普通外科科室工作制度与流程
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普外一科科室工作制度与流程
目录
目录……………………………………………………………..…….(1) 1.普外一科工作制度……………………………………....……….(3) 2.沂水中心医院普外一科医师工作流程…………………………….(4) 3.查房制度…………………………………………………………….(6) 4.医疗质量管理制度………………………………………………….(7) 5.病历书写制度………………………………………………..…...(8) 6.医嘱制度…………………………………………………………….(12) 7.会诊制度…………………………………………………………….(13) 8.病例讨论制度……………………………………………………….(15) 9.危重患者抢救度…………………………………………………….(17) 10.值班、交接班制度………………………………………………..(18) 11.查对制度…………………………………………………………..(19) 12.处方制度……………………………………………………………(20) 13.出、入院制度………………………………………………………(22) 14.转院、转科制度……………………………………………………(23) 15.消毒、隔离制度……………………………………………………(24) 16.院内感染管理制度……………………………… ……………….(26) 17.合理使用抗菌药物制度…………………………………………..(27) 18.主任医师职责………………………………………………..……(29) 19.主治医生职
责..............................................................(30) 20.总住院医师职责............................................................(31) 21.住院医师职责 (32)
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22.手术制度.....................................................................(33) 23.术前讨论制度...............................................................(35) 24.科室备课制度...............................................................(36) 25.临床实(见)习带教制度................................................(37) 26.进修人员管理制度.........................................................(38) 27.实习医师教学管理制度...................................................(39) 28.实习医师职责...............................................................(40) 29.见习学生规定...............................................................(42) 30.无菌操作原则...............................................................(43) 31.病房管理制度...............................................................(44) 32.探视陪伴制度...............................................................(45) 33.换药室工作制度 (46)
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普外一科工作制度
生效日期: 2010年01月01日修订日期 :
1.在院长领导下～实行科主任负责制～全面负责科室工作～完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。
2.实行三级医师负责制～科主任每周查房不少于1次～主管医师每日查房1次～住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班～及时向上级医师或有关领导汇报。
3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规～依法执业。
4.各级医务人员必须坚守岗位～做好交接班～严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程～不得擅自离开工作岗位。
5.注重患者心理特点与需求～加强医患沟通与告知～充分尊重患者的合法权益。
6.新技术新业务的应用及试验性治疗～要履行报告、审批程序。认真履行手术审批程序～落实手术分级管理规范。落实临床合理用药各项制度和规范。
7.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。
8.及时了解国内外学术动态～不断更新知识～开展新业务～提高医疗质量。
9.加强手术期患者的检查和护理～严格掌握手术指征～认真完成术前准备～落实围手术期管理规范～不断提高手术质量。
10.保持病房、办公室、治疗室及处臵室的安全～安静和清洁整齐。
11.负责指导实习医师～认真审核。修改各种医疗文件～杜绝差错事故。
12.严格执行消毒隔离制度～预防交叉感染～对特殊感染患者～应设专门病房～严密隔离～积极抢救～努力提高治愈率。
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沂水中心医院普外一科医师工作流程
1.患者入院后，各级医师按照岗位职责，认真热情的接诊患者，详细询问病史，重点是有无手术史及有无高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病史
2.认真仔细全面查体，重点是血压、脉搏、心肺听诊、专科查体(腹部查体)。
3.完善必要的辅助检查。血常规、尿常规、凝血功能检查、肝肾功能及血糖、心电图、超声;肿瘤患者检查胸、腹部CT。输血或者手术患者还应查血型
(ABO+RH)、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒血清学检查及乙肝表面抗原检查。
4.及时书写病历，按《2010年山东省病历书写规范》执行，要求病历书写客观、真实、、完整、准确、及时、规范。首次病程记录要求8小时内完成，入院记录及手术记录要求24小时内完成。
5. 执行好《沂水中心医院医患沟通制度》，要坚持及时、全面、准确、书面沟通的原则，达到充分告知，及时有效的目的。
6.严格落实三级医师查房制度。坚持分级管理，逐级汇报，逐级负责的原则。
1)生命体征平稳诊断明确的普通患者，2)生命体征不平稳但诊断明确的患者，由接诊医师按疾病诊疗规范和临床路径的接诊医师迅速做出应急抢救(如抗休克、抗要求制定诊疗方案，24小时内由主治医感染、输血等)，立即通知相关人员参与抢师职称以上的大夫完成医患沟通记录。救(至少有一名副高职称和一名主治医师参加)，高危患者要通知科主任及护士长组织
抢救。根据病情评估，向患者及家属交代患
者的危重程度并签字。必要时做好术前准备
并通知手术室。 3)生命体征不平稳诊断不明确的患者，
接诊医师迅速组织抢救的同时，立即通
知上级医师和科主任、护士长参加抢救。4)生命体征平稳，但诊断不明确的患者，科主任或上级医师要根据病情及时组织由接诊医师首先完善必要的辅助检查并给科内或院内会诊讨论。尽快明确诊断制予适当的治疗。12小时内由上级医师查看定诊疗意见。2小时内必须将病情评估和病人做出下一步诊疗意见。72小时尚未明会诊意见向患者及家属告知并书面签确诊断者，主管医师提出科室会诊意见，字。高危者要当时告知病情风险并签字，由副高职称医师或科主任组织讨论，并将
争取患者及家属的高度配合。对病情进最终意见整理后提出当前诊断及下一步的展情况由上级医师或科主任及时向医务诊疗方案。与患者或其委托人沟通后实施。科和分管领导汇报，征求指导意见。
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7.对高龄、合并严重心肺功能障碍、恶性肿瘤病人、免疫功能低下等病人，体质弱，耐受力差，易发生心脑肺血管意外，需要患者及家属与院方密切配合，才有望最大限度的减少患者的风险，取得患方和院方共同满意的结果。所以处于此期的患者，必须由主治医师以上职称的医师亲自诊疗并与患者沟通，必要时进行科内会诊讨论，确定最佳的诊疗方案。
8.胃癌、结肠癌、腹股沟斜疝、急性单纯性阑尾炎、大隐静脉曲张均按临床路径实施诊治。其他疾病按普外科疾病诊疗技术操作常规执行。
9.各级医师要认真学习并严格执行普外科防范医疗纠纷细则。搞好团结协作，做好细节工作，杜绝差错事故。
10.患者出院时要按照规定告知患者出院后注意事项和后续治疗方案及复诊时间。对出院时尚未治愈的患者要完成书面沟通记录并让患者签字。低年资住院大夫所负责的患者出院时要请示上级医师的意见做出决定并核实签字。在24小时内完成出院记录。
