住院病案质量评分表
住院病历质量评分细则（总分100分）
肂 医 院 病 历 质 量 肀 考评科室： 病历类型： 运行 □ 存档 □ 聿 项 蚇基 本 要 膂 考 核 内 容 蒁 扣分标准 目分 求 值 评 分 表 考评时间： 年 月 扣分情况（病历序号） 点评 1 2 3 4 5 病 案 准 确 填 写 首首 页 页各项内容， 10 分 不能空项。 入 院 1. 要 求 入 院 记 录 24 小时内由 20 分 住 院 医 师 完 成入院录。 2. 一 般 项 目 填 写 齐 全 。 3. 主 诉 体 现 症 状 +( 部 位 )+ 时间；能导出 第一诊断。 4. 现 病 史 必 须 与主诉相关、 相符；能反映 本 次 疾 病 起 始、演变、诊 疗过程；要求 重点突出、层 次分明、概念 明确、运用术 * 首页医疗信息未填写 乙级 * 传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 缺质控医师、护士签名 2 门（急）诊诊断未填写 1 门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 出院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 出院情况栏未填写或填写缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有 0.2/项 缺陷 * 缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 丙级 * 无病历书写资格医生带教的学生病历 乙级 由科主任或其他高年资医生的签名 * 非技术条件原因的诊断错误 乙级 未在患者入院 24 小时内完成入院录 5 未按规定书写再次或多次入院录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 3 主诉描述有缺陷 1 缺现病史 5 主诉与现病史不符 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的重要的阴性症状的 2 描述 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史 2 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1
住院病历质量考核评分表 科别姓名性别年龄住院号 项目内容标准分扣分标准得分 首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。 病历在入院后24小时内完成(要求记 到时、分)。 5 1、首页各项必填，空项或填写不全每项减0.2分， 3项以上扣2分；填写错误每项减1~2分 2、缺传染病上报标记减1分 3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分 4、缺各级医师签名或代签每处减0.5分， 5、签名潦草难认每处扣0．5分，修改超过6个 字以上扣2分。 6、入院病历超过24小时未完成扣1分；患者出 院或死亡后病历超过72小时未完成扣1分； 主诉简明扼要不超过20个字体现出：症状 +(部位)+时间。能导出第一诊断。 5 1、主诉不能导出第一诊断减1~2分，主诉不完整 （包括症状或体征及其持续时间）减2分； 2、症状(体征)、时间缺一项扣1分； 3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分 4、应简明扼要，主诉冗长减1分，描述欠准确减 1~2分， 病史与主诉相关、相符，有鉴别诊断资料， 反映主要病症的发展、变化过程，重点 突出，层次分明，概念明确，运用术语 准确。既往史、个人史、月经史、生育 史、家庭史齐全，传染病应有流行病史， 小儿应有喂养史。 25 1、病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、 原因或诱因记述不清，每处减1分，主要症状发 生、发展、变化过程（包括院外检查、诊疗情） 况）描述不清减2分 2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分； 3、不能反映主要疾病发展变化过程扣3分； 4、缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、 体征记录减2分，若有重要遗漏减2分； 5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减1~2 体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。 有专科或重点检查。 15 1、生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项 目缺一项减1分；遗漏舌象、脉象每项减2分 2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分； 3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏与诊断有关 的阳性体征扣5分； 4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。 诊断确切、依据充分。主次排列有序。 应有的辅助检查及检验齐全。 5 1.主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充 分扣2分； 2.诊断不及时减1分； 3.次要诊断中有重要遗漏减1分； 4.诊断主次排序不当减1分； 5.无中医疾病与证候诊断每项减4分 首次病程记录1. 首次病程记录必须由经治医师或值 班医师书写首次病程记录8小时内完 成，按规定注明记录时间。 2. 首次病程记录中必须有中医辨病辨 证依据、西医诊断依据、必要的疾病和 证型鉴别诊断及诊疗计划。 5 1、首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5 分，首次病程记录＞8小时减2分。未按规定注明 记录时间减1分 2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、 西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊 疗计划每项减2分
住院病历质量评价标准
该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。其他需说明适事宜： 病历评审员签名： 日期：
