第四章围术期常用药物
要点：
1．全身麻醉药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药，主要用于消除患者围术期的不良情绪反应及术中记忆，通常与镇痛药及肌肉松驰药联合应用，以获得满意麻醉效果。
2．镇静安定药系中枢神经系统抑制药，按效能强弱，可分为弱安定药和强安定药。弱安定药主要用于消除焦虑症状，又称抗焦虑药；强安定药又称神经松弛药、抗精神病药。
3．应用中枢性镇痛药可明显减轻患者对疼痛的情绪反应，但剂量过大时可产生明显呼吸抑制。
4．吗啡应用过量时可造成全身急性毒性反应，表现为昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小，应及时行气管插管，维持循环稳定。
5．非甾体类抗炎镇痛药是一类具有解热镇痛，多数兼有消炎、抗风湿、抗血小板聚集作用的药物。
6．根据作用时效不同，可将肌肉松驰药分为超短时效、短时效、中时效和长时效4类；根据不同作用机制，可分为去极化和非去极化肌松药，后者按空间结构尚可分为甾类和苄异喹啉类。
7．局部麻醉药包括酯类局麻药及酰胺类局麻药两大类，根据作用时效长短又可分为短效、中效及长效局麻药。
8．围术期常用全身麻醉药拮抗剂为氟马西尼；阿片受体拮抗剂为纳洛酮、纳曲酮及纳美芬；肌松药拮抗剂包括抗胆碱酯酶药、钾通道阻滞药及新型拮抗药Org25969三大类。
9．作用于心血管系统的药物种类繁多，主要包括正性肌力药、血管收缩药、血管扩张药及抗心律失常药四大类。
10．药物相互作用是指同时或者先后使用两种或两种以上的药物，由于药物间相互影响所呈现的效应，包括相加作用、协同作用、敏感化作用及拮抗作用四类。
第一节全身麻醉药
全身麻醉药（general
anesthetics）简称全麻药，是一类能可逆性抑制中枢神经系统，引起不同程度的意识、感觉和反射丧失，从而可实施外科手术的药物。根据给药途径，全麻药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药。临床应用的全麻药应具有麻醉诱导期短、镇痛完全、一定的骨骼肌松弛作用、麻醉深度易于调控、麻醉后恢复快、无严重不良反应和安全范围大等特点。但目前尚无一种全麻药可完全满足上述要求，为获得理想的麻醉效果，临床常加用辅助药，如阿片类镇痛药、肌松药、镇静催眠药，或吸入麻醉药（inhalation
anesthetics）与静脉麻醉药（intravenous anesthetics）等联合应用。
一、吸入麻醉药
麻醉药经呼吸道吸入，使病人暂时意识丧失而不感到疼痛，称为吸入麻醉（inhalation
anesthe sia）。吸入麻醉药可分为气体麻醉药及挥发性液体麻醉药，前者通常加压成液态贮存于耐高压筒内，后者在室温时易挥发。
（一）体内过程
吸入麻醉药脂溶性高，易通过生物膜。药物经肺吸收入血后转运到脑组织发挥麻醉作用，脑组织的药物浓度越高，麻醉越深。当麻醉深度达到稳定状态时，脑内和肺泡内的麻醉药浓度相等，故可用50％病人无伤害刺激性体动反应的最小肺泡药物浓度（minimalalveolarconcentration，MAC）表示该药的效价强度。每种吸入麻醉药均有其特定的MAC数值，数值越小，效价强度越强，反之，则越弱。
（二）作用机制
全麻药的作用机制尚未完全阐明，较重要的理论有配体门控离子通道和脂质学说。前者认为，吸入全麻药可抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递，干扰配体门控离子通道的功能，易化中枢神经系统抑制性突触传递而产生全身麻醉作用；脂质学说认为，吸入全麻药易溶入类脂质丰富的神经细胞膜脂质层内，引起细胞膜物理化学性质变化，干扰膜蛋白受体和Na+、K+等离子通道的结构和功能，导致整个细胞的功能改变，进而抑制神经冲动的发生和传递，引起全身麻醉。
（三）药理作用
1．抑制中枢神经系统
使病人的意识、痛觉等暂时消失，达到镇痛和一定程度的肌肉松弛。
2．抑制循环和呼吸系统
含氟麻醉药均不同程度地抑制心肌收缩力和降低心肌耗氧量，扩张外周血管及
敏感性，使潮气量
抑制压力感受器的敏感性。该类药物尚可降低呼吸中枢对CO
2
和每分钟通气量降低。并对呼吸道有一定刺激性，其中以地氟烷刺激性最大，
七氟烷最小。
3．松弛骨骼肌和子宫平滑肌
含氟麻醉药具有不同程度的骨骼肌松弛作用，且与非去极化肌松药相协同。此外，尚可松弛子宫平滑肌，使产程延长和产后出血增多。
（四）不良反应
1．循环和呼吸系统
药物剂量超过临床所需麻醉深度的2～4倍时，可明显抑制心脏和呼吸功能，甚
至导致死亡。全麻时由于正常反射消失，胃内容物可返流并被吸入肺，引起支
气管痉挛和吸入性肺炎。
2．中枢兴奋
某些药物如恩氟烷吸入浓度较高时，尤其存在低二氧化碳血症，脑电图容易出
现惊厥性棘波甚至患者出现惊厥。因此，此类药物不宜使用过高浓度，麻醉期
间行过度通气时应监测呼气末二氧化碳分压，防止惊厥的发生。
3．恶性高热
此并发症少见，挥发性吸入麻醉药均可引起，与遗传有一定关系。表现为高热
，体温可达43℃以上，伴有心动过速、高血压、酸中毒和高血钾等，肌松药琥
珀胆碱亦可诱发此反应。可予快速静注丹曲林（dantrolene），辅以降温、纠
正电解质和酸碱平衡紊乱及其他对症支持治疗等措施处理。
4．肝、肾毒性及其他
含氟吸入全麻药可致肝损害，发生率低，氟烷肝功能损伤最大，发生率不到1／10000。其原因为敏感者的肝细胞膜易受此类药物攻击。肾损害仅见于甲氧氟烷，为其代谢物无机氟化物损伤肾小管所致。
5．对手术室工作人员的影响
长期吸入小剂量吸入全麻药有致头痛、警觉性降低和孕妇流产的可能，但目前
尚存在争议，尤其层流净化手术室。
（五）常用药物
1．氧化亚氮（nitrous oxide）
为目前尚在使用的气体吸入全麻药。性质稳定、不易燃爆、无刺激性、味甜。镇痛作用强，停药后苏醒快。由于麻醉效能低，需与其他麻醉药合用才能获得良好的麻醉效果。作为麻醉辅助药与其他吸入全麻药合用可减少后者用量，从而减轻后者对心脏和呼吸的抑制作用及其他不良反应。也可用于牙科和产科镇痛。不良反应轻，对心脏抑制作用弱，对呼吸和肝、肾功能无不良影响。
2．氟烷（halothane）
性质不稳定、不易燃爆。麻醉效能强，诱导期较短且平稳，停药后苏醒快。因镇痛作用较弱，肌松作用差，一般需加用阿片类镇痛药或肌松药。本药能敏化心肌对肾上腺素的反应，可诱发心律失常。反复应用偶致中毒性肝炎，松弛子宫平滑肌可致产后出血。
3．异氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane）
两药为同分异构体，其特点是诱导期短而平稳，麻醉深度易于调整，对心血管系统抑制作用较氟烷弱，肌松作用比氟烷强，但要达满意肌松效果需加用肌松药。异氟烷对呼吸道刺激较大，恩氟烷浓度过高可致惊厥。
4．七氟烷（sevoflurane）
麻醉效能强，诱导期短而平稳，苏醒快，麻醉深度易于控制。无明显呼吸道刺激，对心脏功能影响小。广泛用于成人和儿童的麻醉诱导和维持，对严重缺血性心脏病而进行高危心脏手术者尤为适合。
5．地氟烷（desflurane）
麻醉作用较弱，由于其血/气分配系数低，停药后苏醒极快（5min即可苏醒）。缺点为麻醉诱导期所需浓度高，且其本身对呼吸道刺激大，可引起咳嗽和喉头痉挛等。适合于成人和儿童的麻醉维持，也可用于成人诱导麻醉。
6．氙气（Xenon）
是一种惰性麻醉气体，具有镇痛作用强、诱导及苏醒迅速、对心血管系统无明显影响、副作用小等特点，可提供安全有效的麻醉，同时对心脏手术和脑卒中后的认知功能障碍有治疗作用。其唯一缺点为价格昂贵，目前应用较少。
二、静脉麻醉药
将麻醉药注入静脉，作用于中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉（i ntravenous
anesthesia）。静脉麻醉药主要包括巴比妥类如硫喷妥钠和非巴比妥类如依托咪酯、丙泊酚和氯胺酮等。此类药物单独应用可产生全麻作用，主要用于麻醉
诱导、基础麻醉和短时间的小手术麻醉。此外常与吸入麻醉药合用，以增强抑制伤害性刺激反应及镇痛、肌松作用，并减少吸入麻醉药用量和不良反应。
（一）常用药物
1．硫喷妥钠（thiopental sodium）
为超短效巴比妥类静脉全麻药，可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和颅内压。有较强的循环和呼吸抑制作用，婴幼儿及支气管哮喘者禁用。此外，该药皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉痉挛、剧痛，处理不及时可引起远端肢体坏死，上述情况一旦发生，应立即由原部位注入普鲁卡因、罂粟碱等血管扩张药，以解除动脉痉挛，改善血液循环。
临床应用
①全麻诱导：常用剂量为（4～6）mg／kg，辅以肌松药即可完成气管内插管。 但不宜单独用于气管内插管，易引起严重的喉痉挛；②短小手术的麻醉：脓肿切开引流、血管造影等，静注2.5％溶液（3～5）mg／kg；③控制惊厥：2.5％溶液（1～2）mg／kg；④小儿基础麻醉：深部肌肉注射1.5％～2％溶液（15～2 0 ）mg／kg。
2．氯胺酮（ketamine）
为苯环己哌啶的衍生物，能特异性阻断大脑皮层和边缘系统的兴奋性递质谷氨酸受体。能产生明显的分离麻醉（dissociative
anesthesia），即病人感觉与所处环境分离。恢复期病人常有精神方面的不良反应，如幻觉和怪梦等。还可增加脑血流、颅内压及脑代谢率。有兴奋交感神经作用，使心率增快、血压及肺动脉压升高。
临床应用 常用于小儿基础麻醉，肌注（5～10）mg／kg可维持麻醉30min左右。全麻诱导剂量为（1～2）
mg／kg静注，维持以（15～45）μg／(kg?min)静脉输注。鉴于此药具有良好的镇痛作用，并同时存在多种不良反应，为发挥其优势，减少或消除不良反应，近年主张应用小剂量（亚临床剂量），如成人单次静脉注射（0.2～0.5）
mg／kg，小儿单次静注（0.5～1.0）mg／kg，镇痛效果满意。
3．丙泊酚（propofol，异丙酚）
为目前使用最广泛的全麻药。具有起效快（静脉注射1.5mg／kg～2
mg／kg后30s～40s病人即入睡），维持时间短，停药后苏醒快而完全（仅为3mi n～10min），镇静、催眠作用强等特点，尚可降低脑血流量、颅内压和脑代谢
