胰腺癌发病机制
北京海军总医院肝胆外科
胰腺癌以其高死亡率而著称于癌症世界。对于胰腺癌的治疗目前尚无彻底治愈的方法，所以对于胰腺癌来说预防是很关键的。了解胰腺癌的发病机制有助于胰腺癌的治疗和预防。下面我们就来看一下胰腺癌的发病机制。
1.病变部位原发性胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，但发生在胰头部者最为多见。据大量病例统计，发生于胰头者较胰腺体尾部约多一倍，即胰头癌占60%～70%，胰体尾部癌占25%～30%;另有少数病例，癌弥散于整个腺体，而难于确定其部位。Bramhall等研究发现在手术治疗的胰腺癌中80%～90%的肿块位于胰头部。
2.大体病理肉眼观胰腺癌表现并不一致。胰腺癌时胰腺的大体形态取决于病程早晚及癌肿的大小。当癌肿不大时，瘤块深藏于胰腺内，不能从胰腺表面见之，只有在扪诊时有不规则结节的感觉。当癌肿增大后，则胰腺的外形发生改变，可在胰头部或体尾部有局限性肿块胀大。瘤块与其周围的胰腺组织分界不很清楚。在切面上胰腺癌肿多呈灰白或淡黄白不规则形态，亦可呈黄白色或灰白色。还可见有带棕色或棕红色的出血斑点或坏死灶。在有液化的癌瘤内可见有混浊的
棕灰色黏液性液体，有的呈小囊腔样，胰腺本身常因伴有纤维组织增多，使其质地坚实，有的并有胰腺萎缩，在胰腺内可见有局限性脂肪坏死灶，这可能是由于癌肿使胰管梗阻，胰管破裂，胰液外溢，引起胰腺内局部脂肪坏死。胰腺癌的大小差别甚大，与病程长短有关。一般肿块直径常在5cm以上。位于胰头部的癌大多极为坚硬，癌组织与正常腺体组织无明显界限，有时这种硬性癌且可广泛浸润胰周组织，致胰腺黏结在一团癌肿组织中不能辨认;但有时癌组织也可位于胰腺的中心部分，外观与正常胰腺无异，仅胰头部特别坚硬。切面上亦可见纤维组织增生甚多而腺体组织明显减少，与慢性胰腺炎难以鉴别。
3.组织学改变胰腺癌的显微镜下所见主要取决于腺癌组织分化程度，高分化者，形成较成熟的胰腺腺管状组织，其细胞主要为高立方体，大小相近，胞浆丰富，核亦相仿，多位于底部，呈极化分布。分化不良者可以形成各种形态甚至不形成腺管状结构，而成为实心的条索状，巢状、片状、团簇状弥漫浸润。细胞大小和形态不一，可呈球形、圆形，或多角形，边界不太清楚，核位置也不一，核大染色深，无核仁。胰腺癌的胰管样结构呈不规则排列，其上皮细胞呈复层排列，细胞核的位置不一(图1)。当胰管上皮增生而有乳头样突出时，可是乳头样结构，称乳头状胰腺癌。偶可见有杯状细胞化生，也可见鳞状细胞化生。电镜下，可见粘原颗粒(Mucinogen granules)但无酶原颗粒(zymogen granules)，它们都来自较大的胰管上皮细胞。鳞状细胞变性明显时，称为腺样鳞状细胞癌(adenosquamous cell carcinoma)，
或腺棘皮癌(adenocanthoma)。镜检尚可见程度不等的灶性出血、坏死和脂肪变，称囊性腺癌。如伴有胰管梗阻，则可见胰腺腺泡萎缩，伴乳头样增生。
4.胰腺癌的病理分期胰腺癌绝大多数(>80%)起源于导管上皮细胞，其中又以来自胰腺的一、二级大的胰管上皮细胞的腺癌占多数。少数可来自胰腺的小胰管上皮细胞。来自大、中、小胰管的胰腺癌，因其质地坚硬，统称为硬癌。起源于胰腺泡细胞的胰腺癌较少见，癌瘤质地柔软，成肉感型。
5.胰腺癌的转移胰腺癌由于其生长较快，胰腺位于腹膜后，周围有重要器官,加之胰腺血管、淋巴管较为丰富，胰腺又无包膜，往往早期发生转移，或者在局部直接向胰周侵犯，或经淋巴管和(或)
血管向远近器官组织转移，其中最常侵犯的部位有胆总管、十二指肠、肝、胃、横结肠及上腹部大血管。此外，胰腺癌还可沿神经鞘向外转移，而胰腺恰巧横卧于上腹部许多神经丛之前，以致癌肿往往较早期侵犯到这些神经组织，尤以后腹壁神经组织最易受累。正是由于胰腺癌极易在局部直接蔓延，或经淋巴、血管以及神经向外扩散转移，从而构成了其多样化的临床表现。故临床上对进展期或晚期患者，或因脏器、血管、神经浸润，或因有淋巴结转移，多无法根治性切除，即使可姑息性切除，术后短期内也多因复发而死亡。
6.胰腺癌晚期胰腺癌至晚期虽已有胰腺组织广泛破坏，但并发糖尿病的甚为罕见，因胰岛细胞可以在很长的时间内保持完好，甚至可较正常地增生。偶尔，来源于胰腺腺泡的癌可以分泌大量脂肪酶，后者可致皮下或骨髓内的脂肪组织发生广泛坏死。有时胰腺癌还可伴有体内广泛的血栓性静脉炎。
