各类事故的案例分析
焊割典型事故案例
在焊割作业生产巾所发生的触电、火灾、爆炸、高空坠落及其他事故等，其主要原因归纳为一句话——人的因素，即安全意识淡薄、工作责任心不强。因此，在工作中学而非用，往往带有侥幸心理去对待安全工作。如：违章作业、无证操作、不穿戴防护用品等等。也就是说，好多事故发生后经不起原因分析，只要操作者稍有安全意识，事故就能避免发生。今天，我们必须从沉痛的教训中醒悟过来。通过安全知识学习，不断提高焊割作业人员的安全素质，为了实现预防为主的安全生产目标，应该从我做起。为了进一步达到安全教育的效果，现将事故实例提供给学员参考。
一、触电事故
实例1：焊工擅自接通焊机电源，遭电击
1．事故经过
某厂有位焊工到室外临时施工点焊接，焊机接线时因无电源闸盒，便自己将电缆每股导线头部的胶皮去掉，分别接在露天的电网线上，由于错接零线在火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。
2．主要原因分析
由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，酿成触电死亡事故。 3．主要预防措施
焊接设备接线必须由电工进行，焊工不得擅自进行。
实例2：要换焊条时手触焊钳口，遭电击
1．事故经过
某船厂有一位年轻的女电焊工正在船舱内焊接，因舱内温度高加之通风不良，身上大量出汗将工作服和皮手套湿透。在更换焊条时触及焊钳口因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击。事故发生后经抢救无效而死亡。
2．主要原因分析
(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压。
(2)船舱内温度高，焊工大量出汗，人体电阻降低，触电危险性增大。
(3)触电后未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，抢救无效。
3．主要预防措施
(1)船舱内焊接时，要设通风装置，使空气对流。
(2)舱内工作时要设监护人，随时注意焊工动态，遇到危险征兆时，立即拉闸进行抢救。
实例3：接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故
1．事故经过
某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一段引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用板手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场，甲返回后不了解情况，便开始点焊，只焊了一下就大叫一声倒在地上。
工人丙立即拉闸，但由于抢救不及时而死亡。
2．主要原因分析
(1)因接线板烧损，线圈与焊机外壳相碰，因而引起短路。
(2)焊机外壳未接地。
3．主要预防措施
(1)应由电工进行设备维修。
(2)焊接设备应保护接地。
实例4：焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡
1．事故经过
上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一名焊工右手合电闸、左手扶焊机时的一瞬间，随即大叫一声，倒在地上，经送医院抢救无效死亡。
2．主要原因分析
(1)电焊机机壳带电。
(2)焊工未戴绝缘手套及穿绝缘鞋。
(3)焊机接地失灵。
3．主要预防措施
(1)工作前应检查设备绝缘层有无破损，接地是否良好。
(2)焊工应戴好个人防护用品。
(3)推、拉电源闸刀时，要戴绝缘手套，动作要快，站在侧面。
二、火灾事故
实例5：焊工在容器内焊接，借用氧气置换引起火灾
1．事故经过
某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟设备，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当焊工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88％，三度烧伤占60％，抢救7天后死亡。
2．主要原因分析
(1)用氧气作通风气源严重违章。
(2)进入容器内焊接未设通风装置。
3．主要预防措施
(1)进入容器内焊接应设通风装置。
(2)通风气源应该是压缩空气。
实例6：氧气瓶的减压器着火烧毁
1. 事故经过
某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火炬苗烧伤起泡，涂上了獾油，还继续焊活，施焊过程中又一次发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭氧气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。
2．主要原因分析
(1)漏气的焊炬容易发生回火。
(2)在调节氧气压力时，氧气瓶阀和减；压器沾上油脂，发生回火，在压缩纯氧强烈氧化作用下引起剧烈燃烧。
3．主要预防措施
(1)汽焊前应检查焊炬是否良好，发现漏气严禁使用，待修复后再继续施焊。
(2)不能用带有油脂的手套去开启氧气瓶阀和减压器。
实例7：动火场地不符合要求，引燃大火
1．事故经过
某船厂焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，船底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。在场人员用水和灭火机扑救不成，造成5人死亡1人重伤3人轻伤的事故。
2．主要原因分析
(土)消防员失职，盲目审批。
(2)动火部位下方有油污。
(3)现场人员灭火知识缺乏。
3．主要预防措施
(1)消防员接申请动火报告后，要深入现场察看，确认安全才能下发动火证。
(2)要清除动火部位下方的油污。
(3)要加强员工的安全知识学习。
实例8：无证违章操作，酿本世纪末特大火灾
1；事故经过
2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和地下一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧张忙碌地继续为店貌装修，商厦顶层4层开设的一个歌舞厅正举办圣诞狂欢舞会，然而就在大家沉浸
于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。
2．主要原因分析
(1)着火的直接原因是丹尼斯雇用的4名焊工没有受过安全技术培训，在无特种作业人员操作证的情况下进行违章作业。
(2)没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下引燃了地下二层家具商场的木制家具、沙发等易燃物品。
(3)在慌乱中用水笼向下浇水自救火不成，几个人竟然未报警逃离现场。贻误了灭火和疏散的时机，致使309人中毒窒息死亡。
3．主要预防措施
(，1)焊工应持证上岗；在焊接过程中要注意防火。
(2)焊接场所应采取妥善的防护措施。
①要设专职安全员监视火种。
②易燃晶要远离工作场地l0m以外，如移不去应采取切实可行的隔离方法。
③备有一定数量的灭火器材，如砂箱、泡沫灭火机等。
(3)事故发生后应立即报警，争取时间把火灾损失减到最小。
(4)要加强雇员的职业道德教育。
实例9：喷漆房内电焊作业起火
1．事故经过
电焊工甲在喷漆房内焊接一工件时，电焊火花飞溅到附近积有较厚的油漆膜的木板上起火。在场工人见状都惊慌失措，有的拿苕帚打火，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大。后经消防队半小时抢救，将火熄灭，虽未伤人，但造成很大财物损失。
2．主要原因分析
(1)在禁火区焊接前未经动火审批，擅自进行动火作业，违反了操作规程。
(2)未经清除房内的油漆膜和采取任何防火措施，就进行动火作业。
(3)灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，不但灭不了火，反而助长了火势，造成事故扩大的恶果。
3．主要预防措施
(1)不准在喷漆房内进行明火作业。如必须施焊，应执行动火审批制度。
(2)清除一切可燃物。
(3)油漆房内应备有砂子、泡沫或二氧化碳灭火器材。
实例10：脱附罐作焊机接地极造成事故
1．事故经过
某厂的焊工，选用新安装的脱附罐作接地极(罐内有两吨多活性碳)。电焊时由于导线连接处的局部加热，引燃了罐内的活性碳，结果将两吨多的活性碳全部烧光。
2．主要原因分析
由于焊接电流产生的电阻热和引弧时产生的电火花局部加热活性碳引起着火。
3．主要预防措施
严禁利用金属物搭接起来作为焊接回路的导体。
三、爆炸事故
实例11：错用氧气替代压缩空气，引起爆炸
1. 事故经过
某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0．98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进补焊。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。
2．主要原因分析
(1)店堂内不可作为焊接场所。
(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下补焊。
(3)氧气是助燃物质，不能替代压缩空气。
3．主要预防措施
(1)店堂内不可作为焊接场所，如急须焊接也应采取切实可行的防护措施，即在动火点10m内无任何易燃物品、备有相应的灭火器材等。
(2)补焊时应卸压。
(3)严禁用氧气替代压缩空气作试压气。
实例12：装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸
1．事故经过
某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一死一伤。
2．主要原因分析
两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，使气瓶某处产生的压力超过了该瓶壁的强度极限，即引起气瓶爆炸。
3．主要预防措施
(1)搬运氧气瓶时，要避免碰撞和剧烈振动，要戴好安全帽及防震圈。
(2)装卸氧气时严禁滚动。
实例13：焊补装酸罐爆炸
1．事故经过
某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。
2．主要原因分析
经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：
Fe + H2SO4＝FeSO4 + H2↑
由上式可知，在酸罐内会充满氢气与空气的混合气体，氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气体发生爆炸。
3．主要预防措施
焊补酸、碱罐前，必须先了解罐内情况，然后用(硷)水清洗，待其中的液体或气体排净，并使焊件不呈密闭状态时，才能施焊。盛稀硫酸的罐槽，应用耐酸钢板或衬铅钢板制成。
实例14：焊补柴油柜爆炸
1．事故经过
某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出油管在接近油阀的部位损坏，需要焊补。操作人员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开入孔盖就进行焊补，立刻爆炸，现场炸死3人。
2．主要原因分析
(1)油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进入的空气形成爆炸性混合气体，被焊接高温引爆。
(2)焊工盲目焊补，酿成事故。
3．主要预防措施
(1)柴油柜焊接前必须进行置换处理，并达到清洗合格标准后，才能焊补。
(2)焊补时应将油柜所有盖、阀门打开，并通压缩空气。
实例15：焊补渗漏的酒精桶爆炸
1．事故经过
某厂制药车间将一个渗漏的酒精桶送到机修组焊补，焊工甲施焊不久，酒精桶爆炸，飞起的桶盖击裂甲的头部，当场死亡。
2．主要原因分析
酒精桶施焊前未经任何清洗，桶内还残留有酒精，酒精易挥发，在密闭容器内与空气形成爆炸性混合气体，气焊时引燃而爆炸。
3．主要预防措施
(1)盛装酒精的容器，焊前必须用清水清洗干净，并敞开桶盖进行焊接。
(2)焊工在焊接前，必须弄清容器曾装过何种易燃易爆物品及清洗情况，不要盲目动火焊补。
实例16：焊工引弧引起艉舱爆炸
1．事故经过
某船厂两名油工在一个密闭的艉舱内喷涂最后一遍油漆，到中午喷漆工作完毕。在出艉舱时，随手将人孔盖半开半关而离去。舱盖周围也无任何提示危险的标志(如舱内已喷漆，火不能靠近等)。下午3时左右，一名舾装铆工上船安装小机座，工作位置接近该艉舱，在气割点火时，铆工发现没带电子打火枪，就请焊工帮忙点一下火。焊工顺手拿起焊钳在艉舱盖上引弧，接着一声巨响，艉舱爆炸。当场8人死亡，6人受伤。