11.患者出院后要做好随访工作，主要是对患者病情评估并做康复和复诊指导，注意沟通时的语言文明，规范及严谨性。
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查房
生效日期:2011年1月1日修订日期:
一、科主任、主任医师查房每周l，2次～应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加～内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划～抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见～进行必要的示教工作。对所查病人～应亲自询问诊疗情况和病情变化～了解生活和一般状况～并全面查体。
二、主治医师查房～每日一次～应有住院医师参加～内容包括:系统了解主管住院患者的病情变化～系统进行全面物理检查～检查医嘱执行情况及治疗效果～对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论～确定新方案～决定出院、转科、会诊～检查所管住院医师的病历～对不符合病历书写要求的～都要一一予以纠正～听取患者对医护人员的意见。
三、住院医师查房每日上、下午至少各一次～系统巡视～检查所管患者的全面情况～对危重患者随时视察处理～及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视～根据各项检查结果进行分析～提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况～必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食～主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。
四、护理查房:由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房～主要检查护理质量～研究解决疑难问题～结合实际教学。
五、教学查房:对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房～结合临床病例进行讨论、示教和讲课～每周1~2次～由各科主任、护士长安排。
六、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化～以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见～记录于病程记录之内。
医疗质量管理制度
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生效日期:2011年1月1日修订日期:
一、科室必须把医疗质量放在首位～把质量管理纳入科室的各项工作中。
二、科室要建立健全质量保证体系～配备专,兼,职人员～负责质量管理工作。
三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际～建立切实可行的质量管理方案。
四、质量管理方案的主要内容包括:制订质量管理目标、指标、计划、措施～进行效果评价及信息反馈等。
五、科室要加强对本科人员的质量管理教育～组织其参加管理活动。
六、质量管理工作应有文字记录～并由质量管理组织形成报告～定期逐级上报。
七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。
病历书写制度
生效日期:2011年1月1日修改日期
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一、病历书写的一般要求:
,一,病历记录一律用钢笔,蓝或黑墨水,或圆珠笔书写～力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏～须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医师应签全名。
,二,各种症状、体征均须应用医学术语～不得使用俗语。
,三,病历一律用中文书写～疾病名称或个别名词尚无恰当译名者～可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文～诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
,四,简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
,五,度量衡单位均用法定计量单位～书写时一律采用国际符号。
,六,日期和时间写作举例1989.07.30,15:00。
,七,病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
二、门诊病历书写要求:
,一,要简明扼要～患者的姓名、性别、生日,年龄,、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上～由医师签全名。
,二,初诊必须系统检查体格～时隔三个月以上复诊～应作全面体检～病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
,三,重要检查化验结果应记入病历。
,四,每次诊疗完毕作出印象诊断～如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊～详细记载会诊内容及今后诊断计划～以便复诊时参考。
,五,病历副页及各种化验单～检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药～要逐项填写。年龄要写实足年龄～不准写“成”字。
,六,根据病情给病人开诊断证明书～病历上要记载主要内容～医师签全名～未经诊治病人～医师不得开诊断书。
,七,门诊患者需住院检查治疗时～由医师签写住院证～并在病历上写明住院的原因和初步诊断～记录力求详尽。
,八,门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求:
原则上与门诊病历相同～但应突出以下几点:
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,一,应记录就诊时间和每项诊疗处理时间～记录时详至时、分。
,二,必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
,三,危重疑难的病历应体现首诊负责制～应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
,四,对需要即刻抢救的病人～应先抢救后补写病历～或边抢救边观察记录～以不延误抢救为前提。
四、住院病历,完整病历,书写要求:
,一,住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
,二,对新入院患者必须写一份住院病历～内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等～医师签全名。
,三,住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成～最迟须在病人入院后24
小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录～待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者～术前应写详细的病程记录～术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时～住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
,四,实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查～应在住院医师指导下进行。
,五,住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅～做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后～修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求:
,一,入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同～能反映疾病的全貌～但内容要重点突出～简明扼要。
,二,入院记录由住院医师或进修医师书写～一般应在病人入院后24个时内完成。
,三,对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化～但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:
,一,因旧病复发而再次住院的病人～由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历～住院医师书写再次入院记录。
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,二,因新发疾病而再次住院～不能写再次入院病历和记录～应按住院病历和入院记录的要求及格式书写～可将过去的住院诊断列入既往史中。