率。缺点为难溶于水、镇痛及肌松作用差、注射痛发生率高，且对心血管系统及呼吸有明显抑制作用，其抑制程度与剂量及给药速率有关。
临床应用
常用于全麻诱导及维持，诱导剂量为（1.5～2.5）mg／kg，因其对上呼吸道反射的抑制较强，气管内插管的反应也较轻。可静脉持续输注与其他全麻药复合应用于麻醉维持，用量为（4～10）
mg／(kg?h)。用于门诊手术的麻醉具有较大优越性，用量约为2mg／(kg?h)，停药10
min病人可对答，平均131min可离院。可作为神经阻滞麻醉时的辅助药，剂量为（1～2）mg／(kg?h)。最常见的不良反应为注射痛，抑制呼吸常较硫喷妥钠强，必要时应行人工辅助呼吸；麻醉后恶心、呕吐的发生率较低，约为2％～5%。
4．依托咪酯（etomidate）
为短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥类近似。可降低脑血流量、颅内压及代谢率。对心率、血压及心排出量的影响很小，对呼吸的影响明显轻于硫喷妥钠。主要缺点为注射后常可发生肌阵挛，对静脉有刺激性，恢复期恶心、呕吐发生率较高，有报道反复用此药可抑制肾上腺素皮质激素的合成，对此问题目前尚存一定争议。
5．羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate）
麻醉作用慢、弱、长，对心血管影响小，适用于老人、儿童及神经外科手术、外伤、烧伤患者的麻醉。肌肉松弛效果欠佳，常需与肌松药、地西泮合用。另外还可用于全麻诱导。严重高血压、心脏房室传导阻滞及癫痫患者禁用。
（二）其它
如美索比妥、硫戊比妥，甾体类静脉麻醉药孕烷醇酮等，临床应用较少。
三、全身麻醉药物的联合应用
由于全麻药单一应用时不能满足临床所有要求，为提高麻醉效果，减少不良反应，常将全身麻醉药、麻醉性镇痛药、镇静催眠药、肌肉松弛药等多种不同药理作用的麻醉药联合应用。
（一）静吸复合麻醉
指将静脉麻醉药和吸入麻醉药合用，以产生并维持全身麻醉的方法。由于静脉麻醉药具有起效快和对呼吸道无刺激等特点，故常用于诱导麻醉；而吸入麻醉药具有较易控制麻醉深度和术后易恢复等特点，故常用于全麻维持，也可同时
使用静脉和吸入麻醉药，或辅以阿片类镇痛药、镇静催眠药和肌松药。
（二）静脉复合麻醉
指完全依赖静脉给药诱导及维持全身麻醉。常联合应用静脉麻醉药、阿片类镇痛药、镇静催眠药、肌松药等多种药物。常用方案有芬太尼族复合麻醉、神经安定镇痛术等。
第二节镇静安定药
镇静安定药可分为镇静药(sedatives)和安定药(tranquillizers)两大类，二者均属于中枢神经系统抑制药。镇静药为使大脑皮质轻度抑制，从而产生镇静的药物；安定药是使病人解除焦虑、紧张而无镇静作用的药物。安定药可分为弱安定药和强安定药，前者主要用于消除焦虑症状，又称抗焦虑药，临床麻醉中最常用的为苯二氮卓类药；后者又称神经松弛药，临床上主要用于治疗精神分裂症，以消除病人的幻觉、妄想和狂躁等，又称为抗精神病药。临床麻醉中最常用的为吩噻嗪类和丁酰苯类药。
一、苯二氮卓类（benzodiazepines，BZ）
（一）地西泮(diazepam)
又名安定或苯甲二氮卓。其消除半衰期为20h～40h，反复用药后可引起蓄积作用。此药可透过胎盘．胎儿血药浓度可较母体高40％，因此待产妇禁用。
1．药理作用
（1）中枢神经系统：具有强大的镇静、催眠、抗焦虑、肌松、顺行性遗忘和抗惊厥作用。
（2）呼吸系统：对呼吸的抑制具有剂量依赖性，对慢性阻塞性肺疾病患者呼吸抑制作用尤为显著。
（3）心血管系统：影响轻微，偶可引起一过性心动过缓和低血压。
2．不良反应
地西泮的毒性很小。连续用药时常见的副作用为嗜唾、眩晕、疲劳感、共济失调等。长期用药，可产生耐药性，但很少产生依赖性。如果产生依赖性，停药后可出现戒断症状，表现为焦虑、失眠、震颤等。静脉注射速度过快或剂量较大时，可引起血压下降、呼吸暂停等不良反应，应予以警惕。此外，地西泮可引起注药部位疼痛，局部静脉炎发生率较高，因此应选用较粗大的静脉。
3．临床应用
（1）口服5mg～10mg可作为麻醉前用药，产生镇静和抗焦虑作用。
（2）用于全麻诱导，现已被咪达唑仑取代。
（3）与氯胺酮并用，可减少氯胺酮用量，减轻后者的高血压反应和精神运动性效应。
（4）10 mg～20mg静脉注射可用于控制肌痉挛和抽搐，如破伤风、癫痫发作、局麻药毒性反应等。
（二）咪达唑仑(midazo1am)
又名咪唑安定或咪唑二氮卓，是当前临床应用的唯一水溶性苯二氮卓类药。药理作用与地西泮相似，但分布半衰期及消除半衰期较短，持续输注无蓄积。
临床应用
1．麻醉前用药效果优于地西泮。肌内注射剂量为 5 mg～10mg，注射后10min～15min产生镇静效应，经30min～45min产生最大效应。口服剂量须加倍，小儿可经直肠注入。
2．全麻诱导和维持静注0.15mg／kg～0.2mg／kg可用于全麻诱导，维持剂量依年龄、体格情况和是否用术前药而定。
3．局麻和区域阻滞麻醉时作为辅助用药可产生镇静、松弛、顺行性遗忘作用，并可提高局麻药的惊厥阈值。特别适用于消化道内镜检查、心导管检查、心血管造影、脑血管造影、心律转复等诊断性和治疗性操作。一般剂量为0.1 mg ／kg～0.15mg／kg。
4．ICU病人镇静对于需用机械通气支持的病人，可使病人保持镇静，控制躁动。即使用于心脏手术后病人，对血流动力学的影响也很小。
（三）奥沙西泮(oxazepam)
又名去甲羟安定。此药的作用与地西泮基本相同，效能稍弱，15mg相当于地西泮5mg。主要用于抗焦虑，对自主神经系统的作用显著，对胃肠道、心血管、呼吸系统不适引起的焦虑症状有较好的效果。目前在临床麻醉中应用较少。
（四）硝西泮（nitrazepam）
又名硝基安定或硝基二氮卓。此药也有类似地西泮的作用，但以催眠和抗惊厥的作用为突出。临床主要用以替代巴比妥类作为催眠药，治疗失眠症，一般剂量为10mg口服。
（五）劳拉西泮（lorazepam）
又名氯羟安定或氯羟二氮。此药有很强的抗焦虑、镇静、催眠、中枢性肌松及顺行性遗忘作用。对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。临床应用范围与地西泮相似。
（六）氟硝西泮（flunitrazepam）
又名氟硝安定或氟硝二氮。此药的作用与地西泮基本相似，但效能更强。由于此药的效力强，并发症少，现已作为复合静脉全麻的选用药物。
（七）苯二氮卓类拮抗药
氟马西尼(flumazenil)，是当前应用于临床的第一个特异性苯二氮卓受体拮抗药。其主要药理作用是拮抗苯二氮卓类药的所有中枢抑制效应，从抗焦虑、镇静、遗忘，直到抗惊厥、肌松和催眠。静脉注射后1min内即起效，拮抗效应维持时间约为90min-120min。目前临床上氟马西尼主要有以下三种用途：①对苯二氮卓类药中毒的诊治；②麻醉后拮抗苯二氮卓类药的残余作用；③对ICU中长时间用苯二氮卓类药控制躁动、施行机械通气的病人，如要求恢复意识，试停机械通气，可用氟马西尼拮抗苯二氮卓类药的作用。
二、吩噻嗪类
此类药物的药理作用基本相似，具有不同程度的安定和镇吐作用，且可影响自主神经和内分泌系统，其主要作用是阻滞中枢神经系统的多巴胺受体。典型代表为氯丙嗪，其他药物的作用与氯丙嗪基本相似，只是程度不同。
（一）氯丙嗪(chlorpromazine)
1．药理作用
为中枢性抑制药，主要作用于边缘系统、网状结构和下丘脑，产生安静、活动减少、淡漠无欲、嗜睡等作用。具有抗肾上腺素及较弱的抗组胺作用，对唾液和胃液分泌亦有一定的抑制作用，尚可抑制抗利尿激素的分泌。
2．不良反应
肌内注射可引起疼痛，静脉注射可产生血栓性静脉炎，故静脉注射须用其稀释的溶液。由于其血管扩张作用，可引起体位性低血压，对血容量不足的病人不宜用此药。少数病人用此药后可发生黄疸，临床表现类似梗阻性黄疸。长期应用大剂量氯丙嗪，可引起锥体外系症状，表现为肢体震颤、肌张力增高、运动减少、静坐不能等。一般在停药后可消失，症状严重时可用抗胆碱药治疗。
3．临床应用
氯丙嗪是最先用于治疗精神分裂症的吩噻嗪类药。12.5mg～25mg术前1h肌
肉注射作为麻醉前用药，有镇静，加强镇痛药和麻醉药的效应，减少手术后恶心、呕吐。近年来随着地西泮、氟哌利多等药物的广泛应用，此药已逐渐少用。对于手术中发生的顽固性呃逆，静脉注射氯丙嗪10mg～20mg可有效抑制。手术或其他原因引起的呕吐，应用此药亦疗效显著。
（二）异丙嗪(promethazine)
是最早合成的吩噻嗪类药，对中枢神经系统也有类似氯丙嗪的抑制作用，但无抗精神病作用。其镇静作用较氯丙嗪强，用药后易入睡，其他作用则不如后者显著。对心血管系统无明显影响。有松弛支气管平滑肌和抑制呼吸道分泌的作用。
异丙嗪与氯丙嗪的显著不同点在于前者有突出的抗组胺作用，因此被归类为H1受体阻滞药，临床上主要用于治疗过敏性疾病。
三、丁酰苯类
丁酰苯类的化学结构与吩噻嗪类不同，但作用相似，有较强的安定作用和镇吐作用，也可产生锥体外系反应。此类药物也是通过阻滞边缘系统、下丘脑和黑质—纹状体系统等部位的多巴胺受体而发挥作用。其主要用途为替代吩噻嗪类治疗精神病。
（一）氟哌啶醇(haloperidol)
又名氟哌丁苯，有很强的抗精神病作用，持续时间长达24h，但镇静作用远弱于氯丙嗪。抗肾上腺素作用也较氯丙嗪弱，故对血压影响较轻。镇吐作用很强，其效力相当于氯丙嗪的50倍。可增加巴比妥类和镇痛药的效应。对呼吸无明显影响，临床应用上主要用于治疗精神分裂症，但锥体外系反应发生率高，主要表现为运动障碍和静坐不能等，目前已被氟哌利多取代。
（二）氟哌利多droperidol）
又名氟哌啶或达哌丁苯，作用与氟哌啶醇基木相似，与后者相比，其效力更强，起效更快，作用持续时间较短。氟哌利多的安定作用相当于氯丙嗪的200倍，氟哌啶醇的3倍；镇吐作用为氯丙嗪的700倍。静脉注射后5min～8min生效，最佳效应持续时间约3h～6h。此药也可增强巴比妥类药和麻醉性镇痛药的效应。对心肌收缩力无影响，但有轻度α-肾上腺素受体阻断作用，静脉注射可使血压轻度下降，对血容量不足的病人降压作用尤为显著。对呼吸和肝、肾功能无明显影响。临床上已基本替代氟哌啶醇，成为目前应用最广的强安定药。肌肉注射5mg～10mg可作为麻醉前用药。与氯胺酮合用，有助于减少苏醒期精神运动性反应。此外，氟哌利多与芬太尼混合可制成芬氟合剂，用以实施神经安定镇痛
术。
四、其他镇静安定药
（一）甲丙氨酯 (meprobamate)
属于丙二醇类抗焦虑药。此药的作用与地西泮基本相似，具有镇静、抗焦虑等作用，只是作用较弱。主要用于治疗焦虑、紧张和失眠，临床麻醉中极少使用。
