1.机械通气指征和设置
I.机械通气指征
A.通气衰竭
－），PaCO2 > 50 mmHg 提示通气衰竭。然而许多慢性呼吸衰竭患者都有肾脏代偿（保留HCO
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通常 pH值是较PaCO2更好的决定是否需要机械通气的指标。实际上患者的精神状态是最好的指标，有些慢性呼衰代偿患者可能在PaCO2大于70的情况下仍然保持正常的精神状态。严重的酸血症提示急性的呼吸性酸中毒或慢性呼吸性酸中毒急性加重。呼吸性酸中毒伴pH 急速下降或pH值小于7.24是机械通气的指征。
典型的单纯通气衰竭是药物过量患者突发呼吸中枢驱动抑制伴有未控制的高碳酸血症。患有败血症、神经肌肉疾病及慢性阻塞性肺病（COPD）的患者可能出现高二氧化碳通气衰竭。B.低氧血症性呼吸衰竭
氧合能力不足是通气支持的重要指征。在吸氧浓度（FiO2）大于50%的情况下，paO2<60 mmHg 需要机械通气支持。最新的术语采用paO2/FiO2(P/F)比来反映低氧血症的程度。P/F比<200符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS），P/F比值介于200和300之间称作急性肺损伤。虽然这些患者有时可以通过高浓度氧疗得到控制，例如采用部分或非重复呼吸面罩、经面罩持续气道正压通气（CPAP）供氧，他们仍然面临心跳呼吸骤停的风险。如果没有插管，他们需要在重症监护室（ICU）进行密切监护，呼吸状况进一步恶化时及时气管插管机械通气。
C.混合型呼吸衰竭
大多数病人同时存在通气衰竭和低氧血症性呼吸衰竭。进行机械通气的指征同上文所述。混合性呼吸衰竭可见于COPD急性加重的患者。支气管痉挛改变了通气/灌注血流比例，导致低氧血症的加重。同时支气管痉挛和分泌物积聚又使得呼吸功增加，随之产生高碳酸血症。
D.神经肌肉疾病致呼吸衰竭
这实际上属于通气衰竭中的一种，但是由于处理方法不同所以需要单独提及。高碳酸血症只有在心跳呼吸骤停前才会出现。所以需要血气分析（ABGs）以外的其他指标帮助判断是否需要机械通气。重症肌无力、格林－巴利综合征及肌萎缩患者都有呼吸衰竭的风险。
1.呼吸频率大于24次/分钟是呼吸衰竭的早期征象。进行性呼吸频率增加或者持续呼吸频率大于35次/分钟是机械通气支持的指征。
2.胸腹矛盾呼吸提示胸壁肌肉和膈肌无力，预示着即将发生呼吸衰竭。它表现为吸气时腹壁向内凹而正常情况下应该向外凸。
3.正常体型的成年人肺活量小于15ml/kg或1升与发生急性呼吸骤停的风险和不能清除分
O提示即将出现呼吸衰竭。
泌物相关。类似地，最大吸气压小于25cmH
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格林－巴利综合征是一种典型的神经肌肉疾病，它需要密切观察上述指标。格林－巴利综合征患者应该密切观察并经常随访肺活量（VC）。肺活量快速下降或者小于1000ml需要机械通气支持。
II.部分辅助通气
A．CPAP（持续气道正压通气）
需要使用全面罩或鼻面罩。采用5－15cmH2O压力水平可以通过充盈肺泡和改善氧合来治疗难治性低氧血症。CPAP已证实对COPD急性加重和肺水肿引起的呼吸衰竭都同样有效。（CPAP 被认为能通过保持气道开放来降低呼吸功耗，并借此抵消内源性呼气末气道正压[PEEP]）。B．BiPAP（双水平气道正压通气）
能为慢性神经肌肉疾病、COPD、肺炎或不适宜插管的患者提供有效的通气支持。初始设置为S/T模式，IPAP（吸气压力）12cm，EPAP（呼气压力）4cm，备用频率（每分钟12次呼吸）。然后可以滴定调整IPAP来提高有效潮气量。一个有经验的呼吸治疗师是BiPAP治疗成功的关键。从较低的压力水平开始，使用合适的面罩，向患者解释，给患者信心是成功的保证。传统呼吸机也可以通过面罩提供无创机械通气。
C．CPAP或BiPAP
需进一步调节压力和吸氧浓度。由于漏气很常见所以要经常调整面罩佩戴。长期受压可能发生鼻梁皮肤损伤甚至坏死。
D．禁忌证
快速进展的呼吸衰竭，昏迷（不能保护气道），呕吐，气胸和胃胀是主要的禁忌证。理想情况下，部分机械通气支持应该在重症监护室进行。
III.气管插管
参见气管内插管。实际上气管插管是机械通气治疗过程中最困难也最容易出现并发症的部分。准确的置管需要技术和经验。误吸，插入食管和插入右主支气管是常见的并发症。插管后通常需要听诊双侧胸部以确认双侧呼吸音对称存在。插管后最好立即拍摄床旁胸片帮助确认气管插管位置是否合适。呼气末CO2检测能快速确认气管插管是否在气管内。插管可以通过以下三条路径完成：
A．经鼻气管插管
可以在清醒的病人盲插完成。插管需要经验和足够的局部麻醉。并发症包括插入食管、鼻出
血、气管内插管扭曲以及阻塞性鼻窦炎。经鼻气管插管通常需要较口插管的管子更细，这可能导致通气阻力增加，呼吸功耗增加，难以充分吸痰以及需要更高的通气压力。经鼻插管较口插管舒服，对咽喉部损伤小，因为它在气道中更稳定。这种插管方式应避免用于有颌面部外伤或接受抗凝治疗的患者。
B．经口气管插管
放置经口插管要求有正常的颈部活动度使之过伸以保证能够直视声带。这个路径可以使用较粗的气管内插管。为了保证安全置管而不误吸，需要足够的局部麻醉或镇静。
C．气管切开
对需要长于14－21天的机械通气患者推荐使用气管切开术。气管切开插管因为管道更短直径更宽，所以能降低管道阻力，减少死腔，便于脱机。病人可以带管进食，这种人工气道较另两种更舒适。
IV.呼吸机设置
A．呼吸机
当代的呼吸机分容量转换型、压力转换型或时间转换型。有完善的报警系统，能个体化报警分钟通气量或潮气量不足，气道峰压高及气管内插管脱开等等。
来监测。分钟通气量（Ve）可以用潮气量×呼吸频率来计算。所有效的机械通气通过PaCO
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以机械通气量可以通过改变呼吸频率，潮气量或两者来调节。潮气量>10ml/kg可能引起肺泡过度扩张，增加气胸的风险。最近的ARDS研究建议最佳的潮气量为5－6ml/kg 理想体重（IBM）。（过度的充气可能导致炎症反应增加和气压伤）大部分初始潮气量设置为5－8ml/kgIBM。氧合是通过改变吸氧浓度（FiO2）来调节。FiO2>60%时间过长可能引起肺间质纤维化。因此需要在血气分析结果的指示下尝试下调氧浓度至“安全水平”，前提是保证氧饱和度大于90％。如果氧浓度低于60％不能维持氧饱和度大于90％时应该采用其它方法来改善氧合，例如PEEP。
机械通气的模式
1．辅助控制（AC）模式：辅助控制模式允许患者自主触发呼吸机供气，一旦吸气流速达到一定阈值或作出吸气努力时就可以触发。一旦触发，每一次呼吸都是完全由呼吸机完成。AC 模式同样提供备用频率以防万一患者不能触发引起窒息。此模式最常用于心肺复苏后以及肺水肿（心源性和非心源性）。
2．间歇指令通气（IMV）：IMV提供一个设定的分钟呼吸次数并同时允许患者自主呼吸。同步间歇指令通气（SIMV）使IMV呼吸与患者吸气努力同步。随着呼吸频率调低，患者越来越