说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价； 2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级； 3、用于病历的终末质量评价时： （1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分； （2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分； （3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分； （4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分； （5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。 附： 1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。 （1）首页医疗信息未填写； （2）传染病漏报； （3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划； （4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录； （5）缺手术记录； （6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案； （7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认； （8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案； （9）死亡病历缺死亡前的抢救记录； （10）缺出院记录或死亡记录； （11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字； （12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单； （13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误； （14）缺整页病历记录造成病历不完整； （15）有明显涂改； （16）在病历中模仿他人或代替他人签名。 2、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历： （1）终末病历缺入院记录（实习医师代笔视为缺入院记录）； （2）存在3项以上单项否决所列缺陷；
医院住院病历书写质量评估标准（100分）
说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺
陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写 项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级： ≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 项目点评内容备注扣分及原因 处方规格 处方规格正确、各类处方区分明确（5分） 内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分） 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 3、药名正规，字迹清楚（5分） 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 4、药物剂型清楚（5分） 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 5、药物剂量、数量准确、清楚（5分） 剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克 （mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量 以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、 单位(U)。 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10分） 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名1、具有处方权的医师签全名（5分）一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5分）
医院病历质量控制评分标准 科室患者姓名住院号评分项 目 标准分扣分标准 眉栏首页有项必填 病历眉栏各项齐全 病历在24小时内完成 （要求注明几时几分) 6 漏填一项扣0．2分 漏填一项扣0．2分 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分 扣1分 主诉简洁明了，不超过20字 完整：症状+（部位)+时 间 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 8 冗长，超过20字扣2分 不完整，缺一部分扣4分 不能产生第一诊断扣4分 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外) 病史应与主诉紧密结合 有必要的鉴别诊断资料 反映主要病症的发展变 化过程 简要记述入院前的诊疗 过程 重点突出、层次清楚、 概念明确 过去史、系统回顾，个 人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传 染病应有流行病史 15 与主诉不紧密结合扣3分 没有必要的鉴别诊断资料扣2分 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5 分 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3 分 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体检生命体征四项齐全 一般情况检查齐全 各系统检查齐全 有专科或重点检查 10 缺一项扣0．5分 缺一项扣0．1分 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1 分 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳 性体征扣3分 病程录首次病程录按时完成 （时间记至时分)，重点 记录主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依 据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的 情况 疑难危重病倒有讨论记 录和上级医师查房分析 15 无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分， 未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体 征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计 划各扣2分 不能反映“三级查房”的情况扣4分 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房 分析意见扣4分 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术 病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天