2．主要原因分析
(1)油漆中苯的可燃气体与空气混合达到了爆炸极限。加之天气炎热，更加剧了苯的可燃气体浓度，因此遇火立即爆炸。
(2)艉舱喷漆后，未设警示标志和监护人。
(3)喷漆后艉舱内未采取通风措施。
3．主要预防措施
(1)该艉舱周围应设警示牌和监护人。
(2)艉舱内应通压缩空气，减少可燃气体浓度。
(3)焊工引弧时，要注意周围环境(即易燃易爆物)。
实例17：焊补空汽油桶爆炸
1．事故经过
某厂汽车队一个有裂缝的空汽油桶需焊补，焊工班提出未采取措施直接焊补有危险，但汽车队说这个空桶：是干的，无危险。结果在未采取任何安全措施的情况下；甚至连加油口盖子也没打开，就进行焊补。现场的情况是一位焊工蹲在地上烧气焊，另一位工人用手扶着汽油桶。刚开始焊接时汽油桶就爆炸，两端封头飞出，桶体被炸成一块铁板，正在操作的气焊工被炸死。
2。主要原因分析
车用汽油的爆炸极限为o．89％～5．16％，爆炸下限非常低。因此，尽管空桶是干的，但只要油桶内壁的铁锈表面微孔吸附少量残油，或桶内卷缝里的残油甚至油泥挥发扩散的汽油蒸气，很容易达到和超过爆炸下限，遇焊接火焰或电弧就会发生爆炸，加上能打开的孔洞盖子没有打开，爆炸时威力较大。
3．主要预防措施
(1)严禁焊补切割未经安全处理的燃料容器和管道。
(2)严禁焊补切割未开孔洞的密封容器。
(3)燃料容器的焊补需按规定采取有关安全组织措施。
实例18：气割汽油桶发丰爆炸
1．事故经过
某地某部队用汽车拉来一个盛过汽油的空桶。未经任何手续，直接找到气焊工甲，要求把空油桶从中间割开。当时甲要求清理后才能切割。两名战士便把油桶拉走了。l小时以后，那两名战士把油桶又拉回来了，并对甲说：“用2斤碱和热水洗了两遍，又用清水洗了两遍。”甲便将油桶大、小孔盖皆打开；横放在地上，站在桶底一端进行切割。刚割穿一个小洞，油桶就发生了爆炸。桶底被炸开，将甲的双腿打成粉碎性骨折，桶底飞出近5m，桶后移近1. 5m。
2．主要原因分析
(1)清洗汽油桶不彻底，桶内仍有残余汽油及其蒸气，切割火焰引燃桶内汽油而爆炸。
(2)油桶经清洗后未进行气体分析，盲目切割；酿成事故。
3．主要预防措施
(1)焊接、切割盛燃油的容器前必须经严格的清洗、置换等安全处理，且必须经气体分析检测合格后才可动火焊补或切割。
(2)补焊或切割空油桶都应敞开孔盖，将油桶横放在地上，操作者应立在桶的侧面，避开油桶盖操作，以防万一发生爆炸，油桶端盖(此处强度较薄弱)炸开，伤人。
四、特殊作业环境条件下的事故
实例19：登高作业发生坠落
1．事故经过
某一冬天，某集装箱有限公司刚从学校毕业不到半年的一位大学生正在车间实习。他没戴标准防火安全带，约在2～3层楼高度位置维修设备。结果一不小心，一脚踩空从高空坠落下来，正好他的工作位置下方是一个热水池，池上又无任何防护措施，大学生一头扎入热水池，热水灌进他的颈部，结果被热水活活烫死(在送医院的路上身亡)。
2．主要原因分析
(1)高空作业没戴安全带。
(2)热水池上无任何防护措施。
3．主要预防措施
(1)要戴好标准防火安全带。
(2)厂方应在热水池上设置防护盖或铁网等。
实例20：高空焊接作业坠落
1．事故经过
某单位基建科副科长甲未用安全带，也未采取其他安全措施，便攀上屋架，替换焊工乙焊接车间屋架角钢与钢筋支撑。工作1小时后，辅助工丙下去取角钢料，由于无助手，甲便左手扶持待焊的钢筋，右手拿着焊钳，闭着眼睛操作。甲先把一端点固上，然后左手把着只点固一端的钢筋探身向前去焊另一端。甲刚一闭眼，左手把着的钢筋因点固不牢，支持不住人体重量；突然脱焊，甲与钢筋一起从12．4m的屋架上跌落下来，当即死亡。
2．主要原因分析
(1)基建科副科长不是专业焊工。
(2)事故发生时无监护人。
(3)登高作业者未用安全带，也无其他安全设施。
3．主要预防措施
(1)非专业焊工不能从事焊割作业。
(2)登高作业要设监护人。
(3)登高作业一定要用标准的防火安全带，架设安全网等安全设施。
实例21：电渣焊时，被钢水烫伤
1．事故经过
某厂焊接车间一名焊工站在模块一侧探渣池深度时，熔池钢水突然流出，将其左右脚背烫伤，住院治疗。
2．主要原因分析
(1)焊工试探渣池深度时，马虎大意，违章操作是造成事故的主要原因。
(2)现场照明不良是造成事故的直接原因。
(3)车间和工段领导平时安全教育和安全检查不够也是造成事故的主要原因。
3．主要预防措施
(1)加强对职工的安全教育和操作技术培训，考试合格后方可上岗操作。
(2)加强隐患检查和整改工作，改善职工作业条件。
(3)落实健全责任制，制止违章作业和违章指挥。
实例22：电阻焊时机械伤害
1．事故经过
某厂工具车间一名工人带领徒工使用对焊机焊接刀具。师傅在往电极夹钳上装卡焊件、找正位置时，口头指挥徒工支垫工件尾部。当气动的夹钳上臂压下时，徒工尚未抽出的右手食指被挤于工件尾部和垫铁之间，造成食指末端破裂及开放性骨折。
2．主要原因分析
(1)两人协同工作中配合失调，师傅在启动电极夹钳下压时，没有提醒徒工注意，也没有得到徒工应诺。
(2)徒工在支垫工件时，手持垫铁的方式不正确，不应用手指上下握持垫铁。
3．主要预防措施
(1)两人协作要密切配合，事先约定口语联系的方式，得到信号后再动作设备。
(2)应制作专用工具夹持垫铁，避免手指介入夹钳钳口。
(3)改进焊机夹具的工艺性能，使之可偏转角度，并能做上、下及水平方向移动。
(4)加强安全技术学习，提高安全生产技能。
实例23：离子弧焊健康危害事故
1．事故经过
某厂两名焊工在等离子焊接作业中，一名焊工突然流鼻血，另一名焊工近来嗓子不舒服。经医生检查后，发现两名焊工血液中的白血球大量减少，已低于健康标准。
原来，这两名焊工已连续从事等离子焊接达6个月，作业场所狭窄，且无抽烟吸尘装置。两名焊工早就觉得精神怠倦、胸闷、咳嗽、头痛脑胀。但却不知其病因。
2．主要原因分析
(1)等离子弧焊接过程中伴随有大量气化的金属蒸气、臭氧、氮氧化物等。这些烟气和灰尘对操作工人的呼吸道、肺等产生严重影响。上述作业场所空气不畅通，未采用抽烟吸尘装置，使空气中的有害气体、烟尘的浓度提高。工人长期在这种环境中操作，受到积累性损害。
(2)工人对这种新工艺产生的危害性及如何防护缺乏了解，未使用适当的个人防护用品。
3．主要预防措施
(1)企业的技术工艺部门在采用这种工艺时，应同时制订劳动卫生技术措施。
(2)企业的安全、生产部门对实施这种i艺应安排恰当的场所，配置抽烟吸尘装置，降低有害气体、烟尘的浓度，使之符合国家劳动卫生标准。
(3)操作者要重视个人防护用品的使用。
实例24：氧气胶管冲落，将水暖工眼球击裂失明
1. 事故经过
某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲击，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。
2．主要原因分析
(1)瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲击。
(2)氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢.
(3)水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。
3．主要预防措施
(土)非气焊工不得操作气焊设备及工具。
(2)开启氧气阀门不要过猛、过大；操作者应站在气体出口方向的侧面。
(3)减压器出气嘴上的氧气胶管应插紧扎牢。
电梯事故的分析和预防
1.电梯事故的种类
电梯事故的种类按发生事故的系统位置，可分为门系统事故、冲顶或蹲底事故、其他事故。据统计，各类事故发生的起数占电梯事故总起数的概率分别为：门系统事故占80％左右，冲顶或蹲底事故占15％左右，其他事故占5％左右。门系统事故占电梯事故的比重最大，发生也最为频繁。
2.电梯事故的原因及防范措施
使用或维保人员的缺陷和电梯的安全隐患，两者是电梯发生事故的前提条件。条件具备其一，则电梯事故也可能发生，也可能不发生；但是两个条件都具备，则电梯事故一定发生。如果了解或掌握了这一原理，使其中的条件皆不具备，就能有效地预防电梯事故的发生。
（1）维保单位或维保人员的缺陷
部分维保单位或维修保养人员不是执行“安全为主，预检预修，计划保养”的原则，而是头痛医头，脚痛医脚，不是有计划地进行预防性维修，而是待出现故障停梯后，才进行抢修，既误时又误事，部分维保单位或维修保养人员，甚至是敷衍了事，置电梯安全于不顾。
管理者或维修保养人员，应加强有关法规的学习，做到有法必依。有关部门应加强执法力度，不断完善法规建设。
（2）电梯自身的安全隐患及预防措施
门系统事故之所以发生率最高，是由电梯系统的结构特点造成的。因为电梯的每一运行过程都要经过开门动作过程两次，关门动作过程两次，使门锁工作频繁，老化速度快，久而久之，造成门锁机械或电气保护装置动作不可靠。若维修更换不及时，电梯带隐患运行，则很容易发生事故。
冲顶或蹲底事故一般是由于电梯的制动器发生故障所致，制动器是电梯十分重要的部件，如果制动器失效或带有隐患，那么电梯将处于失控状态，无安全保障，后果将不堪设想。要有效地防范冲顶事故的发生，除加强标准的完善外，必须加强制动器的检查、保养和维修。
其他事故这类事故主要是个别装置失效或不可靠所造成的。
3.事故案例
（1）门系统事故1
1999年7月14日，北京市朝阳区光熙门北里14号楼南侧电梯在运行时开门走梯，致使三层楼住户祖孙二人在上电梯时被剪切，造成一死一伤。1998年9月24日，山东某银行的电梯，也出现了一起开门走梯的事故。那天，一位乘客进入轿厢选好层，站在门口等人一同乘梯。就在这时电梯开着门却以正常速度向下运行，将这位乘客的头与下颌分别由轿厢上沿和地坎形成挤压，造成重伤。（2）门系统事故2
1995年9月13日，山东某服装厂，发生了一起恶性电梯死亡事故。该电梯为客货电梯，6层6站，XPJ型，额定速度0．5m／s，额定载荷1000kg，门锁为GS75—11型。因该电梯制造较早，各部件的型号已趋于老化，因三角碰块与勾子锁频繁碰撞，使三角碰块已磨成倒圆弧状，加之弹簧老化，啮合深度只有3mm，只要在层门外，用手一扒层门则很容易就打开。针对这一情况，维修人员已向单位领导汇报三次，均答复为企业效益不好，资金紧张，先用着等以后再说。9月13日下午5：30车间下班，因高某系车间一班组长，下班后晚走一会儿，大约在5：40左右，从车间出来(车间在四层)，发现电梯正要关门，高某离电梯15m左右，便急匆匆地跑过去，此时电梯已启动，正快速驶向六楼，高某用手扒开层门迈进去，一步踏空，跌入底坑，当场死亡。这是一起典型的管理者及使用者不重视安全而引发的事故。
（3）冲顶或蹲底事故
北京市某房管所一幢24层楼的MBDS电梯，由于维修工在作业时忘记了拔出开闸扳手，随着电梯运行的震颤，扳手越插越紧，最终导致了抱闸无法闭合。这时电梯回到一层，维修工正欲从轿里撤出，却发现电梯自动上行，正犹豫间只见电梯移动越来越快。他打下轿顶急停开关，但无济于事，维修工无计可施。电梯失控了，加速直冲24层，呼啸冲顶，维修工立即将身体收拢、蜷伏在轿顶的最低处。轰隆一声巨响，轿厢；中项震动了整个大楼。维修工的性命保住了，但轿顶复绕轮被楼板击碎，机房顶面拱起一个大大的鼓包。
（4）其他事故
1999年8月25日，东北某学院新装了两部电梯，李、高二人对电梯厅门与轿厢门刀间的距离进行调整。当他们正在调整螺栓时，有人按动了呼梯按钮，电梯快速上行，李某被挤入轿厢与6层厅门侧井道内，后经抢救无效死亡。
电气事故案例：三起与隔离刀闸有关的事故
接地保护线烧伤人
一、事故经过
1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121
隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。
二、原因分析
本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞
合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。
造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。
三、事故教训和防范措施
1．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。
2．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。
3．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。
刀闸误合出事故
一、事故经过
1996年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。
二、原因分析
油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。
造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。