,三,书写再次入院记录时～应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过～详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略(但如有新情况～应加以补充。
,四,病人再次入院后～医师应去病案室将上次入院记录调出～并臵于再次入院记录之后。
,五,再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式:
,一,表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
,二,实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历～表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
,三,表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求:
,一,病程记录:入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成～由住院医师或值班医师完成～应包括主要临床症状和体征～实验室检查～诊断和诊断依据～初步诊疗计划～重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化,症状、体征,、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见～实验室检查和特殊检查结果的分析和判断～特殊治疗的效果及反应～重要医嘱的更改及理由～各种会诊意见～对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录～一般病人每 l，2天记录一次(慢性患者可3天记录一次(重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
,二,手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结～均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
,三,凡移交患者的交班医师均需作出交班小结～接班医师写出接班记录～阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
,四,凡决定转诊、转科或转院的患者～住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字～报医务科或业务副院长批准。
,五,出院记录和死亡记录应在当日完成～出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划～由经治医师书写～并同时抄写于门诊病历中～以便门诊复查参考。死
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亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外～应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因(由经治医师书写或当班医师书写～主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断～死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
,六,中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
生效日期:2011年1月1日修订日期:
一、医嘱一般在上班后两小时内开出～要求层次分明～内容清楚～转抄和整理必须准确～如需要更改撤销时～要用红笔填“取消”～并签名。临时医嘱必须及时向
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护理人员交待清楚(医嘱要按时执行。
二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名～要注明时间。
三、医师开出医嘱后要仔细复查～无误后交护理人员执行～护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。
四、在抢救和手术中～不得不下达口头医嘱时～由经治医师下达口头医嘱～护士复诵一遍,医师核实无误方可执行～事后医师要及时补记医嘱。
五、医师下达医嘱要认真负责～不允许不见患者就下医嘱。
六、护士要每班查对医嘱～夜班查对白班医嘱～每周由护士长总查对一次～护理部对医嘱要随时抽查～转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。查对人员要签字。
七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱～重开医嘱～并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。
八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时～要说明并在护士值班记录上标明。
九、一般情况下～无医嘱～护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下～医师不在场～护士可针对病情给予临时的必要处理～但处理后做好记录～并及时向经治医师报告。
生效日期:2011年1月1日修订日期:
一、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例～都可由主治医师主动提出～
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主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加～进行会诊讨论～以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时～由经治医师报告病历并分析诊疗情况～同时准确～完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
,一,门诊会诊
根据病情～若需要他科会诊或转专科门诊者～须经本科门诊年资较高的医师审签～由病人持诊疗卡片和门诊病历～直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上～并同时签署全名,属本科疾病由会诊医师处理～不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
,二,病房会诊
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见(以及初步诊断、会诊目的与要求～并将上述情况认真填写在会诊单上(主治医师签字后～由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求～派主治医师或指定医师据病情在
24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行～以便随时介绍病情～听取会诊意见～共同研究治疗方案～同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊～并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例～应立即请上级医师协助会诊～尽快作出诊疗并提出具体意见～供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事～更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时,急症例外,。
三、急诊会诊
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人～由经治医师提出紧急会诊申请～并在申请单上注明“急”字。在特别情况下～可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时～申请医师必须在场～配合会诊抢救工作。
四、院内会诊
疑难病例需多科会诊者～由科主任提出～经医务科同意～邀请有关医师参加。一般应提前1,2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间～并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持～医务科参加。主治医师报告病历～必要时院长参加。经治医师作会诊记录～并认真执行会诊确定的诊疗方案。
五、院外会诊
本院不能解决的疑难病例～可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请～医
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务科同意～报请院长批准。医务科与有关医院联系～确定会诊时间及需解决的疑难问题～并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情～分管住院医师作会诊记录。
