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食管癌诊治指南
1范围
本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。
2 术语和定义
下列术语和定义适用于本指南
2.1食管癌esophageal cancer
从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。
2.1.1食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus
食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。
2.1.2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus
主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。
2.2早期食管癌early stage esophageal cancer
指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。
2.3Barrett食管Barrett esophagus
指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。
2.4食管的癌前疾病和癌前病变
癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。
癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。
3 规范化诊治流程
3.1食管癌诊断与治疗的一般流程
图1 食管癌规范化诊疗流程
4诊断依据
4.1高危因素
食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。
4.2症状
吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。
吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。
临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。
4.3体征
4.3.1大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。
4.3.2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
4.4 辅助检查
4.4.1血液生化检查：
对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液
碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
4.4.2 影像学检查：
a)食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。
b)CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT 能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。
c)超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。
d)MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。
4.4.3其它检查：
内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。
5食管癌的分段、分类和分期
5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准
5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。
5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，
内镜检查距门齿20一<25 cm。
5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。
5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm
5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。
5.2食管癌的分类
5.2.1 食管癌的大体分型
早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。
中晚期食管癌：包括髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。
5.2.2 WHO食管癌组织学分类
WHO食管癌组织学分类（2000）
上皮性肿瘤Epithelialtumours
鳞状细胞乳头状瘤Squamous cell papilloma
上皮内瘤变Intraepithelial neoplasia
鳞状上皮Squamous
腺上皮（腺瘤）Glandular(adenoma)
癌Carcinoma
鳞状细胞癌Squamous cell carcinoma
疣状（鳞状细胞）癌Verrucous (squamous)carconoma 基底鳞状细胞癌Basaloid squamous cell carcinoma
梭形细胞（鳞状细胞）癌spindle cell (squamous)carconoma
腺癌Adenocarcinoma
腺鳞癌Adenosquamous carcinoma
粘液表皮样癌Mucoepidermoid carcinoma
腺样囊性癌Adenoid cystic carcinoma 8052/ 0 8070/ 3 8051/ 3 8083/ 3 8074/ 3
未分化癌Undifferentiated carcinoma
其他Others
类癌Carcinoid tumor
非上皮性肿瘤腺癌Non-epithelial tumors
平滑肌瘤Leiomyoma
脂肪瘤Lipoma
颗粒细胞瘤Granular cell tumor
胃肠间质瘤Gastrointestinal stromal tumor
良性benign
不确定，恶性倾向uncertain malignant potential
恶性malignant
平滑肌肉瘤Leiomyosarcoma
横纹肌肉瘤Rhabdomyosarcoma
Kaposi肉瘤Kaposi sarcoma
恶性黑色素瘤Malignant melanoma
其他others
继发性肿瘤3 8560/ 3 8430/ 3 8200/ 3 8041/ 3 8020/ 3
8240/3
8890/ 0 8850/ 0 9580/ 0 8936/ 1 8936/ 0 8936/ 1 8936/ 3 8890/ 3
3
0140/
3
5.3 食管癌的分期
5.3.1 治疗前分期：目前主要应用CT和超声内镜进行分期，具体见食管癌的影像检查。
5.3.2治疗后分期：目前食管癌的分期采用美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年食管癌国际分期：
食管癌TNM分期中T、N、M的定义（AJCC2009）
1．T分期标准——原发肿瘤
Tx：原发肿瘤不能确定；
To：无原发肿瘤证据；
Tis：重度不典型增生；
T1：肿瘤侵犯黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；
Tla：肿瘤侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；
T1b：肿瘤侵犯黏膜下层；
T2：肿瘤侵犯食管肌层；
T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；
T4：肿瘤侵犯食管周围结构；
T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手术切除；
