查………………………………………………………………………… 二、超声波检查…………………………………………………………………………… 三、实验诊断学（检验系）、血常规检查（讲、习）………………………………… 前言
诊断学：是运用医学基本理论基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门科学。 诊断学内容：病史采集症状和体征体格检查实验室检查辅助检查问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的的过程又称病史采集问诊内容一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经史家族史。 发热：正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，在某种情况下，体温中枢兴奋或功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围. 稽留热：恒定在39~40以上高水平，数天或数周。24小时波动范围不大于1常见于大叶性肺炎，斑疹伤寒及伤寒高热。弛张热又称败血症热型体温常在39以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平上。 间歇热：聚升到高峰后持续数小时，迅速下降到正常水平，无热期可持续一天到数天，高热和低热反复交替出现！见于捏积。 波状热：逐渐39以上，数天逐渐下降到正常，持续数天后又逐渐声高，反复！见于布鲁病。 回归热：聚升到39以上，持续数天后又聚然下降到正常。高热器和无热期各持续若干天后规律性交替一次，可件于回归热病。霍奇金病，周期热。 水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。分类:心,肾,肝源性,营养不良性,其他原因的全身性水肿如粘液性水肿和特发性水肿. 因素：1纳税出溜2毛犀血管绿国压增高3毛犀血管通透性增高4血浆交替渗透压降低5淋巴汇流受阻，心源性水肿，右心衰竭的表现。 机制是有效循环量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水储留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。 毛舌:也称黑舌.舌面敷有黑色或黄褐色毛,故称毛舌,此为丝状乳头缠绕了真菌丝以及其上皮细胞角化所形成.见于久病衰弱或长期使用广谱抗生素的病人. 地图舌:舌面上出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分,状如地图称为地图舌. 咯血：喉及喉以下呼吸道任何部位出血经口排除。（呕血上消化道疾病后全深省疾病所制的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。） 机制：1支气管疾病2肺部疾病3心血管疾病4其他。 胸痛：1．呼吸系统疾病肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出液）及胸膜粘连、肺梗塞、胸膜肿瘤2．心脏血管疾病心肌梗塞、心绞痛、主动脉瘤、心肌炎及心包炎4．纵隔纵隔肿瘤纵隔炎5其他阁下浓重，干浓重，脾梗塞。 牵涉痛：病变内脏雨分布提表的穿如神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓提表感觉神经元，引起相应提表区域痛感。（疼痛程度强烈，部位明确，局部有压痛，肌紧张及感觉过敏）
心血管检查思考题 1.心前区隆起的临床意义P127 胸骨下段与胸骨左缘第3~5肋软骨及肋间隙局部隆起。见于：①某些先天心脏病（如 法落四联症、肺动脉瓣狭窄等），在儿童时期患心脏病且心脏显著增大时，可致胸前区隆起； ②慢性风湿性心脏病伴右心室增大者；③伴大量渗液的儿童期心包炎。 2.心前区异常搏动的部位及临床意义P128 胸骨左缘第2肋间搏动：肺动脉高压，也可见于正常青年人；胸骨左缘第3-4肋间： 右心室肥大；胸骨右缘第2肋间隙收缩期搏动：主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤；胸骨上窝搏动：主动脉弓动脉瘤。 3.心尖搏动的产生机理P127 心脏收缩时，左心室心尖右内侧未被肺遮盖的一部分冲击心前区左前下方胸壁引起的局部向外搏动，称为心尖搏动。 4.正常人心尖搏动的范围P127 位于第五肋间，左锁骨中线内0.5～1.0cm，直径2.0～2.5cm。 5.