多的自己承担呼吸工作。SIMV常用于阻塞性气道疾病（COPD或哮喘）患者。
3．CPAP：CPAP在患者仍然与呼吸机相连接的情况下允许完全的自主呼吸。可使用设定的持续压力（0－30 cm H2O）。这种模式几乎一直与压力支持同时使用。
4．压力支持：压力支持是给予吸气压力来增进自主呼吸努力。所以在CPAP或SIMV模式中压力支持可用于克服患者自主呼吸时机械通气系统（气管内管道，管路，按需阀）造成的呼吸功耗。通常需要使用8-10cm压力支持。在脱机过程中压力支持也可以使用更高水平。（参见脱机）
5．压力控制：最近的呼吸机型号可能设置为压力限制模式而不是容量控制。在这种模式下压力不能超过设定的最大值。主要的目标是改善氧合，常需要付出通气量不足（CO2潴留）的代价。使用PC（压力控制）或APRV（气道压力释放通气）的患者可能出现呼吸性酸中毒。另一目的是限制气道峰压低于40cmH2O，从而减少发生气压伤或肺过度牵张的机会。压力控制模式主要用于ARDS。常同时出现反比通气（吸气时间延长）。因为这种模式刺激吸气末屏气，患者感觉不自然，需要深度镇静和/或肌松。注意：压力控制应该只能在经过重症监护室训练的医务人员监督下开展。
6．气道压力释放通气（APRV）：APRV类似压力控制。尽管如此患者能够在呼吸机从高压到低压循环时呼吸，因此可以避免深度镇静和麻痹。常用的设置是：
●P－高压 30cmH2O
●T（高压时间）－3秒
●P－低压8 cmH2O
●T（低压时间）- 0.5秒
APRV主要用于ARDS患者。
7．初始通气参数：应该根据基础疾病和血气分析结果设置。对于一个体重70kg呼吸骤停后的病人，参数设置举例如下：
●吸氧浓度 1.0 （100％）
●辅助控制模式
●呼吸频率 18次/分
●潮气量 560ml
应该尝试提供患者至少和插管前一样的分钟通气量。据此患有肺水肿，ARDS或神经肌肉疾病的患者需要的通气量为14-22L/min。总的来说AC模式更舒适并能在很大程度上减轻呼吸功耗。参数设置举例如下：
●吸氧浓度 1.0 （100％）
●辅助控制模式
●呼吸频率 22
●潮气量 550ml
另一方面，COPD患者一开始不能过度通气。这些患者可能因为肾脏代偿已出现代偿性代谢性碱中毒，过度通气纠正呼吸性酸中毒可能引起严重的碱中毒。（pH值大于7.55 可能出现严重的致心律失常作用并使氧离曲线左移，阻碍了向组织释氧）。参数设置举例如下：
●吸氧浓度 0.5 （50％）
●SIMV模式
●压力支持10cm H2O
●呼吸频率 12
●潮气量 600ml
B．附加设置需求
1．束缚患者双手，因为清醒时拔出气管内插管是人的自然反应。
2．插鼻胃管可以减轻胃胀或保证持续使用必须的口服药。
3．立即拍摄床旁胸片来确认气管内插管位置并同时再次评估基础肺部疾病情况。气管内插管末端应该在隆突上方3-4cm。
4．治疗基础肺部疾病（在哮喘持续状态中使用足量的支气管扩张剂，对肺水肿患者使用扩血管药物和利尿剂）。
5．考虑预防性措施。肝素5000U 皮下注射 Q12h 可以减少卧床病人肺栓塞的发生率。应激性溃疡出血可以使用下述任一措施预防：质子泵抑制剂例如奥美拉唑，制酸剂，H2阻滞剂（西米替丁、雷尼替丁），胃粘膜保护剂或者鼻饲饮食（肠内营养）。
6．使用其它需要的药物，例如吗啡止痛、咪唑安定用于烦躁病人。通常机械通气患者需要持续滴注镇静例如异丙酚。注意：所有这些药物高剂量时都会引起低血压。
一、适应症： 1.严重通气不良 2. 严重换气障碍 3. 神经肌肉麻痹 4. 心脏手术后 5. 颅内压增高 6. 新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7. 窒息、心肺复苏 8. 任何原因的呼吸停止或将要停止 二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率 三、呼吸机的基本类型及性能 1. 定容性呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。(与限压不同，限压是 气道压力达到一定值后继续送气并不切换) 3. 定时型呼吸机：吸气转换成呼气是通过时间参数(吸气时间)来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV (间歇指令通气)、CPAP(气道持续正压通气)等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机 四.常用的机械通气方式 1. 间歇正压呼吸：(intermittent positive pressure ventilation ，IPPV):最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 2. 呼气平台 (plateau ):也叫吸气末正压呼吸 (end inspiratory positive pressure breathing ，EIPPB,吸气末，呼气前，吸气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼 吸周期的5%,能减少VD/VT (死腔量/潮气量) 3. 呼气末正压通气 ( positive end expiration pressure ，PEEP ) :在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道保持一定压力, 在治疗呼气窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用 4. 间歇指令通气(intermi1mandatory ventilation , IMV)、同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV ) :属于辅助通气方式, 呼吸机管道中有持续气流, (可 有自主呼吸) 若干次自主呼吸后给一次正压通气, 保证每分钟通气量, IMV 的呼吸频率成人一般小于10 次/分,儿童为正常频率的1/2~1/10 5. 呼气延迟,也叫滞后呼气( expiratory retard )：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性 肺疾患,如哮喘等,应用时间不宜太久 6. 深呼吸或叹息( sigh) 7. 压力支持( pressure support) ：自主呼吸基础上,提供一定压力支持,使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值 8. 气道持续正压通气 (continue positive airway pressure，CPAP :除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3—4倍。CPAP正常值一般4—12cm水柱，特殊情况下可达 15cm 水柱。(呼气压4cm 水柱)。 五、呼吸机与人体的链接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以