需转外院会诊者～经本科科主任审签～医务科批准～特介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料～并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式～其程序同前。
六、外出会诊
外院邀请本院会诊者～根据申请会诊医院的要求～医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊～会诊时要耐心听取病情汇报～认真细致地检查病人～科学地、实事求是地提出诊疗意见～供兄弟医院参考。要谦虚谨慎(杜绝高傲自大,要严肃认真～克服粗疏作风～防止不良倾向。
七、会诊时应注意的问题
,一,会诊科应严格掌握会诊指征。
,二,切实提高会诊质量～做好会诊前的充分准备～专人参加。经治医师要详细介绍病历～与会人员要仔细检查。认真讨论～充分发扬技术民主～所有参加会诊的人员不论职称、年资～讨论问题时一律平等～要畅所欲言～以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结～遇有意见分歧～一面查阅资料～继续研究～一面独立思考～综合分析会诊意见～由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
,三,任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
生效日期:2011年1月1日修订日期:
一、临床病例,临床病理,讨论
,一,选择适当的住院、出院～死亡病例进行定期或不定期的临床病例,病理,
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讨论会。讨论率,含会诊,应达出院病人的15 ,以上。
,二,临床病例,病理,讨论会可以单科进行～亦可多科联合举行。有病理检查的病例～可邀请病理科医师参加。
,三,举行临床病例讨论会～主持科室要事先做好准备～将有关材料加以整理～尽可能写出书面摘要～事先发给与会人员～以便做发言准备。
,四,临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持～负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题～并提出分析意见,病历由住院医师报告,。会议结束时主持人应做总结～主持科室要做好记录～及时整理～归入病案。
二、出院病例讨论
,一,科室每月举行一至二次出院病例讨论会～作为出院病例归档的最后审查,送病案室存档,。
,二,出院病例讨论会～可以单科由主任主持进行～较大科室可按专业组进行～由主治医师主持～经治医师和实习医师参加。
,三,出院病例讨论会对该期间出院的病案审查:?记录内容有无错误～遗漏等,?是否按规定顺序排列,?是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求,?确定出院诊断和治疗结果,?是否存在问题～应取得哪些经验教训。
,四,一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论。
三、疑难病例讨论
凡遇疑难病例～要由科主任或主治医师主持召开讨论会～有关人员参加～尽早明确诊断～提出治疗方案。
四、术前病例讨论
一般手术经主治医师决定即可～但重大疑难手术或开展新技术的手术～必须术前讨论。讨论会由科主任主持～主治医师、手术医师、麻醉师参加～订出手术方案、注意事项、术后监护要求等～讨论情况整理后记入病案。
五、死亡病例讨论
放射科制度、职责、流程 目录 一、制度： 1、放射科工作制度 (3) 2、放射科管理制度 (4) 3、放射科会议制度 (5) 4、24小时值班制度 (5) 5、放射科交接班制度 (6) 6、放射科值班人员紧急替代制度 (6) 7、业务学习及考核制度 (7) 8、会诊制度 (8) 9、外出进修、学习及短期考察制度 (8) 10、进修人员管理制度 (9) 11、工作登记制度 (10) 12、特殊检查预约制度 (10) 13、放射介入、血管造影前讨论制度 (11) 14、放射科报告书写制度 (11) 15、放射科报告审核制度 (12) 16、查对制度 (12) 17、疑难病例片讨论制度 (13) 18、阅片、评片（图像质量评价）制度 (13) 19、抢救工作制度 (14)
20、辐射安全防护管理制度 (15) 21、设备使用管理、维修保养制度 (15) 22、医疗安全教育、管理制度 (16) 23、危急重症患者诊断报告制度 (16) 24、错误报告及时更正及签字制度 (17) 25、病例随访制度 (17) 26、放射科安全保卫制度 (18) 27、缺陷管理制度 (18) 28、危急值报告制度 (19) 29、保护患者隐私制度 (19) 30、放射科质量管理制度 (20) 31、放射科医患沟通制度 (21) 二、职责 1、主任（副主任）职责 (21) 2、主任（副主任）医师职责 (22) 3、主治医师岗位职责 (23) 4、医师岗位职责 (23) 5、主任（副主任）技师职责 (23) 6、主管技师岗位职责 (24) 7、技师（士）岗位职责 (24) 8、医疗质量安全管理小组职责 (25) 9、医疗质量安全管理员职责 (26)
急诊手术管理记录本
目录 急诊手术管理制度及工作流程 急诊手术流程 急诊手术绿色通道保障措施及协调机制多部门、多科室间的协调制度
急诊手术绿色通道和保障措施 培训签到册 急诊手术管理制度及工作流程 一、进行急诊手术时各部门人员职责 1、手术科室医生：决定急诊手术，通知手术室和麻醉科。 2、麻醉科：及时会诊、及时实施麻醉。 3、手术室：及时安排急诊手术。 二、急诊手术是指病情紧迫，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险的手术。
三、特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。 四、工作制度及要求 1、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行。 2、急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全的产科急症等情况。 3、急诊手术流程： （1）治疗医生发现病人需要急诊手术应立即请示医疗组组长或当天值班级别最高医生，必要时应请示科主任。 （2）决定手术后，立即通知手术室、麻醉科。 （3）由急诊室尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。 （4）决定急诊手术后，主刀或第一助手应在急诊室详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务科或总值班审批。 （5）由手术医师、急诊科护士共同护送病人进手术室。 9、手术室急诊手术安排： （1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。
中药煎药室工作制度 一、煎药室人员收到药剂后，应详细核对病人姓名、性别、年龄、科别、门诊号或住院号、剂数、每剂煎药袋数。每袋留药液量、煎法等。经核对无误后再收药本上签收并记录取药时间。如果有疑问，应及时与医生、药师联系，注意与患者定取药时间。 二、煎药时认真执行“煎药操作规程”，保证煎药质量。对先煎、后下、另煎、冲服、烊化、包煎、煎汤代水等需特殊处理的药物，必须按规定处理。内服、外用药严格区分。 三、煎药卡标签从取药时起，必须紧随药袋、浸泡容器、煎煮容器、包装容器转移。 四、因病情需要急煎的中药，煎药室必须立即调整煎药次序，优先煎药，保证急煎中药不可超过2小时。 五、煎药室应有收发药记录、煎药记录及差错事故记录。 六、药品煎干或煮焦严禁使用，应丢掉，重新配方煎煮，包装打袋时总阀门未关闭造成药液流失，不许用煎煮过的药品再煎煮，应丢掉重新配方。 七、药品煎煮好后，包装打袋，清点数量，贴好标签以备取药人取药。 八、煎煮用具、容器、煎药机每煎好一次药剂后，应清洗干净，以备下次煎药使用。停止煎药时请关掉电源开关。
九、煎药过程中严禁离岗，其他非本室人员非工作需要不得进入煎药室，不得进行与煎药工作无关的活动。煎药人员严禁私自将剩余药液送人或自用。煎药室消耗用品（煎药袋、塑料袋等）严禁送人或自用。 十、煎药人员应穿工作衣、戴工作帽、戴煎药手套工作，做好个人卫生，严禁煎药手套与打扫卫生手套同用。 十一、以上工作流程和工作制度如违反，按院内规定处罚。 十二、下班前关好门、窗、水、点等，注意安全隐患。 十三、定期（一周）对煎药室所有墙面、棚顶、隐蔽处清洁。定期（一月）请后勤人员检查用水用、电路安全。定期（一月）维护设备仪器，保证起工作正常进行。 煎药室工作流程 一、煎药室人员接到中药师通知取待煎药品后，及时取药（不可超过15分钟），收到待煎药物时，应对“中药房送药记录本”、“煎药处置单”、“煎药袋标签”核对，做到六查五对：六查：姓名、性别、年龄、科别、门诊号或住院号、现金收讫章或住院收讫章。五对：剂数、每剂煎药袋数、每袋留药量、特殊煎法药物、约定取药时间。 二、煎药室人员收药后登记“煎药室取药记录本”、“煎药记录”。 三、待煎药物（群药）应当冷水浸泡40-60分钟，煎煮开始时用水量一般以浸过药面2-5厘米为宜。花、草类药物或煎煮时间较长的应当酌量加水。