（二）羟嗪(hydroxyzine)
属于二苯甲烷类抗焦虑药。此药有镇静和中枢性肌松作用，并有抗胆碱作用，可解除平滑肌痉挛，适用于伴有胃肠道症状的焦虑状态。有较强的抗组胺作用，可用以治疗荨麻疹和其他变态反应疾病。可加强巴比妥类和麻醉性镇痛药的作用，肌内注射羟嗪100mg～200mg可作为麻醉前用药，但目前已很少应用。
第三节中枢性镇痛药及其拮抗药
所谓中枢性镇痛药，通常是指作用于中枢神经系统，能解除或减轻疼痛并改变患者对疼痛的情绪反应，剂量过大时则可产生昏睡的药物。麻醉性镇痛药在临床麻醉中应用很广，可作为术前用药、麻醉辅助用药、复合全麻的主要用药，以及用于术后镇痛和其他疼痛治疗。由于麻醉性镇痛药基本都可产生依赖性，必须按国家颁发的《麻醉药品管理条例》严加管理。
一、概述
（一）阿片受体
具有药理作用的阿片受体分为三型，各型受体激动后产生的效应及与其相应的内源性阿片肽或代表性激动药见表4-1。
表4-1 内源性阿片肽与代表性激动药
受体分类效应内源性配体激动药代表
μ 脊髓以上镇痛，呼吸抑制，β-内啡肽吗啡、哌替啶心率减慢，依赖性
k 脊髓镇痛，镇静，缩瞳，强啡肽喷他佐辛、布托啡诺轻度呼吸抑制
e 调控μ受体活性脑啡肽？
脑内不同部位的阿片受体可能与麻醉性镇痛药的不同作用有关：孤束及其附近区域的受体可能与呼吸抑制、镇咳和恶心、呕吐有关；蓝斑等部位的受体则可能与依赖性有关。
（二）麻醉性镇痛药分类
1．按药物的来源可分为下列三类：
（1）天然的阿片生物碱：如吗啡、可待因。
（2）半合成的衍生物：如二乙酰吗啡(即海洛因)、双氢可待因。
（3）合成的麻醉性镇痛药：按其化学结构不同，又分为：①苯基哌啶，如哌替啶、苯哌利定、芬太尼族；②吗啡南类，如羟甲左吗南；③苯并吗啡烷类，如喷他佐辛；④二苯甲烷类，如美沙酮。
2．按药物与阿片受体的关系可将麻醉性镇痛药及其拮抗药分为以下三类。
（1）阿片受体激动药：主要激动μ受体，如吗啡、哌替啶等。
（2）阿片受体激动-拮抗药：又称部分激动药，主要激动k和e受体，对μ受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛、丁丙诺啡、布托啡诺等。
（3）阿片受体拮抗药：主要拮抗μ受体，对k和e受体也有一定的拮抗作用，如纳洛酮、纳美芬等。
（三）耐受性和依赖性
所有的阿片受体激动药短期内反复应用均可产生耐受性，需要逐渐增加剂量方可维持原来的镇痛效应，即所谓快速耐受。同时，由于内源性阿片肽减少，从而对药物产生了依赖性。如果突然停药，内源性阿片样肽来不及释放补充，则会出现戒断综合征，表现为烦躁不安、失眠、肌肉震颤、呕吐、腹痛、散瞳、流涎、出汗等。
（四）药理作用
1．中枢神经系统主要作用为镇痛，对躯体和内脏的疼痛均有效，对持续性钝痛的效果优于间断性锐角；疼痛出现前较出现后应用效果更佳。在产生镇痛作用的同时，尚可消除由疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感。
2．呼吸系统阿片类药物具有显著的剂量依赖性呼吸抑制作用，表现为呼吸频率减慢，大剂量可导致呼吸停止，此为阿片类药物急性毒性的主要致死原因。
3．心血管系统治疗剂量对心肌收缩力及血容量正常者一般无明显影响，但低血容量病人可引起明显血压下降。
4．消化系统可引起便秘、恶心、呕吐，尚可使胆道内压力增加。
5．泌尿系统可引起尿潴留。
6．其他作用引起肝糖原分解增加，导致血糖升高。吗啡可引起组胺释放而致皮肤血管扩张，尚可引起支气管痉挛，诱发支气管哮喘病人哮喘发作。
（五）临床应用
麻醉性镇痛药主要用于镇痛，尤其适用于严重创伤、急性心肌梗死等引起的急性疼痛，以及手术后疼痛。
（六）毒性反应
应用过量吗啡可造成全身急性毒性反应，其突出表现为昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小。个别患者还可有血压、体温下降，以及缺氧所致的抽搐。最后因呼吸停止而致死。对吗啡全身急性毒性反应的救治，应及时行气管插管人工通气，补充血容量以维持循环稳定，并给予特异性拮抗药纳洛酮。
二、阿片受体激动药
（一）吗啡(morphine)
是阿片中的主要生物碱，在阿片中的含量约为l0％。临床主要用于急性疼痛治疗。成人常用剂量为8mg～10mg，静脉注射时剂量酌减。可作为治疗急性左心衰竭所致急性肺水肿的综合措施之一，以减轻呼吸困难，促进肺水肿消失。下列情况应禁用：①支气管哮喘；②上呼吸道梗阻；③严重肝功能障碍；④伴颅内高压的颅内占位性病变；⑤诊断未明确的急腹症；⑥待产和哺乳妇女；⑦1岁以内婴儿。
（二）哌替啶(Pethidine)
为苯基哌啶的衍生物，作用与吗啡相似。哌替啶的镇痛强度约为吗啡的1／l0。肌内注射哌替啶50mg，可使痛阈提高50％；肌肉注射125mg，使痛阈提高75％，相当于吗啡15mg的效应。由于哌替啶不良反应较多，麻醉科现已趋于将其淘汰。
（三）芬太尼(fentanyl)
为合成的苯基哌啶类药物，是临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。其镇痛强度约为吗啡的75～125倍，作用时间约30min。对呼吸抑制程度与等效剂量的哌替啶相似，对心血管系统的影响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成部分。由于此药对心血管系统的影晌小，常用于心血管手术麻醉。
（四）舒芬大尼(sufentani1)和阿芬太尼(alfentanil)
均为芬太尼的衍生物，作用与芬大尼基本相同，只是舒芬太尼的镇痛作用更强，约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为其两倍；阿芬太尼的镇痛强度较芬太尼小，为其1／4，作用持续时间为其l／3。临床麻醉中亦主要用于复合全麻。
（五）瑞芬大尼(remifentai1)
为酯键芬太尼衍生物，纯μ受体激动药。临床上其效价与芬太尼相似，为阿芬太尼的15～30倍。注射后起效迅速，因其主要经血浆酯酶分解代谢，药效消失快，且输注半衰期恒定，不随输注时间长短而改变，反复使用无蓄积作用。由于瑞芬大尼独特的药代动力学特点，更适用于术中维持静脉输注。用于心血管手术病人，其清除率在心肺转流后无改变。缺点是手术结束停止输注后无镇痛效应，甚至出现痛觉过敏，停药前应用其它镇痛药予以防治。
（六）二氢埃托啡(dihydroetorphine)
是迄今为止作用最强的镇痛药。可用于创伤镇痛和手术后镇痛，用于晚期癌症的疼痛亦可有显著效果，但长期应用可产生耐受和依赖。由于个体差异较大，剂量不易掌握，现已基本不用。
三、阿片受体激动-拮抗药
此类药主要部分激动k 受体，拮抗μ受体，因而称之为阿片受体激动-拮抗药。
（一）喷他佐辛(pentazocine)
为苯吗啡烷类合成药，其镇痛强度约为吗啡的1／4～l／3。肌肉注射后20min起效，持续约3h。此药不产生欣快感，剂量较大时产生焦虑、不安等症状。很少产生依赖性。其呼吸抑制作用与等效吗啡相似，主要使呼吸频率减慢。可使血压升高，心率增快，血管阻力增高和心肌收缩力减弱，故禁用于急性心肌梗死时镇痛。对胃肠道的影响与吗啡相似，但较少引起恶心、呕吐。临床上主要用于镇痛，但由于副作用较多，现已较少应用。
（二）布托啡诺(butophano1)
为吗啡南的衍生物，作用与喷他佐辛相似。其激动强度约为喷他佐辛的20倍，而拮抗强度约为其10倍～30倍。其镇痛效价约为吗啡的4倍～8倍，作用持续时间与吗啡相似，肌肉注射2mg可维持镇痛3h～4h。也有呼吸抑制作用，但较吗啡为轻。对心血管的影响轻微，很少使血压下降。临床上主要用于手术后中度至重度疼痛。
（三）纳布啡(nalbuphine)
又名纳丁啡。其镇痛强度与吗啡相似，约为喷他佐辛的3倍。其呼吸抑制作用与等效剂量的吗啡相似，也可产生依赖性。在吗啡或芬太尼麻醉后，应用此药既可拮抗这些药物的呼吸抑制作用，又可利用其本身的镇痛作用，尤其适用于心血管病人。
（四）丁丙诺啡（buprenorphine）
为长效和强效镇痛药，其镇痛强度约为吗啡的30倍，其作用持续时间长，至少维持7h～8h，甚至可长达18h。呼吸抑制作用与吗啡相似，但出现较慢，持续时间也较长。对心血管的影响与吗啡相似。主要用于手术后镇痛，肌肉注射
0.3mg可维持6 h～8h。
四、阿片受体拮抗药
（一）纳洛酮(naIoxone)
此药不仅可拮抗吗啡等纯阿片受体激动药，而且可拮抗喷他佐辛等阿片受体激动-拮抗药，但对丁丙诺啡的拮抗作用较弱。临床上主要用于：①拮抗麻醉性镇痛药急性全身毒性作用所致的呼吸抑制；②拮抗麻醉性镇痛药的残余作用；③拮抗母体内麻醉性镇痛药影响而致的新生儿呼吸抑制；④对疑为麻醉性镇痛药成瘾者，用此药可激发戒断症状，有诊断价值。
由于其作用持续时间短暂，用于解救麻醉性镇痛药急性全身毒性作用时，单次剂量一旦拮抗作用消失，可再度陷入昏睡相呼吸抑制。应用纳洛酮拮抗大剂量麻醉性镇痛药后，由于痛觉突然恢复，可产生交感神经系统兴奋现象，表现为血压升高、心率增快、心律失常，甚至肺水肿和心室纤颤，因此须慎加注意。
（二）纳曲酮(naltrexone)
为纯阿片受体拮抗药，其拮抗强度在人体中约为纳洛酮的2倍。作用持续时间可长达24h。主要用于阿片类药成瘾者的治疗，目前只有口服制剂。
（三）纳美芬(nalmefene)
是纳曲酮的衍生物，为纯阿片受体拮抗药。临床最大剂量为1mg～2mg，人对纳美芬的耐受良好，即使剂量增至12mg～24mg，亦仅产生头沉、视力模糊、说话费力等轻度不良反应。主要用于临床麻醉时拮抗麻醉性镇痛药的残余作用。
五、非阿片类中枢性镇痛药
曲马多(tramadol)，其可与阿片受体结合，但亲和力弱。除作用于μ受体外，还抑制神经元突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，增加神经元外5-羟色
胺浓度，从而调控单胺下行性抑制通路，影响痛觉传递而产生镇痛作用。
该药的镇痛强度约为吗啡的1／10，其镇痛作用可被纳洛酮部分拮抗。不产生欣快感，镇静作用较哌替啶稍弱，镇咳作用约为可待因的50％。临床常以50mg～100mg肌肉注射或静脉注射用于急、慢性疼痛治疗。由于药物极少产生呼吸抑制作用，尤其适用于老年、心肺功能差的病人。不良反应较少，但恶心、呕吐有一定发生率。
第四节非甾体类抗炎镇痛药
一、概述
