血管炎新分类的启示
血管炎(vascul itis)是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组异质性疾病，可累及各种各样的血管，临床表现复杂多样且可交叉重叠。合理的分类体系，有利于指导血管炎的诊断、病因和发病机制的分析以及治疗方法的选择。
由于众多复杂的因素，造成血管炎的分类比较复杂和混乱，近年来先后出现了多个标准。现就“2012年Chapel Hill会议(CHCC)的血管炎分类标准”相关问题阐述如下。
1血管炎分类的发展历史
1952年Zeek首先提出血管炎的分类方法，将血管炎分为过敏性动脉炎、过敏性肉芽肿性动脉炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎、颞动脉炎5类。这个分类法相当粗糙，许多常见的血管炎[如韦格纳肉芽肿病(WG)、大动脉炎等]并不包括在。
之后随着对血管炎的进一步认识，不断有新的分类标准产生，如1964年的Alarc6n-Segovia分类标准，1975年的De Shazo分类标准，1978年的Fauci分类标准，1988年的Scott分类标准等。
1990年ACR提出新的分类标准，对结节性多动脉炎、Churg-Strauss综合征(CSS)、WG、超敏性血管炎、过敏性紫癜、颞动脉炎、大动脉炎7种明确的血管炎做出了定义。该分类标准较之以往有了很大的进步，对血管炎的定义更清晰、明确。但临床常见的、1948年即被提及的“显微镜下的动脉周围炎”（即显微镜下多血管炎）并未包括在。
目前临床常用的血管炎分类方法是1993年CHCC推荐，于1994年正式发布的分类标准(CHCC1994分类标准)，它按照受累血管的大小进行简单分类，分为大血管炎、中血管炎和小血管炎，这一方法因便于分类和应用而在科研、临床工作中沿用多年。
1994年Lie就CHCC阐述了不同意见，并提出了自己的分类标准，首次提出血管炎有原发性和继发性之分，并加入了中枢神经系统孤立性血管炎、伯格病（Burguer病）、科根综合征等，使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。
上述各个分类标准均有各自的特点及优势，但最大的缺陷在于有很多明确的血管炎（如白塞病）并未被收入。更新分类方法是临床和实验室研究发展的必然趋势，由此，2012年新版CHCC分类方法诞生，见表1。
2 CHCC 2012血管炎分类标准
2.1 大血管炎：包括大动脉炎和巨细胞动脉炎(GCA)，是在所有类型的血管炎中唯一具有1A级循证医学证据的类型。主要累及大动脉，但也有一部分大血管炎患者以中小动脉受累为主要表现。
二者均好发于女性，临床表现、甚至组织病理学表现有很多相似性，往往难以区分，最大的区别在于好发年龄：大动脉炎好发于年轻患者（年龄<50 岁），GCA好发于中老年患者。已有学者提出这二者实际上是同一种疾病，但该观点争议较大，CHCC 2012分类标准维持了原有的分类方法。
2.2 中血管炎(MVV)：包括结节性多动脉炎(PAN)和川崎病。一般来说，中血管炎的炎症反应较之大血管炎要更为剧烈，病程更短，更易引起组织坏死。但PAN与小血管炎某些时候在临床上、甚至病理上均难以区分。在CHCC 2012标准中，明确指出PAN与ANCA不相关。
虽然ANCA在血管炎发病机制中所起的作用还未完全清楚，但学界公认，ANCA是小血管炎的一个可靠的标志物，也是小血管炎与PAN 一个最重要的鉴别点。川崎病在发病年龄及靶器官上有明显特点：几乎只发生于婴幼儿，常累及冠状动脉，与其他类型的血管炎不难区分。
2.3 小血管炎：CHCC 2012分类标准根据血管壁上免疫复合物沉积的多寡将小血管炎分为ANCA相关性血管炎(AAV)和免疫复合物性小血管炎，二者的鉴别也主要以此为依据，但标准未提出明确的“多”“寡”的具体标准。
依据ANCA的类型将AAV再细分为3类：MPO-ANCA相关性AAV、
PR3-ANCA相关性AAV、ANCA阴性AAV。
当某一患者有充分证据诊断为AAV，但血清ANCA检测始终阴性时，则诊断为ANCA阴性AAV，类似于血清阴性的SLE和血清阴性的RA。根据组织病理学特点将AAV分为显微镜下多血管炎(MPA)、肉芽肿性多血管炎(GPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)和单器官AAV，临床上一般也应用该分类法。
需要注意的几点是：①一部分GPA/EGPA患者病变仅局限于呼吸系统，无其他器官、系统受累的依据，但其临床及病理学表现与GPA/EGPA累及呼吸道的患者完全一致，因此通常将这部分患者归为GPA/EGPA，而非单器官性血管炎(SOV)（尤其当ANCA阳性时更支持此观点）；②EGPA的血管外表现往往为非肉芽肿性；③ANCA阳性的EGPA患者肾损害发生率高。
CHCC 2012分类标准中的免疫复合物性小血管炎一般指原发性，包括抗肾小球基底膜病、冷球蛋白性血管炎、IgA性血管炎、低补体血症性荨麻疹性血管炎(HUV)。
从广义上讲，免疫复合物性小血管炎包括的围相当广泛，许多与系统性疾病相关的血管炎、与可能病因相关的血管炎均以免疫复合物在血管壁沉积为特征（如狼疮性血管炎、类风湿性血管炎等），但在该标准中将它们归为其他相应的类别。