胰腺癌发生是多因素参与并经历了多个阶段的复杂病理过程，近年来分子生物学技术发展深化了对恶性肿瘤发生及演变分子机制的认识，促使人们从分子水平去探求胰腺癌发生的本质，并逐步形成了肿瘤分子病理学科。现有研究发现胰腺癌发生涉及原癌基因激活与抑癌基因失活，其中原癌基因K-ras激活在胰腺癌中高达90%，认为是导致胰腺癌发生独立的分子事件，其他基因如抑癌基因P53、P16、PTEN、BRCA2等在胰腺癌组织中均有不同程度失活。
参考资料：https://www.doczj.com/doc/ae10427272.html,
NCCN胰腺癌指南2016.2版 编译者：黄志锋
目录 ?临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） ?体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） ?可手术切除，检查、治疗（PANC-3） ?交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4） ?交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5） ?术后辅助治疗（PANC-6） ?局部进展、不可切除，检查（PANC-7） ?局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8） ?转移性病变（PANC-9） ?切除后复发（PANC-10） ?诊断，影像检查和分期原则（PANC-A） ?胰腺癌放射检查报告模板（PANC-A，5/8） ?可切除的标准定义（PANC-B） ?外科手术原则（PANC-C） ?病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D） ?姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E） ?放射治疗原则（PANC-F） ?化疗原则（PANC-G） ?美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）
临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1） 注解： a.对于年轻、有癌症家族史的患者，如果诊断为胰腺癌，建议行遗传咨询。 b.理想的多学科评估应该包括影像科、介入内镜科、肿瘤科、放疗科、外科和病理科的专家。 c.如果临床有指征，行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)。 体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2） 注解: d CA19-9升高不一定表示癌症或进展性疾病。CA19-9可由于胆道感染（胆管炎），炎症或阻塞，良性或恶性疾病而升高。此外，在Lewis抗原阴性个体中可能检测不到CA19-9。 e见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。 f见可切除的标准定义（PANC-B）。 g见手术原则（PANC-C）和病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）。 h自体膨胀金属支架用于临床有合并症患者或外科手术可能被推迟的患者。 可手术切除，检查、治疗（PANC-3） 注解： i对于肿瘤明显可切除并且不具有高风险特征的肿瘤患者，仅在临床试验中推荐新辅助治疗。对于具有高风险特征的患者（即，非常高度升高的CA19-9，大的原发性肿瘤，大的局部淋巴结，过度的体重减轻，极度疼痛），可以考虑新辅助化疗，新辅助化疗前需要活检明确诊断是腺癌（参见PANC-4）。可接受的新辅助方案包括FOLFIRINOX或吉西他滨+白蛋白-结合型紫杉醇。有时后续还可能需要放化疗。大多数NCCN成员机构推荐新辅助治疗。
