一、标准预防
(一)标准预防的概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否有接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
(二)标准预防的措施：
1.洗手及手消毒。
2.戴手套
3.穿防护服、戴眼罩、戴口罩。
4.遵守操作规程。
5.正确处理污物及污染的医疗用物。
6.预防锐器伤。
7.正确处置医疗废物。
二、职业暴露
(一)职业暴露的概念:
职业暴露是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况，称之谓职业暴露。医务人员职业暴露，是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。
(二)医务人员被针刺伤后：
1.紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗
（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（75℅酒精或0.5℅碘伏）进行消毒并包扎伤口。
2.填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。
3.被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，在24小时内注射
乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者在其后1-3月再检查，仍未阴性可给予皮下注射乙肝疫苗。
（三）医务人员职业暴露防护制度
1.医务人员在诊疗过程中，应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、
体液及被血液、体液污染的物品均被视为具有传染性而加以防护
2.在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操
作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
3.在诊疗护理操作过程中，有可能发生血液体液飞溅到医务人员的面部时，
医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
4.医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗
和护理操作时必须戴双层手套。
5.在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中。要保证充足的光线，并特别注意
防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒中。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6.医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：用肥皂水和
流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗；
禁止进行伤口的局部挤压；受伤部位的伤口冲洗后，应当用75℅酒精或者0.5℅碘伏消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲
洗干净。
7.上报科室和医院感染管理科，对暴露源的种类和级别进行确定和评估，实
施相应的预防用药方案。
8.感染管理科对医务人员职业暴露情况进行登记，对职业暴露发生的时间、
地点、经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类、处理方法、用药情况、定期检测及随访情况进行登记。
三、手卫生
(一)洗手与手卫生消毒应遵循的原则
1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗衣手。
2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
(二)医务人员洗手或手消毒指征
1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
2.接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排
泄物、伤口敷料等之后。
3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。
4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
5.接触患者周围环境及物品后。
6.处理药物或配餐前。
（三）严格执行手卫生：
1. 医务人员接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。
2. 医务人员接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。
3. 医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深V插管、V穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管
及通路部位、处理伤口、处理或者清洗透析机。
4. 在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒液擦手，并更换手套。
5. 以下情况应强调洗手或快速手消毒液擦手:脱去个人保护装备后；开始操作或者结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。
(四) 医务人员手卫生规范
1.制定并落实医务人员手卫生管理制度和手卫生实施规范，配备有效、便捷的
手卫生设备和设施，为医务人员执行手卫生措施提供必要的条件。
2.开展手卫生工作的全员性培训。使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感
染的意识，掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
3.加强对医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生依从性。