T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构，如主动脉、椎体、气管等，不能手术切除。
2．N分期标准——区域淋巴结
Nx：区域淋巴结转移不能确定；
NO：无区域淋巴结转移；
NI:l-2枚区域淋巴结转移；
N2:3-6枚区域淋巴结转移；
N3：≥7枚区域淋巴结转移。
注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录。3．M分期标准——远处转移
M0：无远处转移；
M1：有远处转移。
4．G分期标准——肿瘤分化程度
Gx：分化程度不能确定；
Gl：高分化癌；
G2：中分化癌；
G3：低分化癌；
G4：未分化癌。
食管癌的国际TNM分期（AJCC2009）
表1。食管鳞状细胞癌及其他非腺癌TNM分期
TNM 分期T分期N分期M分期G分期肿瘤部位
0期TisN0M0G1,X 任何部位
ⅠA期T1 N0M0G1,X 任何部位
ⅠB期T1 N0M0G2-3 任何部位
T2-3 N0M0G1,X 下段，X
ⅡA期T2-3 N0M0G1,X 中、上段
T2-3 N0M0G2-3 下段，X
ⅡB期T2-3 N0M0G2-3 中、上段
T1-2 N1M0 任何级别任何部位
ⅢA期T1-2 N2M0 任何级别任何部位
T3 N1M0 任何级别任何部位
T4aN0M0 任何级别任何部位
ⅢB期T3 N2M0 任何级别任何部位
ⅢC期T4aN1-2M0 任何级别任何部位
T4b 任何级别M0 任何级别任何部位
任何级别N3M0 任何级别任何部位
Ⅳ期任何级别任何级别M1 任何级别任何部位
注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；x指未记载肿瘤部位表2食管腺癌TNM分期
TNM 分期T分期N分期M分期G分期
0期TisN0M0G1,X
ⅠA期T1 N0M0G1-2,X
ⅠB期T1 N0M0G3
T2 N0M0G1-2,X
ⅡA期T2 N0M0G3
ⅡB期T3 N0M0 任何级别
T1-2 N1M0 任何级别
ⅢA期T1-2 N2M0 任何级别
T3 N1M0 任何级别
T4aN0M0 任何级别
ⅢB期T3 N2M0 任何级别
ⅢC期T4aN1-2M0 任何级别
T4b 任何级别M0 任何级别
任何级别N3M0 任何级别
Ⅳ期任何级别任何级别M1 任何级别
注：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定；X指未记载肿瘤部位
6诊断
6.1 临床诊断
根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断
a.吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。
B.吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞
咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。
临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。
6.2 病理诊断
根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。
a.纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。
B.临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。
7鉴别诊断
7.1食管良性狭窄：食管化学性烧伤或返流性食管炎引起的瘢痕狭窄。前者以儿童及年轻人较多，一般有误服强酸或强碱的历史，后者病变一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鉴别主要靠食管镜及活检。
7.2贲门痉挛：主要症状为吞咽困难，病程长，间歇性发作，病人平均年龄较轻，食管造影有典型的改变。
7.3食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障碍、胸骨后疼痛等症状，而吞咽困难较少。食管憩室有发生癌变的机会，因此在诊断食管憩室的时候应避免漏诊。
7.4食管结核：少见，可有吞咽困难，影像学表现为食管粘膜破坏，鉴别主要靠食管镜及活检。
7.5食管其他肿瘤：以平滑肌瘤常见，一般症状较轻，X线检查表现为“涂抹征”，进一步鉴别主要依靠食管镜检查，一般不取活检。食管其他恶性肿瘤如食管肉瘤，临床表现不易与食管癌鉴别，鉴别诊断依靠X线检查和食管镜检查。
7.6其他：如功能性吞咽困难，重症肌无力，食管功能性痉挛以及食管外压迫，均须根据患者病史、症状、体征以及X线检查和食管镜检查来鉴别。
8 治疗
8.1 治疗原则
临床上应采取综合治疗的原则。即根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理
地应用现有的治疗手段，以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率，改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人，应做Karnofsky或ECOG评分（见附录C）。
食管癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗。
8.2 手术治疗
8.2.1手术治疗原则
在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行c-TNM分期，以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。
应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。
根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。
经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。
胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠（对术者有准入要求）。
食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。
8.2.2下列情况可行手术治疗（手术适应证）：
a.Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。
b.食管癌放疗后复发，无远处转移，一般情况能耐受手术者。
8.2.3下列情况不应进行手术治疗（手术禁忌证）：
a.诊断明确的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主动脉及气管的T4病变）食管癌患者。
B.心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。
8.3放射治疗（如无放疗条件可转入上级医院）
食管癌放疗包括根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。
8.3.1 原则
a.应在外科、放疗科、肿瘤内科共同研究和/或讨论后决定食
管癌患者的治疗方案。
B.除急诊情况外，应在治疗前完成必要的辅助检查和全面的治疗计划。
C.对于可能治愈的患者，治疗休息期间也应予以细心的监测和积极的支持治疗。
D.术后放疗设计应参考患者手术病理报告和手术记录。
E.同步放化疗时剂量为50~50.4Gy（1.8~2Gy/天）。单纯放疗国内习惯使用剂量为60-70Gy/6-7周。
8.3.2 治疗效果
放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。
8.3.3 防护
采用常规的放疗技术，应注意对肺、肾、心脏和脊髓的保护，以避免对它们的严重放射性损伤。急性放射性肺损伤及急性食管炎参照RTOG分级标准（见附录E）。
8.3.4 三维适形放疗技术（3DCRT）是目前较先进的放疗技术。如条件允许可用于食管癌患者，并用CT机来进行放疗计划的设计，确认和实施。