好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。
“阴差阳错”带负荷拉刀闸
一、事故经过
1995年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4＃机组；停运1＃机组或5＃机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组。王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。9时，4＃机组被现场启动，然后5＃机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声音。
电气值班室的吴某判断5＃机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5＃油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。
二、原因分析
造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。
间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。
1．商定“启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组”，其实没有定。应该明确，到底是1＃还是5＃，使得在场人员都心中有数。
2．负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。
3．事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原
因的必然结果。
检修电焊机触电死亡
1 事故经过
2002年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。
2 原因分析
（1）刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。
（2）工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。
（3）该公司于2001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。
（4）该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。
3 防范措施
（1）采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。
（2）所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。
（3）完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。
（4）加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。
（5）完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。
（6）各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。
线头清理不彻底事故发生伤人命
2002年6月23日，山东沂南某化工公司在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故，死亡1人。
一、事故经过
2002年6月22日下了一夜雨，23日5时，该公司复合肥车间按照预定计划停车进行设备清理和改造。8时，当班人员王某和韩某接班后，按照班里的安排，负责清理成品筛下料仓积存残料，约8时20分左右，王某离开了车间。8时30分左右，韩某出来，到车间北面找工具时，发现在车间外东北角的原北大门传达室西墙外趴着1人，头朝东南面向西，脚担在一个南北放置的铁梯子上，离传达室西墙约2m多。这时韩某忙跑到车间办公室汇报，公司和车间领导等一齐跑到现场，当时发现从传达室西窗户上有下来的电线着地，车间主任于某急喊拉电闸，副经理杜某急忙用手机联系并跑去找车辆。当拉下复合肥车间电源总闸后，车间职工李某手扶离王某不远的架棒管去拉王某时，又被电击倒(立即被跟在后面的维修工尹某拉起)，当时，车间主任于某发现不是复合肥车间的电，就急忙跑到公司
配电室，在电工班长张某的配合下，迅速拉下公司东路电源总闸。这时，联系好车辆又跑到现场的杜某和闻迅赶到的2名电工立即将王某翻过身来，由电工李某对其实施人工呼吸进行抢救，大家一起把王某抬到已开到现场的车上，立即送往县医院抢救。在送医院途中，2名电工一起给王某做人工呼吸。送到医院时间约在8时40分左右，王某经抢救无效死亡。
二、事故原因分析
事故发生后，通过组织人员对现场勘察和调查分析认为，漏电电线是多年前老厂从办公楼引向原北大门传达室和原编织袋厂办公室的照明线，电线外表及线头之处非常陈旧，该公司2001年8月份整体收购原沂南化肥厂后始终未用过该线路，原企业电工不知何时在改造撤线时，线头未清除干净，盘在原北大门传达室窗户上面(因公司在此地计划建一工棚，本月21日之前连续四五天，施工人员多次在此丈量，挖地基，打预埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊钢梁，施工人员就在此窗户周围施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗户南侧，始终没有发现此地有线头落地)，6月22日夜10时至23日早5时，一直大雨未停并伴有4至5级的大风，将盘挂的电源线刮落地面。死者王某到事故发生地寻找工具(在传达室西墙边竖着一根直径30mm，长约1.4m的铁棍)当脚踏平放的铁梯子时不慎摔到(梯子距地面约25cm，其中一头担在铁架子上)，面部触及裸露的电源线头，发生触电事故(尸体面部左侧有3×5cm2的烧伤疤痕)。在实施抢救过程中发生二次触电，原因是王某的身体、铁梯子、铁架棒形成带电回路所致。
三、防范措施
这起事故的教训是深刻的，给死者及其家庭带来了极大的伤害和痛苦，给企业和社会造成了一定的影响。公司多次召开会议，举一反三，采取了如下防范措施：
1．按照“四不放过”的原则，公司领导组织召开全体职工大会，用发生在身边的事故案例对职工进行安全生产知识教育，以增强职工的安全意识。
2．公司组成检查组，由领导亲自带队，对公司生产及生活区进行了全面的安全生产大检查，发现问题及时整改。
3．由县供电局和公司电修人员，对公司的高压线路和低压线路进行了一次彻底的规范整改。
4．公司制定并实施了具体的安全生产教育计划，每天由车间负责利用班前班后会对职工进行30分钟的安全生产知识教育。
5．对事故有关责任人进行处理。
送电恶性误操作事故
5月18日，110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分，#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将#2主变由检修状态转运行状态，10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间，巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行，一组负责“10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作，另一组负责“#2主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分，由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作（10kV#2变低502开关的操作由该组负责）； 18时20分，由巡检员钟某（监护人）和卢某（操作人）负责#2主变由检修状态转运行状态的操作（拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责）。
18时41分，当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸时，站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道，两人完成站长交待的工作后，返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态，便在“拉开＃2主变变低侧502T0接地刀闸，检查确已拉开”操作项上打“√”，并记录了执行时间。然后继续往下操作，19时02分，当操作至合上#2主变变高102开关时，开关绿灯闪光，并伴有音响信号，“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查，发现#2主变差动保护动作掉牌，变高102开关跳闸；对主变本体，GIS开关等设备的检查均未发现异常；19时31分，在对变低502开关进行检查时发现#2主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。
经地调同意将#2主变转检修状态，对#2主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验，各项试验结果符合要求，于23时00分恢复#2主变运行。
二、事故原因分析及暴露问题
1、操作人员安全意识淡薄，在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸，且未经过检查，就作了已操作的打“√”记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中，造成实际操作漏项，是造成这次事故的主要原因。
2、在操作过程中，巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则，安排操作人员进行与本操作任务无关的工作，造成操作间断，导致操作人员精神分散，出现操作漏项。
3、由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作，仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施（没有将变低502小车开关推入开关柜，使两个操作界面之间有明显的断开点），但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能，导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。
三、防范措施
（一）认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》（南方电网安监[2004]16号），切实加强领导，改进作风，按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作；提高认识，保证投入，切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训；认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容，全面加强“防误”工作和装置的管理；把“防误”工作作为当前的安全监督重点，加强对生产一线的安全检查和指导。
（二）必须严格执行《电业安全工作规程》和“两票”的有关规定。
（三）禁止边操作边做其他无关的工作事项，不许干扰操作人员的正常工作，正确处理好操作过程中的各项工作事项。
（四）在制定停电计划时，应考虑值班人员有较充裕的操作时间；当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时，必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务，并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。
（五）操作前必须落实好相应的防范措施，加强危险点的控制与分析。在操作任务中，凡是可以不带电操作刀闸的操作，应进行不带电操作，一方面减少因刀闸质量问题在操作过程中发生事故，另一方面，使刀闸与地刀的连锁发挥作用，提高“五防装置”的实效。
关于珠海市“6.16”特大火灾和厂房倒塌事故分析
一、事故概况
6月16日下午，珠海市天安消防工程安装公司6名工人在前山裕新织染厂A厂房一楼棉仓安装消防自动喷淋系统，使用冲击钻钻孔装角码。16时30分，在移动钻孔位置用手拉夹在棉堆缝中的电源线时，造成电线短路，棉堆缝突然冒烟起火，在场的工人由于不会使用灭火器，致使火势迅速蔓延。在二至六搂上班的织染厂工人，见到有烟上搂，即自动跑出厂房。