**呼吸机的参数设置： 1．潮气量：成人一般为5~15ml/kg，8~12ml/kg是最常用的范围。容量控制通气时，潮气量设置的目的是保证足够的通气，并使患者较为舒适。气压伤等呼吸机相关的损伤是应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35~40cmH O。对于压力控制通气，潮气量的大 2 小主要取决于预设的压力水平、病人吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量亦不应高于8~12ml/kg。 2．通气频率：8~20次/分，对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气15~30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一步调整机械通气频率。机械通气频率的设置不宜过快，一避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性PEEP，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。 3．吸呼比：1：1.5~3，吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致內源性PEEP，加重对循环的干扰。4．吸入氧浓度：一般要求低于50%~60%。由于吸入高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤。 5．触发灵敏度：-1~-2。呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发（1~3L/分）两种。 6．呼气末正压：3~5cmH O。PEEP的目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改 2 善氧合。 7．吸气流速在定容型控制呼吸时，一般设定在30-60L/min （1）高流速，可减少吸气功，使患者感觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加吸气峰压。 （2）低流速，可减少吸气峰压，减少气压伤的危险，但是减少呼气时间，可能导致残存气体增加，患者不舒服。 8．压力支持水平（pressure support, PS）压力支持水平一般设置在10～20cmH 2O。9．报警设置： （1）吸气峰压（PIP）:是整个呼吸周期中气道的最高压力，吸气末测得。正常
氧疗 周冬 1.氧疗就是通过提高吸氧的浓度或压力，提高肺泡内氧浓度，增加肺氧交换，提高 血氧分压，达到纠正缺氧，减少呼吸功和心脏做功的目的。 2.指征：低氧血症。P a O2＜50mmHg, S a O290%为氧疗的绝对指征。出现紫绀时的S a O2 临界值为85％，相当于成人P a O 2 50mmHg，新生儿由于氧离曲线位置较成人居左， 约相当于40mmHg,故新生儿出现紫绀时缺氧已较严重，给氧已为时过晚。 3.方法： a)鼻导管：鼻前庭处，幼儿0.5－1L/分，新生儿0.3－0.5L/分 吸氧浓度＝21＋4×流量 b)面罩：为开放式，流量4－6L/分。 c)头罩：流量5－8L/分，可使吸氧浓度达到40－60％，甚至更高。 d)氧气帐： e)高压氧仓：CO中毒，窒息，HIE。 f)CPA P：同样的氧浓度可明显提高血氧分压。 g)机械通气。 4．氧疗的并发症及预防：低浓度FiO 2＜40％，较安全。FiO 2 ＞60％并发症多。 a)早产儿视网膜病：与胎龄成反比，与氧疗时间，吸氧浓度成正比。 b)慢性肺疾病：肺不张，水肿，渗出，纤维膜形成。 c)呼吸抑制： 5．原则：用最低的氧浓度维持正常氧分压，新生儿P a O 2 60－80mmHg，早产儿P a O 2 50－ 70mmHg。 人工呼吸机的临床应用基础 一、人工呼吸机通气原理 建立气管与肺内压差使肺扩张和回缩来完成呼吸过程。
F i O 2 肺泡通气量 V/Q 血流 吸入气氧分压P a O 2 细胞内氧分压 二、机械通气 1.适应征： a)频繁呼吸暂停，其他治疗效果不佳，严重呼吸困难，呼吸衰竭。 b)严重高碳酸血症，P a CO2＞70mmHg，pH＜7.25，经吸痰等处理不能缓解。 c)严重低氧血症，P a O250mmHg以下，经吸入60－80％氧气不能改善的。 d)中重度NRDS，超未成熟儿发生NRDS。 e)肺出血。 f)儿童重症哮喘，会厌炎，喉炎，格林巴利综合症，心肺大手术。 2．禁忌症：没有绝对禁忌症。 相对禁忌症：肺大泡、气胸、皮下气肿等应用机械通气后可使病情加重的疾 患。对策：高频通气。 3．机械通气的应用指征 治疗性通气的指征： ①FiO2为0.6时，PaO2<50mmHg或TcSO2<85%，CPAP治疗无效，有紫绀 型心脏病除外。 ②PaCO2>70mmHg伴Ph<7.25。
一、呼吸机参数的设置和调节 1、呼吸频率：8-18次/分，一般为12次/分。COPD及ARDS者例外。 2、潮气量：8-15ml/kg体重，根据临床及血气分析结果适当调整。 3、吸/呼比：一般将吸气时间定在1，吸/呼比以1：2-2.5为宜，限制性疾病为 1：1-1.5，心功能不全为1：1.5，ARDS则以1.5-2：1为宜（此时为反比呼吸，以呼气时间定为1）。 4、吸气流速（Flow）:成人一般为30-70ml/min。安静、入睡时可降低流速；发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。 5、吸入氧浓度（FiO2）：长时间吸氧一般不超过50%-60%。 6、触发灵敏度的调节：通常为0.098-0.294kPa(1-3cmH2O),根据病人自主吸气力量大小调整。流量触发者为3-6L/min。 7、吸气暂停时间：一般为0-0.6s，不超过1s。 8、PEEP的调节：当FiO2>60%,PaO2<8.00kPa(60cmH2O)时应加PEEP。临床上常用PEEP值为0.29-1.18kPa(3-12 cmH2O),很少超过1.47kPa(15 cmH2O). 9、报警参数的调节：不同的呼吸机报警参数不同，根据既要安全，又要安静的原则调节。压力报警：主要用于对病人气道压力的监测，一般情况下，高压限设定在正常气道高压（峰压）上0.49-0.98 kPa(5-10 cmH2O),低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。FiO2：一般可高于或低于实际设置FiO2的10%-20%.潮气量：高水平报警设置与所设置TV和MV相同；低水平报警限以能维持病人生命的最低TV、MV水平为准。PEEP或CPAP报警：一般以所应用PEEP或CPAP水平为准。 