非甾体类抗炎镇痛药(Nonsteriodal antiinflammatory drugs，NSAIDs)，是一类具有解热镇痛、且多数兼具消炎、抗风湿、抗血小板聚集作用的药物。它们镇痛作用效能低，对锐痛效果差。主要用于炎症、发热和中、轻度疼痛的对症治疗。临床上常根据NSAIDs对环氧酶(COX)的不同选择性抑制作用将其分为非选择性COX抑制剂、COX-2选择性抑制剂、环氧酶/脂氧酶抑制剂及脂氧化酶抑制剂。
（一）作用机制
1．消炎抗风湿作用
本类药物除了非那西丁、扑热息痛之外，均具有较强的消炎抗风湿作用，主要用于治疗风湿性关节炎和类风湿性关节炎。NSAIDs抑制前列腺素的合成，从而发挥抗炎作用。
2．抗血小板凝集效应
阿司匹林可对TXA2和PGI2的合成均有抑制作用，此种作用矛盾不影响阿司匹林的抗血小板凝集作用，并在防止血栓形成中具有重要意义，因此被广泛用于防治冠状动脉梗塞和血管栓塞性疾病。
（二）不良反应
1．胃肠道损伤
为NSAIDs最常见的不良反应，尤以非选择性COX抑制剂为明显，包括腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血，甚至死亡。
2．对血液系统的影响
多数NSAIDs药物都可抑制血小板凝集，降低血小板粘附力，使出血时间延长。
此外还可导致各种血细胞减少和缺乏，其中以粒细胞减少和再生障碍性贫血较为常见，但一般发生率不高。
3．神经系统症状
如头痛、头晕、耳鸣、耳聋、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等，可发生视神经炎和球后神经炎。
4．可能引起肝、肾功能损害。
5．其它 如轻度升血压作用、过敏反应等，较少见。
经典的NSAIDs只能抑制COX代谢物的形成，随着人们对NSAIDs抗炎与不良反应机制以及对COX-1和COX-2结构、功能的深入研究，近年又陆续研制开发出COX -2选择性抑制剂、对COX和5－脂氧酶(5-LOX)同时有抑制作用的新型NSAIDs，显著降低了NSAIDs的不良反应发生率，并减轻不良反应程度。
二、非选择性环氧化酶抑制剂
（一）阿司匹林(aspirin)
又名乙酰水杨酸，醋柳酸，醋酸基水杨酸。为水杨酸类解热镇痛药中最常用的药物，其作用和用途主要有解热、镇痛、抗炎抗风湿和抗血小板凝集。
临床应用
中等剂量0.3g～0.6g，3次/日，对缓解感冒发热、轻、中度疼痛如牙痛、神经痛、肌肉痛及痛经效果较佳。大剂量3g～5g/日，分次口服，其消炎、抗风湿作用显著。小剂量30mg/日能抑制血小板凝集，阻止血栓形成，可用于预防短时脑缺血、心肌梗塞及瓣膜术后的血栓形成。
（二）布洛芬(Ibuprofen)
又名异丁苯丙酸，异丁络芬。可抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶，减少PG 合成，故有较强的抗炎、抗风湿及解热镇痛作用。其效果与阿斯匹林和保泰松相似而优于扑热息痛，但对胃肠道刺激较阿斯匹林轻，易耐受，不良反应小。
临床应用
主要用于缓解类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎的症状，每日5g～8g ，每次1.0g，分次服；儿童（100～125）mg/kg，每隔4h～6h服1次，连服1w，症状减轻时，逐渐减量，直到每日60mg/kg。也可用于软组织损伤、腰背痛、痛经及口腔、眼部等手术后的镇痛及高热和感冒等症的退热，成人每次剂量0.3g ～1.0g，每隔3h～4h1次；儿童（10～20）mg/kg，每6h1次，每天总量不超过3.
6g。
（三）萘普生（Naproxen）
又名甲氧萘丙酸，消痛灵。是一种高效低毒的消炎、解热镇痛药。其镇痛、解热作用优于阿司匹林，作用时间较长，为7h～8h。消炎作用强于阿司匹林、保泰松和吲哚美辛。对血小板的粘附和聚集反应也有一定的抑制作用。
临床应用
主要用于风湿性、类风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、急性痛风等。抗风湿治疗时，成人0.25g/次，2次/d，儿童0.01g/kg，分2～3次服用；急性痛风时，首次0.75g，以后0.25g，8h1次。对轻、中度疼痛有确切疗效，如痛经、偏头痛、牙痛、手术后疼痛等，首次0.5g，以后给0.25g， 6～8h。
（四）吲哚美辛(Indomethacin)
又名吲哚辛、消炎痛。具有明显的抗炎、解热、镇痛作用，是最强的前列腺素（PG）合成酶抑制剂之一，镇痛作用亦强。尚可使下视丘体温调节中枢的前列腺素合成受抑制，引起体温中枢兴奋性下降，导致外周血管扩张、出汗，增加散热。
临床应用
吲哚美辛对炎性疼痛有良好的镇痛作用，50mg吲哚美辛相当于600mg阿司匹林的镇痛效能。有显著的抗炎及解热作用，对强直性脊柱炎、骨关节炎、急性痛风性关节炎有较好的疗效，可用于治疗顽固性和恶性肿瘤发热。近年来还用于治疗慢性肾炎、肾小球肾炎和肾病综合征等治疗。一般不宜采用大剂量，以避免发生不良反应。
（五）氟比洛芬酯（flurbiprofen）
近年来临床麻醉中应用广泛。为一种以脂微球为载体的非选择性NSAIDs，进入体内可靶向聚集于手术切口及炎症部位，在羧基酶的作用下迅速水解成氟比洛芬，通过氟比洛芬抑制前列腺素合成而发挥镇痛作用。主要用于术后镇痛，常用剂量50mg术毕前静注，继之予200mg～300mg与小剂量阿片类药物混合行患者自控静脉镇痛术（PCIA）。随着研究进展，不少学者根据其靶向聚集作用建议在切皮前即开始使用，称超前镇痛。临床剂量的氟比洛芬酯不良反应同其它非选择性COX抑制剂，但发生率较低。与喹诺酮类药物合用有导致抽搐的可能。
三、环氧化酶-2选择性抑制剂
（一）美洛昔康（meloxicam）
美洛昔康为酸性烯醇碳氧酰胺的衍生物，对COX-2的选择性较强。主要用于类风湿性关节炎和骨关节炎，疗效较好，胃肠道不良反应较少，但对具有心脑血管血栓形成倾向者其应用风险增加。常用剂量：15mg/日，口服，肝、肾功能障碍者可酌减至7.5mg。
（二）帕瑞昔布（Parecoxib）
为伐地昔布的前体药物，静注或肌注后经肝脏酶水解后迅速转化为有药理学活性的伐地昔布。本品单次静注40mg后约7min～13min即可产生止痛作用，约2h达最大效果。不良反应及禁忌同其它COX-2选择性抑制剂。主要用于手术后疼痛的短期治疗。对应用该药后是否增加心血管风险事件的发生率，目前国内外尚存在争议，在决定使用前应评估患者的整体风险。
（三）塞来昔布（Celecoxib）
主要用于急慢期骨关节炎和类风湿关节炎的治疗，老年及肝肾功能障碍都无需调整剂量，该药和华法令或其他类似药物联合应用或其剂量改变后数天内，应密切监测凝血功能。
四、环氧酶/脂氧酶抑制剂
（一）替尼达普（tenidap）
替尼达普具有对环氧酶（COX）和脂氧酶（LOX）的双重抑制作用，由于对其LOX的抑制使白三烯（LTs）生成减少。还可抑制白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子（TNF）及胶原酶的产生。用于治疗类风湿性关节炎，口服150mg，每日一次；骨关节炎，口服100mg，每日一次，效果显著。主要不良反应有胃肠道不适，20%的病人发生可逆性的蛋白尿。
（二）替美加定(timegadine)
替美加定是一较强的抗炎、解热镇痛药。其对COX和5-LOX均有抑制作用，还能抑制磷脂酶A2活性，从而抑制花生四烯酸（AA）的释放。对LOX的抑制，抑制了白三烯的生成及其引发的过敏反应；对COX的抑制作用比吲哚美辛和萘普生强。其急性毒性和胃肠道副作用均低于吲哚美辛。用于类风湿性关节炎，口服2 50mg，每日1～2次，连续使用2～3w，病人耐受性良好，未见严重不良反应。
第五节肌 松 药
为骨骼肌松弛药(skeletalmusclerelaxant)的简称，选择性作用于神经肌肉接头，暂时干扰正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛。主要用于全身麻醉诱导与维持，ICU常用于消除病人对通气机抵抗而便于行机械通气。
根据肌松药作用机制的不同，可分为去极化和非去极化肌松药；根据时效不同，可分为超短时效、短时效、中时效和长时效等4类。
一、去极化肌松药
(一)
去极化肌松药的特点是：①首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收缩；②对强直刺激或四次成串刺激（TOF）的反应不出现衰减；③强直刺激后对单刺激反应不出现易化；④抗胆碱酯酶药不能拮抗其肌松作用。
由于去极化肌松药的作用机理复杂及不良反应和并发症较多，限制了其应用，目前临床应用的去极化肌松药仅有琥珀胆碱。
琥珀胆碱（司可林、suxamethonium 、succinylcholine）
起效快、作用迅速、完善、短效，主要用于麻醉诱导气管插管。可为血浆胆碱酯酶水解，其中间代谢产物琥珀单胆碱有较弱的肌松作用，但时效比琥珀胆碱长。血浆胆碱酯酶量和质的异常，可影响琥珀胆碱的水解。儿童对琥珀胆碱较成人不敏感，气管插管剂量应由成人的1mg/kg增加致1.5mg/kg。
（二）不良反应主要包括以下十方面。
1．Ⅱ相阻滞
类似于非去极化肌松药的阻滞作用（见下文），可试用抗胆碱酯酶药拮抗，但一般不主张拮抗，从机械通气等待自主恢复为佳。
2．心血管作用
可产生窦性心动过缓，伴有结性和室性逸搏，在其前应用阿托品可预防。成人偶可引起心动过速。
3．高钾血症
对已有高钾血症或肾功能衰竭致血钾升高者，不宜应用该药。
4．肌纤维成束收缩
快速静注琥珀胆碱常发生肌纤维成束收缩，以小量非去极化肌松药可消除琥珀胆碱引起的肌纤维成束收缩，但不建议应用泮库溴铵，因其具有抑制血浆胆碱酯酶作用。
5．眼内压增高