16时45分，拱北消防中队接报后，立即出动消防车4台，消防队员16名，10分钟后赶到火场灭火。市消防局先后调集4个消防中队24台消防车参加灭火。16日19时至17日凌晨1时，省消防局又先后调集了中山、佛山、广州市的消防支队28台消防车、2X名消防人员到场灭火。省公安厅和珠海市委、市政府以及香洲区、前山镇的有关领导也迅速赶赴现场指挥扑救。由于棉花燃烧速度快，风大火猛，厂区无消防栓，消防车要到3公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，17日凌晨3时，大火基本扑灭。
17日凌晨3时30分以后，中山、佛山、广州市消防支队相继撤离，珠海市留下一个中队40多人、4台消防车继续扑灭余火。由于紧扎的棉包在明火扑灭后仍在阴燃，为有效地消灭火种，火场指挥部先后调来七、八台挖掘机和推土机进入厂房将阴燃的棉包铲出。8时左右，应火场指挥员的要求，厂方先后两次共派出50多名工人到三楼协助消防人员清理火种。13时左右，厂方又自动组织约400多名工人进入火场清理火种、搬运残存的棉包。14时10分，A厂房西半部突然发生倒塌，造成大量人员伤亡。
这次火灾和倒塌事故，死亡93人(工人90人、香港员工2人、消防队员1人；男64人，女29人)，受伤住院156人供中重伤48人)，毁坏厂房18135平方米及原材料、设备等，直接经济损失9515万元。
厂房倒塌后，珠海市立即成立了现场抢救指挥部，动员公安、武警、驻军及有关部门16000多人
和大批车辆、机械参加抢救工作，千方百计抢救被埋在废墟中的人员和遗体，先后抢救出6位工人。为清除隐患，于20日17时21分，用定向爆破法；将东半部危楼炸毁。6月19日，成立了善后工作领导小组，本着对死难者和伤残人员不推向社会、不推回内地、不推给伤亡人员家属的原则，动员全市各有关部门大力做好死难者家属和伤残人员的抚恤及安置工作。目前，死者尸体已全部辩认和火化，死者家属得到热情接待和经济赔偿，尚在医院住院的伤者继续得到良好的治疗和护理。
事故发生后，党中央、国务院，省委、省政府领导非常重视，许多领导及时到珠海了解事故情况，并到医院慰问伤者。
二、事故原因分析
(一)起火原因
火灾现场由于厂房倒塌和经过清理之后，起火原因无法从技术上鉴定，主要是通过调查知情人、查阅有关资料和反复研究分析认定的。
珠海市天安消防工程安装公司职工在棉花仓库用冲击钻打孔时，带驳接口的电源线被夹在可燃物中，当用力拉扯电线时产生短路引燃了仓库的棉花，这是引起火灾的直接原因。
(二)火灾扩大的原因
香洲区前山镇工业集团总公司在厂房消防设施尚未竣工验收的情况下，就将厂房提前交付给裕新织染厂使用，造成边施工边生产。厂方将纺织车间作为棉仓，堆放大量的棉花，并在库内存放柴油、氧气瓶等，当电线短路引燃棉花时，氧气瓶发生爆炸，加剧火势的发展；加之在场的天安消防工程安装公司和厂方职工缺乏防火常识，自救能力差；厂内缺乏消防用水，消防队要到离火场3公里以外的地方取水，未能将初始火灾扑灭。这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
(三)厂房倒塌的原因
裕新厂A厂房是土建验收合格的六层框架结构建筑物；大火持续燃烧十多小时，使厂房结构严重受损，加之扑救大火时二、三楼喷射了大量的水，二楼以上的荷载及大火基本扑灭后多台履带式的推土机、挖掘机在厂房内搬运棉花时产生的震动等因素所形成的综合作用，致使厂房倒塌。
(四)人员伤亡的原因
扑灭余火期间，现场警戒人员已先行撤离。厂方组织过多的工人进入火场清理阴燃和散落的棉花。楼房倒塌时，大批工人仍在火场。这是楼房倒塌时造成重大人员伤亡的主要原因。
综上所述，前山裕新织染厂于1994年6月16日发生的特大火灾和厂房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安装公司、前山镇工业集团总公司、裕新织染厂一连串违章行为和扑灭余火期间的现场指挥员由于经验不足造成的，是一起重大的责任事故。
三、起火部位起火点的认定
1．据查，16日下午天安消防工程公司罗先佐等三人在一楼的东部用冲击钻打码固定消防水管。约4时10分，在靠北墙由东往西数第三卡的中部站在棉堆上打码。安装好后，罗先佐由该作业点走到靠中间通道棉堆边缘，此时听陈钟富叫“电线断了”，他即回头，见到电缆线经过的棉缝中（靠三、四卡中柱洧小量烟冒出，冒烟点距柱约3米，烟为黑白色，未见火。他即跳下地面，从二、三卡中柱上取下灭火器并喊救火。
2．叶崇川反映，16日下午约4时30分，他听说仓库内着火，即从仓库中门跑进库内观看见北墙附近由东往西数第二、三、四卡棉堆已一片火，火苗淡黄，已近天花板。
3．起火时正在仓内的搬运工人证实，火是在消防安装工人作业的棉堆上先起的，当时竖放的棉包还未着火；只是上面横放的几包着火，并见到二名消防安装工人从该棉堆上跳下来。
4．裕新织染厂入库记录员黄桂芬证实，起火大约在第五、六排棉花的位置，该厂副厂长许荣杰证实，棉包长1．4米，宽0．89米，高0．54米，棉堆每个堆头有6包，其中竖放2包，横放4包，堆与堆之间约有1米的通道。
根据上述事实，结合厂房平面图，我们认为，起火部位为A厂房一楼东半部靠北墙从东往西数第三卡的棉堆，起火点为该棉堆中距北墙9米、东墙27米、距地面2米的棉堆夹缝中。
四、起火原因调查
围绕起火部位和起火点，我们对可能的五种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、工人作业时遗留火种起火、电线短路起火)进行了认真的调查。
1．排除纵火
据查，火灾时在起火部位附近工作的有罗先佐等三名天安消防工程公司工人及六名搬运工人，
他们均证实，可排除纵火。
2．排除烟头起火
据查，工厂及天安消防工程公司均明确要求工人不准在仓库内吸烟，调查中没发现有人在一楼仓库内吸烟。
在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。
据此，可排除烟头引起火灾的可能。
3．排除自燃起火
据查实，在一楼东半部堆入的均是进口原棉，在起火点处堆放的棉花，是火灾前新搬进的，搬运时工人未发现异常情况。
据查，珠海市6月16日平均气温为28．3℃，日最高温度30．9℃，最低26．7℃，日平均相对湿度88％。
据资料介绍，棉花的自燃点为470℃，因此，原棉虽属自燃物品，但仓内不具备自燃的条件，可排除自燃起火。
4．排除工人作业时遗留火种起火
据查，火灾前除消防安装人员在起火部位工作外，还有堆垛叉车及织染厂电工黄介飞、李南等四人在此处安装线码而使用电源线及冲击钻。
经查证，黄介飞、李南等人在下午4时就已安装完毕，并将电源线卷起放回门口边，于4时15分离开仓库。因转移堆垛位置，柴油叉车在下午4时20分已离开起火部位。
火灾发生于4时30分，据火灾前在此工作的所有被调查人员证实，他们未发现冒烟及未闻到焦味等异常情况。因此，可排除上述两种作业遗留火种引起火灾。
5．电线短路引起火灾的调查分析
据查，起火部位堆放的棉花是成包的，外面用麻袋、蛇皮袋包装，用铁皮或铁线捆扎，有的地方在运输中被勾破而露出疏松的棉花。现场抢救出的棉包也证实了这一点。
罗先佐反映，他听陈钟富叫“电线断了”，见到第三卡棉缝中有少量烟冒出时，还见到陈钟富站在棉堆上面，手里拉着电缆，电钻放在棉堆上。电缆夹在冒烟、着火的棉堆缝中。
经查实，带插座电缆线是16日上午由陈钟富接的，从—楼东门进，沿中间通道走，到打码的地方上棉堆，插座放在棉堆上工作位置处。该线长约40～50米，是条旧线，中间有一个接口，长约15厘米，接口包胶布。
叶崇川反映，16日下午火灾发生后一会，在A厂房楼角，陈钟富对他说：“两条线碰线，引起着火”。罗先佐也证实，当时他在场，听陈钟富说“电缆接口的黑胶布松了，我把接头拉断了。
从一楼平面图上可查证，火灾时陈钟富所站位置距起火点处约12m，他在拉线时，接口极有可能被拉进棉缝中。
据资料记载：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～3000℃。棉纤维燃点为150℃。由于棉纤维细小蓬松，与空气接触面大，遇到微小的火星，就能立即燃烧。燃烧时放出火焰，有烧纸一样的臭味，其灰为白色末状。
五、火因分析意见
综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃及工人作业时遗留火种引起这次火灾，认为珠海市“6·16”特大火灾是陈钟富在拉扯电缆线时，因夹在棉缝中的接口被拉断而致线路短路，产生的高温电弧引燃棉包外露的棉花而造成的。
由于火灾主要知情人陈钟富潜逃，现场已被清理破坏。因此，有些事实不能得到现场验证，我们对火灾原因仅能做出分析，难以做出鉴定。
六、事故责任及处理意见
(一)前山工业集团总公司有关人员的责任
1．前山工业集团总公司法人代表、总经理王琳，在该厂房土建工程没有全部竣工，尤其是在消防设施未安装验收的情况下，就同意裕新织染厂港方投入使用，厂房存在重大火险隐患，致使火灾发生时不能及时扑灭。
2．前山工业集团总公司行政部经理郭社友不履行与天安消防工程安装公司签定的《水自动消防系统工程合同》，没有督促厂方清理施工现场堆放的大量棉花，导致在施工现场存有大量可燃物。
上述行为违反《中华人民共和国消防条例》、《广东省加强生产性建设项目劳动安全卫生防护措施管理办法》。建议将王琳交检察机关查处；对郭社友给予党纪政纪处分。
(二)裕新织染厂有关人员的责任
1．该厂中方厂长杨育文，是该厂的防火责任人。对厂房消防设施未安装好就投入使用，将一楼生产车间不作改造就堆放大量棉花，并与柴油、氧气瓶等混放，在消防部门发出了《整改通知书》后没有彻底落实整改措施等负有直接管理责任。
2．该厂法人代表港方老板陈裕辉，对厂房土建工程没有全部完工和消防设施未安装好的情况下就投入使用，将一楼生产车间不作改造就堆放大量的棉花，并将柴油、氧气瓶与棉花混存等负有领导责任。
上述行为违反《中华人民共和国消防条例》、国家建委《建筑设计防火规范》和公安部《仓库防火安全管理规定》。建议将杨育文交检察机关查处。考虑到港商陈裕辉在厂房使用时已经过前山工业集团总公司同意，且在珠海市投资规模较大，热心支持当地的文教和公益事业，事故发生后积极参加抢救和善后工作，建议予以从宽处理。
(三)天安消防工程安装公司有关人员的责任
1．天安消防工程安装公司陈钟富等人，在裕新厂A厂房一楼安装消防水管时，将带驳接口的电源线搭在棉包上，拉扯电线时将驳接口拉断，使电线短路引燃棉花，陈钟富事后潜逃。建议公安部门将其缉拿归案。
2．该公司副经理张钦华具体负责安装施工，派出缺乏消防安全常识的工人上岗，施工中虽然交代过注意事项，但检查不够，管理不严；以致发生火灾时不能及时扑灭。建议对张钦华给予党纪政纪处分。
七、教训与改进措施
为了吸取这次事故的沉痛教训，调查组与市政府有关领导做了研究，认为这次事故不是偶然的，而是由于对消防工作的重要性认识不够、投资不足、执法不严以及缺乏经验等原因造成的。为了防止类似事故的再次发生，市政府决心贯彻“安全第一、预防为主”的方针，亡羊补牢，下大气力抓好安全生产。主要教训和改进措施是：
（一）必须严格执法，坚决执行生产性项目安全卫生设施与主体工程“三同时”的规定。裕新厂A 厂房在消防系统未安装好的情况下发生火灾，因而未能迅速将火扑灭。这说明坚持安全卫生设施与主体工程同时设计、同时施工、同时验收投产的规定十分必要。“三同时”的把关涉及到政府的多个部门，过去由于没有明确由哪个部门牵头，往往这个部门验收了，另一部门没有验收，投资者就开工生产了。裕新厂A厂房是在厂房土建工期延误了半年，港商急于投产的情况下，前山工业集团公司未征求消防部门意见就批准投产的。建议今后由工程项目建设单位的主管部门负责牵头，组织有关部门进行“三同时”验收。对主管部单方面批准投产或厂家未经批准而擅自投产的，无论是否造成严重后果都要严肃处理。珠海市政府已责成有关部门研究制定“三同时”把关的具体措施。
(二)必须下决心对消防基础设施不配套、“三合一”厂房较多的工业区进行彻底改造。这次火灾开始时火势不大，市消防队在十几分钟后就赶到现场，本应很快就可以把火扑灭的，但由于厂区水源严重不足，要到3公里外的地方去取水，以致大火越烧越旺，从楼下蔓延到二、三楼，直到中山、佛山、广州等地大批消防车赶到时才把火势控制住。这个教训充分说明，对先天不足的工业区必须下决心进行改造或迁移，才能彻底消除火险隐患。珠海市政府表示，宁可少上几个生产项目，也要把这个问题解决好。他们已决定着手建3个工人新村，每个划地1～2平方公里(现已划了红线)，尽快把“三合一”厂房里的工人迁出来；并计划利用外资将香洲区的吉大、南山两个先天不足的工业区迁往西区，新工业区要把消防队伍布点、消防供水管道纳入市政建设规划，统筹安排，同步进行。现已开始与外商谈判。
(三)必须强化消防监督，狠抓火险隐患整改的落实。裕新厂存在消防水源不足等问题，当地消防部门早已发现，并于去年8月6日和12月7日先后两次下达整改通知书，省消防检查组还具体提出在消防供水管道建成之前，要把厂房的消防蓄水池贮满水，以应急需。但这项整改一直没有落实，火灾发生时，消防水池没有水。这个事实说明，对火险隐患的整改，必须严格要求，一抓到底，不仅要提出整改意见，还要规定整改期限，加强检查督促，直到整改落实。对过期不整改的，要依照《广东省消防管理处罚规定》严肃处理。