4.在不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：Ⅰ类和Ⅱ类区域医
务人员的手卫生要求应≤5cfu∕cm2.Ⅲ类区域医务人员手卫生要求应≤10cfu∕cm2.Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15 cfu∕cm2。各区域工作人员的手，均不得检出致病微生物。
5.手卫生设施配置：流动水洗手，洗手液、肥皂、快速手消毒剂和干手设备。
用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内定期清洁和消毒。对器容进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时应当保持干燥。医院感染管理的重点科室和部门应配备非手接触样式的水龙头，洗手﹑干手﹑手消毒等设施应避免二次
污染。
6.外科卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池设置在手术间附近，大小
适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术台数量设置，不应当少于手术间的数量，用于刷手的海绵毛刷等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁。
7.医务人员在下列情况下应当洗手；
⑴.直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人的污染部位移动到清洁
部位时，接触特殊易感病人前后。
⑵.接触病人的黏膜破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排
泄物、伤口敷料之后。
⑶.穿脱隔离衣服前后，摘手套后。
⑷.进行无菌操作前后，处理清洁，无菌物品之前，处理污染物品之后。⑸.当
医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液体液污染之后。
⑸.洗手的方法：
⑴.采用流动水洗手，使双手充分浸湿。
⑵.取适量的肥皂或皂液，均匀涂抹至整个手掌手背、手指和指缝。
⑶.认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所用的皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（①掌心相对，手指并拢，相互揉搓；②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；④右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；⑤弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；
⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓交换进行；必要时增加对手腕的清洗）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
8.医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手。在频繁接触病人的诊疗
过程中，当手无可见污染物的时候，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手术时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。
四、血透室医院感染的应急预案
血液透析是安全易行、应用广泛的一种血液净化方式，依赖血透存活的患者其生存率和生活质量比以往有明显提高，但慢性肾功能衰竭患者大多伴有严重贫血、低蛋白血症、免疫功能低下、严重营养不良等症状，部分患者还需依靠重复输血维持生命，大大增加了患者的感染机会。目前病毒性肝炎仍然是世界各国血液净化中心最重要的感染疾病，乙、丙、丁型肝炎主要是通过血液传播，含有血液成分的分泌物或排泄物均可成为肝炎的传播媒介。
一、目的
有效预防、及时控制和消除血透室医院感染突发事件及危害，规范血透室医院感染突发事件的应急处理工作，最大程度地减少血透室医院感染突发事件对医患者健康造成的危害，保障医患身心健康与生命安全。
二、制定依据
依据《中华人民共和国传染病防治法（2004年）》《医疗卫生机构医疗废物管理办法（2003年）》《医院感染管理办法（2006年）》《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（2006年试行）》《传染病信息报告管理规范》《国家救灾防病与突发公共卫生事件信息报告管理规范（2003年）》《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（2003年）》《国家突发公共卫生事件应急预案（2006年）》、
卫生部关于修改《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法（2003年）》（2006年）的通知等。
三、适用范围
适用于在血透室发生的，造成或可能造成医患双方身心
健康等的经血液传播的医院感染突发事件的应急处理工作。
四、工作原则
1、预防为主，常备不懈。提高血透室医护人员对医院感染突发事件的防
范意识，落实各项防范措施，做好人员、技术、物质和设备的应急储
备工作。对血透室可能引发医院乙肝、丙肝等感染事件的情况要及时
进行分析、预警，做到早发现、早报告、早处理。
2、在血透室发生了经血液传播的疾病，及时上报院感办及院领导，采取
应急措施，隔离治疗。
3、依法规范，措施果断。要按照相关法律、法规和规章的规定，完善突
发事件应急体系，建立健全系统、规范的突发事件应急处理工作制度，
对突发事件和可能发生的突发事件做出快速反应，及时、有效开展监
测、报告和处理工作。
4、依靠科学，加强合作。突发事件应急工作要充分尊
重和依靠科学，要重视开展防范和处理突发事件的培训，为突发事件应急处理提供保障。
五、医院感染突发事件应急处理流程
㈠日常监测
1.建立有效的医院感染监测制度：新入科血液透析病人要进行九项监测，老病人
每半年监测一次。血透室出现经血液传播的疾病散发病例时，及时向（24小时内）医院感染管理科报告。