手术室工作流程 各班在工作中时刻牢记“患者第一”的服务意识 手术室工作可分为护士长工作范围，巡回护士，器械护士工作范等。 护士长: 负责本科室范围内的一切工作，包括本室内的财产器械的保管，预算报损等，负责本科室护士分工、排班、清洁、高压灭菌消毒等，及内外借物的联系和各种医疗器械维护保养等工作。 巡回护士： 1、根据手术通知单上的手术日期、时间、先去病房查看病历，了解手术名称、方式、检查手术前后各种所需药品、液体、器材、无影灯、吸引器、电刀及手术台的零件、清洁药盘、消毒液瓶等。 2、术前去病房携好病例，核对病人姓名、床号、性别及所施手术部位，术前医嘱是否执行等。将病人接至手术室内，更具不同情况给予说明、解释、安慰、以解除病人的恐惧心理，检查手术区域皮肤清洁，并取下患者饰物、假牙。 3、协助麻醉师将病人摆好体位，待做好麻醉后，更具需要放好电极板，接通电源，避免病人皮肤直接与金属接触。适当将病人缚住在手术台上，并根据术中所需建立好静脉通道。 4、协助手术人员穿好手术衣，主动供应台上一切所需物品与器械，护士仔细核对纱布、缝针、器械、敷料等，并详细记录。接好吸引器管，随时调节室内温度、灯光并注意参观人员不可直接接触手术者，如手术台，以免污染。 5、随时注意观察病人生命体征，关腹前同器械护士再次清点物品，确认无误方可关腹。术毕：同麻醉师携病历，将病人送回病房，与病房护士做好交班，
观察伤口有无渗血，各种引流是否通畅。 6、整理手术室，拉正无影灯，做好地面，物表，空气的清洁，整理，消毒工作。 器械护士： 1、术前看望病人，了解情况，使准备工作更适当。严格执行无菌操作，备好术中所需的刀片、针、线、纱布、吸引器、电刀及一次性手术包，硬膜外包、手套、消毒棉球等。 2、术前半小时洗手，整理好器械台，将器械分类归放整齐、有序、与巡回护士清点物品，便于再次核对。根据手术解剖层次的需要，熟悉所施手术步骤，准确无误递上相应的器械，并做到动作敏捷，有条不紊，随时备好缝针缝线等。 3、关腹前与巡回护士仔细清点物品，确认无误方可关腹，保留切下来的组织，浸泡于10%的福尔马林中待检。整理吸引器，将污衣、手术单等放放污物袋内。清洗器械纱布，缚料等，并用专用布擦干，上油保养、打包、待消。 4、病人送回病房后，做好手术室地面物表的清洁，消毒，整理手术室内物，保持环境整洁。
西药房管理制度 1.我科室全体员工须在院领导的指示下负责药房的具体工作。 2.提前十分钟到岗，做好开诊前的准备工作，严禁漏、空、串岗。 3.本院病房小药柜所有药品，仅限于住院或急诊病人使用，使用后及时补充，工作人员不得擅自取用。 4.建立药品出入账和有关监督制度，避免药品流失。 5.根据药品种类、性能、剂型进行分类放置，有明显标志定点定量定品种，严格交接班，确保安全使用 6.贵重药品应单独存放，毒、麻限制药品应由专人保管，并班班交接清点。 7.每月检查一次药品，注意药品质量，放置积压、变质、失效，如发现药品变质、过期或者标签模糊，药标不符者需询问清楚或鉴定合格后方可调配，如遇上述情况不符者不得使用 8.仪表端庄、态度和蔼，微笑服务，接待病人时要使用文明用语，禁用忌语。 9.严格执行查对制度，包括处方内容、、性别、年龄、药品名称、剂量、服法、禁忌等，配方时应细心谨慎、遵守调配技术操作规程并执行处方管理制度的规定。 10.处方、票据当面点清，向患者讲解药物用法，必要时倾听医生的意见，指导患者正确用药。耐心解释明细，让病人明明白白消费。 11.禁止和患者发生冲突，做到百问不烦，百问不厌。 12.服从主管领导的安排调动，协助其他人员做好工作，保持室内卫生
清洁。 13.当日要将处方量与实际投药量登记并做到药方相符，每月末与相关人员共同清点库存，做到帐物相符，向财务科报月出库单和库存报表。 15.定期检查效期，对于要到期的药品应提前3-5个月将库存数量上报业务院长，杜绝药品过期，以免给医院造成经济损失。 16.了解药品的性能，服用方法及副作用，投药时经与处方查对无误及药物效期后方可交给病人，要耐心解答病人提出的问题。 17.经常了解、检查、监督各临床科室药品使用及管理情况，注意抽查分析处方和病例，指导临床科室合理用药。 18.定期印发药品知识资料，推荐新药，收集临床用药情况，做好药品疗效和评价工作。 19.负责全院药品的预算、供应和报表等工作。合理提出购药计划，指导督促库管员根据药品性能科学保管药品。 20.各岗位，直接接触药品人员必须每年进行健康检查，患有传染病或其他可能污染药品的疾病者，不能从事直接接触药品的工作。 21.对违反规定滥用药品、有配伍禁忌、涂改等不合格处方，由药剂员与医生联系更改后再调配，如遇不妥情况药剂人员有权拒绝调配，情节严重者报告院领导处理。 22.麻醉药品、精神药品、剧毒药品的处方按其管理条例细则进行调配。 23.配方时必须遵守调配技术常规和药剂科的规定操作规程，调配西药方剂是禁止用手直接接触药物。 24.散剂及胶囊的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。 25.急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。
医务科重点工作管理梳理 医疗质量安全管理与持续改进 质量与安全管理组织 必备委员会红头文、本院管理架构图 ㈠医疗质量与安全管理委员会： ㈡学术管理委员会： ㈢病案管理委员会 ㈣输血管理委员会 ㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、 上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录 ㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。 关键环节(14个)： 1.急诊绿色通道的管理: 2.急危重症的管理: 3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5.影像检查中患者和隐私的防护管理； 6.医疗核心制度落实； 7.患者安全目标的管理； 8.围手术期管理； 9.入、出院（转科）管理； 10.抗菌药物应用管理； 11.多重耐药菌管理； 12.输血与药物不良反应管理； 13.有创诊疗操作管理； 14.新开展的业务技术管理； 薄弱环节(3个) 1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案 ㈧多部门质量管理协调机制: 1.多部门联席会议制度及相关规定 2.定期部门会议工作记录：案例 职能部门间：协调会议
院--科间：每月质控员会议 临床--护理：如重点病人分层管理培训 临床--医技：检验科等与临床沟通会议 医疗质量管理与持续改进 ㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1.内儿科系统质量检测指标100分 2.外科系统质量检测指标100分 3.麻醉科月质量考核细则100分 4.急诊科月质量考核细则100分 5.ICU月质量考核细则100分 6.科室质量与安全管理小组考核细则10分 7.核心制度检查评分细则12分 8.病历质量管理办法 9.临床路径实施考核办法 ㈡医疗质量管理考核体系及管理流程 ㈢医疗风险管理： 1.医疗风险防范、控制制度及工作流程 2.医院医疗风险管理方案 3.医院关于对重点病人加强管理的规定 4.医疗风险防范、控制和追溯机制 4.质控通讯有关重点病人分层管理内容 5.医疗、护理培训课件 ㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 ㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院） ㈦三基培训 1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类 ㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全 ㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT） ㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含： 1.合理使用抗生素和其他药品 2.合理使用血液和血制品 3.围手术期管理与手术分级管理
手术室护士岗位职责 一、在护士长领导下担任器械或巡回护士等工作，以及手术前的准 备和手术后的整理工作。 二、认真执行各项规章制度和技术操作规程，督促、检查手术人员 严格执行无菌技术操作，注意病人安全，严防差错事故。三、参加卫生清扫，保持手术室整洁、肃静，及时调节空气和保持 室内适宜的温度。 四、负责手术后病员的包扎、保暖、护送、保管、送验手术标本。 五、按分工做好器械、敷料的打包、消毒和药品的保管，做好登记 统计工作。 六、定期参加医院护理部组织的业务学习及业务培训、考核。 七、负责医疗器械、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记工作， 熟悉掌握高温灭菌的操作方法，做好高温灭菌效果监测，确保消毒物品达到绝对灭菌。 八、认真做好消毒器械的保养工作，保持消毒器的清洁，严格掌握 各类消毒物品的压力、温度与时间。
手术室护士考核标准（试行） 标准分：10分