(四)必须抓好以防火为重点的安全生产的宣传教育工作。裕新厂A厂房未竣工就投产，与厂方的
法纪观念不强和港方人员对我国安全生产的法规不够熟悉有关。该厂房的初始火不能及时扑灭，则与工人不会使用灭火器材有关。关于对外商要加强安全生产法规的宣传和对工人要进行消防知识培训的问题，省市政府均有明确要求，但落实得不够好。究其原因，一是有些法规没有登报，有关部门编印的法规汇编、宣传资料往往发一次就不再发了，而且内容的更新补充又不及时；二是工人流动性大，新补充的工人往往没有培训就上岗。今后，应指定有关部门专门编印宣传资料，内容要及时更新补充，并由外经部门在外商办理立项手续时就发给他们。对工人要坚持先培训后上岗，安全监督部门要经常检查工人培训情况，发现未经培训就上岗的，要追究企业负责人的责任。
(五)必须适应经济发展的需要，大力加强消防队伍的建设。珠海市经济发展很快，但专职消防队伍只有269人（包括省给编制的非现役消防人员101人)，远远不能适应经济发展的需要。在裕新厂大火得到控制，外地消防队撤离之后，珠海市自身的消防队伍在扑灭余火中也显得力量不足，不得不组织部分工人灭火。为此，除积极向国家有关部门建议增编消防队伍外，在经济比较发达的地区，还应多渠道筹集经费，自行建立一部分消防队伍。在这方面如果舍不得花钱，将可能造成更大的损失。消防队伍的装备也要改善。在扑灭裕新厂大火中，珠海市有的消防车水枪射程不远，30米宽的厂房有10米宽的地方水浇不到。为吸取教训，珠海市已向芬兰订购了2台现代化的消防车，还决定投资150万元购买5台国产干粉消防车。
(六)必须严密组织灭火战斗，自始至终保持强有力的现场指挥。在这场灭火战斗的前期，省市消防部门领导亲临现场，广州、佛山、中山等地消防队伍大力支援，组织比较严密，指挥比较有力，不仅把大火基本扑灭，而且无—人伤亡。后期扑灭余火，留在现场的市消防局四位领导和几十名消防队员由于奋战了十几个小时，精疲力尽，大批阴燃的棉包不断复燃成明火，在这种情况下只好组织部分工人进场协助扑灭余火，而厂方则组织了过多的工人进场，现场指挥由于缺乏经验，对厂房受损的严重程度估计不足，因而对进场工人未加劝阻，也没有采取有效的防险应急措施，以致厂房倒塌时造成大量人员伤亡。沉痛的教训告诉我们：在灭火战斗中，自始至终都要严密组织，加强警戒，不能有丝毫的麻痹大意；在扑灭余火和清理现场时，对经过大火焚烧严重受损的建筑物，必须高度警惕，及时加固，并采取有效的防险措施，才能避免不必要的伤亡。
深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂“11．19”特大火灾事故分析
1993年11月19日13时25分，深圳市龙岗区葵涌镇致丽工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死职工84人(女82人，男2人)，重伤20人，轻伤25人，烧毁厂房1600平方米以及原材料、设备等，直接经济损失260多万元。
火灾发生后，省政府派出副秘书长吴锡源带领的由省劳动局、公安厅、检察院、监察厅、总工会、乡镇企业局以及深圳市有关领导和部门组成的联合调查组，并聘请了公安部天津消防研究所高级工程师刘良彬、北京市消防局高级工程师田景章二位专家，对火灾事故进行调查。经现场勘查、调查访问、技术鉴定，历时12天，已查明火灾是因一楼仓库电线短路打火引燃可燃物质造成的。调查组还查明了事故的责任，并针对存在的问题，同深圳市有关领导和部门一起，研究和提出了改进措施。现将情况报告如下：
一、事故基本概况
11月19日13时25分，致丽工艺制品厂厂房一楼东北侧仓库布料堆垛突然起火，火势顺着风向朝厂房东南和西侧迅速蔓延。13时40分，镇消防队接报后，立即出动消防车2辆，消防队员及应急分队民兵21人，五分钟后到达现场扑救。市消防支队先后调集12个中队20部消防车参加灭火。驻葵涌镇的解放军也调动200多名官兵，以最快的速度奔赴现场，奋勇灭火救人。深圳市委、市政府领导王众孚、林祖基、梁达钧、李容根、王炬、李传芳等同志以及龙岗区、葵涌镇的领导也迅速赶赴现场指挥扑救，由于风大火猛，厂房外面无消防栓，消防车要到一公里以外取水，给扑救工作增加了很大困难。经过奋勇扑救，火势于14时45分得到控制，16时20分被扑灭。
事故发生后，市委、市政府于当天在现场部署了善后工作，伤员及时送医院救治，死伤者家属由龙岗区九个镇分散接待。港商劳钊泉夫妇也从香港赶来参与善后工作。目前，死者尸体已全部辨认和火化，死者亲属得到热情接待和经济赔偿，尚在医院的伤者继续得到良好的治疗和护理。
二、事故原因及分析
经事故现场勘查及现场残留物取样分析，此次事故是：由于电线短路引燃仓库的可燃物而蔓延
成灾；同时，由于可燃物在燃烧时产生有毒气体，而厂房的疏散通道不畅通，工作场所人员密度大，平时没有进行消防教育和演练，致使大量职工不能及时从火场撤出，中毒窒息，造成重大伤亡。
致丽工艺制品厂的厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，建筑面积2166平方米。一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔而成，库内堆放的裱海绵、赭士布等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房、搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根2．5毫米粗的铜丝代替。二楼是手缝和包装车间，西头有办公室，厕所被改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。该厂实行封闭式管理：两个楼梯东边一个用铁栅栏隔开；与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅围成的只有0．8米宽的狭窄通道打卡；全部窗户安装了铁栏刑口铁丝网；起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼，波及三楼。一楼的职工全部逃出。正在二楼办公的厂长黄国光不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼近三百名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼逃生，由于对着楼梯口的西北门被封死，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。上述情况表明：致丽工艺制品厂违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有套管绝缘，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时所产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃了海绵、赭士布等可燃物，这是火灾的直接原因。
该厂在车间内设置仓库，用可燃物休板)做隔墙，致使仓库内着火后迅速烧向仓库外，加之厂方没有对职工进行安全防火教育，职工自救能力差，未能在起火初期将火扑灭，这是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。
该厂违反防火规定，封闭厂房楼梯的安全出口，在疏散通道堆放货物，车间员工密度过大，火灾时无法迅速撤离现场，滞留在厂房内的员工吸入有毒气窒息致死，这是火灾中造成重大伤亡的主要原因。
综上所述，致丽工艺制品厂于1993年11月19日发生的特大火灾，是厂方一连串违章行为所造成的，是一起特5U重大的责任事故。
三、起火原因分析
一）、排除了物质自燃起火。经调查访问，仓库内没有存放自燃物品，起火前未发现自燃起火的迹象，现场勘查也没有自燃起火的痕迹。
二）、排除了违章吸烟。经查，起火部位没有人吸烟，起火前仓库南侧的裁剪工未发现异常迹象，现场勘查也没有发现烟头起火的阴燃特征。
三）、排除了人为纵火的因素。经查，仓库内北部临街的窗户用防盗网和木板封死，白天放火作案的可能性排除。采取定人、定位、定时的方法，对全厂职工排除摸底，对102人进行调查核实，重点审查了近期被港方老板开除的两名职工，均不具备作案的时间和作案的因果关系，现场勘查也没有发现异常情况及异物、异味，因此，可以排除纵火破坏的因素。
四）、认定的起火原因是由于仓库内电线短路打火引燃可燃物造成的。现场勘查所见，起火点位于仓库内堆放原材料的地方，距东墙3．7米、距北墙5．7米处，此处堆放的赭士布、裱海绵、毛料等自上往下燃烧，呈现上部烧毁炭化，下部残存形成一个凹坑，火势以这个凹坑为中心向四周蔓延扩大。在起火点赭士布炭灰中发现并提取了电线短路的熔珠，经送广东省有色金属研究院进行金相分析技术鉴定，鉴定结果是“熔珠空洞底部及内壁呈暗红色，底部较平整，有树枝晶的结晶纹理。”又经电子探针波谱定量分析结果，也表明“暗红色为氧化亚铜”“金相显微组织为铸造树枝品”，上述特征属一次短路，是这起火灾的起火源。
经现场查证，起火点上方有三条电线通过，电线截面10平方毫米，为三台空压机的动力线，总电源开关处于合闸状态，一楼电源开关为石板开关，保险丝为两根2．5平方毫米铜线，火灾中未发现熔断，开关处于闭合状态，三条电线通过铁护栏架设，未加套管保护，在通过三条电线下方铁护栏上发现三处电击凹痕。
综上所述，这起特大火灾的起火原因是由于仓库内电线短路打火喷溅的熔珠引燃下部堆放的赭士布、海绵等可燃物所致。
四、事故的具体责任
一）、致丽工艺制品厂的责任
致丽工艺制品厂协议书上是葵涌镇的厂，但实际上是港商独立经营的企业。港商雇用无证电工，乱接电源线，厂仓混用，库内易燃物品堆放过高，防火安全通道堵塞，火灾时无人组织指挥职工疏散，是造成“11·19”特大火灾事故死伤严重的直接原因。该厂对事故负有直接责任。
1．雇用无操作证的电工，乱搭、乱接电源线
协议书规定，厂内电源线由香港致高实业有限公司负责。1989年2月，该厂经理劳钊江(劳钊泉的弟弟)雇请了10个无操作证的电工安装厂内电源线和机器设备，当时配电总屏安装不合要求，由葵涌供电所更换。投产以来，更换的三个电工都无电工操作证。1991年，由电工黎洁平将厂内的电源线重新安装，未经有关部门验收。事隔不久，经理潘树坤要另一电工从配电房接了一条380伏的动力线直接从一楼裁床车间、原材料库经过，接到东楼梯口外空压机房。工厂长期超负荷用电，1992年6月份以来，三楼电动衣车车间电源总闸发生过三次冒烟，烧坏电闸，引起职工惊慌逃离岗位。此次火灾后发现一楼两个电源开关的保险丝是用铜丝代替。
2．防火安全通道堵塞
1989年2月，葵涌村移交的厂房北、南两边各有两个门，当时港商劳钊泉要求用砖将北边两个防火安全门堵死，村里未同意。1991年经理潘树坤要电工黎洁平将西北防火安全门用钢铁焊死。东北门出废料时偶尔打开过，其它时间都锁死。直至火灾发生，北边两个防火安全门一直堵塞，致使火灾时工人不能直接往外逃生。
车间人员密度过大。厂房建设报建时，每层楼是50人，但三楼800平方米，安装了230台电动衣车，工作通道只有0．8米宽，生产旺季有230人在车间工作，火灾发生时三楼有职工160人。由于人员过密、通道窄，致使工人逃生时互相拥挤，延误逃生时间。
3．厂仓混用
1991年港商在工厂一楼车间东北角用钢筋木质夹板隔了一个40多平方米的仓库，存放包装箱纸、海绵、纤维棉、化纤布等，仓库货物堆放过高，火灾当天堆放到离一楼顶只有40多公分，成为火灾的引燃物。
4．重大火险隐患整改不落实，采取不正当手段骗取验收合格证
1993年3月9日，市、镇消防整治小组对该厂的防火安全提出了13项整改意见，3月10日，厂长黄国光将消防检查情况告诉了港商劳钊泉。劳当天告诉经理梁建国能改的就改。梁组织电工换了仓库的日光灯，安装了楼梯口的一个应急灯，更换了两个消防水龙头，添置了四个灭火器，其它的重大事故隐患没有整改。5月26日，黄国光告诉劳钊泉消防检查组来了，劳要黄去“应酬”一下。黄当晚即陪检查组人员去卡拉OK厅、桑拿浴室，并给予消防整治小组每人去桑拿浴的小费人民币100元。5月27日，劳打电话给该厂副厂长丁铭良，要他告诉黄国光拿3000元港币到东鹏酒店找市消防检查人员。当晚黄国光、丁铭良带了3000元港币找市消防整治小组领取了已整改六项的火险隐患整改验收合格证。领取合格证后，再没有对余下的重大事故隐患进行整改，造成了严重后果。
5．没有建立各项安全生产制度
建厂以来，厂没有安全责任制、安全规章制度、安全操作规定，也没有人管安全生产工作，职工没有进行安全生产基本知识教育就上岗，也没有按规定建立义务消防队。
6．火灾发生时没有采取措施组织职工疏散
火灾发生时，经理陈志生、厂长黄国光在办公室，听到车间的嘈杂声，以为职工打架，出来发现是火灾，自己准备往楼下跑，但职工已堵住楼梯口，只好返回办公室从窗户爬绳逃生，也不招呼和组织职工从办公室疏散。火灾后发现办公室没有一点着火的痕迹.
