高血压监测工作制度 Final approval draft on November 22, 2020
高血压监测工作制度
1、35岁以上患者首诊测量血压，社区卫生服务中心对首次就诊的35岁以上患者测量血压以筛查高血压患者。
2、负责实施社区高血压的筛查、登记、建档，核实辖区内高血压病人数，掌握其危险因素的分布的基本情况，根据区市计划安排，制定和落实本社区高血压社区防治实施计划。
3、高血压随访管理要求，对已核实的高血压病人进行高血压分级、危险度分组，根据每位病人的危险度确定随访管理等级。
3.1随访次数
3.1.1高血压危险度为低危者，每三个月随访一次；中危者每两个月随访一次；高危或很高危病人则每个月随访至少一次。每年要提供至少4次面对面的随访。
3.1.2较复杂病例应根据具体情况增加随访次数。经治疗后，血压降低达到目标，并且其他危险因素得到控制的，每2-3个月一次。若治疗6个月，血压仍未达到目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊。
3.2随访内容：按照《昆明市高血压健康管理规范》执行，主要包括血压动态情况、健康行为改变、药物治疗情况、督促定期化验检查等。
3.3随访管理记录完整：将随访内容记录在《高血压患者随访服务记录表》上，并对每一患者的治疗管理情况进行年度评估，上报随访管理年报。同时将每位高血压病人的随访记录输入社区高血压病管理软件。
4、开展高血压社区综合防治效果的评价
4.1评价指标：登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；规范管理率不低于35%；血压控制率不低于30%。