化学治疗
食管癌化疗分为姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。
8.4.1原则
a.必须掌握临床适应证。
B.必须强调治疗方案的规范化和个体化。
8.4.2 治疗效果
化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准（见附录D）。
8.4.3常用方案
对于食管鳞癌：
DDP+5Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案，其他可选择的有：
DDP+ TXT（顺铂加多西紫杉醇）
DDP+ PTX（顺铂加紫杉醇）
Oxaliplatin+5Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）
对于食管腺癌，常用的方案是：
ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）
8.5 食管癌分期治疗模式：
a) Ⅰ期：
首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的Ⅰ期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。
b）Ⅱ期：
首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。
c)Ⅲ期
对于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）患者，目前仍首选手术治疗，有条件的医院可以开展新辅助放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）的研究，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。
与单纯手术相比较，不推荐术前化疗，术前放疗并不能改善生存率。但是对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放疗可以增加切除率。
对于不能手术的Ⅲ期患者，目前的标准治疗是放射治疗，有条件的医院可以开展同步放化疗的研究（含铂方案的化疗联合放射治疗）。
对于以上Ⅲ期患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗。建议病人对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。
d）Ⅳ期
以姑息治疗为主要手段，能直接化疗者；首选化疗，治疗目的为延长生命，提高生活质量。
姑息治疗主要包括内镜治疗（包括食管扩张、食管支架等治疗）和止痛对症治疗。
化疗方案参见化学治疗部分。
9 随访
对于新发食管癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后头两年每4个月1次，两年后每6个月1次，直到4年，以后每年1次。
病人状况评分?Karnofsky评分(KPS，百分法)
评分见下表：
表1 Karnofsky评分
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 正常，无症状和体征，无疾病证据
能正常活动，有轻微症状和体征
勉强可进行正常活动，有一些症状或体征
生活可自理，但不能维持正常生活或工作
生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助，不能从事正常工作
需要一定帮助和护理，以及给与药物治疗
生活不能自理，需要特别照顾和治疗
生活严重不能自理，有住院指征，尚不到病重
病重，完全失去自理能力，需要住院和积极的支持治疗重危，临近死亡
死亡
?Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS，5分法)
评分见下表
表2Zubrod-ECOG-WHO
0 1 2 3 4 5 正常活动
症轻状，生活自理，能从事轻体力活动
能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%
肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理
病重卧床不起
死亡
放射治疗及化学治疗疗效判定标准
?WHO实体瘤疗效评价标准（1981）：
?完全缓解(CR)，肿瘤完全消失超过1个月。
?部分缓解(PR)，肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小
达50%，其他病变无增大，持续超过1个月。
?病变稳定(SD)，病变两径乘积缩小不超过50%，增大不超
过25%，持续超过1个月。
?病变进展(PD)，病变两径乘积增大超过25%。
?RECIST疗效评价标准(2000)：
i.靶病灶的评价
?完全缓解（CR），所有靶病灶消失。
?部分缓解（PR），靶病灶最长径之和与基线状态比较，至
少减少30%。
?病变进展（PD），靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记
录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出
现一个或多个新病灶。
?病变稳定（SD），介于部分缓解和疾病进展之间。
ii.非靶病灶的评价
?完全缓解（CR），所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正
常。
?未完全缓解/稳定（IR/SD），存在一个或多个非靶病灶和
/或肿瘤标志物持续高于正常值。
?病变进展（PD），出现一个或多个新病灶和/或已有的非
靶病灶明确进展。
iii.最佳总疗效的评价
最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。
急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准
a)急性放射性肺损伤RTOG分级标准：
?0级：无变化。
?1级：轻度干咳或劳累时呼吸困难。
?2级：持续咳嗽需麻醉性止咳药/稍活动即呼吸困难,
但休息时无呼吸困难。
?3级：重度咳嗽,对麻醉性止咳药无效,或休息时呼吸困
难/临床或影像有急性放射性肺炎的证据/间断吸氧或可
能需类固醇治疗。
?4级：严重呼吸功能不全/持续吸氧或辅助通气治疗。
?5级：致命性。
b)急性食管炎诊断RTOG标准
?0级：无变化。
?1级：轻度吞咽困难，需要表面麻醉或止痛剂或软食。
?2级：中度吞咽困难，需要麻醉剂或流食。
?3级：重度吞咽困难，或脱水，或体重减轻15%需要
管饲饮食。
?4级：完全梗阻、溃疡或穿孔。
?5级：致命性。
附录D
食管癌基本情况
食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一。预计2008年，食管癌是美国第七癌症死因。根据1990年-1992年中国恶性肿瘤统计分析发现：食管癌的粗死亡率为17.19/10万,占全部肿瘤死因的第四位，比例为16.4%。尽管近年来不论是城市还是农村，食管癌的死亡率均有下降，但是中国仍是世界食管癌发病率和死亡率最高的国家。因此，规范食管癌的诊断和治疗，使众多的食管癌患者受益，是全国各级各类具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。
流行病学研究显示：吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3-8倍，而饮酒者增加7-50倍。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。组织学类型上，我国以鳞状细胞癌为主,占80%以上，而美国和欧洲的腺癌已超过鳞状细胞癌，占50%以上。
食管癌的高危人群：处于食管癌高发区,年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。
食管癌的预防：避免一些高危因素如吸烟和重度饮酒，防霉，去除亚硝胺，改变不良饮食生活习惯和改善营养卫生。高发区高危人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌，改善食管癌病人的生存。