二、呼吸机各种报警的意义和处理 1、气道高压high airway pressure： （1）原因：病人气道不通畅（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液） （2）处理：听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用递减呼吸机同步性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。 2、气道低压Low airway pressure 原因：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当 处理：检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适当调整报警设置。 3、低潮气量Low tidal volume（通气不足）： （1）原因 *低吸气潮气量：潮气量设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设置不当、气量传感器故障。 *低呼气潮气量：管道漏气、其余同上。 （2）处理：检查管路以明确是否漏气；如病人吸气力量不足可增加PSV压力或改A/C模式；根据病人体重设置合适的报警范围；用模拟肺检查呼吸机送气情况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器是否准确。 4、低分钟通气量Low minute volume（通气不足） （1）原因：潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道漏气。 （2）处理：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设置合适的每分钟通气量；适当调整报警范围。
机械通气临床应用 机械通气是RICU中最常用的抢救措施，而且通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为MODS的重要治疗手段。 人工气道模式的选择 正压机械通气通常需经气管内插管（无创通气除外）建立人工气道，其插入路径通常选择经口、经鼻、经环甲膜穿刺或气管切开等。如何选择合理的气管插管路径是临床上常遇到课题。建立人工气道可首选经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。与经口气管插管比较，经鼻气管插管增加医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。对于需要较长时间机械通气的危重症患者，应尽早行气管切开。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。有研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，对于“早期”的确切定义也没有统一，越来越多的研究倾向于2周内可考虑气管切开。由于气道阻力与管径半径的4次方成反比关系，因此成人气管插管的直径不应小于7mm，直径8mm最佳。一方面可降低机械通气时高流速模式对气道产生的压力；另一方面可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功。临床上有约10%气管内插管的位置不正确，常见太浅（球囊位于声门附近）或太深（进入一侧主支气管，以右侧多见），因此，在插管时完全依赖听诊器判定气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片检查，插管尖端应位于隆突之上2～3cm，为金标准。 人工气道的管理 (1) 气囊压力监测 维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。现使用低压高容气囊不再提倡定期气囊放气。 （2）气道湿化 气道湿化包括主动湿化和被动湿化，不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。如采用气管内滴入湿化，24小时气管内滴入水量不应小于200ml。 （3）加强吸痰，保持气道通畅 根据气管导管口径的不同，选择吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的1/2，吸痰前先高浓度氧气吸入1-2分钟，吸引时负压不超过-50mmHg，吸痰应严格无菌操作，最好带无菌手套进行吸痰操作，将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，动作一定要轻柔，每次吸痰不超过15秒钟。 机械通气的目的和应用指征 目的: 机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症，缓解呼吸肌疲劳，防止肺不张，为使用镇静和肌松剂保驾，稳定胸壁。因此，应用机械通气可达到以下临床目的：(1)纠正急性呼吸性酸中毒;(2)纠正低氧血症：通过改善肺泡通气、提高吸氧浓度、增加肺容积和减
机械通气常见并发症 一、呼吸机相关肺炎（VAP） VAP是机械通气患者在通气48小时后出现大的肺部感染，是机械通气过程中常见的并发症，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。因此预防和减少VAP 的发生，可大大地提高抢救成功及缩短机械通气时间。 （一）发生原因 1、未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水，实验证明呼吸机管道和集水瓶中冷凝水的细菌培养阳性率高达86.7%，痰培养发现的细菌有84.6%可在呼吸机管道中培养出，说明冷凝水时呼吸机相关性肺炎病原菌的主要来源。由于气管管道内细菌不能被机体抗菌措施清除，也不能被抗生素杀灭，并易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道，而因气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能。所以，细菌很容易逆行至下呼吸道而引起VAP。同时下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而种植于呼吸机管道内。如此可造成恶性循环，使肺部感染反复发作， 2、吸痰、气管插管、气管切开、呼吸机管理处理等气道护理操作时，未严格遵守无菌操作原则，增加污染机会。 3、人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸管道。 4、患者痰液分泌多且黏稠，痰液清理不及时、不彻底。 5、肠内营养患者，如鼻饲时速度过快、量过多易造成返流，导致误吸。 6、潮气量和气道峰压的大小设臵对VAP的发生有影响。潮气量和气道峰压的大小对个体的损伤具有高度异质性，个体肺几何形状对肺泡通气有着非常大的影响。不同患者肺的顺应性不同，对潮气量和气道峰压耐受性也不同。对于耐受性差的患者来说，过度的机械牵拉可使肺泡上皮的紧密连接、气道表面的液体稳态、有效的黏液-纤毛清除功能均受到伤害，从而有利于细菌的粘附和定植，VAP发生的机会增加。且过度的机械牵拉还可明显的增加肺脏局部多种炎症细胞因子的产生和氧化—抗氧化的失衡，以及影响肺表面活性物质的代谢，从而诱发或加重肺部的炎症反应。 7、患有肺水肿、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血的患者，使用呼吸机易致细菌感染。