胰腺癌科普知识 当前人们谈“癌”色变,尤其对于恶性程度较高的胰腺癌,由于缺乏有效的治疗手段,手术后远期疗效不令人满意,转移早,预后差,死亡率高,因此被称为“癌中之王”。数十年来,随着医疗水平的发展,胰腺癌的诊治也取得了一定进展,尤其对早期胰腺癌的检出率大大增加,这部分患者的预后明显改善。因此我们需要重新认识这一疾病,不要再恐惧胰腺癌,而应从科学的角度去认识它,重视它。 胰腺癌的临床表现： 早期胰腺癌缺乏特异的症状及体征。其临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官受侵犯的情况。最常见的早期表现是上腹部饱胀不适和上腹疼痛,可伴有食欲不振、消瘦乏力等表现,若是40岁以上中年人新近出现上述症状,除考虑肝胆、胃肠道等常见疾病外,应警惕胰腺癌的可能性。 随着疾病的进展,胰腺癌患者多表现为持续性且逐渐加重的上腹部疼痛,与进食无关,其程度可能为饱胀不适、钝痛乃至难以忍受的剧痛,腰背部疼痛则通常预示着肿瘤较晚期和预后差。 黄疸是胰头癌的重要症状,由于肿瘤与胆总管末端位置较近,容易压迫或侵犯胆管,造成梗阻性黄疸,病人出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染,常伴皮肤瘙痒,小便颜色变深,大便则颜色变浅,晚期可呈现陶土色大便。尽管黄疸经常先于腹痛症状之前出现（即无痛性黄疸）,但决非胰头癌的早期临床表现,而是肿瘤已处于进展期的一个信号,有此症状的病人,仅50%左右有根治切除的机会。 胰腺癌的其它表现：少数病人可能摸到上腹部包块,一般为肿瘤晚期的表现,或者为胰头癌压迫胆管后胆汁瘀积造成的肿大胆囊或肝脏；另外,少数胰腺癌患者起病的最初表现为新出现的糖尿病,或者长期患糖尿病的病人近来病情加重,即原本能控制病情的治疗措施变为无效,需注意有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌；还应指出的是,部分胰腺癌患者可能表现为反复发作的急性或慢性胰腺炎,这种反复发作的胰腺炎也是胰腺癌的高危因素,应警惕胰腺癌的可能性。 如何预防胰腺癌： 目前,临床上还没有针对胰腺癌的特异性的预防措施,只能针对可能的病因和危险因素进行预防,同时注意提高机体健康素质。 胰腺癌的发生与吸烟、饮食中脂肪和蛋白质摄入过多、酗酒等不良生活方式和不合理营养有密切关系。因此,为避免或减少胰腺癌发生应做到戒酒、戒烟,提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食,即多吃新鲜水果和蔬菜,等等。 除了上述针对病因的一级预防措施,胰腺癌的早期发现、早期诊断和治疗,即二级预防更具现实意义。基于胰腺癌的发病特点, 40岁以上人群,出现无诱因上腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎、突发糖尿病或原有糖尿病突然加重,应视为胰腺癌的高危人群,应警惕胰腺癌的可能性,需及时就医,并定期体检。 如何发现胰腺癌： 胰腺癌缺乏特异性的症状及体征,常规实验室检查也无特殊诊断价值。血液中肿瘤标记物的检测对恶性肿瘤的诊断有一定的辅助作用,其中与胰腺癌相关的主要有CEA、CA19-9和CA242,三者联合应用有助于胰腺癌的诊断,且可作为普查手段,或对高危人群定期进行筛查。这些肿瘤标记物对胰腺癌虽然有一定的阳性率,但不能作为诊断的依据,仅能供临床医生参考。
胰腺癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院 肝、胆、胰综合治疗组 1、诊断和诊断流程 病史和体格检查 首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。 对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。 实验室检查 主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。 必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。 特殊检查 B超是胰腺癌的首选无创性检查。 对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。 病理学诊断 主要包括 （1）US、CT引导的细针穿刺活检； （2）EUS； （3）腹腔镜及术中活检； （4）胰液及十二指肠引流液； （5）腹腔冲洗液及腹水。 不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断
