附件1：中央电大护理专业本科急诊科实习出科考核病历科别急诊科病室/ 住院号3057 入院时间2013 年6月14日15 时
一．一般资料
姓名李玲性别□男□女√年龄63岁民族汉籍贯重庆开县
婚姻已婚职业农民文化程度小学
医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√□其他农村合作医疗
资料来源□病人√□家属□其他入院方式□步行□扶行√□轮椅□平车入院诊断急性胃炎；
确定诊断急性胃炎；
入院原因（主诉＋现病史）1+小时前，患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、嗳气、呃逆，无心前区疼痛、心悸，无腹鸣、腹胀、腹泻，患者由120接送至我科，以“急性胃炎”收入住院治疗。患者患病以来，感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。。
既往史□无□有√□糖尿病年□高血压5年□冠心病年□脑血管病年□其他
家族史□无√□有
过敏史□无√□有药物食物其他
嗜好□无√□有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他
生育月经史月经史14｛4-6/30｝，50岁绝经，孕产史G4P2
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
8．精神情绪□稳定□焦虑√□紧张√□恐惧√□其他
9．对疾病认识□不了解√□部分了解□完全了解
（□希望了解√□不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规白细胞数8.5*109/L，中性粒细胞百分比86.8%，Hb 127g/l,PLT 113*109/L
□血生化 6..8mmol/l(餐后)
□ECG 窦性心律，正常心电图
□x－ray 正常
□其他头部CT示：蛛网膜下腔出血（5月28日）
四．身体评估
生命体征T 37℃P 70次/分R 20次/分BP 150/98mmHg
一般状态发育□正常√□异常
营养□正常√□异常
体位□自主√□被动□强迫
神志□清醒√□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查□合作√□不合作
皮肤粘膜颜色□正常√□潮红□苍白□发绀□黄染其他完整性□完整√□不完整压疮（部位及程度）其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等患者1+小时前，患者因进食刺激性食物后感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）给予抑酸、保护胃粘膜、营养支持等对症处理（NAHCO3静、泮托拉唑、能量合剂加入5%葡萄糖氯化钠内静脉滴注）。
2．主要护理（医嘱内容）急诊科护理常规；二级护理；监测血压Q6h；密切观察病情变化。
护理计划单