医院住院病历质量评分标准 住院病历质量评分标准 项分基本要求扣分标准扣分分值目值 1、基本项目填写1、首页空白。单项否决(丙级病完整准确。历) 2、门(急)诊诊2、门(急)诊诊断填写错误或漏填 5分断、出院诊断、医院感 3、入院诊断填写错误或漏填 5分染名称、病理诊断、损 4、出院诊断填写错误、漏项单项否决(乙级病伤、中毒的外部原因、历) 手术、操作名称等需写 5、主次诊断选择错误 3分全称，英文诊断要有中 6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项英文对照。 7、出院诊断名称填写不全 2分/项 3、出院诊断确切、 8、诊断未按照国际疾病分类标准(ICD-10)2分/项依据充分，主次排列有进行正确分类 序。 9、诊断符合情况未按实际情况填4、按照国际疾病1分/项写分类标准进行正确分10、入出院情况填写错误或遗类。 2分/项漏 5、入院时情况、病11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填出院情况按要求填写。 2分写不全 6、药物过敏、血10 案12、药物过敏空白或填写有错误 2分型，HbsAg、HCV-Ab、13、Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 HIV-Ab、输血反应、分首14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分输血品种逐项认真填 15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分写。页 16、血型填写错误单项否决(乙级病7、麻醉方式、切 历) 口愈合等级按实际情 况填写。 17、血型漏填 2分 8、诊断符合情况、18、输血品种或输血量填写错误或漏2分抢救次数、成功次数、填
随诊、随诊期限、按实19、输血反应填写错误或漏填 2分际情况填写。20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况1分 9、医师签名体现填写 三级医师负责制，应由21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分各级医师亲自签名。 22、麻醉方式错填或漏填 2分 10、按照各省级卫23、切口愈合错填或漏填 1分/项生行政部门增加的首24、手术操作名称错填 5分/项页项目要求认真填写。 25、手术操作名称漏填 2分/项 26、手术时间错填或漏填 1分/项 27、基本项目空白或填写不全 3分/项 28、医院感染错填或未填 5分 29、损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 30、首页无主治医师签名 2分 31、首页无科主任、主(副主)任医师签名 2分/项 32、传染病漏报单项否决(乙级病 历) 1、主诉要突出病单项否决(丙级病1、无入院记录(入院24小时以上) 人主要症状，部位，历) 时间，概括准确、描述2、入院记录、再入院记录、多次入院记录单项否决(乙级病清楚。未在24小时内完成历) 2、现病史必须与3、由实习医师代替住院医师书写入院记单项否决(乙级病主诉相关、相符;能反录历) 应本次疾病(1)起病4、无主诉 5分情况:起病时间、缓急、入5、主诉描述错误或与现病史不 2分/项有无发病原因和诱因。符 (2)主要发病症状、院6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能20 1分发生的部位、性质、程力的患者填写为病史陈述者度及病情变化的发展记7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程情况。(3)伴随发病描
病案质量评分标准（一） 1、主治医师首页签名一般情况24小时以内完成。 2、准确填写首页各项，不能空项。 1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+（部位）+时间：能导出第一诊 断。 4、现病史必须与主诉相关、相符：能反映本次疾 病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次 分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资 料。 5、既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全：要求全面、系统地进行记 录： 有专科或重点检查。 必须按照有关规定及时完成，要及时 反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察，要记录更改重要医嘱的原因 ，辅助检查结果异常的处理措施。 记录时间首病程记录应在入院8小时 内完成。日常病程记录，入院后3天连 续记录。对病危患者，应当根据病情变化 随时书写病程记录， 每天至少一次，记录时间应当具体到分钟 。对病重患者至少2天记录一次。对病情 稳定至少3天记录一次，对病情稳定的慢 性病患者，至少5天记录一次。
上级医师查房记录10 上级医师查房记录要求：⑴首次查房要求： 48小时内完成；病危者当天。⑵日常有上级医 师查房记录，病危病人每天、病重病人三天内、 病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。 ⑶对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有主 任或副主任医师以上人员的查房记录。 要记录诊治过程中向患者及家属交待病情及诊 治情况及他们的意愿。 上级医师首次查房不及时 4 首次查房无查房医师签字 2 缺上级医师常规查房意见 2 疑难危重病例无副高以上医师查房 4 病案质量评分标准（二） 项目要求问题扣分 手术科室相关记录10 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记 录；术前一天必须有病程记录；甲类，探查 性手术。有术前讨论；手术知情同意书要 求患者或家属签名；手术同意书要有主治 医师签名。 手术记录要求由手术者在术后及时完成。 术后当天的病程记录要及时完成。 术后需连续记录三天病程记录，此三天 内要求手术者或主治医师的查房记录。 有创操作、自动出院、放弃抢救无签字 5 甲类、探查性手术，手术缺术前讨论 4 缺术前手术者查看病人记录 1 缺麻醉记录单 4 缺术后连续三天病程记录 5 术前未提及，术后发生并发症 3 缺术后三天内上级医师查看病人的记录 2 手术预定书无主治医师签字 1 缺术前麻醉师查看病人的记录 1 出院 （死亡） 记录 10 项目包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经 过、目前情况，出院诊断、出院医嘱。