负性心尖搏动的临床意义P128 粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连或右心室显著肥大者 6.抬举性心尖搏动的触诊特点和临床意义P128 心尖搏动强而有力，触诊时可使指端抬起片刻，称为抬举性心尖搏动，为左心室明显肥大的可靠体征。 7.心包摩擦感的检查部位及特点P129 部位：胸骨左缘4肋间最易触及，在心脏收缩期和舒张期均可触及，但收缩期明显，坐位稍前倾或深呼气末更易触及。 8.心脏触及震颤的产生机制,包括几种及临床意义P129 器质性心血管疾病的特征性特征之一，它时血管经狭窄的瓣膜口或异常通道流至较宽广的部位所产生的湍流场或漩涡，使瓣膜、心室壁或血管壁产生振动，传至胸壁所致。收缩期震颤：见于主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损、重度二尖瓣关闭不全；舒张期震颤：二尖瓣狭窄；连续性震颤：动脉导管未闭。 9.心脏绝对浊音界相对应的解剖位置是P130 未被肺遮盖的心脏边界，主要时右心室。 10.正常人心脏左界的组成P131 第2肋间隙出相当于肺动脉段，向下则心界延向左下方，为左心房的心耳部，在下则为左心室。 11.心浊音界改变的临床意义P131~P132 左心室增大：心脏浊音界向下扩大，心腰部相对内陷，呈靴形。常见于主动脉病变或主动脉瓣关闭不全，亦可见于高血压性心脏病。 右心室增大：轻度：绝对浊音界扩大；重度：相对浊音界同时向左、右两侧扩大，左（下）增大明显。常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。 左心房增大合并肺动脉段扩大：胸骨左缘第3肋间隙增宽，呈梨形心，见于二尖瓣狭窄。 升主动脉瘤或主动脉扩张：1、2肋间隙的浊音区增宽。 左、右心室增大：心界向两侧扩大，左界向下增大，见于全心功能不全，如扩张型心肌病、缺血性心肌病、弥漫性心肌炎等全心扩大时。 心包积液：心浊音界向两侧扩大，随体位改变而改变，坐位呈三角烧瓶形，为心包积液特征性体征。 心外因素：大量胸腔积液、积气：心浊音界向键侧移位，患侧心脏浊音界扣不清；胸膜
心血管检查 一、视诊、触诊、叩诊心脏 基本概念 靴型心 左心室增大时，心浊音界向左下扩大，心腰加深，心界似靴型。常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。 二尖瓣型心 当左心房与肺动脉段增大时，胸骨左缘第 2、3肋间浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界型如梨。常见于二尖瓣狭窄，故称为二尖瓣型心。 视诊 心前区隆起 胸骨下段及胸骨左缘 3、4、5肋骨与肋间的局部隆起，为心脏增大，尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。常见于先心病法洛四联症，肺动脉瓣狭窄或风湿性二尖瓣狭窄； 心尖搏动 正常心尖搏动 位于第五肋间，左锁骨中线内 0.5～1.0cm，直径2.0～2.5cm。 心尖搏动移位 心尖搏动向左移位，甚至略向上，为右心室增大；心尖搏动向左向下移位，为左心室增大的表现；当左、右心室均增大时，心尖搏动向左下移位，但常伴心浊音界向两侧扩大。 负性心尖搏动 心脏收缩时心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连；重度右室肥大致心脏顺钟向转位，使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。
心前区异常搏动： 剑突下搏动 可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。鉴别搏动来自右心室或腹主动脉的方法有二种。一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。 心底部异常搏动 胸骨左缘第 2肋间收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压；胸骨右缘第2肋间收缩期搏动多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。 胸骨左缘 3、4肋间搏动 多见于右心室搏出的压力负荷增加所致的右心室肥大。 触诊 心尖搏动 用触诊确定心尖搏动的位置比视诊更为准确。触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的开始，有助于确定 S1。心尖区抬举性搏动为左室肥厚的体征。 ?震颤 震颤是触诊时手掌感到的一种细小的震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。