手术室工作流程 病人入出手术室流程 一、手术前一日准备工作 1、由次日配台手术的巡回或器械护士于前日携带“术前访视单”与病人本人及家属见面。 2、了解病人基本情况，如：姓名、性别、年龄、床号、手术名称、手术部位、手术方式、传染性疾病检查结果、皮试结果等，与病人沟通做好心理护理。 3、病人于手术前一日晚沐浴后换上病员服等待次日手术室专人到病房迎接，手术室人员查对并确认病人。 二、手术当日接病人入手术室 1、手术当日由手术室护士查对手术通知单、手术安排表、病人财产交接表，确认无误后通知病房护士做好术前准备。由手术室专人携带手术通知单和病人财产交接表将推车推至病床旁迎接病人，并与病房护士仔细交接并签名确认。 2、病人到达手术室后，由该台巡回护士、麻醉医师再次核对病人及腕式识别带、手术通知单、病历、病人财产交接本、手术安排表五者一致后接入手术间。 3、手术进行前由主刀医师和主管医师再次核对病人有关信息，确定具体手术部位后开始手术。 三、手术后送病人回病房 1、手术完毕等待病人完全苏醒或病情许可方可送回病房。 2、病人用物、病人财产交接表、病历、麻醉记录单、手术护理单放于推车挂蓝内。同时通知手术病人科室值班护士到手术室。 3、由麻醉医师、巡回护士、科室值班护士一同将病人送回病房。送病人途中注意观察病人呼吸、脉搏，保持输液及各种引流管道通畅。 4、病人回病房后，手术室护士与病房值班护士交接病人一般情况、各种引流管、皮肤情况和病人财产等。待病房值班护士在病人麻醉交
检验科工作制度 一、认真履行岗位职责，工作人员按时上岗，仪表符合要求，佩戴胸牌，坚守工作岗位，不擅离职守。 二、工作人员主动热情接待患者，态度和蔼，解释耐心，细心周到，严格按照服务流程规范进行操作。 三、检验申请单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。 四、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下午下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。 五、检验人员必须具有符合规定要求的资质。要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室联系，重新检验。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告应由主任审签。 六、特殊标本发出报告后保留1周，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。 七、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。 八、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。 九、积极配合医疗,科研，开展新的检验项目和技术革新。 十、菌种，毒种，剧毒试剂，易燃易爆物，强酸，强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。 十一、保持实验室内的清洁、整齐、安静。做好仪器的维护、保养、登记工作。 十二、工作人员要忠于职守，坚守岗位，严格交接班制度，填写交接班记录。 十三、检验科的医院感染防控工作，应严格按照我院《医院感染控制工作手册》中的制度、流程、预案执行。
检验科日常工作流程整理消毒桌面、盖好仪器
医务科2017年工作思路 为规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，构建和谐医患关系，结合当前新形势、新情况，医务科将医院总体发展战略的指导下，以科学发展观指导医疗业务工作全局，继续深入开展“十大指标”目标管理活动，扎实的做好各项医疗工作，围绕三甲医院等级评审工作要求，提出2017年工作思路，具体如下： 一、落实制度、推行标准。 按照《三级综合医院评审标准实施细则》中核心条款要求，对涉及到的制度、规范、流程、预案印发至各临床医技科室，并督促落实。以促进医疗工作的健康开展。 二、加强医疗质量管理，提升医疗质量 1、完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。 （1）发挥医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会等医疗质量相关的各种管理委员会的作用，督促以科主任为负责人的质量管理小组全面开展工作。修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，修订、完善配套的质控制度，考核标准，考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。 （2）严格执行医疗核心制度，同时规范落实转科、转院
（转诊）制度及院外会诊制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。 深入开展医疗核心制度落实活动，并制定《医疗核心制度落实方案》和《医疗核心制度落实评价细则》；举行全院医师病历书写大赛活动，并完善《住院病历质量评分细则》。 （3）进一步推进临床路径工作，扩大路径病种范围。 督促临床科室修订完善临床路径相关文本。提高住院病人临床路径管理率达到60%。 （4）按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，制定《临床用血前评估制度》、《临床用血后效果评价制度》。 2、医疗技术管理。 （1）医院开展的新技术、新项目经医院医学伦理委员会讨论审核通过，以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益。对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进，对改进情况追踪检查。 （2）医疗技术风险及突发事件处理预案。为达到及时消除安全隐患，警示责任人，确保医疗安全、医生安全的目的。制定医疗技术损害处置预案，及时有效地处置突发医疗技术损害，保护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗机构正常医疗秩序，最大限度降低损害程度，保护
一、中药房工作制度 1、有处方权的医生应将签名模样分别留中药房，药剂人员凭医生处方调配，急诊处方优先调配。 2、药剂人员要以认真负责的态度，负责门诊、住院处方的调配。调剂人员应由中（西）药士或经过系统培训的具有一定药物知识的人员担任。 3、调配前要认真审查处方中的病人姓名、年龄、性别、药名、用量、剂量、服法、配制禁忌，以及是否计价交款（记帐）无误后，方能调配，如有疑问，必须找处方医生问明，并及时更正，签名后再予配方，凡处方内缺味药品，应经处方医生更改后才可调配，调配人员不得擅自改动或代用。凡超过剂量，违反配制禁忌的处方，调剂室有权拒配。 4、调剂人员必须按处方应付的统一标准去调配。配方时要按方称量。一方多剂药，分包要等量。不得估量抓药，更不能以手代秤。除定量制成品以及只、条、个、为单位者外，一律用戥称取，每剂药品误差不得超过5%。周岁以下小儿用药和毒、剧药品必须逐味、逐剂称量。 5、调配过程中，凡矿石、贝壳、果实种子类药品，均需打（杵）碎配发；“先煎”、“后下”、“烊化”、“冲服”、“包煎”等药品，均应按医嘱另包，并在小包上注明煎服方法。
6、凡医生注明急重病的处方，一律给予优先配发。 7、药房应根据工作量配备复核员。复核人员应认真复核，查对配方有无漏配、错配，确无错漏签名包装。发药时应认真执行“三查”、“七对”的核对制度（查处方内容、药品质量、配伍禁忌。对姓名、性别、年龄、用量、用法、剂数、瓶签）。药房领导要经常深入药房，抽查复核剂质量。 8、毒性中药，按有关麻、毒、剧药管理条例管理。贵重药品要有专人负责，专柜保管，专册登记，逐方销存，并定期检查销存情况。 9、药品应分类存放，药斗和药瓶应贴品名标签，药品更位，标签随即更改。新增药品及短缺品种，应及时通知有关科室。 10、补充药品时，原有药品应置放在新补充药品上面，以避免药品积压、保证药品质量。 11、药房的衡量器具，应经常保持清洁，固定位置存放，定期检查灵敏度。 12、当班人员不得与病人发生争吵，如有争议，应及时向科室负责人反映。工作时应安静，室内禁止吸烟、闲谈，一切闲杂人员均不得进入调剂室，严禁陪班，以保证安全。 13、室内用品排列有序，整齐划一。保持室内整洁，每周六进行卫生清理。经常检查水电，做好防火、防盗安全工作。坚持值班和交接班制度。 14、遵守劳动纪律、讲究仪表、着装整洁大方。态度和蔼，使用文明用语。
2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。
检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日
一、门诊手术室工作制度 1、手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，各区域划分明确（限制区、半限制区、非限制区），标识醒目。 2、进入手术室时必须按要求穿戴手术室的拖鞋、工作服、一次性口罩帽子，手术室工作服不得在手术室以外的区域穿着。 3、非手术室工作人员未经许可不得擅自进入手术室，严格限制手术间参观人员。 4、凡进入手术室人员，应严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作操作规程，防止交叉感染。 5、无菌手术与有菌手术应分室进行。如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。 6、手术人员认真做好手术患者风险评估；认真执行《手术患者安全核查制度》，确保正确的患者、正确的部位、正确的手术。 7、保持室内肃静和整洁，仪器设备等物品定位放置、有序，严禁吸烟和喧哗，术中严禁谈论与手术无关的话题。 8、负责保存和送检手术采集的标本。认真交代手术后注意事项及换药、复诊时间。 9、手术室对施行手术的病员应做详细登记，按要求做好资料统计工作。 10、严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》，定期做好环境卫生学监测及手术器械、敷料包的消毒灭菌效果监测。 二、手术室查对制度 1、认真落实《手术安全核查制度》，认真核对患者身份信息及相关信息。把握好手术核查的各个时机与环节，明确核查负责人，确保正确的手术患者，正确的部位、正确的手术。