诊断流程图 诊断流程图 上腹痛、黄疸、体重减轻 B超+CA19-9、CA242检测 CT/MRI 异常无异常 胰腺癌初步确立随访 穿刺/术中取组织 病理诊断成立病理诊断不成立 再次取病检随访 2、临床分期 采用TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） 胰腺癌TNM分期（AJCC，2002） 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。 T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm
胰腺癌晚期如何才能活得更久 胰腺癌之所以被称为“癌中之王”，最重要的原因就是胰腺癌很难治疗，多数病人都在诊断后一年左右就离开人世。即使医学不断进步，可胰腺癌的治疗还是一个大问题。那怎么样才能让胰腺癌病人们活得更久呢？ 胰腺癌晚期治疗已经不能以手术为主了，建议采用姑息治疗和放射治疗相结合，在不可手术的局部进展期胰腺癌的综合治疗、术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗。近年来，术前以改善手术治疗效果或提高手术切除率为目的的新辅助放疗也比较常见了，如伽马刀、射波刀等。另外，一些新药和新的治疗方式不断涌现，给患者带来了新的希望。 除了要积极治疗外，胰腺癌病人的自身调理也很重要，胰腺癌病人一定要戒烟戒酒，远离浓咖啡、高脂肪、高动物蛋白等食物，建立正确的抗病心态，避免悲观情绪。家人的护理也是离不开的，给予贴心的照顾，让病人看到生活的希望。 人参皂苷Rh2是近年来网上出现的热搜词，它真正被普罗大众认识是在2009年央视一期《走近科学》栏目播出的“百草之王的秘密”节目。随着它被广泛地应用于临床治疗癌症中，从而人参皂苷Rh2优越的治疗效果也逐渐被人们接受和认可，那么不了解的人一定很想知道，人参皂苷Rh2效果到底有多好？ 经国际权威论证，人参皂苷Rh2是从人参中提取的抗癌有效成分，具备良好的抗肿瘤活性功能，抑制肿瘤癌细胞滋生。诱导癌细胞分化后凋亡，以此来防止癌细胞转移及扩散，有效地控制病情。 人参皂苷Rh2具有使癌细胞逆转成正常细胞的功能。长期以来，人们一直认为癌细胞一旦生成就永远是癌细胞，其实癌细胞是可以在分化诱导剂作用下发生逆转而演变成正常细胞的。 人参皂苷Rh2就是一种外源性分化诱导剂。它通过诱导分化凋亡，使癌细胞不仅在形态上出现分化改变，而且在功能上也出现了分化改变，最终使癌细胞重新向正常细胞演变，甚至完全转变成正常细胞，这种现象称为“逆转”。实验证明，人参皂苷Rh2能够诱导肝癌细胞、黑色素瘤、畸胎瘤、白血病等癌细胞向正常细胞方向逆转。这种癌细胞的逆转不产生任何毒副作用，是肿瘤生物治疗学的一个新领域！ 人参皂苷Rh2能调控肿瘤细胞增殖周期。细胞增殖周期一般分为G1、S、G2和有丝分裂M期，其中最为关键的是DNA倍增和染色体复制的S期。Rh2主要杀伤处于增殖期的肿瘤细胞，特别是对S期和M期细胞最为敏感。能抑制癌细胞的DNA复制和转录能力，使癌细胞的蛋白质合成受阻，从而使肿瘤细胞的增殖减慢或停止。 人参皂苷Rh2还能通过影响p53基因，诱导癌细胞凋亡。p53基因能够抑制癌细胞生长，是一种重要的抑癌基因，人类肿瘤50%与该基因的突变的缺失有关。在人参皂苷Rh2作用下，突变型p53表达下调，从而发挥促进肿瘤细胞调亡的作用。