为心血管器质性病变的体征。一般情况下触诊有震颤者，多数也可以听到杂音。临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变。常见于某些先心病及狭窄性瓣膜病变。而瓣膜关闭不全时较少有震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可扪及震颤。 心包摩擦感 在心前区以胸骨左缘第 4肋间为主，于收缩期与舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。收缩期、前倾体位或呼气末更为明显。是由于急性心包炎时心包纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。 叩诊
一、选择题 1.正常人腋测法体温为: A.36.5～37℃ B.36～37℃ C.36.3～37.2℃ D.36.5～37.5℃ E.36.5～37.7℃ 2.6岁男孩，发病第1天体温为37.5度，伴咽痛，未予治疗，第2天体温达41度，伴神志恍惚及抽搐。经输液，抗生素等治疗，第3天体温降至38.2度，其体温变化过程： A.低热→过高热→中等热 B.中等热→高热→中等热 C.低热→高热→高热 D.中等热→过高热→中等热 E.低热→高热→中等热 3.发热最常见的原因是： A. 颅脑损伤 B.变态反应 C. 无菌性坏死物质的吸收 D.内分泌与代谢障碍 E.感染 4.伤寒的常见热型为： A.张弛热 B.波状热 C.稽留热 D.间歇热 E.不规则热 5.感染性发热最常见的病原体是： A.病毒 B.肺炎支原体 C.真菌 D.细菌 E.立克次体 6.引起发热的病因中，下列哪项属非感性发热： A.立克次体 B.变态反应 C.肺炎衣原体 D.螺旋体 E.病毒 7.男30岁，淋雨后出现寒战高热，呼吸困难，右侧胸痛，咳铁锈色痰，口唇处可见疱疹，最可能的诊断是：
A.伤寒 B.急性肾盂肾炎 C.急性胆囊炎 D.急性支气管炎 E.大叶性肺炎 8.出现持续压榨性或窒息性胸部闷痛，最可能的诊断是： A.急性心肌梗死 B.肋间神经痛 C.食管炎 D. 自发性气胸 E.心包炎 9.胸痛并向左肩左前臂放射，最可能的诊断是： A.急性心包炎 B.纵膈疾病 C. 急性胸膜炎 D.心绞痛 E. 食管炎 10.腹痛位于右上腹部，并向右肩部放射，提示： A.肠炎 B.阿米巴痢疾 C.胃炎 D.胆囊炎 E.胰腺炎 11.反复发作的上腹部饭后疼痛，服碱性药物可缓解，提示： A. 胃溃疡 B.十二指肠溃疡 C. 食道炎 D.胰腺炎 E.胆囊炎 12.女性病人停经后突发剧烈腹痛应首先想到： A.急性肾盂肾炎 B.肝破裂 C.脾破裂 D. 异位妊娠破裂 E.急性膀胱炎 13.头面部阵发性电击样或撕裂样疼痛多见于： A.脑供血不足 B. 三叉神经痛 14.阑尾炎的疼痛特点： A．上腹痛 B．转移性右下腹痛 C．左下腹痛 D．右下腹痛 E．下腹痛 C.偏头痛 D.肌紧张性头痛 E.高血压病 15.上腹进行性疼痛伴黄疸可见于：． A．消化性溃疡 B．胰腺癌 C．胆囊炎 D．胰腺炎 E．慢性胃炎 16．下列哪项是引起头痛的全身性疾病？
南昌大学医学院教案 课程名称诊断学 院系部临床三系 教研室内科教研室 教师姓名郑春华 职称副主任医师 授课时间20XX年9月
南昌大学医学院教务办 说明 一、教案基本内容 1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、 授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难 点、媒体与教具。 2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、 讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要 专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。 3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研 室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。 二、教案书写要求 1、以教学大纲和教材为依据。 2、明确教学目的与要求。 3、突出重点，明确难点。 4、图表规范、简洁。 5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。