2、执行医疗护理操作时要做好“三查八对”工作，防止不良事件发生。 3、认真清点手术物品，确保手术前后物品数目相符，严防手术物品遗留体内。 4、无菌物品在使用前应仔细查看物品名称、消毒灭菌方式、有效期、包外监测结果，检查外包装有无松散、破损、潮湿，符合无菌标准后方可打开；无菌物品开包使用前应首先检查包内指示卡，达到灭菌标准方可使用。 5、严格执行《手术标本管理制度》，妥善保管手术标本，准确登记、及时送检，严防手术标本错误或遗失。 6、做好手术前患者皮肤完整性检查，发现异常及时与医生联系，术后再次复查，如有体位压伤、皮肤灼伤等情况，应及时报告手术医生及护士长。 7、术中执行口头医嘱时需复述一遍，得到手术医生确认后方可执行。 三、手术安全核查制度 1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 3、手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。 5、实施手术安全核查的内容及流程。 （1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、门诊号）、手术方式、知情同意情况，手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况，患者过敏史，影像学资料等内容。 （2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、
内科工作制度 1.在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门 诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。 2.实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师查 房每日1次，住院医师每日查房2次。 3.各级医师必须认真学习《中给人民共和国执业医师法》、《中给人 民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。 4.热情接待患者，详细询问病史，全面进行体格检查，按照规定书 写门诊、住院病历和填写各种检查单。 5.各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制 度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。 6.严密观察患者病情变化，做出诊断和治疗，做好记录，及时配合 抢救。遇到疑难危重病例不能确诊或疗效不显著时，应及时请示上级医师，或按照会诊制度进行会诊。 7.各类抢救物品、药品要随时准备完善，并有专人管理，放置固定 位置，定时检查，及时补充，更新和消毒。 8.遇到重大事故抢救，需立即向有关领导报告。凡涉及法律纠纷的 患者，在积极救治的同时需要及时向有关部门报告。 9.负责指导进修医师和代教实习医师，认真审核。修改各种医疗文 件，杜绝差错事故。
10.保持病房、办公室、治疗室、及处置室的安全，安静和整齐。 11.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设 专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。 内科工作流程 为切实贯彻病人为中心的服务宗旨，认真履行大内科职能，确保各项工作有序进行，特制定大内科医师工作流程。 一内科门诊流程 1、每月一轮，每次一人，由大内科统一安排医师轮流出诊，要求为高年资住院医师以上职称的本院正式医师。 2、门诊医师不参加出诊、会诊、专科门诊及病房查房工作 其中，如门诊医师确因工作或会诊需要暂时离开的，必须待替班医师到班后方可离开。 3、门诊医师如遇诊治有困难时可请相关医师会诊（请相应病区协助安排），必要时先与相关人员电话联系，并向病人做好解释工作；门诊复诊两次以上诊断不能明确的必须请相关人员会诊。 4、门诊医师根据病种、病情收治病人，一般应有必要的辅助检查。较重病人门诊诊治困难时必须护送至急诊救治并通知急诊做好相应准备，或通知相关人员就地处理，收治时先与病区取得联系并护送病区，以防中途出现意外，不得任意改动病情级别或收治病区。 5、上门诊期间原则上不得安排工休，探亲及外出参加会议和学术活动，如确需要，由所在科室调度解决。 二内科病区流程
手术室相关规章制度 【篇一：手术室相关工作制度(全)】 手术室相关工作制度（全） 手术室工作制度 1 、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和 整洁。进手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2 、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护 士长的同意，参观和见习手术者，应接受院方人员的指导，不得任 意游走及出人。 3 、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定 位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，以 保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手 术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据 医嘱并经过仔细查对方可使用。 4 、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收 拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。 5 、手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。 6 、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室 研究感染原因，及时纠正。 7 、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。 8 、负责保存和送检手术采集的标本。 9 、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术 须值班医师签字。 10 、接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防 止差错。择期病人须穿病号服进入手术室。 手术间工作制度 1、手术间随时保持整洁、肃静。 2、每周六手术结束后彻底清洁手术间各区域。 3、各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能良好，如有问题及时上报科室负责人，及时解决。 4、进入手术间必须符合手术着装要求，病人参照患者“入室标准”参与手术者参照科室“手术人员着装要求”。
中药房煎药室工作制度一、煎药室人员收到药剂后，应详细核对病人姓名、性别、年龄、 科别、门诊号或住院号、剂数、每剂煎药袋数。每袋留药液量、煎法等。经核对无误后再收药本上签收并记录取药时间。 如果有疑问，应及时与医生、药师联系，注意与患者定取药时间。 二、煎药时认真执行“煎药操作规程”，保证煎药质量。对先煎、 后下、另煎、冲服、烊化、包煎、煎汤代水等需特殊处理的药物，必须按规定处理。内服、外用药严格区分。 三、煎药卡标签从取药时起，必须紧随药袋、浸泡容器、煎煮容 器、包装容器转移。 四、因病情需要急煎的中药，煎药室必须立即调整煎药次序，优 先煎药，保证急煎中药不可超过2小时。 五、煎药室应有收发药记录、煎药记录及差错事故记录。 六、药品煎干或煮焦严禁使用，应丢掉，重新配方煎煮，包装打 袋时总阀门未关闭造成药液流失，不许用煎煮过的药品再煎煮，应丢掉重新配方。 七、药品煎煮好后，包装打袋，清点数量，贴好标签以备取药人 取药。 八、煎煮用具、容器、煎药机每煎好一次药剂后，应清洗干净， 以备下次煎药使用。停止煎药时请关掉电源开关。
九、煎药过程中严禁离岗，其他非本室人员非工作需要不得进入 煎药室，不得进行与煎药工作无关的活动。煎药人员严禁私自将剩余药液送人或自用。煎药室消耗用品（煎药袋、塑料袋等）严禁送人或自用。 十、煎药人员应穿工作衣、戴工作帽、戴煎药手套工作，做好个 人卫生，严禁煎药手套与打扫卫生手套同用。 十一、根据用量合理煎药备药，并贴好标签标名，并在阴凉处存放。 十二、遇到意外情况请及时上级部门联系解决。 十三、不定期抽查考核，以上工作流程和工作制度如违反，按院内规定处罚。 十四、下班前关好门、窗、水、点等，注意安全隐患。 十五、定期（一周）对煎药室所有墙面、棚顶、隐蔽处清洁。定期（一月）请总务人员检查用水用、电路安全。定期（一 月）维护设备仪器，保证起工作正常进行。 煎药室工作流程及 注意事项 一、煎药室人员接到中药师通知取待煎药品后，及时取药（不可 超过15分钟），收到待煎药物时，应对“中药房送药记录本”、“煎药处置单”、“煎药袋标签”核对，做到六查五对：六查：姓名、性别、年龄、科别、门诊号或住院号、现