2.加强医疗废物的管理，科室确定责任人，每日对医疗废物的分类、收集、交接等情况进行巡查，发现问题及时向护士长或院感兼职护士报告，并立即报告医院感染管理科。
㈡报告
1.报告人：医院感染管理小组成员为责任报告人，所有医护人员为义务报告人。
2.报告程序：上班时间立即电话或直接报告医院感染管理科，休息时间立即电话
或直接报告医院总值班。
3.报告时限：按照突发事件的等级及时、准确地报告，24小时内上报医院感染
管理科。
六、血透室发生医院感染突发事件的应急处理措施
㈠肝炎病毒的监测与控制
1.肝炎病毒的检测
⑴所有进行血透前的患者都应进行全套肝炎病毒的监测，并将此作为摸底调查，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等，工作人员也应定期进行检查（一般每年一次）。
⑵透析前预防注射乙肝疫苗。
⑶患者初次透析前三个月应每月进行一次肝炎病毒检测，以后每季度检测一次，连续一年后，改为每半年一次。
⑷有感染症象时随时进行检测，以便及时发现肝炎病毒的感染。
2.医疗用品感染病毒的检测
⑴为避免交叉感染的发生，透析管道应专人专用，尽量使用一次性医疗用品，需
重复使用的要严格进行有效的消毒，消毒液必须能杀死病毒肝炎等病原体。
⑵定期对这些物品的消毒效果进行检测，特别是肝炎病毒的检测。
㈡报告制度：在检查中发现三例以上经血液传播的疾病，如乙肝、丙肝等感染事件，在24小时之内及时上报院感办和分管院长。
㈢应急处理措施：如存在严重隐患，应当立即对所有透析患者进行全面筛查，停止收治患者，并将在院患者转出。
1.感染源的管理
⑴血透患者一旦被确诊为院内感染暴发或流行应立即进行隔离，以便进一步治
疗或转市级医院进行隔离透析，避免交叉感染。
⑵对透析患者进行血液、体液隔离。
2.医护人员的防护
⑴采取相应防护措施，如戴口罩、手套、防护镜，穿防护衣等。进出隔离病房必
须遵守规定的流程，如人、物进出的流程和卫生通道等。
⑵操作前后必须消毒、清洗双手。
⑶隔离区或隔离房间设独立的医疗小组以减少不必要交叉感染。
⑷密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。
3.消毒与灭菌
⑴隔离区或隔离房间的一切医疗用品（一次性使用）、生活用品必须单独使用，污染物品用含有效氯1000—2000mg/L消毒溶液浸泡行预消毒后方能回收、清洗、灭菌。
⑵废弃的医疗废物放双层黄色塑料袋内密封；专人回收，密封保存，焚烧处理。生活垃圾则按规定用消毒液喷洒后双扎口，作用2小时后进行无害化处理。
⑶隔离病房设有空气消毒净化器，每日酌情进行消毒，必要时采用化学消毒剂喷雾。
⑷治疗台、治疗车、透析机、地面等每日用含氯消毒剂擦拭。
⑸隔离病房门把手和脚垫用含氯消毒剂溶液浸泡，保持湿润。
⑹患者转院按血液传播行终末消毒（包括透析机、床单位等）。
4、流行病学调查
⑴感染源：对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
⑵查找引起感染的原因：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。
⑶制定和组织落实有效的控制措施：包括对患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。
⑷分析调查资料：对血透室布局、作业流程进行描述。
⑸分析暴发原因：推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
⑹写出调查报告：总结经验，制定防范措施。
⑺血透室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专家人员调查和执行控制措施。
⑻主管院长接到报告，指挥组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
七、护士阶段的继续教育目标：能按要求独立完成科室各项护理工作，特别
是专科护理的知识，逐渐达到护师水平。
毕业2～3年的护士：（1）重点
①在熟练掌握基础知识和技能的基础上，进一步学习和熟练专科知识和技能（包
括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等）。学习整体护理有关的理论和方法。②学习专业外语。
③学习健康教育的原则和方法，充实教育内容，提高教育能力。
（2）具体安排：①工作以临床小组为主，适当安排治疗工作，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责。②积极参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能，适当参与病房内小讨论和患者教育工作。
③护士长定期考核，侧重专科护理知识和技能。
毕业4～5年护士：（1）重点：
①专科疾病护理知识和技能。②学习和熟练抢救技术及相关知识。
③学习专业外语。④学习病房临床教学工作。
（2）具体安排
①以小组护理工作为主，特别是危重患者护理，适当安排治疗和办公室工作。
②参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能，并参与病房授课和患者健康教育的组织和管理工作。
③参与病房护生和低年资护士的带教。以自身良好的专业形象和正确的护理行为影响其他护士。④适当参加院内外组织的基础医学和公共英语辅导、考试。
⑤鼓励参加护理专业高等教育自学考试。
八、血液净化科〈室〉工作制度
( 一) 加强岗前培训, 确保医疗护理质量。凡初进入血液净化中心的医护人员, 必须先进行三个月的专门岗前培训, 进行理论和操作技能考核, 合格者方可上岗, 实际工作六个月后可单独进行值班。
( 二) 为保证血液净化工作质量, 减少血液净化技术过程中的各种并发症,
提高病人存活时间,血液净化科( 室) 必须建立和建全落实各项规章制度, 如: 血液净化中心各类人员岗位职责, 护理工作制度, 血液净化操作程序, 消毒隔离制度及检查制度, 血透病人常规实验室检查制度, 交接班制度, 资料管理制度, 工作人员培训及体检制度, 各种类型机器和水处理设备维修保养制度。
( 三) 重视血液净化治疗室内医疗环境管理, 减少医院内交叉感染的发生。保持净化室内各种用品清洁整齐, 空气流通, 物品表面消毒。
( 四) 工作人员进入净化室要走工作人员通道, 穿工作衣裤, 戴工作帽、口罩, 换工作鞋, 洗手, 治疗和护理操作时戴手套, 每人一副, 每次更换。( 五) 病人来血液净化科( 室) 需先进候诊室, 更换专用衣、裤、鞋, 由病人专用通道进入净化治疗室内, 限制陪同人进入。