胰腺癌科普知识 当前人们谈“癌”色变，尤其对于恶性程度较高的胰腺癌，由于缺乏有效的治疗手段，手术后远期疗效不令人满意，转移早，预后差，死亡率高，因此被称为“癌中之王”。数十年来，随着医疗水平的发展，胰腺癌的诊治也取得了一定进展，尤其对早期胰腺癌的检出率大大增加，这部分患者的预后明显改善。因此我们需要重新认识这一疾病，不要再恐惧胰腺癌，而应从科学的角度去认识它，重视它。 胰腺癌的临床表现： 早期胰腺癌缺乏特异的症状及体征。其临床表现取决于肿瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官受侵犯的情况。最常见的早期表现是上腹部饱胀不适和上腹疼痛，可伴有食欲不振、消瘦乏力等表现，若是40岁以上中年人新近出现上述症状，除考虑肝胆、胃肠道等常见疾病外，应警惕胰腺癌的可能性。 随着疾病的进展，胰腺癌患者多表现为持续性且逐渐加重的上腹部疼痛，与进食无关，其程度可能为饱胀不适、钝痛乃至难以忍受的剧痛，腰背部疼痛则通常预示着肿瘤较晚期和预后差。 黄疸是胰头癌的重要症状，由于肿瘤与胆总管末端位置较近，容易压迫或侵犯胆管，造成梗阻性黄疸，病人出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染，常伴皮肤瘙痒，小便颜色变深，大便则颜色变浅，晚期可呈现陶土色大便。尽管黄疸经常先于腹痛症状之前出现（即无痛性黄疸），但决非胰头癌的早期临床表现，而是肿瘤已处于进展期的一个信号，有此症状的病人，仅50%左右有根治切除的机会。 胰腺癌的其它表现：少数病人可能摸到上腹部包块，一般为肿瘤晚期的表现，或者为胰头癌压迫胆管后胆汁瘀积造成的肿大胆囊或肝脏；另外，少数胰腺癌患者起病的最初表现为新出现的糖尿病，或者长期患糖尿病的病人近来病情加重，
作者单位：北京协和医院外科，北京100730 通讯作者：张太平，电子信箱：tpingzhang@yahoo．com 专题笔谈·消化道肿瘤多学科处理 胰腺癌综合诊治 韩显林，张太平，赵玉沛 关键词：胰腺癌；黄疸；胰腺炎 Keywords：pancreatic cancer；jaundice；pancreatitis 文章编号：1005－2194（2012）03－0175－03中图分类号：R735．9文献标志码： A 张太平，教授、博士生导师。现任 北京协和医院基本外科副主任。兼任 中华医学会外科学分会委员兼秘书、外 科手术学组委员兼秘书；中国医师学会 普外科分会委员；担任10余种核心期 刊编委。对胰腺癌、胰腺内分泌肿瘤和 急慢性胰腺炎的外科治疗有较深造诣，发表论文及综述130余篇。 1病历资料 患者女，66岁。主因“皮肤瘙痒、尿色加深、皮肤发黄1个月余，大便颜色变白1周”入院，不伴腹痛、肝区隐痛、恶心、呕吐、食欲下降、消瘦等。入院前查肝功示：总胆红素（TBIL）188.1μmol/L，直接胆红素（DBIL）142.1μmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）516.7U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）307.8U/L，谷氨酰转移酶（GGT）644.0U/L，碱性磷酸酶（ALP）708.0U/L；血淀粉酶（AMY）121.0U/L，LIP 133.6U/L；尿BIL+++，UBG（－），BLD++，淀粉酶771.0U/L；红细胞沉降率（ESR）25.0mm/1h，超敏C-反应蛋白（hsCRP）4.3mg/L，铁蛋白641.9μg/L；CA系列（－）。腹部彩超：梗阻性黄疸，肝内外胆管、胆囊、胰管扩张，梗阻部位壶腹部，壶腹占位可能性大；CT示胰头占位病变。以“梗阻性黄疸、胰头占位性质待定”入院。查体示：皮肤明显黄染，双侧巩膜黄染；腹部查体未见明显异常。 患者入院时考虑梗阻性黄疸诊断明确，胰头占位性质不明，胰头癌可能性大，但患者肿瘤标志物无异常，同时多项炎性指标升高，血及尿中淀粉酶升高，不能除外慢性胰腺炎可能，此外，彩超提示壶腹癌可能。拟入院后进一步完善ERCP、PET-CT、超声内镜等检查，行减轻黄疸、保肝治疗，同时复查肿瘤相关指标、腹部彩超，争取明确诊断，检查结果见表1。 表1入院后主要检查汇总 入院后 时间 检查项目结果 第1天CA19-9正常 第3天ERCP造影见胰管下段显影，胰颈段及以上胰管未 显影，胆管选择插管困难，针形刀预切开乳 头约0.5cm，插管未成功。