临床常用急救药品知识答卷 一、单项选择题（每题2分，共50分） 1.下列药品通用名和商品名不相符的是（）。 A. 呋塞米（速尿） B. 去乙酰毛花苷（西地兰） C. 尼可刹米（可拉明） D. 氨甲苯酸（止血敏） 2.尼可刹米作用时间短，一次静脉注射只能维持（） A.2—5分钟 B.5—10分钟 C.10—15分钟 D.15—20分钟 3.癫痫持续状态的首选药物是（） A. 地西泮 B. 苯巴比妥 C.异丙嗪 D.卡马西平 4.癫痫大发作常首选( ) A. 地西泮 B. 苯巴比妥 C.异丙嗪 D.卡马西平 5.盐酸肾上腺素在治疗时对血压的影响与剂量有关，常用剂量可以使（） A.收缩压升高 B.舒张压升高 C.收缩压升高而舒张压不升或下降 D.收缩压和舒张压均不升 6.最常用于降压的钙通道阻滞药是（） A.硝苯地平 B.坎地沙坦 D.卡托普利 E.依那普利 7.10%的葡萄糖酸钙注射液稀释后缓慢注射时，每分钟不超过（）ml A.3ml B.4ml C.5ml D.10ml 8.呋塞米与下例（)合用发生低氯性碱中毒机会增加。 A.20%甘露醇 B.碳酸氢钠 C.10%葡萄糖酸钙 D.平衡液 9.500ml液体中最多可以加入（）氯化钾？ A.0.5g B.1g C.1.5g D.3g 10.碳酸氢钠注射液用于治疗：（） A.呼吸性酸中毒 B. 代谢性酸中毒 C. 呼吸性碱中毒 D.代谢性碱中毒 11.阿托品用于有机磷中毒病人，对下述何种症状无效（）。 A.恶心呕吐 B.腹痛腹泻 C.瞳孔缩小 D.骨骼肌震颤 12.临床常用于肺、支气管、消化道出血的止血药是（）。 A.氨甲苯酸 B.氨甲环酸 C.垂体后叶素D维生素K1 13.用于感染性休克冲击治疗的糖皮质激素类药首选（）。 A.泼尼松 B.甲强龙 C.地塞米松 D.氢化可的松 14抢救洋地黄中毒引起的室性心律失常常用（）。 A. 多巴胺 B.去甲肾上腺素 C.肾上腺素 D.利多卡因 15.心脏骤停复苏抢救时的最佳药物是（）。 A. 去甲肾上腺素 B.麻黄碱 C.肾上腺素 D.间羟胺 16.纳洛酮主要用于（）。
左胸弓上吻合 1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第6、7 肋间，断7肋进胸。 2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。 3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。 4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至近幽门处。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。 8、游离食管：胃游离完毕, 用两把Kocher 钳钳夹贲门, 切断, 用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管, 途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结, 游离食管至主动脉弓后时, 用手指进行钝性分离食管周围组织, 在锁骨下动脉外侧切开胸膜, 牵开主动脉弓, 从弓上将食管拉出。 9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上, 在肿瘤上方5～6 cm 处, 绕食管全周作荷包缝合, 于缝线之下顺食管长轴做长约2 cm 的切口, 将钉槽头放入食管腔内, 结扎紧荷包缝线, 距荷包缝线以下约0 .5 cm 处切断食管。在胃前壁切一长约3 cm 的小口, 吸净胃内容物后, 在胃底最高点预定吻合部位, 用国产26号吻合器行食管、胃主动脉弓上吻合。小心退出吻合器, 检查食管及胃的残端完整。将胃管放入胃内,缝合胃前壁切口, 浆肌层包埋，并加强缝合胃、食吻合口。 10、关胸：将胃置于食管床, 缝合纵隔胸膜3～4 针, 使之包埋于纵隔内,仔细检查胸、腹腔无出血、漏气后，用7 号丝线间断缝合膈肌切口, 于腋中线第7、8肋间,安置32号胸腔闭式引流管，4针7号丝线缝合上下肋骨, 逐层关胸。 左胸弓下吻合 1、右侧卧位, 于右腋下垫一薄枕,常规消毒铺单，取左后外侧切口, 经第6、7 肋间，断7肋进胸。 2、分离粘连：胸腔内见广泛粘连,小心切开胸膜, 钳夹并提起壁层胸膜和肋间肌, 将肺稍下压,钝性或锐性结合分离粘连。 3、探查：游离下肺韧带，在肿瘤附近剪开纵隔胸膜, 仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官有无粘连及侵犯。注意肺门、食管旁、隆突下、肺下韧带等处有无淋巴结转移。 4、游离胃：用两把血管钳提起膈肌, 用电刀切开, 然后向食管裂孔及肋缘处扩大。近裂孔处钳夹、切开并缝扎膈下动脉。探查腹部（特别注意贲门周围、肝、胰、大小网膜、胃左动脉、脾门等处的淋巴结有无转移），沿胃大弯切开胃结肠韧带, 保留胃网膜右血管及其血管弓。向下游离至能满足胃食管无张力吻合。再分离脾胃韧带,将胃短动脉分支一一钳夹切断, 结扎。将胃向上、前翻, 暴露胃小弯。在胰腺上缘向贲门方向解剖胃左动脉, 将胃左动脉游离后钳夹、切断、用双7 号线双重结扎。 8、游离食管：胃游离完毕, 用两把Kocher 钳钳夹贲门, 切断, 用碘伏棉球消毒切缘。向上游离食管, 途中分别结扎食管营养支及清扫食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、主动脉弓下淋巴结。 9、吻合：将胃从腹腔提出，用国产一次性切割缝合器将胃制成管状，提至主动脉弓上, 在
★心内科： △稳定型心绞痛： 拜阿司匹林0.1 qd；氯吡格雷75mg qd；辛伐他叮20mg qn；比索洛尔（博苏） 2.5mg qd；单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）30mg qd。 △急性广泛前壁心肌梗死： 治疗药物：拜阿司匹林0.1 qd；氯吡格雷75mg qd；阿托伐他叮（立普妥）20mg qn；低分子肝素钙0.6ml 脐旁皮下注射bid；培垛普利（雅施达）4mg qd；比索洛尔（博苏） 1.25mg qd。 缓解药物：硝酸甘油10mg iv-vp 6ml/L；（若胸痛不能控制改用合贝爽）。 △扩张型心肌病合并右心衰： 强心：地高辛0.125mg bid（慢慢加量）；利尿：呋塞米20mg bid、螺内酯20mg qd；ACEI：培垛普利4mg qd；b-R阻滞剂：比索洛尔 1.25mg qd；改善循环：马来酸桂哌齐特320mg ivgtt qd、凯时10mg ivgtt qd、丹参酮II-A 80mg ivgtt qd。 以上是主要药物治疗，其他一般治疗及对症处理不多说。（见外科用药小结） △预激综合症及阵发性室上速： 根治：经导管射频消融术，术后第三天换药后可出院。 ★内分泌科： 营养神经：弥可保、恩在适3ml im 、小牛血去蛋白提取物（爱维治）30ml ivgtt。 改善循环：舒血宁20ml 、银杏叶提取物注射液（金钠多）。 改善脑供氧：阿米三嗪-萝巴新（都可喜）1片bid。 住院病人中大多是糖尿病，来住院的糖尿病病人中又大多合并大、微血管及周围神经并 发症，用药上也主要是胰岛素肌注、营养神经、改善循环。关于胰岛素如何用，轮了两周还 是没太搞懂，这里就不说了。 ★消化内科： 根除HP治疗：1.枸橼酸铋雷尼替丁胶囊（瑞倍）0.35g bid A.C； 2.克拉霉素0.5g bid； 3.呋喃唑酮（痢特灵）0.1g bid。 乙肝活动期（大三阳且HBV-DNA大于10^5）抗病毒治疗： 1.恩替卡韦0.5mg qd； 2.阿德福韦酯10mg qd； 3.拉米夫定（贺普丁）100mg qd。 预防上消化道出血：白及胶浆250ml q8h ivgtt；6-氨基己酸（一种抗纤溶药） 6.0 ivgtt qd。调整肠道菌群：整肠生2片tid；复方嗜酸乳酸杆菌片2片tid；马来酸曲美布丁（舒丽启能）0.2 tid。 保肝药：多烯磷脂酰胆碱（天兴）15ml ivgtt qd；旅甘安（17－AA）500ml ivgtt qd；门冬氨酸鸟氨酸（雅搏司）－预防肝昏。 止泻药：苯乙哌啶2片tid A.C；思密达 6.0 tid A.C；黄连素0.3 tid。 外痔出血治疗：消炎膏外敷；爱脉朗2片bid；安络血5mg tid×3；vitB6 20mg tid×3；红霉素软膏外用。 肝硬化的治疗很多，都是对症治疗，没什么好说的，肝硬化目前没法治愈，预后不好。 ★呼吸内科： 止咳化痰：盐酸氨溴索（伊诺舒）120mg ivgtt bid；祛痰止咳冲剂；扑尔敏；复方甘草口服 液； 解痉平喘：氨茶碱0.25 iv-vp bid 6ml/h；盐酸丙卡特罗（美普清）25ug bid；喘可治4ml im bid；吉诺通；时而平；
临床常见抢救程序及用药
临床常见抢救程序及用药 一、过敏性休克的抢救程序 过敏性休克 0.1%盐酸肾上腺素0.5-1.0毫升静注、继以1毫升肌注或皮下注射、必要时重复抗组织胺 药：如非那根25~50毫克肌注保证呼吸道通畅，必要时气管切开、吸氧氢化可的松200~400毫克加入100毫升葡萄糖液中静滴酌情选用血管活性药。 过敏性休克诊断要点及抢救措施 诊断：1、有过敏接触史； 2、表现胸闷、喉头堵塞感、继而呼吸困难、紫绀、濒死感，严重者可咳出粉红色泡沫样痰； 3、常有剧烈的肠绞痛，恶心、呕吐、或腹泻； 4、意识障碍，四肢麻木、抽搐、失语、大小便失禁、脉细弱、血压下降 抢救：1、立即应用肾上腺素； 2、静脉快速注入肾上腺皮质激素；3、扩容； 4、吸氧或高压给氧； 5、给予钙剂及抗组织胺药物； 6、及时处理喉头水肿、肺水肿、脑水肿等； 措施：1、0.1%肾上腺素0.5~1.0毫升肌注或静注; 2、去甲肾上腺素1~4毫克溶于500毫升溶液中静滴； 3、地塞米松10~20毫克加5%葡萄糖100毫升（静滴）； 4、10%葡萄糖酸钙20毫升，静脉缓注；5、氨茶碱0.25克加50%糖40毫升静脉缓注; 6、平衡晶水：500~1000毫升静滴。 二、肺水肿诊断要点及抢救措施 诊断；1、严重的呼吸困难，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓；2、
阵发性咳嗽，伴有白色或粉红色泡沫样痰；3、肺部可闻及湿性罗音与鼾鸣声或大量痰鸣音； 抢救：1、吸氧或高压给氧；2、选用血管扩张剂；3、选用强心、利尿剂；4、给激素药物；5、四肢结扎、半坐位。 急救；1、吗啡10毫克，皮下注射； 2、西地兰0.4~0.6毫克加50%糖20毫升静脉缓注;3、速尿40毫克加50%糖20毫升（静脉缓注）； 4、硝酸甘油0.5毫克或硝酸异山梨醇10毫克舌下含 服; 5、硝普钠5~10毫克与5%糖100毫升（静缓滴）直至症状体征消失（注意血压） 6、酚妥拉明1.5~3.0毫克,50%糖40毫升(10分钟静注完) 三、输液反应和防治 输液反应： （一）反热反应，症状：发冷、寒战和发热，严重者初起即寒战、继之高热达40-410C并有恶心、呕吐、头痛、脉速等症状； 防治：减慢滴注速度或停止输液，并通知医生； （二）（肺水肿）循环负荷过量：症状：突然出现呼吸困难气促、咳嗽、泡沫痰或泡沫血性痰、肺部出现湿罗音。 防治：（1）输液过程中注意滴注速度不宜过快，液量不可过多； （2）如发现症状须立即使病员端坐，两腿下垂，减少静脉回流； （3）加压给氧，使氧气经20~30%酒精湿化后吸入； （4）按医嘱给镇静剂和扩血管药物及毛地黄等强