呼吸机的参数设置 一、呼吸机的潮气量的设置 潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5～15ml/kg，8～12mｇ/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35～40cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～ 12ml/kg。 二、呼吸机机械通气频率的设置 设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于成人，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。
一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。 三、呼吸机吸气流率的设置 许多呼吸机需要设定吸气流率。吸气流率的设置应注意以下问题： 1．容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。 2．压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。 四、呼吸机吸呼比的设置 机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。 1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.5。
呼吸机撤离 （一）撤离指征 1.导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中通过各方面临床资料的分析，认为引起病人呼吸衰竭的原发病因已经去除或基本被控制。 2.通气和氧合能力病人通气和氧合能力，是肺功能状况的主要体现。通气能力包括病人的呼吸力量或幅度是否足够；氧合的能力是肺内气体交换的情况。 3.咳嗽和主动排痰的能力病人咳嗽和主动排痰能力，对脱机的成败关系密切。咳嗽和排痰是保持呼吸道通畅的重要因素。咳嗽能力受多种因素的影响。 ①咳嗽反射。 ②呼吸肌的力量。 ③气道通畅：咳嗽动作和能力依赖于咳嗽反射的存在和咳嗽的力量，但呼吸道是否通畅也是重要的影响因素。 (二)撤离的标准 撤离呼吸机的具体标准主要分三个方面： 1.通气功能通气功能指标的测定，除了可依靠呼吸机固有的装置，有条件时也可借肋于床边肺功能的测定装置。主要指标是：VC﹥15ml/kg，FEV1﹥10ml/Kg，最大吸气压﹥-20cmH2O，分钟通气量（静态）﹤10L；每分钟最大自主通气量﹥2×每分钟静息通气量≥20L；其中VC，FEV1，每分钟最大自主通气量等指标的获得与常规肺功能测定相同，需要病人对测定方法的理解和能否较好配合的影响，这些均是在分析和判断测定指标时需要考虑的因素。 2、氧合指标主要是动脉血气分析的指标。分析这些指标时，应兼顾动脉血气分析时呼吸机的条件，其中很重要的因素是病人通过呼吸机所接受的FiO2和PEEP水平。 (1)FiO2＜40%时，PaO2＞60mmHg。 (2)FiO2100%时，PaO2＞300mmHg，P(A-a)DO2＜350mmHg。 (3)PEEP≤5cmH2O 3.通气需要 (1)VD/Vr(死腔气量/潮气量) ＜。
机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会（2006年） 引言 重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。 机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。 中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。 指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A级为最高。 表1 Delphi分级标准 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 研究课题分级 I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高
一、适应症：1.严重通气不良 2.严重换气障碍 3.神经肌肉麻痹 4.心脏手术后 5.颅内压增高 6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7.窒息、心肺复苏 8.任何原因的呼吸停止或将要停止 二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率 三、呼吸机的基本类型及性能 1.定容性呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换 2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3.定时型呼吸机：吸气转换成呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机 四.常用的机械通气方式 1.间歇正压呼吸：（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 2.呼气平台（plateau）：也叫吸气末正压呼吸（end inspiratory positive pressure breathing ，EIPPB），吸气末，呼气前，吸气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量） 3.呼气末正压通气（positive end expiration pressure ，PEEP ）:在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道保持一定压力，在治疗呼气窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用 4.间歇指令通气（intermi1mandatory ventilation ，IMV）、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation SIMV）:属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可有自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10 5.