提示：胰管颈段 狭窄 第4天PTCD造影示肝内胆管未见明显扩张，胆总管下端 未见显影，引流成功 第8天PET-CT胰头局部代谢轻度增高，性质待定，必要时 超声内镜穿刺活检 第12天超声内镜 （EUS） 胰腺头体尾肿大，胰管体尾部扩张，胰腺头 部回声减低、欠均匀，未见明显占位，胆管壁 增厚达3.4mm，未见明显肿大淋巴结，胰腺 头部超声引导下穿刺3次，病理回报：穿刺 涂片见增生的导管上皮，未见明确癌细胞 患者复查CA19-9正常，同时结合超声内镜及PET-CT表现考虑自身免疫性胰腺炎可能，遂查IgG4，结果正常（92mg/L）。至此，因患者病情复杂、诊断不明，遂提请我院胰腺会诊中心行病例讨论。 2诊断与治疗 胰腺会诊中心讨论结果：患者胰头存在密度不均的占位，边界不清，但与胰腺癌一般表现不同，其他肿瘤证据不足；病史及影像不支持自身免疫性胰腺炎，但不除外其他类型胰腺炎可能；患者胰管扩张，胰头有梗阻，需手术解除，可手术探查、术中穿 571 2012年3月第32卷第3期中国实用内科杂志
胰腺癌综合诊治指南（2018 版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017 年xx 癌症协会发布的数据显 示，XX胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4 位。xx 国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列xxxx男 性恶性肿瘤发病率的第8位，居XX （XX、XX）人群恶性肿瘤死亡率的第5 位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team MDT得 到xx，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况 制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。 （2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model ，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018 版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。
1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2ABRCA1/2 PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1 ）糖类抗原CA19-9 是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ①血清CA19-9 > 37 U/ml 作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ②约10%胰腺癌病人呈Lewis 抗原阴性，CA 1 9-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA等协助诊断。 ③发现CA19-9 升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关：
胰腺癌 一、诊断标准 胰腺癌的主要症状包括上腹不适、体重减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性。对临床上怀疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标志物、超声、胰腺CT或MRI等。肿瘤标志物联合检测结果与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。 （一）肿瘤相关抗原：CAl9.9可异常表达于多种肝、胆、胰疾病及恶性肿瘤患者，虽非肿瘤特异性，但血清CAl9-9的上升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。作为肿瘤标志物，CAl9-9诊断胰腺癌的灵敏度为79％～81％，特异度为82％～90％。