围手术期预防使用抗菌药物点评标准 一、是否存在预防使用抗菌药物的适应症 1. 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 二、外科预防用抗菌药物的选用是否适宜：参见《常见手术预防用抗菌药物表》。 1. 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 2. 抗菌药物给药剂量、频次和途径是否合理。 三、给药方法是否适宜 1. 给药时机：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。 2. 用药时间：总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
第一章.消化系统疾病常用药物 第一节抗酸药：是一类弱碱性物质，口服能中和胃酸 碳酸氢钠：0.5g/片 【适应病症】：治疗胃酸过多，代谢性酸中毒及高钾血症。 【用法】：餐前服用。 【注意事项】：静脉滴注时应防止渗漏，应注意给药速度，5％碳酸氢钠为高张性溶液，滴注过快会抑制心脏，使血压骤降，不利于心脏复苏；对血钾过低者不宜立即应用，忌与酸性药物配伍，除普鲁卡因胺外，不宜与其他常用的心肺复苏药物合用；口服易产生CO2，将要穿孔的溃疡患者忌用。 【不良反应】：引起继发性胃酸分泌过多。用量过大可致碱中毒。 铝碳酸镁(胃达喜)：500mg/片 【适应病症】：治疗消化性溃疡，胃炎。 【用法】：每次1～2片，3 次/日，餐后1～2小时或睡前咀嚼服用。 【注意事项】：大剂量服用可能有胃肠道不适，如消化不良和软糊状便，肾功能不全者长期服用应定期监测血中的铝含量，可影响四环素、环丙沙星、氧氟沙星的吸收。 【不良反应】：本药不良反应少而轻微，仅少数患者有胃肠道不适、消化不良、呕吐、大便次数增多或糊状大便，个别有腹泻。 磷酸铝（洁维乐凝胶）：20g/包 【适应病症】：治疗消化性溃疡，胃炎，食管炎，胃酸过多等 【用法】：用前先摇匀，挤出凝胶直接服用，也可就水服用，成人每天2次，每次1包【注意事项】：每袋磷酸铝凝胶含蔗糖2.7g，糖尿病患者使用本品时，不超过1袋。慢性肾功能衰竭患者禁用，高磷血症禁用。对卧床不起或老年患者，有时会有便秘现象，此时可采用灌肠法。 【不良反应】：可见恶心、呕吐、便秘、大剂量可致肠梗阻；长期服用可致骨软化、脑病、痴呆及小红细胞性贫血，本品可影响某些药物的吸收。 大黄苏打：0.3g/片 【适应病症】：有健胃、制酸作用，用于食欲不振、消化不良、胃酸过多。 【用法】：每次1～3片，3 次/日 【注意事项】：①不宜与胃蛋白酶合剂、维生素等酸性药物合用。②密闭阴暗贮藏，否则逐渐变质，一部分碳酸氢钠变为碳酸钠。 【不良反应】：口服后可能因产生大量二氧化碳而使胃扩张，并刺激溃疡。 第二节H2受体阻断剂：可拮抗组胺引起的胃酸分泌
脑血管常用药物 脑血管病是指由于不同原因导致脑部动静脉系统发生病理性改变引起的各种临床疾病。 简述 急性发作时即通常所指的脑中风(称脑卒中)，临床上以意识改变、口眼歪斜、肢体偏瘫、言语困难、大小便失禁为主要表现。 脑血管病是危害人类生命与健康的常见病和多发病，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，是中年人致死和致残的主要疾病。由于老年人口的不断啬和生活水平的提高，脑血管病的发病率仍在不断上升。在人类各种疾病死因的排序中，脑血管病一直列于前三位之内，成为人类死亡的主要原因之一。 用药须知 脑血管疾病包括脑血栓、脑栓塞、脑动脉硬化、脑出血、脑外伤、脑手术后遗症等脑损伤性疾病。对这些疾病的治疗还无特效办法，有些经治疗后遗留下来一些后遗症。此次介绍的脑血管病用药，目的是在改善脑循环，增加脑血流量，改善脑部氧供应，以便帮助恢复或缓解脑血流障碍所造成的症状，如头昏、头痛、耳鸣、血管性头痛、注意力不集中、精神紊乱、记忆力减退、失眠等。这类用药通常用量大、疗程长、见效慢，患者及其家庭应有耐心地坚持用药，但是，这些用药毕竟是辅助治疗，因此为预防脑血管疾病的发生，除用药外，患者还要注意生活规律，参加力所能及的体育活动，保持情绪稳定，戒除一切不良生活习惯如嗜烟酒等。 相关药品 甘露醇注射液、七叶皂甙钠、甘油果糖注射液、曲克芦丁、血塞通、注射用血栓通(冻干)、血栓通注射液、疏血通、舒血宁注射液、丹参川芎嗪注射液、参芎葡萄糖注射液、脉络宁、天麻素、长春西丁、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液、脑苷肌肽注射液、脑蛋白水解物注射液、小牛血去蛋白提取物注射液、依达拉奉注射液(必存注射液)、丁苯酞注射液、奥拉西坦注射液、吡拉西坦注射液、胞磷胆碱钠
临床常用的七大类止血药总结 常用止血药物分类 一、作用于血管的止血药物 二、抗纤维蛋白溶解药物 三、凝血酶 四、促进凝血因子活化药物 五、其他 1、作用于血管的止血药 垂体后叶素 应用：食管胃底静脉曲张破裂出血，溃疡，急性胃粘膜损伤，贲门黏膜撕裂。 药理：含加压素及催产素，加压素使肠系膜动脉和肝动脉收缩，减少门静脉和肝动脉血流量，使门脉压降低。（可收缩冠状动脉，冠心病、高血压、心衰及肺心病患者慎用） 用法：5~10U加入GS 40 ml iv，再用10~20U加入GS 500 ml ivgtt （10~20滴每分钟）维持72小时。必要时可加入硝酸甘油5~10 mg。去甲肾上腺素 应用：局部止血 药理：作用于胃肠道黏膜的小动脉和毛细血管，使其强烈收缩 用法：16 mg溶于200 ml冰冻NS，50 ml/次，每2~4h口服一次；或200 ml滴入胃管内，若30 min后出血不止可重复1~3次
生长抑素 应用：上消化道出血、胰腺炎、食破 药理：选择性直接作用于内脏血管平滑肌，使其血管收缩，从而减少门静脉血流量，降低门静脉压力；抑制胃肠道激素的病理性分泌过多用法： 1.上消化道大出血，主要是食管静脉曲张出血：开始先静推250 μg，3~5min内），继以250 μg/h静滴，止血后应连续给药48~72 h； 2.胰、胆、肠瘘250 μg/h静滴，直至瘘管闭合，闭合后继用1~3d； 3.急性胰腺炎：250 μg/h，连续72~120 h；预防胰腺手术并发症连续用5d；对行ERCP检查者应于术前2~3h就开始使用本品。 卡巴克洛/卡洛柳钠 应用：毛细血管通透性增加所致出血，如ITP、视网膜出血、慢性肺出血、胃肠出血、鼻出血、咯血、血尿，痔出血、子宫出血、脑溢血 药理：降低毛细血管脆性，增加毛细血管对损伤的抵抗力，缩短止血时间 用法：5~10 mg bid/tid im；严重出血10~20 mg q2~4h im 酚磺乙胺（止血敏） 应用：1.防治手术前后的出血；2.血小板减少性紫癜（TTP、ITP）、过敏性紫癜（ HSP ）；3.其他原因出血：包括胃肠道出血 药理：降低毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间缩短、增强血小板聚集性和粘附性
胸腔闭式引流健康宣教 一、术前宣教 1、心理指导：向患者解释防止胸管的必要性和重要性，指导 患者术中配合，同时针对患者不同的心态和需求，做好详细的健康指导，使患者有良好的心态接受手术。 2、呼吸功能锻炼：讲解戒烟、咳嗽、深呼吸预防肺部感染的 重要性，以取得患者的主动配合。 二、术后宣教 1、心理指导：讲解术后的注意事项，解除患者的焦虑和恐惧。 2、体位指导：取半卧位并经常改变卧位方向，依靠重力引流。 3、管道指导 （1）保持管道密闭和无菌：随时检查引流装置是否密闭、引 流管路是否脱落。保持水封瓶内长管直立没入水中 3—4cm 。患者床头常规放置两把血管钳，告之患者一 旦管道与密封瓶脱离，要立即夹闭引流管。搬动或换瓶 时，应双重夹闭引流管，防止空气进入，未夹闭引流管 时，不能将水封瓶提高至床面以上，以防液体逆流。家 属不得自行更换引流瓶。 （2）保持引流通畅：正常情况下水柱波动幅度为4—6cm ，
水封瓶压力管中水柱的波动情况表示胸腔压力的高低 并提示引流管是否通畅。引流管通畅时，可见到玻璃管 中的水柱随呼吸上下波动；若无波动，可嘱患者作深呼 吸或咳嗽；定时挤压引流管，防止血块、纤维块堵塞； 若波动过大，提示肺粗糙而有漏气、余肺扩张不全或肺 不张。保证引流管不受压和打折。 （3）妥善固定：妥善固定引流管于床旁，嘱患者下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持密封。若引流管连接 处脱落或引流瓶损坏，应及时夹闭引流管，更换引流瓶。 若引流管从胸腔脱出，应立即用手捏闭插管处皮肤，由 医生进一步处理。 （4）观察并记录引流液的颜色、性质、量或排气的情况：术后24小时内总引流量不超过300—500ml ，若持续每小 时出血量〉100ml 应及时告知医务人员，采取负压吸引 者，应经常观察引流瓶内有无气体排出和排出量的多 少，患者胸痛难忍，可能为吸引负压过大，应适当减低 吸引压力。 （5）预防胸腔感染：告知患者注意有无发生感染的症状，如体温升高、畏寒、胸痛加剧等。手术伤口敷料每天更换，
临床常用药物大全 1．抗酸、治疗胃炎、消化性溃疡药 ⑴中和胃酸抑制分泌药 ①抗酸药：是一类弱碱性物质，口服能中和胃酸 碳酸氢钠：0.5g/片治疗胃酸过多，代谢性酸中毒及高钾血症，， 用法：餐前服用 注意事项：静脉滴注时应防止渗漏，应注意给药速度，5％碳酸氢钠为高张性溶液，滴注过快会抑制心脏，使血压骤降，不利于心脏复苏；对血钾过低者不宜立即应用，忌与酸性药物配伍，除普鲁卡因胺外，不宜与其他常用的心肺复苏药物合用；口服易产生CO2，将要穿孔的溃疡患者忌用 铝碳酸镁(胃达喜)：500mg/片治疗消化性溃疡，胃炎， 用法：每次1～2片，3 次/日，餐后1～2小时或睡前咀嚼服用 注意事项：大剂量服用可能有胃肠道不适，如消化不良和软糊状便，肾功能不全者长期服用应定期监测血中的铝含量，可影响四环素、环丙沙星、氧氟沙星的吸收。 磷酸铝（洁维乐凝胶）：20g/包治疗消化性溃疡，胃炎，食管炎，胃酸过多等 用法：用前先摇匀，挤出凝胶直接服用，也可就水服用，成人每天2次，每次1包 注意事项：不良反应可见恶心、呕吐、便秘、大剂量可致肠梗阻；长期服用可致骨软化、脑病、痴呆及小红细胞性贫血，本品可影响某些药物的吸收。 大黄苏打：0.3g/片有健胃、制酸作用，用于食欲不振、消化不良、胃酸过多 用法：每次1～3片，3 次/日 ②H2受体阻断剂：可拮抗组胺引起的胃酸分泌 雷尼替丁Ranitidine：针剂50mg/支胶囊 0.15g/粒 注意事项：部分患者有过敏反应，严重肝肾功能不全者甚用，8 岁以下儿童禁用，能减少肝血流量，当与药物伍用时，如华法林、利多卡因、环孢素、地西泮、普萘洛尔（心得安）等，可增加上述药物的血浓度，延长其作用时间和强度，有可能增加某些药物的毒性，值得注意 西咪替丁cimetidine（泰胃美）：400mg/800mg 用法：口服，活动期：每晚一次，每次800MG，睡前服或每日两次，早晚个一次，每次400MG，连服4-6 周；预防溃疡复发：每 日一次，每次400MG，连服6个月