未反映入院时、住院期间和出院时重要内 容 2/处所记内容无依据或与病历内容矛盾2/处死亡记录未记录死亡时间 1 无医师签字 2 其他不当：出院医嘱不清楚1—2/ 处 理化检查5分住院48小时以上有血尿常规化验结果。有相应 理 化检查。所有理化检查报告单应有标记。 外院检查未注明检查的时间和医院1/项 检查结果记录不当：无特殊标记1—2/ 处 缺少相应理化检查或不应做相应检查5/项 文字书写10 分1、字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何 涂 改。 2、签名要能辨认。 3、体温表填写完整，点线整齐。 4、医嘱填写准确。 5、辅助检查报告，粘贴整齐。 因文字不当致重要处意思无法理解3/处 因文字不当致非重要处意思无法理解2/处 文字不当影响阅读但尚可推测出意思1/处 文字不符合规定但尚未影响阅读处 摹仿他人或代替他人签字 5 无亲笔签字或签字不清1—2 辅助检查报告粘贴整理不当—2 缺病人姓名、住院号或写错者1—2 标准说明： 1.标准既可用于对病案质量的缺欠评价，也可用于对病案质量的分数评价。 2.每一书写项日内大小缺欠扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。 3.病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小缺欠扣分累计最高可达40分。手术科室相关记录部分属于病程记录大项中的一项 4.复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。 分为100分，ZK(≥90分为甲级病案； 75～899分为乙级病案； ＜75分为丙级病案。 5.存在以下重大缺欠者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）。 缺入院记录； 缺出院记录或死亡记录；死亡讨论。
病历质量评价表 备注：1、随机抽取住院医师经治的完整病历5份，供考核委员会评估； 2、病历评估得分占临床能力考核最后得分的20%(非手术病例)，15%（手术病例）。 [入院记录的质量评价] 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。 2、初步诊断疾病的常见症状在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。 4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。
6、初步诊断的疾病名称规范。 7、药物过敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 ［病程记录的质量评价］ 1、各种记录格式正确，项目齐全，及时准确。 2、反映确诊时间、疾病名称和诊断依据。 3、重要检验检查结果有记录和分析。 4、重要治疗措施有依据和观察指标记录。 5、三级医师查房记录的时间和内容符合要求。 6、各项记录医师签名清晰且标明职称。 7、临床用药合理。 8、病情变化记录及时。 疑难病例讨论记录 由科主任或主任医师、副主任医师召集、主持有关医务人员，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 书写内容：讨论日期、时间、地点，主持人及参加人员姓名、职称，经治医师汇报的病情摘要，各位医师的讨论意见和讨论形成的综合意见，记录者和主持讨论医师签名并注明职称。 书写注意事项：每位医师讨论意见和综合意见应分段记录，在每位医师讨论意见起始处注明医师姓名和职称，会诊意见应简明扼要和条理化。讨论形成的综合意见应记录在讨论当日或次日的病程记录中。 [医嘱的质量评价] 1、字迹清楚，用词准确，无涂改。 2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。
蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表（试行） 科室床号姓名初步诊断 住院医师主治医师主任医师 项目 分值考核内容及扣分标准 减分具体说明 入院记录30分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）1.要求入院24 小时内由首诊 医师完成入院 录。2.一般项目 填写齐全。3. 主诉体现症状 +(部位)+时间； 能导出第一诊 断。4.现病史必 须与主诉相关、 相符；能反映本 次疾病起始、演 变、诊疗过程； 要求重点突出、 层次分明、概念 明确、运用术语 准确。有鉴别诊 断资料。5.既往 史、个人史、月 经生育史、家族 史齐全。6.体检 项目齐全；要求 全面、系统地进 行记录。7.有专 科或重点检查。 1）一般信息项目空白或填写错误每处减分 2）未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时、分， 每处减1分。 主诉5 分 1）简明扼要。主诉冗长减1分，描述欠准确 减1-2分，每处减1分，诊断代主诉（无 症状者除外）减2分 2）主诉不能导致第一诊断减1-2分，主诉不 完整（包括体征或症状及其持续时间）减 3分 现病史5 分 1）现病史不能与主诉密切结合减2分；发 病时间、原因或诱因记述不清，每处减1 分 2）主要症状发生发展变化过程（包括院外 检查、诊疗情况）描述不清，每处减1 分 3）症状描述不全减分 4）饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当， 每项减分 5）缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资 料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2 分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3 分 6）语言精练、层次清楚、重点突出、概念 明确、使用医术术语，一项不符合要求 减分 7）虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗 的其他疾病未记录减1分 四史3 分 四史每缺一项减2分，四史记录不全或描述不 清每项减分 体格检 查6分 1）体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减分， 不按系统书写减1分。发育、营养、神志、 体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴 结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、 肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、 周围血管，缺一项减1分；遗漏一个重要 系统检查减3分 2）遗漏一般阳性体征减1分；遗漏重要阳性 体征及诊断有关的阴性体针减3分。 3）遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分， 专科检查记录内容不全减1-2分