CAl9-9水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段(Category 2B)。 3％～7％的患者为Lewis抗原阴性血型结构，不表达CAl9-9，故此类胰腺癌患者检测不至IJCAl9—9 水平的异常。某些良性疾病所致的胆道梗阻或胆管炎患者，亦可导致CAl9-9水平的升高，故在黄疸缓解后对CAl9—9的检测更有意义，以其作为基线值也更为准确(Category 3)。其他肿瘤标志物包括癌胚抗原、CA50及CA242 等，联合应用有助于提高诊断的灵敏度及特异度。 （二）腹部超声：作为筛查手段，可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估。由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响，灵敏度及特异度不高，诊断价值有限。 （三）胰腺CT(pancreatic protocol CT)：是对疑似有胰腺肿瘤患者的首选影像学检查方法。针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数，对全腹部进行对比剂增强扫描，包括薄层(<3 mm)、平扫、动脉期、实质期、门静脉期及三维重建等，以准确描述肿瘤大小、部位、有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。 （四）胰腺MRI(pancreatic protocol MRI)：与CT同等重要，参数要求同上。在排除及检测肝转移病灶方面，灵敏度及特异度优于CT。 （五）内镜超声(endoscopic uhrasonography，EUS)：为CT及MRI的重要补充，可准确描述病灶有无累及周围血管及是否有淋巴结转移，在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面，灵敏度及特异度优于对肠系膜上动脉的检测。EUS的准确性受操作者技术及经验水平的影响较大。 （六）PET／CT：不可替代胰腺CT或MRI，作为补充，在排除及检测远处转移方面具有优势。对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CAl9—9显著升高的患者，推荐应用。 （七）腹腔镜探查：不建议常规应用。对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的患者，可行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹探查。 二、治疗原则 目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。
胰腺癌 来源：日期：2011-06-02 一、概述 胰腺癌(pancreatic carcinoma)主要指胰外分泌腺癌，是胰腺恶性肿瘤中最常见的一种，占全身各种癌肿的1%～4%。占消化道恶性肿瘤的8%～10%。发病年龄为40～70岁，男性比女性多见，原发性胰腺癌可发生在胰腺的任何部位，但以胰头癌最常见，约占70%左右，胰体次之，胰尾部更次之，有的头体尾部均有，属于弥漫性病变或多中心性病变。胰腺癌多来自胰腺管上皮，少数发生于腺泡细胞。由于胰腺癌恶性程度较高，故其生长迅速，浸润性强，早期可发生转移。在我国，胰腺癌已成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一，近年来，年轻的胰腺癌病人也较10年前有明显增加的趋势，而且恶性度更高，预后更差。 胰腺癌的发病原因与发病机制迄今尚未阐明。流行病学调查资料提示，其发病可能与吸烟、饮酒、饮食、环境、内分泌以及遗传有关。①研究证实，吸烟者的危险性与其吸烟程度成正比。对戒烟10年到15年的人，其危险性与终生不吸烟者相近。吸雪茄、卷烟、烟斗和咀嚼烟草者在危险性方面无差异。②有人认为，胰腺癌的发生与大量饮葡萄酒或啤酒有关，但无定论。③有研究认为，高脂肪饮食与胰腺癌的发展有关。其他如肉类和高热卡饮食，特别是高碳水化合物，奶制品和海洋食物也是有关因素。