上述行为违反了《中华人民共和国消防条例》、国务院《工厂安全卫生规程》、公安部《仓库防火安全管理规则》和《广东省劳动安全卫生条例》。
二)、葵涌镇政府的责任
1．改变致丽工艺制品厂的经营方式，放弃对该厂的管理权
1989年1月27日，葵涌镇葵涌经济发展公司曹桂煌与香港致高实业有限公司劳钊泉签订了来料加工协议书。当日，宝安县对外经济委员会批准了该项目的立项。但是，同一天，葵涌镇经济发展总公司张厚满、曹桂煌又与香港致高实业有限公司劳钊泉签订了一份补充协议，改为乙方租用甲方的厂房2400平方米，月租金24000港元，将来料加工改成了港商租厂房自己生产，改变了经营方式。此补充协议未报有关部门。致丽工艺制品厂建成后，镇派出了厂长、报关员各一名。但该厂人权、财
权、生产管理权都由港商决定。镇派的人员只是帮助港商，镇政府放弃了对该厂的管理权。
2．对致丽工艺制品厂存在的重大事故隐患没有督促整改
1993年3月9日，镇经济发展总公司工业部经理李小灵和镇消防队长李伟忠陪深圳市消防整治小组对致丽工艺制品厂的防火安全情况进行了检查，提出了13项整改意见，限4月9日前整改完毕。该厂在限期内未完成整改，镇政府不但没有督促整改，反于4月10日，经镇长曾伟东批准，由镇给市消防整治小组三人共6000元人民币作生活补助。5月27日，该厂厂长黄国光给镇和市消防整治小组报告了整改情况，领取了已整改六项内容的火险隐患整改验收合格证。镇政府对其它七项重大事故隐患既没有整改计划也未派人到该厂去督促整改，致使重大事故隐患没有得到解决，造成了严重后果。 3．对致丽工艺制品厂的安全生产管理责任不落实
据葵涌村李优娣、曹桂煌提供，该厂是镇政府引进的项目，村只是出租厂房，不负责他们的任何管理。该厂厂长黄国光交代，他是村里派到厂里去的，工资有一部分由镇经济发展总公司发，工作隋况村委没有要求汇报，镇也没要求汇报。镇长曾伟东，经济发展总公司张厚满、李小灵、邱义竞提供，该厂是村办厂，安全生产管理由村负责，镇只负责结汇和收手续费。互相推诿，直至火灾发生，该厂的安全生产管理究竟哪一级负责也不明确。
4．迁就外商不整改，帮助用不正当手段领取火险隐患整改验收合格证。
1993年5月27日，市消防整治小组给该镇28家外商厂发了火险隐患整改验收合格证，其它的未发。5月28日，镇长曾伟东写报告给市消防整治小组，要求增加合格证的发放数量，并在报告中称，“如不发给，将会影响葵涌的经济发展，港商将会集体上访，直接向市政府投诉”，并按市消防整治小组的意见列出了连同已发证的28家共50家外商厂的厂名。根据市消防整治小组人员的要求，5月27日，经曾伟东批准，镇政府给了市消防整治小组三人“生活补助费”人民币15000元，领取了22张火险隐患整改验收合格证由镇政府自行发给外商厂。
上述行为违反了《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消防条例》和《广东省劳动安全卫生条例》。
三)、市消防部门派往葵涌镇的消防整治小组有关人员的责任
1．对致丽工艺制品厂存在的重大火险隐患整改督促检查不力
市消防处派往葵涌镇进行消防整治的人员是吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人。1993年3月9日，李鉴钊对致丽工艺制品厂的消防安全进行了检查，发现存在13项火险隐患，限期4月10日整改完。厂方在限期内未完成整改。5月26日晚，致丽工艺制品厂厂长黄国光陪整治小组到卡拉OK厅、桑拿浴室，要求发给合格证没有答应。5月27日晚黄国光、丁铭良拿着3000港元到东鹏酒店再次找到吴星辉、李鉴钊要求发证。李认为该厂未整改好不同意发，吴星辉做李的工作，李鉴钊给该厂发了一份已整改六项的火险隐患整改验收合格证，但并未要求该厂继续完成整改，以后也没有再到该厂去检查监督整改。
2．利用职权，受贿索贿
1993年4月10日，葵涌镇主动给了检查组人员吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人6000元人民币作生活补助。5月27日，吴星辉向葵涌镇经济发展总公司邱义竞提出由镇补助他们三人每天生活费5～10元，镇政府给了15000元人民币，吴星辉等人交给葵涌镇22张合格证由镇自行发放。消防整治结束后，6月25日，吴星辉再次打电话给邱义竞要镇负担整治小组三人到三峡的旅游费9000元人民币，邱当天送到大鹏镇交给吴。火灾发生后，12月20日，吴星辉、李鉴钊、陆棣新三人私自到葵涌镇找黄国光企图要回验收合格证，并找当时陪他们检查的李小灵、李伟忠作假证，证明他们对致丽工艺制品厂的检查是认真的。
上述行为违反了《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国消防条例》。
关于深圳市端溪酒店特大火灾事故的调查报告
一、端溪酒店基本情况
端溪酒店是由广东省罗定市乡镇企业局与深圳市蔡屋围股份公司合作兴建，其中深圳市蔡屋围股份公司出地1250平方米，占大楼40％的股份；罗定市乡镇企业局出资480万元，占大楼60％的股份。酒店原设计为内部招待所，酒店基建工程于1983年6月动工，1986年4月正式投入使用，楼高9层共31米，建筑面积7130平方米，一楼是大堂、商场，二楼是餐厅，三到九楼是客房。1986年4月至1994
年9月，端溪酒店由罗定市乡镇企业局直接负责经营，法定代表人是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。1994年9月，罗定市乡镇企业局将酒店整栋大楼承包给深圳市昌鸿国际贸易公司经营和管理；该公司总经理姜和又将二楼餐厅多次转包。起火前，二楼肥肥火锅城由四川人姚翠萍承包，三至九楼客房由姜和负责经营管理，端溪酒店法定代表人仍是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。
起火当晚，端溪酒店人住旅客243人，其中有外地来深圳的旅游团6个共139人，其他住客及员工共104人。
二、火灾发生经过和善后处理情况
1996年7月17日凌晨1：50时，端溪酒店对面市水产批发市场的一名个体户和一名骑单车路过的群众，发现端溪酒店二楼肥肥火锅城靠北角的房间起火，即告知在一楼大堂值班的保安员，保安员上二楼看到影碟机房(楼面经理刘毅的住室)着火，见房门上了锁，就回一楼打电话找酒店值班经理，未找到人，然后再上二楼拟用灭火器灭火，但不会使用；打开消火栓开关又无水。此时火已蔓延，该保安员再跑回一楼大堂给各楼层服务员打电话，最后才想起打“119”电话报警，市公安消防局指挥中心于2：16时接到报警，先后调动了罗湖、田贝、笋岗、上步、福田等5个消防中队，共13台消防车120名消防员赶到现场灭火救人。罗湖消防中队首先于2：20时到达现场，由于采取措施得力，仅用10分钟就将火扑灭。
消防员到场后，三至九楼的旅客纷纷涌向窗口，挥动毛巾、床单、衣物呼喊救命。市消防局领导采取果断措施，利用4台云梯车，在酒店的东西两侧升高救人；同时组织消防员佩戴空气呼吸器进入各楼层，采取背、抬、扶等方法，共抢救和疏散出222人。
在抢救酒店内被困旅客过程中，广大干警一次又一次冒着生命危险进入楼内，有些干警将自己戴的空气呼吸器让给呼吸困难的旅客，致使有9名消防队员吸入浓烟晕倒在现场，负伤住院。广大干警这种“一不怕苦，二不怕死”的精神，赢得了时间，减少了旅客的伤亡人数，得到了各级领导、被救旅客和广大市民的高度评价。
事故发生后，市公安交管局、罗湖公安分局及时调派警力到场，疏导交通，做好警戒，市人民医院、红会医院、中医院、罗湖区人民医院派出救护车和医务人员，及时运送和抢救伤员。
市领导李德成、何景涣、王顺生、郭荣俊等闻讯赶到现场，组织并部署有关部门抢救伤员，安排事故调查及善后处理工作。
当天上午，广东省省委常委、省政法委书记、省公安厅厅长陈绍基，省消防总队总队长陈建辉，省安委会副主任、劳动厅副厅长陈翼云等省领导及李容根、黄丽满、李友烈、武捷思等市领导察看了火灾现场，并到医院慰问了伤员。李容根、黄丽满同志受正在省里开会的市委书记厉有为、市长李子彬同志的委托召开了紧急会议，对事故调查、医疗抢救、善后处理工作做了部署。
事故发生后，国家劳动部、公安部派有关领导来深圳了解事故情况，指导事故调查和善后处理工作。国家监察部和省监察厅也打电话了解事故发生的经过及处理情况，并对事故处理工作做了重要指示。
7月21日上午，刚刚从省里开会回来的市委书记厉有为、市长李子彬立即召开会议，听取事故处理情况，进一步部署事故调查、伤员抢救、善后处理工作，并要求全市各级领导、各有关部门认真吸取这次火灾事故的教训，统一思想，提高认识，将安全生产摆上重要工作日程，常抓不懈；要求市安委会立即组织各区、各有关部门开展安全大检查，切实消除各种事故隐患。
由于这次火灾事故中伤亡的人员多，涉及多个省、市，善后处理工作难度很大，市委、市政府对事故的善后处理工作高度重视，由市卫生局牵头，成立了医疗抢救小组，要求各医疗机构全力以赴抢救危重伤员，并从市外请专家进行会诊；同时，由市民政局牵头，市贸发局脓游局)、罗湖区政府协助，成立善后处理组，由市政府副秘书长汤耀治负责开展工作，罗湖区政府、市民政局和市贸发局调派了30台车、250多名工作人员，分30个组接待死难者家属，处理死者的赔偿、遗体火化等善后工作。由于善后处理组同志全力以赴，工作耐心、细致，截止到8月8日，已有28名死者亲属与善后处理组签订协议，还有两名死者的善后工作也将处理完毕。目前，住院治疗的11人中，有7人即将出院返原籍。
三、事故原因分析
事故调查组在公安部、省公安厅领导和专家的指导下，经过深入调查，查明“7·17”特大火灾事故的原因如下：
(一)肥肥火锅城楼面经理刘毅，于7月16日下午5时多打开电风扇至17日凌晨1时许离开住室时，
（新安全生产）安全事故案例分析试题精选
安全事故案例分析试题精选 ***特大火灾事故案例分析**** 某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公事，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。 该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物；楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0．8米宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。 起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。二、三楼300名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。 一、单项选择题
1．"回"形标志表示（）。 A．加强绝缘 B．双重绝缘 C．工作绝缘 D．基本绝缘 2．案例中的工艺制品厂配电系统应采用（）。A．TT系统 B．IT系统 C．TN系统 D．上述三种系统都可以 二、多项选择题 3．导线的安全载流量决定于（）。 A．导线截面 B．导线材料 C．导线长度 D．绝缘材料 4．泡沫灭火器适用于扑救（）。 A．A类火灾 B．B类火灾 C．带电火灾 D．C类火灾 三、简答题
案例:物料提升机坠落事故 某公司热轧薄板厂的 2 号加热炉工程由某钢铁设计院设计，某冶金建设集团公司中标为工程的总承包方。冶金建设集团公司又将该工程中烟囱的施工（该烟囱为钢筋混凝土结构，高度110m）分包给其下属的第八建筑公司施工，工地总人数约180 人，施工人员主要来自南方某县劳务公司，工程由某监理公司进行监理: 施工中由第八建筑公司项目部编制了烟囱施工方案，方案中使用的物料提升机为井字架，作为解决烟囱上下料的运输工具，提升机选用了摩擦式卷扬机为动力。第八建筑公司项目部在搭设前未编制专项施工方案，由施工人员凭经验搭设钢管井架，搭设后未按规范要求设置安全防护装置。另外，考虑人员上下，虽设置了钢直梯，但既没按规定设置护圈，也没有设合理的休息平台，施工中作业人员为了节省时间基本上乘坐井架吊篮上下。以上情况建没单位、监理单位以及施工单位在检查中都已发现，对吊篮载人一事没有予以制止，对井架无安全防护装置、直梯无护圈及休息平台的设置等问题也没有提出解决办法。 当烟囱施工高度达106m时。烟囱顶部有13名工人完成绑扎钢筋和支模板作业后等待验收，这其间有 5 人乘吊篮下去，第八建筑公司的一名质检员又乘吊篮上到烟囱顶部准备进行验收检查。此时地面的卷扬机司机以为还要等待一段时间，所以拉上制动器后便离机去找人。后因天下雨，烟囱顶部的9人准备下到地面。于是全部乘上吊篮。由于人员过多，质量超过卷扬机制动器的制动力，而吊篮又没安装停靠装置，吊篮开始下滑，又因无断绳保护装置，致使吊篮无任何保护直落地面，地面也没按规定装设缓冲装置，过大的冲击及振动造成7 人死亡。2人重伤。 单项选择题 1.使用物料提升机提升应做到（）。 A. 严禁人员攀登、穿越提升机架体和乘吊篮上下 B. 在有人员乘吊篮上下时必须由专业司机操作 C. 未经技术人员许可，一般不允许乘吊篮上下 D. 严禁人员攀登、穿越提升机架体，但可以乘吊篮上下 答案:A2.上述案例事故的性质为（）。 A. 机械事故 B. 意外事故 C. 责任事故 D. 多人事故
各类事故的案例分析 焊割典型事故案例 在焊割作业生产巾所发生的触电、火灾、爆炸、高空坠落及其他事故等，其主要原因归纳为一句话——人的因素，即安全意识淡薄、工作责任心不强。因此，在工作中学而非用，往往带有侥幸心理去对待安全工作。如：违章作业、无证操作、不穿戴防护用品等等。也就是说，好多事故发生后经不起原因分析，只要操作者稍有安全意识，事故就能避免发生。今天，我们必须从沉痛的教训中醒悟过来。通过安全知识学习，不断提高焊割作业人员的安全素质，为了实现预防为主的安全生产目标，应该从我做起。为了进一步达到安全教育的效果，现将事故实例提供给学员参考。 一、触电事故 实例1：焊工擅自接通焊机电源，遭电击 1．事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工点焊接，焊机接线时因无电源闸盒，便自己将电缆每股导线头部的胶皮去掉，分别接在露天的电网线上，由于错接零线在火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 2．主要原因分析 由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，酿成触电死亡事故。 3．主要预防措施 焊接设备接线必须由电工进行，焊工不得擅自进行。 实例2：要换焊条时手触焊钳口，遭电击 1．事故经过 某船厂有一位年轻的女电焊工正在船舱内焊接，因舱内温度高加之通风不良，身上大量出汗将工作服和皮手套湿透。在更换焊条时触及焊钳口因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击。事故发生后经抢救无效而死亡。 2．主要原因分析 (1)焊机的空载电压较高超过了安全电压。 (2)船舱内温度高，焊工大量出汗，人体电阻降低，触电危险性增大。 (3)触电后未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，抢救无效。 3．主要预防措施 (1)船舱内焊接时，要设通风装臵，使空气对流。 (2)舱内工作时要设监护人，随时注意焊工动态，遇到危险征兆时，立即拉闸进行抢救。 实例3：接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故 1．事故经过 某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一段引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用板手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场，甲返回后不了解情况，便开始点焊，只焊了一下就大叫一声倒在地上。