外科缝线的知识 外科缝线对于外科医生来说是必备材料，从其他网站下载这方面的知识，希望对大家有用 理想的缝合材料应满足以下条件: 1.通用性，即能适用于任何外科手术(当然还应顾及缝线型号和抗张强度上的差异); 2.无菌性； 3.无电解性、无毛细作用性、无过敏性及无致癌性； 4.如用不锈钢缝线，须无磁性; 5.易于操作; 6.组织反应轻微，不利于细菌生长; 7.打结时不致松开，缝线本身不致磨损或裂开; 8.不致在组织内收缩; 9.缝合目的达到后，能被吸收而仅引起轻微反应。 然而，由于这种理想的通用性缝线目前还不存在，所以外科医生必须选用尽可能接近理想而且具备以下特性的缝线: 1.抗张强度均匀，以利使用较细型号的缝线; 2.缝线的直径均匀而恒定; 3.无菌性; 4.柔韧性强，使操作方便、结扎安全; 5.不含刺激性物质或杂质，以利组织相容; 6.缝合结果可信任。 型号与抗张强度 型号表示缝合材料的直径。外科惯例公认，应选用能使组织安全对合的最细型号缝线，使缝合所致的创伤减至最低限度。缝线的型号以数字表示:"0"号以上，数码越大，缝线越粗，如3号粗于1号;从"0"开始，"0"号越多，直径越小，抗张强度亦越低。
缝线结的抗张强度是其在断裂前所能承受的力度(以磅表示)。有关组织的抗张强度是外科医生选择缝线型号和抗张强度的先决条件。外科医生还应了解，缝线强度渐减和伤口抗张强度渐增间的相互关系，以及植入材料所致的异物反应是否影响组织的愈合过程。一般公认，缝线的抗张强度不需超过组织的抗张强度，但至少应与其所缝的正常组织等强。 单纤维与多纤维缝线 单纤维缝线由单一纤维制成，在穿过组织时所遇阻力较小，且可避免细菌在上附着。由于这些品性，特别适用于血管外科。单纤维缝线易于打结。但在操作和结扎时必须谨慎从事，因折叠或卷曲都可能给缝线造成缺口或薄弱点，以致断裂。 可吸收性与不可吸收性缝线 可吸收性缝线是由健康哺乳动物的胶原或人工合成的多聚体制备而成。天然的可吸收性缝线是通过人体内酶的消化来降解缝线纤维。而合成的可吸收性缝线则先是通过水解作用，使水分逐渐渗透到缝线纤维内而引起多聚体链的分解;与天然的可吸收性缝线相比，合成的可吸收性缝线植入后的水解作用仅引起较轻的组织反应。 在缝线吸收过程的第一阶段，抗张强度呈线性渐进性减弱，此现象出现在术后开始几周内。第二阶段常与第一阶段相重叠，最终缝线基本消失(图1，图2)。 不可吸收性缝线体内不受酶的消化，也不被水解。其适用范围如下: 皮肤缝合，伤口愈合后即应拆除; 体腔内的缝合，将长留于组织内; 适用于对可吸收性缝线有过敏、疤痕体质或有组织肥大的患者; 用于固定除颤器、起搏器、药物释放器等暂时性装置。 各种缝合材料介绍 天然可吸收性缝线 外科羊肠线：可分为昔通肠线和铬化肠线。两者均由高度纯化的胶原加工而成。外科肠线的吸收速率取决于线的类型、组织类型、组织状况以及患者的全身状态等。外科肠线可用于感染伤口的缝合，但此时其吸收速率明显加快。 普通外科肠线吸收迅速。术后抗张强度仅能维持7-10天，并在70天内被完全吸收。肠线经铬盐溶液处理后称为铬化肠线，可对抗机体内各种酶的消化作用，使吸收时间延长至90天以上。 合成的可吸收性缝钱
临床对症治疗常用药及用法 循环、血液系统： 1.心率快――(1).中心静脉压(通过锁骨下静脉信道)+尿量。如为2cm，可用20 00ml！（需要防止输注过快，听肺罗音），如中心静脉压过高――喘定1支入壶+速尿1/2-1支入壶，半小时后测中心静脉压。 2.升血压――(1).多巴胺，20mg/支（2ml），多巴胺6支+38ml NS 2（3）ml/小时 or 9支＋32ml NS（9-18!）ml/小时/多巴酚丁胺配成50ml液体泵入。标准用法：开始时每分钟按体重1～5μg/㎏，10分钟内以每分钟1～4μg/㎏速度递增，以达到最大疗效。静注5分钟内起效 可再加NS 49ml+去甲肾上腺1ml 2ml/h ! (2).多巴胺体重*3mg(1ug/min*kg) +NS(共50ml) 极量:1.2mg*公斤体重/小时，2-20ml/小时 多巴酚丁胺体重*3mg+NS(共50ml) 2-20ml/小时 去甲肾上腺素体重*0.03mg+NS(共50ml) 2-8ml/小时 3.快速降血压――(1).开搏通（卡托普利）12.5mg/片舌下含服 /心痛定（硝苯地平）10mg 舌下含服（2－3min 起效，20分钟达到最高值，服用间隔大于4小时） (2).压宁定25mg/5ml(1支)×10,0.6ml/h泵入.5分钟内见效。标准用法：可加入20ml注射液(相当于100mg乌拉地尔)，再用上述液体稀释到50ml。静脉输液的最大药物浓度为每毫升4mg乌拉地尔。输入速度根据病人的血压酌情调整。推荐初始速度为每分钟2mg，维持速度为每小时9mg。 4.输白蛋白――(输血前用苯海拉明1支肌注)贝林10g/50ml（一瓶）（等同于2 00ml血浆,保留180ml水） ivgtt 输血浆200-400ml（输血、血浆后用生理盐水250ml 冲）半小时后20mg速尿（水肿较重时） 5．止血—(1).立芷雪1ku im（15-25分钟后起效）+ 1ku 入壶: （5-10分钟后起效）。如术前PT+APTT延长，术前一天晚肌注一支. (2)..垂体后叶素6单位先入壶，再泵入250ml糖/12单位 8小时*3（持续24小时）或者先入壶，再500/40单位静滴 . (3).先用两支思他宁（生长抑素）（3mg/支），再24小时泵6mg/h（思他宁加垂体后叶素止血最强） (4).外用：强生止血纱布（可吸收） or 干纱布＋普舒莱士（冻干人凝血酶原复合物）溶于生理盐水 6.血小板过高--阿司匹林肠溶1片（100mg）po qd / 速碧林（低分子肝素钠）0.3-0.4ml(1支) ih qd 7.骨科术后防止血栓形成—法安明（达肝素钠）5000 iu/0.2ml ih bid 8.化疗后白细胞低—(1).100UG/支瑞白注射液（重组人粒细胞集落刺激因子）ih .可连用3天。白细胞计数1万以上时，停止给药。 (2).升白胺（小檗胺）28mg(1片)×4 po tid 9.补充胶体渗透压—万汶（130/0.4,应急为50ml/kg/d,一般最大为33ml/kg/d） or佳乐施（羟已基淀粉）500ml×1－4袋ivgtt. 10.DIC――普舒莱士(注射用人凝血酶原复合物)300iu/NS 100ml ivgtt
临床常用药物――用法用量 （摘抄于药理学人卫版第三版） 一、阿托品注射液（规格：多种） [适应症] 各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症。对胆绞痛及肾绞痛的疗效较差；全身麻醉前给药，严重盗汗和流涎症；迷走神经过度兴奋导致的窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常；抗休克；解救有机磷酯类中毒。 [用法用量] 1、皮下或静脉注射成人常用量：0.3-0.5mg/次，小儿常用量：0.01-0.02mg/Kg/次，极量2.0mg/次。 2、抗心律失常成人静脉注射0.5-1mg，按需可1-2小时一次，最大量为2mg。 3、解毒有机磷中毒：轻度，静注1-2mg/1－2小时/次，阿托品化后0.5mg/4－6小时/次。中度，静注2-4mg/15－30分钟/次，阿托品化后0.5 mg－1mg/4－6小时/次。重度，静注5-10mg/10－30分钟/次，阿托品化后0.5mg－1mg/2－4小时/次。 [禁忌] 青光眼及前列腺肥大者、高热者禁用。静脉每次极量2mg，超过上述用量，会引起中毒。最低致死量成人约80-130mg。 [不良反应]:外周反应；中枢兴奋时可用安定治疗。 二、654-2（盐酸消旋山莨菪碱注射液）（规格：1ml:5mg/支） [适应症]胃肠绞痛、感染性休克。 [用法用量] 1、常用量：成人肌注5--10mg,小儿0.1--0.2mg/Kg/次。每日1--2次。 2、抗休克及有机磷中毒：静注，成人每次10--40mg,小儿每次0.1--0.2mg/Kg,必要时每10-30分钟重复给药，也可增加剂量。病情好转后逐渐延长给药间隔，至停药。 [禁忌]颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列
ICU常用药物一览表
ICU常用药物一览表 1.硝酸甘油5mg/1ml、10mg/2ml 50mg+NS40ml iv泵入0.6ml/h（10ug/min），每3～5min增加一次剂量，可用至200ug/min； 或10mg+NS50mliv泵入3ml/h（10ug/min）； 或5mg+5%GS500mliv drip 1ml/min （10ug/min） 2.异舒吉（同爱倍、倍欣、力博）10mg/10ml 50mg原液（50ml）iv泵入5ml/h（5mg/h）50mg+5%GS500ml ivdrip （13dtt/min=5mg/h=50ml/h） 3.爱倍（消心痛、硝酸异山梨酯、双硝酸异山梨酯）10mg/10ml 50mg原液（50ml）iv泵入5ml/h（5mg/h）1～2mg/h开始，≤8～10mg/h，个别达50mg/h 50mg+5%GS500ml ivdrip（100ug/ml）（13dtt/min=5mg/h=50ml/h） 30mg+NS20ml iv泵入1ml/h（10ug/min），2～3ml/h始，30min～1h无不适可加倍 4.硝普钠50mg/5ml/支 60mg+NS44ml iv泵入0.5ml/h(10ug/min)
5.