附录E
食管癌标本大体检查常规描述记录
切除食管总长厘米，可（未）见食管贲门交界部，附贲门粘膜长厘米。在距上切缘厘米，距下切缘厘米处见型（早期和进展期）肿物(包括外观描写)：大小--×--×--厘米，切面性状；浸润深度至；累及/未累及贲门。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见（糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见）。瘤旁和食管旁找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚，直径至厘米。贲门旁淋巴结枚,直径至厘米。临床单独送检淋巴结。
附录F
食管癌病理诊断报告内容
1．肿瘤
注组织分型
注组织分级
注浸润深度
注胃浸润（如果切取胃）
注脉管浸润
2．切缘
?近端
?远端
3．其他病理所见（如鳞化，肠化，治疗相关改变等）
4．区域淋巴结（包括瘤旁，食管旁及单独送检淋巴结）
图总数
图受累的数目
5．远处转移
6．其他组织/器官
7．特殊的辅助检查结果（组织化学染色，免疫组化染色等）8．有困难的病理提交上级医院会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）
食管癌诊治指南 1范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1食管癌esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2早期食管癌early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1食管癌诊断与治疗的一般流程 图1 食管癌规范化诊疗流程
4诊断依据 4.1高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3体征 4.3.1大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 4.4.2 影像学检查： a)食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。 b)CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。 c)超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。 d)MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。 4.4.3其它检查： 内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。 5食管癌的分段、分类和分期 5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准 5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。 5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。 5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。 5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm 5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。
食管癌放射治疗临床路径标准住院流程 （县医院2013年版） 一、食管癌放射治疗临床路径 （一）适用对象。 1.第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。 2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III 期病例。 3.不可切除的T4期肿瘤。 4.需要术前/术后放射治疗。 5.姑息性放疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。 1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。 2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。 3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。 （三）放射治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗： 1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。 2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。 3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。
4. T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。 5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。 6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。 （四）临床路径标准住院日为≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。 2.无放疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）放射治疗前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能； （3）食管造影； （4）胸部增强CT扫描。 2.根据患者情况，可选检查项目： （1）心电图、肺功能、超声心动图； （2）凝血功能、肿瘤标志物； （3）食管腔内超声检查； （4）颅脑MRI检查； （5）全身骨显像。 （七）放射治疗方案。 1.靶区的确定：CT扫描、吞钡造影、食管内超声检查，均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。 2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉或口服对比剂以增进显像。 3.放射治疗剂量：术前放疗，总剂量40Gy、常规分割；同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割；单纯放疗
食管癌诊治指南 1围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1食管癌esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2早期食管癌early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜癌和粘膜下癌。 2.3Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规化诊治流程 3.1食管癌诊断与治疗的一般流程 图1 食管癌规化诊疗流程 4诊断依据