住院病历质量评价标准（总分100分,） 一、书写基本要求: 5分 书写项目 检查要求 扣分标准 分值 扣分 分值 一、 书写 基本 要求 1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 5 单项否决
2、病历内容客观，不得矛盾。 病历内容有矛盾 1分￥处 3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 医师签名不符合要求 1分￥处 4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。 修改不规范 0.5￥处 5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟. 记录不符合要求
0.5分￥处 6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页. 书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 0.5分￥处 7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。 用笔颜色不符合规定 0.5分￥处 二、入院记录：20分 书写项目 检查要求 扣分标准
分值 扣分 分值 入院记录 入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求。 未在24小时内完成或非执业医师书写 单项否决 书写形式不符合要求 1 1. 一般项目 填写齐全、准确 缺项或错误或不规范
病历书写质量考核奖惩制度 （一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历） 住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。 （二）运行病历 所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次； （三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。 （四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。 （五）全院药占比控制在50%以下。 果里镇中心卫生院
住院病历质量评分标准 （一）病案首页（总计10分） 1、首页空白单项否决（丙级病历） 2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分 3、入院诊断填写错误或漏填5分 4、出院主要诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历） 5、主次诊断选择错误3分 6、出院次要诊断中有重要遗漏2分/项 7、出院诊断名称填写不全2分/项 8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10） 进行正确分类2分/项 9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项 10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项 11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2分 12、药物过敏空白或填写有错误2分 13、血型填写错误单项否决（乙级病历） 14、血型漏填2分 15、住院期间未查血型（ABO及RH血型）5分 16、输血品种或输血量填写错误或漏填2分 17、输血反应填写错误或漏填2分 18、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分/项 19、麻醉方式错填或漏填2分
20、切口愈合错填或漏填1分/项 21、手术及重要操作名称错填5分/项 22、手术及重要操作名称漏填2分/项 23、手术时间错填或漏填1分/项 24、手术相关内容漏填或错填1分/项 25、基本项目空白或填写不全1分/项 26、医院感染错填或未填5分 27、损伤或中毒的外部原因错填、漏填或填写不具体2分 28、首页无主治医师签名2分 29、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项 （二）入院记录（20分） 1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历） 2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在 24小时内完成单项否决（乙级病历） 3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历） 4、无主诉5分 5、主诉描述错误或与现病史不符2分/项 6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者 填写为病史陈述者1分 7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述 不清或起病时间与主诉不一致、发病
《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。 一、病案质量评级及评分规则： （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。 2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。 3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。 4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。 5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。 （三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。 （四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则 1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。 2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标 准分值。 3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。 （二）住院病案质量评定标准
1.住院病案质量评分表 患者姓名科别病区床号住院号 . 备注： ①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。 ②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。 ③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加5分。