安全事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家) (案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。
(案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一 班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造 成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一
《农村小学学生突发性事件的预防和处置研究》事故典型案 例及分析 为体现课题价值，有效预防和最大限度减少各类突发事故的发生，切实保障广大师生人身和财产安全，我们对近年来我市及全国各地发生的一些学生及校园突发案例进行了收集、整理，摘录与学生安全密切相关的踩踏事故、交通安全、心理健康、溺水事故、校园伤害事件、消防安全以及其他突发事件等典型案例20多个，为学生保驾护航，真正起到借鉴警示、防微杜渐、引以为戒的作用。 从收集整理学生意外伤害事故案例进行分析来看，除自然灾害引发事故以外，从中发现存在以下三大显著规律特征： 1、安全事故多发类型有规律可循。溺水、交通、自杀、暴力、食物中毒等六项涉校涉生安全事故，占各类学校安全事故的70.3%，虽然这些事故大部分不是发生在校内，但对学生造成的伤害也是不容忽视的。特别是溺水、交通、自杀事故已成为学生意外死亡三大“杀手”。 2、安全事故多发时段有规律可循。月份分布：五月发生学校安全事故最多，其次六月、四月、九月，这与气候温度有很大关系，如一月、二月由于天气寒冷，学生活动量较小，事故相应要少得多。部分事故也表现出明显的月份分布规律，如溺水事故集中在发生在5、6、7三个月，食物中毒事故9月份最多。时刻分布：下午四至五点时段的事故明显多于白天其他时段，这应该与人体生物节律、活动安排有关。年龄分布：对学校安全事故当事人的学段、年龄分析表明，受害、施害最多的是小学和初中生，约占60%，尤其到16岁达到顶峰。
3、事故发生主因问题有规律可循。在收集的安全事故案例中，究其发生的主要原因，可以概括为：安全防范措施落实不到位，家庭或社会监管教育不到位，人防、物防、技防“三防”建设不到位，心理健康教育或生命教育不到位，校园及周边安全隐患整治不到位，监督检查或整改落实不到位等。 ●典型事故案例 1、踩踏事故 (2) 2、交通安全 (3) 3、心理健康 (6) 4、溺水事故 (7) 5、校园伤害事件 (9) 6、消防安全 (11) 7、其他突发事件 (12) 一、踩踏事故 [案例1] 2006年10月25日晚上8点，四川省巴中市通江县广纳镇中心小学学生晚自习下后，刚走出教室，灯突然熄灭，楼道一片漆黑，有学生怪叫“鬼来了”引起学生恐慌，大家争相
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故 （一）事故概况 2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。 在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。 （二）事故原因分析 经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。 （三）预防同类事故的措施 1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。 2.制造厂家应加强与运营使用单位的沟通协调，对现有操作规程中各种可能引发意外的细节逐项进行评估，指导运营单位对各种可预期的设备故障进行正确处置，并重新修订操作规程、对相关作业人员进行再培训。 3.运营使用单位应完善各种应急预案，对预案进行反复演练，对演练的效果进行认真评估，并根据演练效果，及时修订、完善应急预案。
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
地基基础质量事故分析与处理案例 案例1 1 工程概述 北京百盛大厦二期工程，基坑深15米，采用桩锚支护，钢筋混泥土灌注桩直径为800mm，桩顶标高—3.0m，桩顶设一道钢筋混泥土圈梁，圈梁上做3m高的挡土砖墙，并加钢筋混泥土结构柱。在圈梁下2m处设置一层锚杆，用钢腰梁将锚杆固定，其实锚杆长20m，角度15度到18度，锚筋为钢绞线。 该场地地质情况从上到下依次为：杂填土，粉质粘土，粘质粉土，粉细砂，中粗砂，石层等。地下水分为上层滞水和承压水两种。 基坑开挖完毕后，进行底版施工。一夜的大雨，基坑西南角30余根支护桩折断坍塌，圈梁拉断，锚杆失效拔出，砖护墙倒塌，大量土方涌入基坑。西侧基坑周围地面也出现大小不等的裂缝。 2 事故分析 锚杆设计的角度偏小，锚固段大部分位于粘性土层中，使得锚固力较小，后经验算，发现锚杆的安全储备不足。 持续的大雨使地基土的含水量剧增，粘性土体的内摩擦角和粘聚力大大降低，导致支护桩的主动土压力增加。同时沿地裂缝（甚至于空洞）渗入土体中的雨水，使锚杆锚固端的摩阻力大大降低，锚固力减小。 基坑西南角挡土墙后滞留着一个老方洞，大量的雨水从此窜入，对该处的支护桩产生较大的侧压力，并且冲刷锚杆，使锚杆失效。 3 事故处理 事故发生后，施工单位对西侧桩后出现裂缝的地段紧急用工字钢斜撑支护的圈梁，阻止其继续变形。西南角塌方地带，从上到下进行人工清理，一边清理边用土钉墙进行加固。 案例2 1 工程概况 某渔委商住楼为322层钢筋混凝土框筒结构大楼，一层地下室，总面积23150平方米。基坑最深出（电梯井）-6.35M
该大楼位于珠海市香洲区主干道凤凰路与乐园路交叉口，西北两面临街，南面与市粮食局5层办公楼相距3～4M，东面为渔民住宅，距离大海200M。 地质情况大致为：地表下第一层为填土，厚2M；第而层为海砂沉积层，厚7M；第三层为密实中粗砂，厚10M；第四层为黏土，厚6M；-25以下为起伏岩层。地下水与海水相通，水位为-2.0M，砂层渗透系数为K=～51.3m/d。 2 基坑设计与施工 基坑采用直径480MM的振动灌注桩支护，桩长9M，桩距800MM，当支护桩施工至粮食局办公楼附近时，大楼的伸缩缝扩大，外装修马赛克局部被振落，因此在粮食局办公楼前作5排直径为500MM的深层搅拌桩兼作基坑支护体与止水帷幕，其余区段在震动灌注桩外侧作3排深层搅拌桩*（桩长11～13M，相互搭接50～100MM），以形成止水帷幕。基坑的支护桩和止水桩施工完毕后，开始机械开挖，当局部挖至-4M时，基坑内涌水涌砂，坑外土体下陷，危及附近建筑物及城市干道的安全，无法继续施工，只好回填基坑，等待处理。 3 事故分析 止水桩施工质量差是造成基坑涌水涌砂的主要原因。基坑开挖后发现，深层搅拌止水桩垂直度偏差过大，一些桩根本没有相互搭接，桩间形成缝隙、甚至为空洞。坑内降水时，地下水在坑内外压差作用下，穿透层层桩间空隙进入基坑，造成基坑外围水土流失，地面塌陷，威胁临近的建筑物和道路。另外，深层搅拌桩相互搭接仅50MM，在桩长13M的范围内，很难保证相临的完全咬合。 从以上分析可见，由于深层搅拌桩相互搭接量过小，施工设备的垂直度掌握不好，致使相临体不能完全弥合成为一个完整的防水体，所以即使基坑周边作了多排（3～5排）搅拌，也没有解决好止水的问题，造成不必要的经济损失。 4 事故处理 采用压力注浆堵塞桩间较小的缝隙，用棉絮包海带堵塞桩间小洞。用砂白为堰堵砂，导管引水，局部用灌注混凝土的方法堵塞桩间大洞。 在搅拌桩和灌注桩桩顶做一到钢筋混凝土圈梁，增加支护结构整体性。 在基坑外围挖宽0.8M、深2.0M的渗水槽至海砂层，槽内填碎石，在基坑降水的同时，向渗水槽回灌，控制基坑外围地下水位。
安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。 案例分析二 事件回放 2018年8月，注水工李牧、韩幕和韩每因没有严格按照注水站巡检制度正常巡检，导致未能及时发现水处理管线断裂漏水，最终致使冒罐漏油流入周围农民林地，产生坏境污染事件。 事件原因及处理方式
编号：SM-ZD-54525 生产制造企业安全事故案 例分析 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
生产制造企业安全事故案例分析 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(风险管理世界网-安全员之家)
学生伤害事故处理案例及分析 近些年来，校园伤害事故迭出，因校园伤害引发的诉讼、矛盾、纠纷也越来越多。长期以来，学生家长错误地认为，只要是发生在学校的事故，均是学校的责任，造成很多事故难以处理，甚至引发严重后果。因此，加强安全防范，尽量避免或减少校园安全事故的发生已经成为学校和教师的重要任务之一。 案例1：某天课间操时分，开着校门的某地某学校，走进一个西装革履的男子。没有人询问他是谁？要干什么？于是，他大摇大摆地登上学校二楼教室，一个学生恰好从他身边经过，被他抓起来扔下楼，死了。经法院查明，该男子患有精神病。学校被判决承担安全责任，对该学生家长给予大额经济赔偿。之后，该校校长，一个兢兢业业的老教师被撤职。 以上案例显示，该学校在安全、保卫等安全管理制度上，存在明显的疏漏，在学校门口，既没有值勤保卫人员把守，对非本校人员进入校园，也未有建立规范的登记、询问制度，致使学生受到意外伤害，学校及门卫因此负有不可推卸的责任。告诫学校应实行外来人员出入登记制度。非学校人员和车辆未经学校同意不得进入校园。任何人不得将非教育教学活动所需的有毒有害物品、易燃易爆物品、管制刀具、动物及其他危及人身安全的物品带入学校。 案例2：某校体育教师根据教学进度安排，对该校五年级某班学生进行立定跳远和掷实心球测试。教师在指导男女学生一起做好准备动作后，给学生讲了安全注意事项，随后将男女学生分开，安排男同学先练习掷实心球，教师带女学生进行立定跳远测试。当夏某将实心球掷出后，跑出去捡球之时，李某已将实心球掷出，恰好砸在捡好球正欲站起身的夏某左头部。夏某当夜恶心呕吐，送医院治疗后共化去医疗费、CT检查费等共计5800元。经教育行政部门数次协调，最终三方签署协议书。学校一次性赔偿夏某医疗费及其它费用5100元，李某一次性赔偿夏某医疗费及其它费用1000元。
山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析 山东三和维信生物科技有限公司安全部 二○一四年十一月
案例目录 1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 (3) 2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 (4) 3、操作非自己分管的设备造成安全事故 (6) 4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 (7) 5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 (9) 6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 (11) 7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 (12) 8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 (13) 9、升降机违规载人造成的安全事故 (14) 10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 (15) 11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 (16) 12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 (17) 13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 (19) 15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 (22) 16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 (24) 17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 (26) 18、物料腐蚀引起的火灾 (27)
1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 事故经过：2009年11月12日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。 仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。 法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。 点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。 仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。 我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认,不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害； 另外，在高度大于2米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。