4.1高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3体征 4.3.1大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 4.4.2 影像学检查： a)食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。 b)CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。 c)超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。 d)MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。 4.4.3其它检查： 镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。 5食管癌的分段、分类和分期 5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准 5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，镜检查距门齿15一<20 cm。 5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，镜检查距门齿20一<25 cm。 5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，镜检查距门齿25一<30 cm。 5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，镜检查距门齿30-40cm 5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。 5.2食管癌的分类
噎膈（食管癌）诊疗方案（2011） 一、诊断 （一）疾病诊断 1. 中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《肿瘤中医诊疗指南》。 （1）持续性进行性吞咽困难； （2）吐黏条或白色泡沫黏痰，或咽下梗阻即吐； （3）胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛； （4）进行性消瘦； （5）晚期发生侵润扩散后可出现颈部肿块，声音嘶哑，呛咳，高度消瘦，失水，皮肤松弛干燥，表情淡漠等体征。 2. 西医诊断标准：参照中华医学会编著《临床诊疗指南：肿瘤分 册》（人民卫生出版社2005-11出版）。 （1）临床症状 ①轻者主要表现为胸骨后不适，灼烧感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。②重者可见持续性、进行性吞咽困难，咽下即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，呕血或大便带血，进行性消瘦等。③病人常有情志不畅、酒食不节等病史。④长期摄食不足可导致明显的脱水、营养不良、消瘦等恶病质，亦可有左锁骨上淋巴结肿大或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。⑤当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉破裂大出血等。 （2）影像学诊断 ①X线检查 食管蠕动停顿、逆蠕动，食管壁僵硬、不能充分扩张，食管粘膜紊乱、中断和破坏，食管腔狭窄等均提示食管癌的可能。 ②内窥镜检查 临床高度怀疑食管癌者可做食管镜检查，其形态表现为：病变处粘膜充血水肿或苍白水肿，或糜烂、溃疡，或呈菜花状，触之易出血，
粘膜中断，食管壁较硬，肿瘤部位管腔狭窄，严重时食管镜难以通过。 ③CT检查 食管壁厚度增加，与周围器官的边界不清楚，则提示食管病变的存在。 （3）病理学诊断 ①细胞学诊断 应用食管细胞采集器进行分段拉网细胞学检查诊断食管癌的阳性率可达90%以上。食管脱落细胞学检查结合X线钡餐检查可作为食管癌的诊断依据。 ②组织病理诊断及分型 食管癌分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤。其中鳞状细胞癌约占90%以上，腺癌约占5%小细胞未分化癌更少见。早期食管癌可分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型，其中以斑块型最为多见（癌细胞分化较好），糜烂型次之（癌细胞分化较差）。隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌。乳头型病变较晚，但一般分化较好。 晚期食管癌可分为4型，即：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。其中髓质型多见，约占60% （4）实验室诊断 实验室检查对食管癌的诊断无特异性。肿瘤相关标记物如CEA FSA CA19-9 CA125 CA724 CA242等具有取材容易、病人痛苦少的优点，但特异性和敏感性不高。联合检测可提高诊断的特异性和敏感性，虽然不能作为诊断和疗效评估的标准，但对判断患者的病情、预后、疗效及检测术后复发有一定意义。术前CEA CA19-9升高者多预后不良。 ：）TNM分期 0期T is NM I期T i NM H期A T2NM T3NM H期B T1NM I T2NM
食管癌诊疗规范 （征求意见稿） 2010年8月 前言 本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。 附录A、B、C、D、E是规范性附录，附录F、G是资料性附录。 本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院。 本规范主要起草人：赫捷、牟巨伟、雷文东、邵康、黄镜、惠周光、周纯武、王铸、吕宁、王贵齐、张月明
目录 （一）诊断依据 (3) （二）诊断 (5) （三）食管癌的分类和分期 (6) （四）鉴别诊断 (8) （一）治疗原则 (9) （二）手术治疗 (9) （三）放射治疗 (11) （四）化学治疗 (12) （五）早期食管癌及癌前病变治疗原则 (12) （六）食管癌分期治疗模式 (13)
附录C病人状况评分 (20) 附录D放射治疗及化学治疗疗效判定标准 (21) 附录E急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准 (23) 附录F食管癌的分期（UICC 2002） (24)
一、范围 本规范规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本规范适用于各级具备相应资质的医疗机构及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 （一）食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 1.食管鳞状细胞癌 esophageal squamous cell carcinoma 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 （二）早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 （三）Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 （四）食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。
食管癌临床路径 （2009年版） 一、食管癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1） 行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.临床症状：进行性吞咽困难。 2.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。
2.经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。 （四）标准住院日为13-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。 （六）术前准备（术前评估）3-5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）肺功能、血气分析、心电图； （4）内镜检查＋活检； （5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部
CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT。 2.根据患者情况可选择： （1）超声心动图； （2）食管内镜超声等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。 2.术前30分预防性应用抗菌药物。 （八）手术日为入院第3-7天。 1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。 2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等）。 3.术中用药：预防性应用抗菌药物。 4.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复10-14天。 1.必须复查的检查项目：胸片，血常规、肝肾功能、电
食管癌规范化诊治指南 （试行） 1 范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1 食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。
2.2早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程
图1 食管癌规范化诊疗流程 4 诊断依据 4.1 高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食
卫生部食管癌化疗临床 路径 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
食管癌化疗临床路径 （2012年版） 一、食管癌化疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管鳞癌（ICD-10：C15/），需行新辅助、术后辅助、根治性化疗或姑息性化疗的患者。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）等。 1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。 2.体征：大多数食管癌患者无明显阳性体征。 3.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。 4.病理学诊断明确（组织病理学）。 （三）治疗方案的选择。 1.新辅助化疗：适用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。
2.术后辅助化疗：适用于ⅡB期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有术后切缘阳性或肿瘤残留的食管癌患者。 3.同步化疗：结合放疗治疗无法手术的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。 4.姑息性化疗：适用于Ⅳ期食管癌患者或治疗后复发患者。 5.食管腺癌的化疗方案，可参考胃癌的化疗。 （四）临床路径标准住院日为5-15天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/ 食管鳞癌疾病编码。 2.符合化疗适应症、无化疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）明确诊断及入院常规检查需3-5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规；
食管癌规范化诊治指南 （2011年版试行） 1 范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 食管癌 esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1 食管鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2 食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2早期食管癌 early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3 Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4 食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1 食管癌诊断与治疗的一般流程
图1 食管癌规范化诊疗流程 4 诊断依据 4.1 高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2 症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3 体征 4.3.1 大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2 临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1 血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 4.4.2 影像学检查：
临床诊疗指南及技术操作规范 放疗肿瘤内科分册 、八、亠 刖言 为规范我院医务人员的诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，使医务人员在执业过程中，有法可依，有据可查，我院组织各专业带头人、专家、技术骨干，于2013年编写了《临床诊疗指南和技术操作规范》。 当前医学科学技术迅猛发展，新理论、新技术、新设备不断涌现，为适应医 学的进步，我院今年在《诊疗指南与技术操作规范》（2013年版）的基础上，参照中华医学会《临床诊疗指南》（人民卫生出版社）和中华医学会《临床技术操作规范》（人民军医出版社），结合我院的实际，重新编写完成《临床诊疗指南》
和《临床技术操作规范》。2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》内容丰富翔实，具有科学性、权威性、先进性、指导性的鲜明特点，供我院医疗专业人员在临床医疗工作中参照使用。 由于水平所限和编写时间紧迫，2016年版《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》难免存在疏漏和问题。请大家在临床实践中认真总结，及时提出建议和意见，以便再版时补充修改。 医务部 2016年6月 目录 第一部分临床诊疗指南............................ 第一节肺癌诊疗指南...................................... 第二节胃癌诊疗指南....................................... 第三节孚L腺癌诊疗指南 ................................ 第四节肝癌诊疗指南....................................... 第五节胰腺癌诊疗指南.................................... 第六节结直肠癌诊疗规范.................................... 第七节宫颈癌诊疗指南........................... 第八节食管癌诊疗指南........................... 第九节恶性淋巴瘤诊疗指南......................... 错误！未定义书签。 3 8 12 17 30 23 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。 错误！未定义书签。
食管癌临床路径 (2015年版) 一、食管癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1） 行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.临床症状：进行性吞咽困难。 2.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。 2.经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。 （四）标准住院日为13-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编