2.4 变异性血管炎(VVV)：为CHCC 2012分类标准新增容，也是新标准较CHCC 1994标准最重要的变化之一。包括白塞病和科根综合征(CS)，以全层血管炎为主要特征，任何大小（大、中、小）及任何种类的血管（动脉、静脉、毛细血管）均可累及。
白塞病的本质为血管炎早已为学术界公认，其临床及组织病理学、病理生理学特点与大、中、小血管炎均不相同，CHCC 1994分类标准中并未将其列入，相关文献一般也将其单列，作为一种特殊类型的血管炎，此次CHCC 2012分类标准将其列入，使标准更为完善、合理。
科根综合征为罕见病，发病率极低，以眼前节及耳血管炎为特征，大部分也以此为首发表现，角膜基质炎为最重要、最具有鉴别意义的临床表现。早期曾认为其病变局限于眼、耳，而后的研究逐渐发现全身各种血管，均可累及，因此CHCC 2012标准将其列为变异性血管炎。
2.5 SOV：亦为CHCC 2012分类标准新增容。血管炎病变局限在某一器官或系统，可发展为系统性血管炎。需要注意的是，诊断SOV必须除外为系统性血管炎累及该器官／系统所致病变。
临床上系统性血管炎仅累及一个器官／系统的病例并不少见，如MPA仅累及肾脏、GPA/EGPA仅累及呼吸道、白塞病仅累及中枢神经系统等，若诊断某一系统性血管炎依据充分，且该器官／系统病变符合这一系统性血管炎特点，则应诊断为系统性血管炎，而非SOV。
因AVV、中血管炎、VVV缺乏特异性血清标志物，且往往很难取得具有诊断意义的病理学结果，有时在临床中与SOV难以区分。
2.6 与系统性疾病相关的血管炎、与可能的病因相关的血管炎：与上述5种类型的血管炎不同，该二者为继发性血管炎，与某个或某些因素相关，可能相关的因素非常广泛，如CTD、肿瘤、感染性疾病、淋巴细胞增殖性疾病、骨髓异常增生综合征、IgG4相关性疾病、某些药物等。
二者之间的界限比较模糊，区别仅在于与系统性疾病相关的血管炎与其原发病的关系基本已明确并得到公认，而与可能的病因相关的血管炎与其原发因素之间的关系尚不能确定。
3新标准的进步与不足
综上所述，CHCC 2012标准较之CHCC 1994标准有三大重要变化：①除大血管炎、中血管炎、小血管炎以外，增加了变异性血管炎、单器官性血管炎、与系统性疾病相关的血管炎及与可能的病因相关的血管炎四大类；②根据ACR、美国肾脏病学会(ASN)和EULAR 3个学术机构的共同建议，将某些以人名命名的疾病更名为基于疾病特点或病因的命名，WG更名为肉芽肿性多血管炎(GPA)，CSS更名为嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。
另外，将过敏性紫癜更名为IgA性血管炎，也是基于类似原因；③将小血管炎细分为两大类：ANCA相关性血管炎和免疫复合物性小血管炎，阐述了二者之间在疾病特点、本质、病因等方面的异同点。另外对于某些疾病的具体分类也有所调整，如原SVV中的皮肤白细胞破碎性血管炎归入了SOV中，新加入了HUV。
新标准较之CHCC 1994标准的进步是明显的，主要表现在以下几个方面：①对ANCA的认识明显更为深入，ANCA作为目前发现的唯一对血管炎具有诊断意义的血清学标志物，在标准中被置于空前重要的地位。如临床表现相似的PAN与AAV，ANCA阳性与否往往是及其重要的，甚至是唯一的鉴别点。
②分类更为完整、合理，增加了上述四大类血管炎，在临床工作中的参考价值和指导意义明显提升。如白塞病作为一种重要类型的血管炎终于加入分类标准中；原标准不完善时，许多SOV、继发性血管炎往往在相应专科诊治，新标准的出现为风湿免疫科医师参与这些血管炎的诊治提供了充足的理论依据。
③对某些疾病命名的更改体现了一个新的趋势，以往一部分血管炎以首先发现、首先报道的学者名字命名，随着对疾病本质的了解的深入，使用能反映疾病病因、特点、本质的名称更为合理。CHCC 2012标准中，WG和CSS已经更名，但大动脉炎、川崎病、白塞病未提出恰当的名称取代原有的命名，仍维持原有人名命名，但将来更名应该是必然的趋势。
当然，新标准也非尽善尽美，也有一些不尽完善的地方，有改进空间：①某些类型的血管炎之间有交叉、重叠，或虽有比较清楚的定义，但临床上难以操作。如与系统性疾病相关的血管炎和与可能病因相关的血管炎，二者的定义较为模糊，也未提出明确的鉴别方法；
SOV与仅累及单一器官的系统性血管炎，定义中的鉴别点仅提及是否有明确的依据诊断系统性血管炎，但临床工作中二者往往难以区分。②临床工作中并不少见的一些血管炎仍未列入分类标准中，如累及眼、耳、鼻、咽喉的非肉芽肿性小血管炎，在临床上时常遇到，但无法归入上述任一分类中。
疾病的命名、定义、分类和诊断标准，其目的是将临床表现、病因、病理、发病机制高度一致的疾病进行归类，以利于临床、基础的深入研究，达到预防、控制以致治愈疾病的目的。分类越细，其同质性越高，人们对其自然病程、病因、发病机制，对治疗反应的了解更加充分。
因此CHCC 2012标准取代CHCC1994标准是必然趋势，将来也必将有新容加入，原有容被修改甚至否定，必将有新的标准取代目前标准，使分类诊断标准更为科学、全面、适应临床工作的需要和医学科学发展的水平。
文章摘自《中华风湿病学杂志》2014年6月第18卷第6期P261-364