安全事故案例分析 集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
安全事故案例分析 生命是千山盛开的鲜花，生命是万里奔腾的长河，生命是驰骋大地的列车。人们歌颂大地，歌颂生命的宝贵。然而生命是脆弱的，安全事故就像一张血盆大口时刻都有将其吞噬的危险，那些用鲜血写成的教训，使我们能感悟到生命的宝贵，安全的重要。 为了提高全体员工的安全意识和素质，增加安全知识，掌握安全技能，提高杜绝违章作业和违反劳动纪律、抵制违章指挥的主动性和积极性，把抓安全、促生产的思想深入人心。特总结以下安全案例，教育员工。 案例分析一 事故经过： 2018年6月28日，我中心注水工齐牧休假到期后，在回岗位途中与胡延林等人在采油队清424注水站聚众饮酒。因饮酒过多，齐牧与胡林二人在发生口角后出现斗殴事件，事件造成齐亨然面部毁容，胡延林右臂骨折。 事故原因及处理结果： 齐牧与胡林二人严重违反安全管理制度（出勤纪律管理制度和特殊违规及处理方式管理制度），在正常上班期间相互串岗并违反“禁止饮酒”禁令，导致发生斗殴事件且造成严重后果。 该事件最终由警方（派出所）立案和查后，作出决定：1、由胡林一人承担事故全部责任，共计赔偿齐牧医药费十六万元并承担个人全部医药费；2、该事件给带来恶劣的负面影响，经会议研究决定，将齐牧与胡林二人开除出本单位。 事故教训及防范措施： 1.加强相关管理制度的落实，提高注水工的安全责任意识； 2.管理人员管理不到位，未能在日常工作检查中了解驻站人员的生活 动态； 3.提高区队安全管理质量，保证生产安全和安全生产双轨道运行。案例分析二 事件回放
化工安全事故典型案例分析
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氯乙酸氯化岗位玻璃冷却器爆炸事故 1. 事故经过： 2007年10月25日上午1０：30分,某化工厂氯乙酸工段C１氯化釜系统玻璃冷却器突然发生爆炸。其中C1氯化釜三楼九节玻璃冷却器全部炸坏,炸坏后的碎片造成附近 D2 、E1 、Ｅ2等三台氯化釜共七节玻璃冷却器不同程序的损坏。爆炸发生后,当班人员迅速关闭氯化系统相关阀门，氯化岗位做紧急停车处理,氯乙酸其他结晶、离心包装等岗位未受到影响，生产保持正常运行。经维修人员紧急检查、抢修后,氯化岗位于11:00部分氯化釜恢复开车（4主4副）,下午18:３0分氯化系统开满正常。 这次事故由于设备造成的直接经济损失约为２万余元，并且爆炸后形成的酸雾向周围弥散，造成极坏的影响。 2. 事故调查: 1）C1氯化釜停用前后的情况调查：根据查看相关记录,该氯化釜最后一次投料使用时间为10月１3日下午1５：3６,到14日２1:０0转为主釜,在１5日15:00氯化反应中期发现釜体穿孔后停用。停用后,工段组织人员对通氯阀、进出水阀等进行了关闭，并对釜内料液进行了抽空处理。
2)化验室人员对氯乙酸氯化系统相关气体及该氯化釜釜内残液(约500㎏)等进行了 化验分析，具体结果如下： a)主釜尾气组成:HCl:６4.5％；Cl2:1．75%;H2／Cl2:３. １７%； b)副釜尾气组成：HCｌ：73%；H2/Ｃl２：3．15%; c）氯化釜釜内残液:ＨＡc 34.55％；HＣl 2．10％； 另外氯化釜残液内含有大量Fe2+离子。 ３)维修人员对该氯化釜分配台通氯胶囊阀、釜上通氯玻璃阀及釜上DN１00气相大阀进行检查，发现以上氯气和气相阀门关不死,存在内漏现象。 ４)维修人员对氯化釜水洗处理后,打开釜盖后进行了仔细检查，发现氯化釜内穿孔两处，距离釜底圆弧以上400m ｍ处(方向分别为西南侧一处,孔径φ８ｍｍ)，同时发现穿孔处上下共约600mm宽的釜体出现一周脱瓷。 3. 事故原因分析: １)由于该氯化釜几处通氯阀门内漏,造成氯气进入氯化釜系统内。
药品质量安全事故案例及分析 某制药厂甲氨蝶呤药物损害事件的“主角”受到严惩：国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销 2007年7月，国家药品不良反应监测中心陆续接到报告，广西、上海部分医院的白血病患儿出现下肢疼痛、乏力、行走困难等不良反应症状。他们都使用了标示为上海医药(集团)有限公司华联制药厂生产的两个批号的注射用甲氨蝶呤。 “这些患者大多在腰椎鞘注中使用了甲氨蝶呤，用于杀灭脑部白血病细胞。”中华医学会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会会儿科分会血液学组副组长、上海儿童医学中心血液肿瘤科顾龙君主任医师是此次事件的会诊专家之一。据介绍，甲氨蝶呤是全球较早用于白血病治疗的药物之一，已有半个多世纪的历史。上海某制药厂则是我国甲氨蝶呤原料和制剂的主要生产厂家。 尽管在初步调查中，甲氨蝶呤药品本身未发现异常，但不良反应的范围进一步扩散，北京、安徽、河北、河南等地都出现了类似的患者，不良反应的药品也增加到了注射用甲氨蝶呤、注射用酸阿糖胞苷两种。 最终真相被查明：现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。 这起造成上海、北京、安徽等地众多白血病患者药物损害的事件，并认定为“重大的药品生产质量责任事故”。国家食品药品监督管理局日前发布信息，注销这家药厂相关品种的药品批准文号，其《药品生产许可证》已被依法吊销专家指出，“这又是一个违规操作，又是一个不应该发生的疏忽！”食品药品安全关系着人们的生命健康，近年来国内药品安全事件时有发生，而“违规操作”屡屡成为引发此类事件的“导火索”。“违规操作”导致药品安全事件，首先暴露出药品生产企业社会责任意识的淡漠。近年来为了应对激烈的市场竞争，
安全事故案例及原因分析 冲床事故 事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。 原因分析： 吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。 事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。 原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。 安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的惩罚 电焊事故 事故经过 某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。 原因分析： 机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。 事故经过 某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。 原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。
安全生产事故案例分析考点笔记 一、危险源的题型（4种考法）： 1.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险因素（20类）； 2.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出事故类型（20类）； 3.根据GB6441-1986<企业职工伤亡事故分类标准>写出危险有害因素（27类，20+7）； 4.职业病危害因素：噪声、振动、粉尘、高温、低温、气压气流、辐射（单考职业病需要加上中毒，辐射分为电离辐射和非电离辐射）。 二、《生产过程危险和有害因素分类与代码》GB/T13861-2009 1、人的因素——行为因素：两个错误（违章操作、违章指挥）、一个失误（指挥失误） 2、物的因素——物理因素：设备设施工具附件缺陷、防护缺陷、电伤害、噪声、振动伤害、明火、电离辐射、非电离辐射、运动物伤害、高温物体、低温物体、信号缺陷、标志缺陷、有害光照、其他物理性危害和有害因素（设、防、电、噪、振；明、辐、运、高、低；信、标、有、其他）。化学因素危险和有害因素：燃、爆、毒。生物性危险和有害因素。 3、环境因素：室内作业场所环境不良；室外作业场所环境不良；地下作业环境不良。 4、管理因素：管理上的失误、缺陷和管理责任所导致的危险和有害因素。 三、《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441-1986 事故类型（危险因素）:20类 1个打击:物体打击; 4个伤害:车辆伤害、机械伤害、起重伤害、其他伤害； 4个常见：触电、火灾、高处坠落、坍塌； 4个煤矿：冒顶片帮、透水、放炮、瓦斯爆炸； 4个爆炸：锅炉爆炸、火药爆炸、容器爆炸、其他爆炸； 1个中毒和窒息； 2个不常见：灼烫、淹溺。 四、安全措施 （一）安全技术对策 1、机械安全对策：①使用本质安全的机械设备（用自动化，半自动化代替手工）；②使用联锁性的安全防护装置；③安全标识：④个体防护：衣服束紧，帽子要带好，女工的头发要盘起来… 2、电气安全对策：① IT，TT，TN系统（TN-S最好）②设备绝缘；③电气隔离；④安全电压 42V、36V、24V、12V、6V；⑤易燃易爆，防爆电气设备；⑥漏电保护（手持电动工具）；⑦个体防护：绝缘鞋，绝缘手套 3、特种设备安全对策： 技术措施：①一体化控制②检测，检验 管理措施：①登记（市级）；②建立技术档案；③建立规章制度和操作规程；④专项应急预案；⑤持证上岗 4、防火防爆安全对策： 防火：①防火设计符合要求；②装饰使用阻燃，难燃，不燃的材料；③控制火源：明火，吸烟，雷电，静电，摩擦，撞击，电击火花；④控制可燃物，固体：分类摆放，分类储存；气体，液体：设备密闭，厂房通风，加强检测；⑤现场要配备足够的消防器材：消火栓，灭火器，喷淋；⑥消防通道要畅通，防火门不能上锁；⑦火灾发生后，匍匐前进，湿毛巾捂住口鼻等 防爆：①防爆设计符合要求；②防爆电气设备；③防爆工具的使用；④控制爆炸极限范
第七章事故报告、处理与案例分析 第一节事故信息报告 一、事故报告程序 (1)当道路运输生产经营企业发生涉及达到法定上报等级的人身事故、机械设备事故、火灾事故、交通事故、环境污染等事故时,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和交通运输部有关交通运输安全生产事故的信息报告的有关规定，其事故报告程序如下: ①事故发生后，现场有关人员应立即向公司负责人报告。 ②企业负责人接到报告后,应当于1小时内向辖区县级以上人民政府安全生产监督管理部门和道路运输管理部门、公安交警等负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 ③道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的,应于当日续报。 (2)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门]接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院: ①特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 ②较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。 ③一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理职责的有关部门。和负有级人民政府安全生产监督管理 (3)安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后,应当立即报告国务院。 必要时,安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可
学习导航 通过学习本课程，你将能够： ●了解锦湖轮胎召回门事件； ●掌握应对突发事件的技巧； ●树立正确的企业信条。 突发事件处理经典案例分析 一、锦湖轮胎 【案例】 锦湖轮胎召回门 2011年，央视的3·15晚会曝光锦湖轮胎质量问题，锦湖轮胎天津工厂在制作轮胎的过程中为降低成本而违反作业标准，超量掺用返炼胶，甚至全部使用返炼胶代替原片胶，严重影响轮胎的质量，给采用其品牌轮胎的汽车带来了安全隐患。 3月16日，锦湖轮胎通过腾讯官方微博回应315晚会报道，公开发表声明坚称央视报道“不准确”，称“原片胶、返回胶的添加比例是按照重量来进行计算，并非直观的数量比例”，声称其生产都是严格依照标准进行的，产品也都符合安全标准。 3月16日，国家质检总局暂停锦湖轮胎天津公司的3C认证，随后相关车企撇清责任。 3月21日，锦湖轮胎全球总裁金宗镐、中国区总裁李汉燮通过央视《消费主张》栏目，面对镜头正式向广大消费者发布道歉声明，承认锦湖轮胎在天津工厂的确存在不按照公司内部标准进行生产的事实，对于没有尽到管理监督责任的相关负责人员已经予以免职，对没有按照公司内部标准生产的产品，在确定产品范围后申请召回，但对于召回具体时间、具体步骤并没有提及。
3C认证：强制性产品认证标志的名称为“中国强制认证”，英文简称为“3C”，认证标志是准许其产品出厂销售、进口和使用的证明。根据《强制性产品 认证管理规定》：“自认证证书注销、撤销之日起或者认证证书暂停期间，不符合 认证要求的产品，不得继续出厂、销售、进口或在其他经营活动中使用。”“违反 本规定者，处5万元以上20万元以下的罚款。” 在上面的案例中，尽管最后锦湖轮胎全球总裁进行了道歉，但是由于锦湖不重视个体的生命，迫于压力才站出来投降，因此，人们仍然选择抛弃和唾弃。锦湖虽然生产了上亿条好轮胎，但是如果有一条轮胎出现不合格，对受害者个人来讲的概率仍然是100%。因此，对于企业来讲，在危机发生之后，一定要想到公众的这种心理特点。 二、强生公司 【案例】 美国强生泰诺有毒事件 “泰诺”是强生公司生产的用于治疗头痛的止痛胶囊。作为强生公司主打产品之一，年销售额达亿美元。 1982年9月29日至30日，芝加哥地区有人因服用“泰诺”止痛胶囊而死于氰中毒，开始是死亡3人，后增至7人，随后又传说在美国各地有25人因氰中毒 死亡或致病。后来，这一数字增至2000人（实际死人数为7人）。一时舆论大哗。 由于强生公司的信条是：第一条，在任何情况下，都要对我们的病人，对我们病人的家属负责；第二条，在任何情况下面，我们都要对我们的母亲负责，我们的 信条不是写在墙上的、不是粘在墙上的，而是在我们的行为当中。 面对这一危急局面，强生时任前CEO伯克召集由公司董事长为首的七人危机管理委员会果断地提出了四条解决办法： 第一，召回市场上所有的泰诺，尽管相信自己的产品没问题，但是不能让消费者有任何的风险； 第二，让全国所有的销售经理全部回来开会，开会的目的是让他们到全世界各地的医院和药店去，告诉他们泰诺不能再销售了，并收集近期买过泰诺的消费者的 信息，由公司给他们出钱去医院检查； 第三，配合有关部门进行调查；