( 六) 成立质量监控小组, 责任具体, 分工明确, 对血液净化治疗室、透析治疗间进行空气细菌培养, 每月一次, 反渗水、透析液细菌培养加计数及紫外线灯强度监测。
( 七) 设立HBV 及HCV 阳性病人专用透析治疗室, 医护人员相对固定, 操作时严格执行消毒隔离制度, 全部透析用品专人专用, 防止交叉感染。( 八) 加强设备的保养和管理, 减少故障率。
九、血液净化中心工作制度
一、以“患者为中心”的宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。
二、坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。
三、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。
四、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。
五、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
六、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。
七、加强业务学习和学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备。
八、加强进修生和实习生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手，并定期考核。
十、血液净化中心（室）护理工作制度
1.血液透析专业护士应具有执业护士资格，从事临床护理工作2年以上，经过正规透析中心培训6个月以上或通过考试并取得相应资格证书。
2.进入血液透析室前必须更衣，换鞋，进入岗位后举止稳重，对病人态度和蔼，一视同仁，使用礼貌用语。
3.严格遵守各项规章制度和各项技术操作规程。
4.做每项操作前必须严格查对制度，对医嘱有疑问及时与医生联系，却系无误后方可执行。
5.严格消毒和无菌操作，穿刺，接管和回血时要戴口罩，手套，经管路抽血、给药、连接A—V传感器时要认真消毒。
6.爱护机器设备，熟练掌握机器功能，特别注意勿将含电解质的液体及血液喷溅到机器上。一旦发生要立即用布擦净，以保护机器，延长使用寿命。
7.备齐抢救药品及物品，定期检查，更换，补充，以备急用。
8.每次透析完毕，整理环境，严格消毒。
十一、血液净化中心的查对制度：
一、用药查对：
1.按医嘱用药。
2.用药前查对药物的名称、浓度、剂量、方法和速度。
3.三查：抽药前查、用药前查、用药后查。用药后立即记录在血液透析记录单上。
4.用药后不可将安培丢掉，放于治疗车上，以便查对。
二、输血查对：
1.输血前必须经二人查对病人的床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、采血日期、配型结果。做好“三查七对”。
2.给病人输入的血液必须经过输血器。输血前检查血液袋有无破损，血液质量有无问题，若发现颜色改变、浑浊，不得使用。
3.输血中严格无菌操作，在病人上机透析1小时后开绐输注，以区分透析与输血反应；并应在透析结束前1小时输完，以防高钾，遵医嘱调节滴速。
4.输血中严密观察病人，出现输血反应（如寒战、发热、皮疹等），随时报医生，及时处理。
5.空血袋由血库保留24小时，以便查对。
十二、血液净化中心健康教育制度
1、对新入院的透析患者进行告知并登记
2、对长期透析患者定期进行健康教育，健康教育内容包括：血液透析饮食护理、内瘘的护理、血液透析注意事项、如何控制体重等。
3、健康教育由当班护士随时进行；透析室每月一次，召集患者及家属召开小型健康教育会议；定期举办大型肾友活动，广泛开展健康教育活动。
4、护士进行健康教育时，要注意态度和蔼，语言通俗易懂。针对每位患者的病情不同，健康教育内容要有目标性和针对性。
十三、护士职责
1、在护士长领导和护师指导下进行工作。
2、认真执行各项规章制度、岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度，防止护理缺陷、事故的发生。
3、做好基础护理和病人的心理护理工作。
4、做好危重病人的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。
5、协助医师进行各种治疗，负责采集各种检验标本。
6、经常巡视病人，密切观察并记录危重病人的病情变化。
7、指导护生、护理员、配餐员、卫生员工作。
8、宣传卫生知识,介绍住院规则。办理病人出院、入院、转科、转院手续。
十四、血液净化中护士职责
1、在护士长领导下工作，负责血液透析病人的护理工作及病人的管理。
2、认真遵守各项护理工作制度和操作规程，严格执行无菌技术操作。
3、进入透析室内工作人员要更衣、裤、鞋，操作时必须戴口罩。
4、透析中护士要密切观察病情，测量生命体征，并做好记录。
5、积极开展各种形式的健康教育，做好病人的饮食管理和生活指导。
6、保持室内整洁，为病人创造清洁、舒适、整齐、安静的治疗环境。
十五、各班护士职责
（一）主班护士职责
1、负责本区当日病人的透析操作、观察病情、数据记录，保持设备及床单位
的清洁整齐。
2、负责本区护士工作的调配及病人的床位安排。有责任安排、检查护士、卫生员的工作。
3、病人上机后负责检查本区透析机的温度、浓度、血流量、脱水量、肝素量等条件的设定。
4、参加危重病人的抢救工作，负责人员分配、病情观察、治疗、记录，保证抢救工作顺利进行。
5、负责做本区病人的思想工作并向主任、医师及时反映患者的思想动态，积极组织本病区护士提高服务质量，尽力满足病人的需求。
6、负责登记当日患者的透析费用，及时交给会计结帐。参与催欠费工作。
7、承担透析患者整体化护理的指导工作。
（二）治疗班护士职责
1、负责当日透析肝素剂量的配制。
2、准备透析用品（穿刺针、透析盒、消毒物品等），用毕清洗消毒。
3、负责治疗车的清洁整齐，保证物品配备齐全。
4、承担当日病人血透操作，观察病情及负责测量体温、心率、血压、呼吸。回血后清洁透析机，整理床单位。
5、参加抢救工作，负责抢救物品的供应、消毒物品更换及一次性消耗品的处理。
6、周一，清点治疗用具及药品，及时向库管员请领。每周二、四进行物品大消毒及室内空气消毒。周三，检查消毒物品的期限，及时换领。
7、负责透析中输血、输液及各种治疗工作。
8、提高服务质量及服务态度，做好透析患者整体化护理，加强心理护理及健康教育。