呼气延迟，也叫滞后呼气（expiratory retard ）：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久 6.深呼吸或叹息（sigh） 7.压力支持（pressure support）：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值 8.气道持续正压通气（continue positive airway pressure，CPAP）：除了调节CPAP旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大3—4倍。CPAP正常值一般4—12cm水柱，特殊情况下可达15cm水柱。（呼气压4cm水柱）。 五、呼吸机与人体的链接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。
呼吸机使用指征、适应证及非适应证 （一）使用指征 可以从呼吸功能，氧交换，与肺通气三因素来考虑。凡是通气不足和（或）氧合欠佳，面罩给氧后以下各项常用参数达不到表3－1中所示值者，均需要机械通气，呼吸支持，这也是心肺复苏后病人应首选的治疗手段。 表3－1 人工呼吸机使用指征 项目需要机械通气值正常值 呼吸功能： 呼吸频率（RR）次/min 潮气量（VT）mL/kg ＞30－35或＜5 ＜5或＜ 3 1正常值 10－20 6－15 60－80 75－100 80－100 35－45 0.3 肺活量（VC）mL/kg ＜15 最大吸气负压（MIF）cmH2O ＜25 氧交换功能： 动脉血氧分压（PaO2）mmHg ＜60 通气功能： 动脉二氧化碳分压（PaCO2）mmHg ＞60 死腔指数（VD/VT）＞0.6 （二）适应证 1、外科疾病及手术后呼吸支持。①严重胸部、肺部外伤、多发性肋骨骨折和链枷胸、颅脑、腹部及四肢严重多发性创作而引起的呼
吸功能不全者。②体外循环下心内直视手术后行短期（一般术后6－48小时或数天或更长）机械通气，可改善氧合，减少呼吸作功，降低肺血管阻力，以利心功能恢复。③一侧全肺切除及上腹部手术后引起呼吸功能不全。④各类创伤、休克、严重感染（如急性重症胰腺炎）、大量输血引起的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。⑤重症肌无力施行胸腺手术后发生呼吸困难和缺氧等肌无力危象。 2、气体交换障碍。①急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或急性肺损伤。②新生儿透明膜病（IHMD）。③心力衰竭、肺水肿、肺动脉高压及右向左分流病人。④慢性肺部疾病如哮喘和慢性阻塞性肺气肿（COPD）并感染出现急性呼吸衰竭或低氧血症时。⑤严重急性肺部感染出现呼吸衰竭时。 3、呼吸机械活动障碍。①神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）。 ②中枢神经功能障碍（如吗啡、巴比妥类药物过量、抑制呼吸中枢）。 ③骨骼肌病变及脊柱和胸部畸形等。 4、麻醉和手术中的呼吸支持。麻醉术中应用机械通气不仅可代替人工手法呼吸，而且可进行治疗。如颅脑手术中可使用过度通气、排出二氧化碳，刺激脑血管收缩，减轻脑水肿，从而降低颅内压，达到治疗目的；心脏手术术中呼吸支持，既可支持呼吸又能改善循环功能。 5、心肺复苏后呼吸支持。 （三）非适应证 1、未引流的气胸。
呼吸机的适应症 Prepared on 22 November 2020
呼吸机使用的适应症、禁忌症、基本参数的设定和调节原则 发表于由 呼吸机的使用 一、适应症：1.严重通气不良2.严重换气障碍3.神经肌肉麻痹4.心脏手术后5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时7.窒息、心肺复苏9.任何原因的呼吸停止或将要停止。 二、禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。 三、呼吸机的基本类型及性能： 1.定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2.定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换） 3.定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供IMV（间歇指令通
气）、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。 四、常用的机械通气方式 1.间歇正压呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 2.呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPP,吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少 VD/VT（死腔量/潮气量） 3.呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 4.间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）、同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV的呼吸频率成人一般小于10次/分，儿童为正常频率的1/2~1/10 5.呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratoryretard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 呼吸机参数设置 一、通气模式：（Mode Select） 1、VCV：容量控制模式：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。 2、A/C：辅助控制通气（Assist-Control ventilation,ACV）是辅助通气（A V）和控制通气（CV）两种通气模式的结合，当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置频率的任何频率进行，即A V，结果，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。 3、SIMV：同步间歇指令通气是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行。可用于长期带机的患者的撤机；由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻呼吸肌萎缩。 4、压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV）属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。故PSV可应用于撤机过程。注意：PSV的潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支持水平。 5、CVC+SIGH：叹气模式，是在CVC基础上每隔100次来一次约1.5