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第页总页（尾页） 南昌大学医学院讲稿 （一）心脏检查 检查方法: 视、触、叩、听 检查条件：环境安静；光线适当；仰卧位或坐位；充分暴露胸部； 视诊 (Inspection ) 方法：病人仰卧，检查者立于右侧、头、足端 内容： 一、心前区(Precardium)隆起与凹陷： 隆起(心包积液、先心病)；扁平；鸡胸或漏斗胸 二、心尖搏动(Apical impulse) (1)正常：位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5～1.0cm，范围2.0x2.5cm。 (2) 心尖搏动位置的改变 影响因素：横膈、纵膈、心脏大小、体位 临床意义：生理性、病理性 生理性： 体型：肥胖、瘦长者 体位：仰卧—上移；左卧–左移2.0～3.0cm; 右卧—右移1.0～2.5cm 其他：妊娠、小儿 病理性 胸部疾病： 胸腔积液或气胸：心尖搏动可向健侧移位；肺不张或胸膜粘连：心尖搏动可向患侧移位；肺气肿：心尖搏动向下，可达第6肋间。 心脏疾病： 左室增大左下移位 右室增大左移位 左右室均增大左下移位、心前向两侧扩大、右位心 腹部疾病：腹水、腹腔巨大肿瘤 (3) 心尖搏动强度和范围改变 生理情况：胸壁厚薄不同，或肋间变窄、变宽时，心尖搏动强度和范围相应改变、运动 病理情况：搏动增强：左室肥大、甲亢、贫血 搏动减弱：AMI、心肌病、心包积液、大量胸腔积液或积气 负性心尖搏动(inward impulse)：粘连性心包炎
诊断学循环系统（心血管） 名词解释： 1、 Broadbent征：指心脏收缩时，心尖搏动内陷者，见于粘连性心包炎，右室明显肥大等。 2、 Duroziez双重杂音：指将听诊器置于股动脉上，稍加压力，即可听到收缩期与舒张期出现的双期杂音，呈吹风样，不连续，见于主动脉关闭不全、严重贫血及甲亢所致心脏病等。 3、 Corriigan脉：即水冲脉，将患者前臂抬高过头，检查者用手握紧其手腕掌面，此时可感知脉搏骤起骤降，有如潮水冲涌。见于主动脉关闭不全、严重贫血及甲亢所致心脏病、动脉导管未闭等脉压增大情形下。 4、 Protodiastolic Gallop：即病理性S3,又称第三心音奔马律，是指病理性第三心音和原有的S1、S2组成的节律，在心率大于100bpm时，极似马奔跑时的蹄声。见于心肌严重损伤时。 5、 Gibson：动脉导管未闭时，主动脉内的血流无论在收缩期或舒张期都持续不断地注入肺动脉，因此在胸骨左缘第二肋间可听到哟连续、粗糙而类似机器转动的声音。 填空题： 1、奇脉的特点是伴随收缩期动脉压力降低而出现的动脉脉搏波振幅降低之幅度于吸气时增大。患一些疾病得患者，吸气时收缩期动脉压力降低的程度常常超过正常人于吸气时的降低值【10mmHg】，此时患者的外周血管脉搏完全消失。 2、 Kussmaul征是指当吸气时本该降低的中心静脉压反而升高，常见于严重的右心衰竭。 3、第二心音反常分裂又称逆分裂，指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。见于完全性左束支传导阻滞。 判断题： 1、开瓣音出现于心尖内侧第二心音后0.10s，听诊特点为音调低，历时短促而响亮、清脆，呈拍击样。（ⅹ） 2、在动态血压监测中，多数推荐的正常参考值是：24小时平均血压＜130/80mmHg；白昼平均＜135/85mmHg；夜间平均＜125/75mmHg。（√） 3、当脉压大于40mmHg,为脉压增大，如脉压小于30mmHg，为脉压减少。脉压增大可见于主动脉狭窄，而脉压减少可见于心包积液。（ⅹ） 4、吸气时增强的杂音提示起源于右心系统，如右心房、右心室和肺动脉等。（√） 选择题： 1、心脏听诊出现“大炮音”应考虑哪种可能(E) A.高热 B.运动 C. 左心室肥厚 D. 贫血 E. 完全性房室阻滞 2、心前区触到心包摩擦感提示（D） A. 动脉夹层 B. 主动脉狭窄 C. 二尖瓣狭窄 D. 心包炎 E. 胸膜炎 3、第三心音位于第二心音后（D） A. 0.12s B. 0.13s C.0.14s D. 0.15s E. 0.16s 4、相对性二尖瓣狭窄可出现下列体征（A） A. Austin Flint杂音 B. 心尖部舒张期隆隆样递增型杂音 C. 拍击样第一心音亢进 D. 二尖瓣开瓣音 E. 心尖部收缩期杂音 5、第一心音的成因主要是（A） A. 二、三尖瓣的关闭 B. 二、三尖瓣的开放 C. 半月瓣的关闭 D. 半月瓣的开放 E. 心室的震动 6、Valsalva动作时杂音增强的下列哪种情况（B） A. 主动脉瓣狭窄 B. 特发性肥厚型心肌病主动脉瓣下狭窄 C. 二尖瓣关闭不全 D. 肺动脉瓣狭窄 E. 三尖瓣狭窄 7、深吸气时杂音减弱的是（C）