手术室专科护士培训记录 地点：医护办公室 授课人员：刘再娥 参加人员： 第一节手术室的环境管理 手术室是为了病人进行手术治疗的重要的部门，不仅要求有科学合理的建筑位置和布局，先进齐全的仪器设备，还要有严格的无菌管理制度，以确保手术的安全性和和高效性。 1.手术室的位置 手术室应安排在医院内空气洁净处，一般位于建筑的较高层，靠近手术科室，方便接送病人，与监护室相邻。 2. 手术室的布局 手术清洁区附属房间包括：刷手间，无菌器械间，敷料间，仪器间，药品间，麻醉间等。手术供应区附属房间包括：更衣间，更鞋及洗浴间等。 3.手术间的清洁和消毒 为保障手术室的无菌操作环境，必须建立严格的卫生，消毒隔离制度。无菌手术和有菌手术应严格分开，若二者在同一手术间内连台，应先安排无菌手术。日常的空气净化，消毒可以使用层流洁净系统，地面及室内物品可用有效氯消毒液擦拭。 乙型肝炎表面抗原阳性病人手术后的处理：物品及地面处理，可用2000mg ／L含氯消毒液浸泡30分钟，布类物品可不必焚烧，用含氯做感染手术标志，送洗衣房处理，空气消毒后封闭时间30分钟，然后通风，彻底打扫卫生。 第二节手术室的物品管理 1、敷料管理 1.1手术室布类管理 1.2手术室敷料的类型 1.3常见布类与敷料的名称及用途 2、手术仪器保管制度 2.1.建立档案：每台仪器领回后，应将仪器的名称、生产厂家、购买时间、价格、 购买责任人等登记在账本上，或输入计算机管理。对说明书、操作手册、维修手册等资料复印件集中保管，以便查询。 2.2.培训制度：新进仪器应请销售业务员介绍仪器性能、操作步骤、清洁消毒和 保养方法，使人人熟悉。 2.3.设操作程序卡：每台仪器制作各自的操作程序卡，挂在仪器旁，随时提供使 用操作提示。
普通外科科室工作制度 与流程
胃肠外科 科室工作制度与流程 胃肠外科科室工作制度与流程 目录
目录 (1) 1.胃肠外科工作制度 (3) 2.即墨市人民医院胃肠外科医师工作流程程 (4) 3.查房制度 (6) 4.医疗质量管理制度 (7) 5.病历书写制度 (8) 6.医嘱制度 (12) 7.会诊制度 (13) 8.病例讨论制度 (15) 9.危重患者抢救度 (17) 10.值班、交接班制度 (18) 11.查对制度 (19) 12.处方制度 (20) 13.出、入院制度 (22) 14.转院、转科制度 (23) 15.消毒、隔离制度 (24) 16.院内感染管理制度 (26) 17.合理使用抗菌药物制度 (27) 18.主任医师职责 (29) 19.主治医生职责 (30) 20.总住院医师职责 (31) 21.住院医师职责 (32) 22.手术制度 (33) 23.术前讨论制度 (35)
24.科室备课制度 (36) 25.临床实（见）习带教制度 (37) 26.进修人员管理制度 (38) 27.实习医师教学管理制度 (39) 28.实习医师职责 (40) 29.见习学生规定 (42) 30.无菌操作原则 (43) 31.病房管理制度 (44) 32.探视陪伴制度 (45) 33.换药室工作制度 (46)
胃肠外科工作制度 生效日期： 2010年01月01日修订日期： 1.在院长领导下，实行科主任负责制，全面负责科室工作，完成门诊、住院患者的诊疗、科研、教学任务。 2.实行三级医师负责制，科主任每周查房不少于1次，主管医师每日查房1次，住院医师每日查房2次。对危重、抢救患者要实行重点交班，及时向上级医师或有关领导汇报。 3.各级医师必须认真学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员道德规范》及医疗核心制度等法律法规，依法执业。 4.各级医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度、诊疗规范和操作规程，不得擅自离开工作岗位。 5.注重患者心理特点与需求，加强医患沟通与告知，充分尊重患者的合法权益。 6.新技术新业务的应用及试验性治疗，要履行报告、审批程序。认真履行手术审批程序，落实手术分级管理规范。落实临床合理用药各项制度和规范。 7.坚持术前、危重、疑难病例讨论制度及死亡病例讨论制度。认真填写《疑难病例讨论记录本》、《医生交接班记录本》、危重患者抢救记录本》、《死亡病例讨论记录本》和《术前讨论记录本》。 8.及时了解国内外学术动态，不断更新知识，开展新业务，提高医疗质量。 9.加强手术期患者的检查和护理，严格掌握手术指征，认真完成术前准备，落实围手术期管理规范，不断提高手术质量。 10.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全，安静和清洁整齐。 11.负责指导实习医师，认真审核。修改各种医疗文件，杜绝差错事故。 12.严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，对特殊感染患者，应设专门病房，严密隔离，积极抢救，努力提高治愈率。
中药房工作流程 一、定期检查药房药品库存情况，定期向药库人员汇报药品使用 情况，便于药库人员计划进药。一般药房库存量在7天左右。 二、严格检查入药房药品质量、药品名称、数量等。 三、每天上班首先查看药斗和计算机药品存量，保证配方及时， 准确。 四、收方，必须认真审核处方各项内容，纸质处方的前记、正文、 后记是否与计算机处方一致。如有差错及时与医师联系。处方字迹要求清晰，整洁。 五、处方做到四查十对：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品， 对药名、剂量、剂数、药味数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 六、审核处方：对处方中超剂量、禁忌、十八反、十九畏等用药 情况及时同医师取得联系不予调配，如确实根据病情需要，必须经处方医师（必要时要请上级医师签字）双签字后方可调配。 七、中药饮片名称符合国家药典规定，药典没有规定的按省标执 行。处方如有修改，医师必须签字或签章，并注明修改日期。 八、调配处方：应称量准确，不可估计取药，并按“等量递减” 原则分量，每一剂的重量误差应控制在5%以内。送煎药室留煎的药剂做到零误差。调配药师签字或签章以示负责。九、处方中特殊处理的药品：先煎、后下、包煎、另煎、煎汤代 水、冲服、烊化（溶化）要单包并贴标签注明。对矿物类、
贝壳类等质地坚硬的药品需捣碎后再分剂量，以利于煎煮药品有效成分。 十、核对处方：药师对合格处方调配的药品进行复核，如有错、 漏、多和掺杂异物及时与调配药师联系，如发现药量与处方中用量有差距，必要时要复称。复核超剂量、禁忌、十八反、十九畏用药情况。复核特殊处理药品的单包和标签。复核无误包装药品签字或签章以示负责。 十一、发药药师：核对患者姓名、性别、年龄、药剂数，并向患者交待用药方法，注意事项。带回煎煮饮片要附给煎药说 明书。不可向患者交待病名和病情。发药药师签字或签章 以示负责。 十二、处方排好先后顺序。 十三、对贵重中药饮片每天及时入帐，做到帐物相符。 十四、每天到岗打扫卫生，保证药架、办公用品等干净、整洁，不得有灰尘。 中药饮片采购制度 一、药品采购以本单位的基本用药目录为依据，实行计划采购， 如临床因患者病情需要采购新药，原则上要求6个月内使用完毕。 二、饮片采购，由仓库管理人员依据临床用药情况（查电脑药房 出库）提出计划，查近两个月用药情况，组织进药。经主管
康复科管理 标准化质量管理 一标准化管理的含义 （一）质量是一切工作成败之关键，要想取得良好的治疗效果，标准化管理是必要条件之一，是指制定管理标准，贯彻执行标准以及在执行过程中不断总结经验，不断修订和完善标准的整个过程，使管理有据可依，实现管理上的程序化统一，以期获取做好的效果。 （二）八项质量管理原则 1以病患为关注焦点2领导作用3全员参与4过程方法5管理的系统方法6持续改进的意识7基于事实的决策方法8供方互利的关系 以上八项原则为实施标准提供了普遍适用的原则 （三）康复医学管理是医院管理的一个新的领域，在临床实践中逐步学习和完善相应的管理方法。 二管理是学科充分发挥正常功能的保障 1康复医学科要想正常发挥其功能作用，良好的管理是先决条件，其中康复医学科的日常治疗活动，人员的素质培养和提高，及各相关人员科内的日常行为规范都要在科室理念指导下，以科室各项制度为保障在人性化管理指导下积极向上、精益求精、认真负责、不断前进。 我们的科室理念是“积极、认真、主动、和气、厚德载物”“一丝不苟”“大医精诚” 2康复医学科应紧密合作形成一定的组织形式，医护就是组织中的要素，各要素之间有机的相互作用，才能产生整体的工作效果，实现科室的整体功能。三康复管理作用表现在实现整体目标上 1康复治疗是有目标的，只有通过有效的管理才能有效实现组织整体的治疗目标。 2有效的管理能使组织整体更快更好的实现目标，它发挥的作用远远大于整体中各个部分所起到的作用，起到扩大整体功能的作用。 3有效的管理，能使有关的组织要素、各个环节、各项管理制度和措施、各项政策法规及各种治疗方法最佳的有机结合，进行最有效的组合。通过合理的组合，产生新的功能，可以充分发挥这些要素的最大潜能，使之人尽其才、物尽其用。 4康复医学科的制度建设是否完善是康复管理是否正规化的体现， 5《JCI标准》按照医院重要职能将内容分为“以患者为中心的标准”和“医疗机构管理的标准”两个部分。它的基本理念是质量管理和持续质量改进，强调患者的安全。 管理制度建设 一建立康复医学科的相关服务流程 （一）建立康复病人的收治标准化入院程序 1医院应有完善的康复筛查制度，以确认哪些人群需要康复治疗，要有相应标准，明确规定哪些患者可以优先应用康复医学科的服务，康复科应向患者提供康