呼吸机工作原理和应用指征： ***：肺泡通气的基本原理是肺泡与大气压的压力差。呼吸机的工作原理在于通过间歇、反复地向气道内直接加压产生这一压力差，完成肺泡通气。 定时限压、持续气流型呼吸机的工作原理与特点决定了其适合于婴儿和新生儿。此型呼吸机切换方式为时间切换，同时又具备限制峰压的功能，管道中亦一直有持续气流。此型呼吸机内部主要构造为“T”形管,持续气流流量大小可调节,在吸气时间阶段向肺内送气,但由于有限压装置,使吸气压力峰值限制在预定值,到达限压值后并不是形成切换，而是在吸气时间内继续送气而压力保持平台。此时再增加流量，压力峰值并不升高，而是吸气压力平台增大。这种呼吸机既能克服一定的气道阻力和低顺应性肺，以保证一定的通气量；又能避免峰压过高来减少气压伤。同时由于持续气流的存在，还可提供IMV和CPAP 等通气方式。此类型呼吸机吸气时间、呼气时间（上述两个参数又决定了频率和吸呼比）、流量、压力峰值、吸气平台的大小、呼气末压力(CPAP/PEEP)的大小、氧浓度大小均可调节。机器体积小，便于操作，是目前非常适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。 ***：早在19世纪初简单的机械通气己用于新生儿复苏。呼吸机是常用的机械通气工具，其工作原理并不复杂，即利用机械的动力将气体送入肺内，代替或辅助自主呼吸。肺泡通气的动力是肺泡和气道口的
压力差，按产生这一压差的机械原理不同，呼吸机可分为负压呼吸机和正压呼吸机两大类，目前临床主要用后一类。正压呼吸机的作用是在气道口施加正压，将气体送入肺内，产生吸气，撤去正压，肺内气体排出，产生呼气。习惯根据吸气与呼气切换的方式不同，将呼吸机分为三种：(1)定压型：预先调定输出气峰压值，机器送气时气道内压力逐渐升高，到达预定值后转为呼气。(2)定容型：预先调定输出潮气量，当机器把预定的气量送入肺内后转为呼气。(3)定时型：预先调吸气及呼气时间，在预定的时间内将气体送入肺内后转为呼气。80年代以来的呼吸机，采用新技术，性能明显优于60、70年代的呼吸机，不仅集中了老式呼吸机的优点，还发展了一些新的通气方式。近10年，更有微处理器、各种传感器等现代技术应用于呼吸机，呼吸机的性能又有了大的飞跃。原有的呼吸机分型方法已不能准确地描述新型呼吸机的性能特点，即使性能相似的呼吸机，具体的操作模式也可有很大差别，同一品牌的机器，不同型号，性能也不相同。因此，对于呼吸机应着重了解它的通气方式及优缺点，把它明确地归在某一类中并不重要。 ***：对于较大的病儿只要调节恰当，定容或定压通气均可满足需要。而由于新生儿及婴幼儿的潮气量小，回路漏气和呼吸机管道内可压缩容量大，气管插管不带套囊造成漏气等原因，一般认为新生儿及婴儿不宜使用定容型(volume cycle)呼吸机，目前大多单位使用的为定压、定时、恒定气流组合的间歇强制通气(IMV) 型呼吸机。但近年随着
呼吸机参数设置 一、通气模式：（Mode Select） 1、VCV：容量控制模式：呼吸机完全代替病人的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速完全由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。 2、A/C：辅助控制通气（Assist-Control ventilation,ACV）是辅助通气（A V）和控制通气（CV）两种通气模式的结合，当病人自主呼吸频率低于预置频率或无力使气道压力降低或产生少量气流触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV；当病人的吸气用力可触发呼吸机时，通气以高于预置频率的任何频率进行，即A V，结果，触发时为辅助通气，无触发时为控制通气。 3、SIMV：同步间歇指令通气是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气周期之间允许病人自主呼吸，指令呼吸可以以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式来进行。可用于长期带机的患者的撤机；由于患者能应用较多的呼吸肌群，故可减轻呼吸肌萎缩。 4、压力支持通气（Pressure Support Ventilation,PSV）属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换的一种机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率及潮气量，当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈值水平时，由吸气相切换到呼气相。故PSV可应用于撤机过程。注意：PSV 的潮气量是由呼吸系统的顺应性和阻力决定，当呼吸系统的力学改变时会引起潮气量的改变应及时调整支持水平。 5、CVC+SIGH：叹气模式，是在CVC基础上每隔100次来一次约1.5倍潮气量的深吸气，适用于长期需要机械通气的患者，也可用于胸科手术的扩肺。 6、SPONT:：自主呼吸模式，患者恢复了自主呼吸，呼吸机仅提供持续正压电流。 二、参数设定： 1、VT：潮气量，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整； 2、f：呼吸频率, 呼吸频率的选择根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目