码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。 （六）术前准备（术前评估）3-5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）肺功能、血气分析、心电图； （4）内镜检查＋活检； （5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT。 2.根据患者情况可选择： （1）超声心动图； （2）食管内镜超声等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。 2.术前30分预防性应用抗菌药物。 （八）手术日为入院第3-7天。
一、概述 我国食管癌发病虽有明显的地区差异，但食管癌的病死率均较高。据 报道，预计 2012 年全世界食管癌新发患者数 455 800 例，死亡人数达 400 200 例。在中国，近年来食管癌的发病率有所下降，但死亡率一直位居第 四位。2017 年陈万青等报道，2013 年我国食管癌新发病例 27.7 万，死亡 人数为 20.6 万，我国食管癌粗发病率为 20.35/10 万，城市粗发病率为 15.03/10 万，农村为 30.73/10 万；我国食管癌粗死亡率为 15.17/10 万，城 市粗发病率为 14.41/10 万，农村为 21.05/10 万；发病率及死亡率分别列全 部恶性肿瘤的第六和第四位。因此，食管癌一直是威胁我国居民健康的主 要恶性肿瘤。我国食管癌高发地区山西阳城县、江苏扬中县和山西磁县的 食管癌粗发病率高达 109.5/10 万、109.3/10 万和 103.5/10 万（2003 年）， 我国食管癌流行的特点是发病率男性高于女性，农村高于城市，高发区主 要集中在太行山脉附近区域（河南、河北、山西、山东泰安、山东济宁、 山东菏泽、安徽、江苏苏北区域）。其他高发区域与中原移民有关，包括 四川南充、四川盐亭、广东汕头、福建福州等地区。因此，对高危人群和 高发地区人群的筛查，早期发现和早期治疗阻断早期食管癌发展成为中晚 期食管癌是提高食管癌生存效果和保证患者生活质量的根本出路。也是减 轻我国政府和民众医疗负担的长期有效措施。另外，对于中晚期食管癌的 规范诊断和治疗也是改善中晚期食管癌效果的有效措施，可使众多的食管 癌患者受益，因此，食管癌筛查、早诊早治和规范化诊治是全国各级各类 具备基本资质医疗机构及其医务人员的重要任务。 组织学类型上，我国食管癌以鳞状细胞癌为主，占 90%以上，而美国 商丘市第三人民医院血液病肿瘤专业 《食管癌诊疗规范》 （2019年12月28日制定，2020年1月1日执行） 为持续提升医疗质量与医疗安全，规范医疗行为，参照《食管癌诊疗 规范》（2018版），特制定我科2020年本规范。
一、食管癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为食管癌（ICD-10：C15/D00.1） 行食管癌根治术（食管癌切除＋食管-胃吻合术）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）/贲门癌（ICD-10：C16.000）行贲门癌根治术(ICD-9-CM-43.504) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.临床症状：进行性吞咽困难。 2.辅助检查：上消化道钡餐、内镜检查及活检提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社) 1.经左胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术或颈部食管胃吻合术。 2.经右胸食管癌切除，胸腔内食管胃吻合术（胸腹二切口）或颈部吻合术（颈胸腹三切口）。 （四）标准住院日为13-21天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入此路径。 （六）术前准备（术前评估）3-5天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）肺功能、血气分析、心电图； （4）内镜检查＋活检； （5）影像学检查：胸片正侧位、上消化道造影、胸部CT（平扫＋增强扫描）、腹部超声或CT。 2.根据患者情况可选择： （1）超声心动图； （2）食管内镜超声等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。 2.术前30分预防性应用抗菌药物。 （八）手术日为入院第3-7天。 1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。 2.手术耗材：根据患者病情使用（圆形吻合器、闭合器、切割缝合器等）。 3.术中用药：预防性应用抗菌药物。 4.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复10-14天。 1.必须复查的检查项目：胸片，血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用，应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用二代头孢类或联合应用甲硝唑类。 （十）出院标准。 1.进半流食顺利。
【最新整理，下载后即可编辑】 食管癌放射治疗临床路径 （2012年版） 一、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。 2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。 3.不可切除的T4期肿瘤。 4.需要术前/术后放射治疗。 5.姑息性放疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。 1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。 2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT 并颈部及腹部B超。 3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。 （三）放射治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗： 1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。 2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。 3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。 4. T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。 5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。
6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。 （四）临床路径标准住院日为≤55天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。 2.无放疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）放射治疗前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能； （3）食管造影； （4）胸部增强CT扫描。 2.根据患者情况，可选检查项目： （1）心电图、肺功能、超声心动图； （2）凝血功能、肿瘤标志物； （3）食管腔内超声检查； （4）颅脑MRI检查； （5）全身骨显像。 （七）放射治疗方案。 1.靶区的确定：CT扫描、吞钡造影、食管内超声检查，均可以为靶体积及其边界的确定提供参考。 2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应该使用静脉或口服对比剂以增进显像。 3.放射治疗剂量：术前放疗，总剂量40Gy、常规分割；同期放化疗，总剂量50.4-60Gy、常规分割；单纯放疗剂量60-64Gy、常规分割。 4.脏器保护：为了减少术后肺并发症（比如有症状的肺炎），术前放疗推荐的剂量限制是全肺V20<20%并且V10<40%。根治性放射治疗推荐的剂量限制是全肺V20<37%。一般情况下，肝