6.肾上腺素1mg/1ml 1mg+溶液250ml，从15ml/h（1ug/min）开始或（体重k g×0.3）mg+NS至50ml iv泵入，1ml/h（0.1ug/kg/min）～5ml/h开始7.异丙肾上腺素1mg/2ml 用量：0.05—0.3ug/kg/min 异丙1mg+GS250ml 50kg：38ml/h=0.05ug/kg/min 60kg：45ml/h=0.05ug/kg/min 70kg：53ml/h=0.05ug/kg/min 1mg+5%GS500ml iv drip 7～10dtt/min(1ug/min) 3mg+NS44ml，iv泵入1ml/h(1ug/min) 8.去甲肾上腺素2mg/1ml 有效剂量：4～10ug/min 12mg+NS44ml iv泵入1ml/h（4ug/min），危重可用4～6ml/h，极危可3ml/h（20ug/min）——10ml/h（68ug/min）——15ml/h
临床常用药物――用法用量 (摘抄于药理学人卫版第三版) 一、阿托品注射液(规格:多种) [适应症] 各种内脏绞痛,如胃肠绞痛及膀胱刺激症。对胆绞痛及肾绞痛得疗效较差;全身麻醉前给药,严重盗汗与流涎症;迷走神经过度兴奋导致得窦房阻滞、房室阻滞等缓慢型心律失常;抗休克;解救有机磷酯类中毒。[用法用量］ １、皮下或静脉注射成人常用量:0。3－0、5ｍg/次,小儿常用量:０、01-0。0２mｇ／Ｋg/次,极量2。0ｍg/次。 2、抗心律失常成人静脉注射0.5-1ｍg,按需可1—2小时一次,最大量为2ｍg、 3、解毒有机磷中毒:轻度,静注1－2mｇ/１－2小时/次,阿托品化后0.５ｍｇ/４—6小时/次。中度,静注2-４mｇ/15-30分钟/次,阿托品化后0、5 ｍｇ－1ｍg/４－6小时/次、重度,静注5-１0ｍg/10－３０分钟/次,阿托品化后０.5mg—1ｍg/２－4小时／次、 [禁忌］ 青光眼及前列腺肥大者、高热者禁用。静脉每次极量2mg,超过上述用量,会引起中毒、最低致死量成人约8０—１30ｍg。 ［不良反应]:外周反应;中枢兴奋时可用安定治疗、 二、654－２(盐酸消旋山莨菪碱注射液)(规格:1ml:5mg/支) [适应症］胃肠绞痛、感染性休克、 [用法用量］ 1、常用量:成人肌注５－－１0ｍg,小儿0。1--０、2mg/Ｋｇ／次。每日1-－２次、 2、抗休克及有机磷中毒:静注,成人每次10-—40mg,小儿每次0.１—-０。2ｍg/Kg,必要时每10-３0分钟重复给药,也可增加剂量、病情好转后逐渐延长给药间隔,至停药。 ［禁忌]颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用;反流性食管炎,溃疡性结肠炎慎用。 三、碘解磷定(0、５g/支) ［适应症]解救有机磷农药中毒,对乐果无效、
合肥工业大学医院 丁国雄 外科疾病 叙：外科疾病很多，形成独立的外科学。并派生出许多支学科（普外、胸外、神经外科、骨外科、泌尿外科、血管外科、显微外科、整形外科、脏器移植外科等）；开设外科课程的目的：是通过这些课程的学习，让同学们对外科疾病特别是外科常见病有个大体了解、掌握一些基本知识，以实现自我保健、为防病治病提供有益的帮助。 第一节：外科疾病的概述 一、什么是外科疾病 凡是需要以手术或手法为主要治疗方法的疾病属于外科性疾病；而以药物或调节饮食、生活为主要治疗方法的疾病属于内科性疾病。也就是说：外科医师与内科医师的从业区别，在于他们多掌握了一门运用手术、手法治疗疾病的技术。即外科医师＝内科医师＋1把刀 二、外科疾病的范畴 在弄清什么是外科疾病之后，就不难理解外科疾病所涵盖的范畴。简单的说，外科疾病大致可分为五大类：1、先天性畸形；2、损伤；3、感染；4、肿瘤；5、功能障碍。 外科常见病：主要介绍大学生中最常见、发生关系密切的一些疾病。1、外科感染（皮肤及皮下组织）； 2、急性阑尾炎； 3、包茎与包皮过长； 4、痔与肛裂； 5、前列腺炎； 6、乳房包块。 一、外科感染 一）含义：外科感染包罗的范围很广，但实际包含的主要有三个方面的内容： 1、外伤所引起的感染； 2、需要外科手术治疗的局限性感染； 3、并发于手术或系手术所引起的感染又需要外科治疗者。 二）常见的皮肤及皮下组织感染：【疖、皮下脓肿、甲沟炎】 共性：（局部） 红－－血管扩张、充血。 肿－－组织细胞肿胀，组织液渗出。 热－－充血、致热性代谢。 痛－－炎症、肿胀，刺激、压迫神经。 （全身） 发热及其他不适。 疖：可以发生在任何有毛囊的皮肤区，多见于头面、颈、背、臀部，好发于炎热季节。开始为红肿的小结节，3－5天后结节变软，中央部突出，形成单头的黄白色脓栓，数日后破溃脓栓脱落－－炎症消失而愈。一般可自行或互助处理。但面部“三角区”的疖应特别注意。 皮下脓肿：表现为隆起的包快，局部红肿热痛，病灶呈完全局限化，与正常组织界限清楚。压痛剧烈，有波动。波动程度与脓肿大小、位置深浅和腔壁厚薄有关。 治疗：彻底切开引流，配合全身抗炎。 甲沟炎：多有外伤引起的。处理不当，可引起甲周围炎甚至甲下脓肿。除初起的甲沟炎热水（P.P粉）、局部用药可能消散外，多需外科手术治疗。 三）预防： 1、注意维护全身健康（抵抗力↑感染力↓） 2、注意个人卫生，常洗澡、勤换内衣； 3、避免皮肤外伤，给脚创造宽松的环境，特别是要养成正确的甲周皮肤倒翘的处理方法； 4、发生皮肤、皮下组织感染，除一般部位的疖以外，应及时到医院就诊。
常用一线5大类降压药一览表 第一类、钙离子拮抗剂 二氢吡啶类（地平） 硝苯地平片10mg×100片/瓶5～10毫克，每日3次， 迅速,强力,疗效与剂量成正比,疗效个体差异小.对老年效果好,非甾体抗炎药物不受干扰,嗜酒者也显著降压.可用于合并糖尿病,冠心病和外周血管病,长期抗动脉硬化. 心动过速，足踝水肿，头痛，脸红，低血压，眩晕等，个别患者会有恶心、胃部不适，过敏反应。心力衰竭外慎用。 尼群地平片10mg×100片/瓶10毫克，每日2~3次，4.6元/瓶 尼卡地平缓释片（佩尔）40mg*30片，40毫克，每日2次，63.9元/盒乐卡地平10～20毫克每日1次 非洛地平缓释片(波依定) 5mg×10片/盒，5～10毫克每日1次，38元/盒 非洛地平缓释片5mg×20片/盒，27.9元/盒 苯磺酸氨氯地平片(络活喜) 5mg×7片/盒，5～10毫克每日1次，40.28元/盒 苯磺酸氨氯地平片(安内真) 5mg×28/盒，20.29元/盒 拉西地平片（乐息平）4mg*7片/盒，4～6毫克每日1次，32.9元/盒
硝苯地平控释片(拜新同) 30mg×7片/盒，30～60毫克每日1次，36.52元/盒 盐酸贝尼地平片(可力洛) 8mg×7片/盒，8mg每日1次 盐酸尼卡地平氯化钠注射液(卡荣) 100ml:20mg/瓶 地尔硫卓 (恬尔心) 30mg×40片/盒，30mg 每日3次，9.38元/盒 心衰,窦房结功能低下,心传导阻滞者禁用 缓释胶囊(合贝爽) 90mg×10粒/盒，90～180毫克每日1次21.39元/盒 (合贝爽注射液) 10mg×10支/盒 维拉帕米（异搏定）40mg×30片/瓶 40-80毫克每日3次4.02元/盒，注射液5mg×5支/盒 维拉帕米缓释片240毫克每日1次 第二类、噻嗪利尿剂 双氢克脲塞（双克、氢氯噻嗪）25 mg×100片/瓶，每日1～2次 缓慢持久,适轻中度,对盐敏性和老年人较佳. 乏力.痛风忌.注意血钾,肾功不全糖尿病慎 吲达帕胺片 2.5mg×30片/盒1.25～2.5毫克每日1次 6.38元/盒 吲达帕胺缓释片（钠催离）1.5mg×30片/盒，1.5毫克，每日一次60.68元/盒
神经内科临床常用药物小结 一、降颅压及脱水、利尿药 1.甘露醇（Mannitol） 药理作用：组织脱水作用。提高血浆渗透压，导致组织内（包括眼、脑、脑脊液等）水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力。1g甘露醇可产生渗透浓度为5.5mOsm，注射100g甘露醇可使2000ml 细胞内水转移至细胞外，尿钠排泄50g。 用途：组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。 用法：按体重0.25～2g/kg，配制为15%～25%浓度于30～60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。严密随访肾功能。 注意事项：1).甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。2).高钾血症或低钠血症慎用。 2.甘油果糖（Glycerol and Fructose） 药理作用：高渗制剂，通过高渗透性脱水，能使脑水分含量减少，降低颅内压。本品降低颅内压作用起效较缓，持续时间较长。 用途：脱水降颅压 用法：静脉滴注，成人一般一次250～500ml，一日1～2次，每次500ml需滴注2～3小时，250ml需滴注1～1.5小时。根据年龄、症状可适当增减。 注意事项：静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。本品含氯化钠0.9%，用药时须注意患者食盐摄入量。 二、血浆容量扩充药物 1.羟乙基淀粉（Hydroxyethyl Starch） 药理作用：羟乙基淀粉溶液的容量扩充效应和血液稀释效果取决于羟乙基淀粉的分子量大小、取代度、取代方式和药物浓度，以及给药剂量和速度。快速输注本品后第1、4、10小时，其容量扩充效应分别为输注量的145%、100%、75%。至少在3-4小时内，血容量、血液动力学及组织氧供将得到改善，同时，由于血液稀释，红细胞聚集减少、血细胞压积和血液粘稠度下降，血液流变学指标得到改善。从而改善循环及微循环系统。 用途：治疗性血液稀释 用法：输注速度：0.5-2小时内250ml；4-6小时内500ml；8-24小时内2×500ml。治疗性血液稀释时，建议治疗10天。 注意事项：长期中、高剂量输注本品，患者常出现一种难治性瘙痒。禁忌：严重充血性心力衰竭（心功能不全）；肾功能衰竭（血清肌酐>2mg/dl 或>177μmol/l)；严重凝血障碍（但危及生命的急症病例仍可考虑使用）；液体负荷过重（水份过多）或液体严重缺乏（脱水）；脑出血；淀粉过敏 三、抗血小板聚集药物 1.阿司匹林（Aspirin）