呼吸机常用参数、通气模式设置 一、机械通气的基本模式 （一）分类 1.“定容”型通气和“定压”型通气 ①定容型通气：呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。 常见的定容通气模式有容量控制通气、容量辅助-控制通气、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）等，也可将它们统称为容量预设型通气（volume preset ventilation, VPV）。 VPV能够保证潮气量的恒定，从而保障分钟通气量；VPV的吸气流速波形为恒流波形，即方波，不能适应患者的吸气需要，尤其存在自主呼吸的患者，这种人-机的不协调增加镇静剂和肌松剂的需要，并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难；当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高。 ②定压型通气：呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而潮气量是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。 常见的定压型通气模式有压力控制通气（PCV）、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、压力支持通气（PSV）等，统称为压力预设型通气（pressure preset ventilation,PPV）。 PPV时潮气量随肺顺应性和气道阻力而改变；气道压力一般不会超过预置水平，利于限制过高的肺泡压和预防VILI；流速多为减速波，肺泡在吸气早期即充盈，利于肺内气体交换。 2.控制通气和辅助通气 ①控制通气（Controlled Ventilation,CV）：呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸呼比、吸气流速，呼吸机提供全部的呼吸功。 CV适用于严重呼吸抑制或伴呼吸暂停的患者，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等情况。在CV时可对患者呼吸力学进行监测时，如静态肺顺应性、内源性PEEP、阻力、肺机械参数监测。 CV参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂将导致分泌物清除
呼吸机参数的设置 呼吸机参数需要结合血流动力学与通气、氧合监护等来设置。 （1）潮气量：在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg，并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过30-35cmH2O.在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定；最终应根据动脉血气分析进行调整。 （2）呼吸频率：呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2水平，成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平超过20次/分，准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整VT与f. （3）流速调节：理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在40-60L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力 影响。 （4）吸呼比（I：E）设置：机械通气患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5～2；限制性肺疾病患者，一般主张采用稍长的吸气时间、较大的I：E（通常为1：1.0～ 1：1.5），长吸气时间（>1.5s），通常需应用镇静剂或肌松剂。 阻塞性肺疾病患者，宜适当延长呼气时间，减小I：E，以利于充分呼气和排出二氧化碳，通常采用的I：E为1：2.0～1：3.0.但应注意患者的舒适度、监测PEEPI及对心血管系统 的影响。 （5）触发灵敏度调节：一般情况下，压力触发常为-0.5～-2.0cmH2O，流速触发常为1～5L/min，合适的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消 耗额外呼吸功。 （6）吸入氧浓度（FiO2）：机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的 （7）呼气末正压（PEEP）的设定：设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合、减轻肺水肿，但同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的基础上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但临床上通常将PEEP设定在5～20cmH2O。最初可将PEEP设定在3～5cmH2O，随后根据血气分析和血氧饱和度适当增加3～5cmH2O，直至能获得较满意的血氧饱和度。原则是达到最好的气体交换和最小的循环影响的最小PEEP.高水平的PEEP应注意监测血液动力学的变化。
1.机械通气指征和设置 I.机械通气指征 A.通气衰竭 －），PaCO2 > 50 mmHg 提示通气衰竭。然而许多慢性呼吸衰竭患者都有肾脏代偿（保留HCO 3 通常 pH值是较PaCO2更好的决定是否需要机械通气的指标。实际上患者的精神状态是最好的指标，有些慢性呼衰代偿患者可能在PaCO2大于70的情况下仍然保持正常的精神状态。严重的酸血症提示急性的呼吸性酸中毒或慢性呼吸性酸中毒急性加重。呼吸性酸中毒伴pH 急速下降或pH值小于7.24是机械通气的指征。 典型的单纯通气衰竭是药物过量患者突发呼吸中枢驱动抑制伴有未控制的高碳酸血症。患有败血症、神经肌肉疾病及慢性阻塞性肺病（COPD）的患者可能出现高二氧化碳通气衰竭。B.低氧血症性呼吸衰竭 氧合能力不足是通气支持的重要指征。在吸氧浓度（FiO2）大于50%的情况下，paO2<60 mmHg 需要机械通气支持。最新的术语采用paO2/FiO2(P/F)比来反映低氧血症的程度。P/F比<200符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS），P/F比值介于200和300之间称作急性肺损伤。虽然这些患者有时可以通过高浓度氧疗得到控制，例如采用部分或非重复呼吸面罩、经面罩持续气道正压通气（CPAP）供氧，他们仍然面临心跳呼吸骤停的风险。如果没有插管，他们需要在重症监护室（ICU）进行密切监护，呼吸状况进一步恶化时及时气管插管机械通气。 C.混合型呼吸衰竭 大多数病人同时存在通气衰竭和低氧血症性呼吸衰竭。进行机械通气的指征同上文所述。混合性呼吸衰竭可见于COPD急性加重的患者。支气管痉挛改变了通气/灌注血流比例，导致低氧血症的加重。同时支气管痉挛和分泌物积聚又使得呼吸功增加，随之产生高碳酸血症。 D.神经肌肉疾病致呼吸衰竭 这实际上属于通气衰竭中的一种，但是由于处理方法不同所以需要单独提及。高碳酸血症只有在心跳呼吸骤停前才会出现。所以需要血气分析（ABGs）以外的其他指标帮助判断是否需要机械通气。重症肌无力、格林－巴利综合征及肌萎缩患者都有呼吸衰竭的风险。 1.呼吸频率大于24次/分钟是呼吸衰竭的早期征象。进行性呼吸频率增加或者持续呼吸频率大于35次/分钟是机械通气支持的指征。 2.胸腹矛盾呼吸提示胸壁肌肉和膈肌无力，预示着即将发生呼吸衰竭。它表现为吸气时腹壁向内凹而正常情况下应该向外凸。