NCCN食管癌临床诊疗指引中文版 一、概述 上消化道肿瘤（指那些起源于食管、胃食管连接部和胃的）是全世界的一大健康问题。据估算，2006年美国大约新增36,830例上消化道肿瘤病例，约有25,200例死亡。在美国，上消化道肿瘤的发病位置有明显变化；在欧洲的某些国家，上消化道肿瘤的组织学和发病位置的也在变化。在西方国家，最常见的食管癌发病位置是食管下1/3段，常常累及胃食管连接部。 二、食管癌的流行病学 食管癌（鳞癌为主）是全球第九大常见恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌发病率的地区性差异最大，高发地区和低发地区的发病率相差60倍。高发地区包括亚洲、东南非洲和法国北部。在美国食管癌发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的1%和所有上消化道肿瘤的6%，2006年大约有14,550例新病例和13,770例死亡病例。 尽管食管癌的病理类型在高发区以鳞癌最常见，但是在非高发区，却以腺癌是最常见，如北美洲和许多西欧国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。食管鳞癌的病人常常有头、颈部癌肿病史。食管癌发病率的增加可能是由于胃食管反流性疾病（GERD）的增加，在西方大约30%的人群存在GERD。诊断为腺癌的病人多数是白人，大约62%的患者有Barrett食管。三、食管癌的分期(此部分有删减) 食管癌新的分期是在美国癌症联合委员会（AJCC）原有TNM分期基础进一步修改而来的。病人预后与初诊时的临床分期相关。虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声（EUS）使术前分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。FDG-PET对于诊断远处淋巴结和血行转移是有帮助的。在北美和许多西欧国家，由于没有开展早期食管癌筛选工作，食管癌一般都在晚期的才得到诊断。诊断时，近50%的病人已经超出肿瘤原发灶局部，近60%的病人局部病灶不能完全切除，近70%～80%切除标本在相关的淋巴引流区域出现转移。因此，临床医生要处理的新诊断病人往往都是相对较晚期的。 四、食管癌的外科治疗 食管癌的发生率，尤其是远端腺癌的发生明显增高。由于对食管下段肠化生进行随访，早期食管癌诊出率有所增加，可手术切除的病人也相应增多。 1.结果 手术治疗食管癌的主要进展之一就是手术相关的死亡发生率明显降低，这主要是由于术前分期水平、病人选择、手术相关的支持疗的发展。手术策略的选择包括术前分期，根治性切除和姑息性治疗。手术治疗的目的是尽可能达到R0切除（显微镜下达到完全切除）。在那些术前明确不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免姑息切除，而采取非手术的综合治疗模式。R0切除后5年存活率15%～20%之间，中位生存期约18个月。术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。 长期生存取决于病人初诊时的分期。I，II和III期病人有潜在切除的可能。进一步术前分期（包括EUS，PET和分子生物学检查）可以改善手术病人的选择条件和提高总生存率。最近的一项研究发现，术前血浆C-反应蛋白水平、体重变化和临床TNM（cTNM）分期可以换算成一个综合指数，用于判断食管癌病人的预后。但血浆C-反应蛋白是否作为术前常规检查仍需进一步研究。治疗前体重减低是已知预后不良因素。选择手术病人包括评估一般情况以及是否伴发其它器质性疾病。如病人同时伴有其它器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，一般认为没有手术指征，而应行姑息介入治疗，往往能给患者带去更多受益。然而，大多数早期病人能够耐受手术。2．术式 食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小、部位以及外科医生的习惯。对吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括食管切除范围广，避免开胸的可能，食管反
噎膈（食管癌）诊疗方案(2011) 一、诊断 （一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《肿瘤中医诊疗指南》。 （1）持续性进行性吞咽困难； （2）吐黏条或白色泡沫黏痰，或咽下梗阻即吐； （3）胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛； （4）进行性消瘦； （5）晚期发生侵润扩散后可出现颈部肿块，声音嘶哑，呛咳，高度消瘦，失水，皮肤松弛干燥，表情淡漠等体征。 2.西医诊断标准：参照中华医学会编著《临床诊疗指南:肿瘤分册》（人民卫生 2005-11出版)。 （1）临床症状 ①轻者主要表现为胸骨后不适，灼烧感或疼痛，食物通过有滞留感或轻度梗阻感，咽部干燥或有紧缩感。②重者可见持续性、进行性吞咽困难，咽下即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，呕血或大便带血，进行性消瘦等。③病人常有情志不畅、酒食不节等病史。④长期摄食不足可导致明显的脱水、营养不良、消瘦等恶病质，亦可有左锁骨上淋巴结肿大或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。⑤当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉破裂大出血等。 （2）影像学诊断 ①X线检查 食管蠕动停顿、逆蠕动，食管壁僵硬、不能充分扩，食管粘膜紊乱、中断和破坏，食管腔狭窄等均提示食管癌的可能。 ②窥镜检查 临床高度怀疑食管癌者可做食管镜检查，其形态表现为：病变处粘膜充血水肿或苍白水肿，或糜烂、溃疡，或呈菜花状，触之易出血，粘膜中断，食管壁较硬，肿瘤部位管腔狭窄，严重时食管镜难以通过。
③ CT检查 食管壁厚度增加，与周围器官的边界不清楚，则提示食管病变的存在。 （3）病理学诊断 ①细胞学诊断 应用食管细胞采集器进行分段拉网细胞学检查诊断食管癌的阳性率可达90%以上。食管脱落细胞学检查结合X线钡餐检查可作为食管癌的诊断依据。 ②组织病理诊断及分型 食管癌分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤。其中鳞状细胞癌约占90%以上，腺癌约占5%，小细胞未分化癌更少见。早期食管癌可分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型，其中以斑块型最为多见（癌细胞分化较好），糜烂型次之（癌细胞分化较差）。隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌。乳头型病变较晚，但一般分化较好。 晚期食管癌可分为4型，即：髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型。其中髓质型多见，约占60%。 （4）实验室诊断 实验室检查对食管癌的诊断无特异性。肿瘤相关标记物如CEA、FSA、CA19-9、CA125、CA724、CA242等具有取材容易、病人痛苦少的优点，但特异性和敏感性不高。联合检测可提高诊断的特异性和敏感性，虽然不能作为诊断和疗效评估的标准，但对判断患者的病情、预后、疗效及检测术后复发有一定意义。术前CEA、CA19-9升高者多预后不良。 （二）TNM分期 0期 T is N0M0 Ⅰ期 T1N0M0 Ⅱ期A T2N0M0 T3N0M0 Ⅱ期B T1N1M0 T2N1M0