而饮食结构中高纤维、水果和新鲜蔬菜的人群患胰腺癌较少。虽然饮用咖啡因酒精类饮料被认为是正在增长的危险因素，但是也有很多研究不支持这种观点。④与胰腺癌有关的职业是与化学物质和金属接触的工作，有研究者认为，在与β-萘胺和苯有关的工厂中工作的男性有患胰腺癌的高危险性。⑤有一些前瞻性研究显示，糖尿病人患胰腺癌的危险性比其他人高4倍。近年来人们发现在胰腺癌确认前数月往往有糖尿病发作，这一发现可能提醒医生们对无糖尿病家庭史的中年病人要考虑早期胰腺癌的可能性。⑥胰腺癌的遗传因素尚未被明确证实，但也有家庭发病的报告。近期的研究认为近亲中有恶性胰腺肿瘤者的患病危险性较高。 二、临床表现 1.体重减轻：体重减轻是一种非特异性的症状，通常是渐进性的，在确认胰腺癌数月前即开始发生。 2.腹痛：65%～80%的病人有腹痛，常于夜间更为严重。平卧位和坐位可使疼痛加重。疼痛常常模糊不清，难以言明，这种情况往往延误诊断。 3.黄疸：这是第三位最常见的症状，许多病人出现较晚。黄疸通常是进行性加重的，但也有呈自然波动状态的。对邻近总胆管的小的胰腺癌的病人，黄疸可为唯一的临床表现。因此，对这种难以解释的黄疸应仔细评估。往往这类肿瘤较易于切除。黄疸常伴有上臂、小腿和腹部的烦人的瘙痒，特别在夜间加重。瘙痒与皮肤胆盐潴留有关。因为皮肤中胆盐水平与瘙痒程度的关系比血清胆红素的水平更加密切。还有另外的说法，即胆盐促进了周围细胞中蛋白酶的释放，而这些蛋白酶可以引起瘙痒，然而不是所有的病人都主诉瘙痒。偶尔可能见到瘙痒出现在临床上黄疸发生之前。尽管无痛性黄疸仍被错误宣布为胰腺癌病人的特有症状，但实际上有这种表现的病人仅是一种例外。 4.其他症状：胰腺癌的非特异性体征和症状包括厌食，上行性胆管炎，以及排便习惯的改变（便秘、腹泻、吸收不良、胃胀气或肠胀气）。糖尿病可伴随发作。由于胃、幽门或十二指肠直接受到侵害，或是由于胃功能的紊乱，可并发胃排空障碍的症状。通常与肺癌相关的转移性的血栓性静脉炎（Trousseau体征）也可能是胰腺癌的早期体征。中年人可出现忧郁症、疑虑病和癔病，一般认为是由胰腺癌引起。在胰腺癌病人中偶尔也可见以抑郁症状为主的精神症状。这种有精神症状的病人半数以上其精神症状比重比生理体征和症状的出现早6个月。正是由于有许多非特异性的和模糊的体征和症状，所以胰腺癌的早期诊断十分困难。 三、医技检查 1.实验室检查：血清胆红素明显升高，有时可超过342μmol/L，其中以直接胆红素升高为
胰腺癌实验室检查， ①CA19-9检测：血清正常含量<27U/ml,它是迄今为止报道的胰腺癌特异性 最高的标志物，对于手术与否，肿瘤有无复发有指导作用。 ②CA242检测：血清正常含量<30U/ml，是诊断胰腺癌特异肿瘤标志物，具有一定的早期诊断价值。特别是在与良性阻塞性黄疸鉴别方面优于CA19-9，而敏感性与CA19-9并无显著性差别。 ③胰腺癌胚抗原和胰腺癌相关抗原（ＰＣＡＡ）：对胰腺癌的诊断敏感性为67%,可作为特异的标志物。可作为进一步研究胰腺癌的病因、组织病理分级和早期癌转移的标志。 ⑤粪便癌基因K-ras和抑癌基因p53的DNA突变检测：有可能早期发现胰腺癌。胰腺癌的多种癌基因或抑癌基因及蛋白的异常现象非常突出。在K一ras、p53、pl6中有两种以上基因异常的占18%?47%，而慢性胰腺炎没有这种现象。 ⑥乳铁蛋白：用内窥镜取得的纯胰液中的乳铁蛋白作放射免疫测定，以125Ｉ标记乳铁蛋白。正常胰腺者其平均值为８３μgL，胰腺癌和慢性胰腺炎者分别为１０５μg/Ｌ和２２４０μg/L，这是一种值得继续摸索的方法。 ⑦胰瘤胎抗原（ＰＯＡ）：用定量的火箭免疫电泳方法测定病人血清中ＰO Ａ浓度，正常值为０～４单位％，４０～６０％胰腺癌的ＰＯＡ值可超过１４单位％。与ＣＥＡ一样，它的临床应用价值也缺乏特异性。 ⑧核糖核酸酶（ＲＮａse）：按其组织来源可分为胰腺型和肝脾型，分别简称为ＲＮａseＣ和ＲＮａseＵ，其底物各有专一性。实验证明，ＲＮａseＣ在胰腺和血中的含量比其他组织器官高１００倍以上，而血清中的ＲＮａseＣ主要来自胰腺组织。正常人的临界值为２５０μ/ml，在胰腺癌的诊断中，核糖核酸酶测定法以其９０％的敏感性和９０％的特异性已激起临床工作者⑨血清免疫反应性弹性硬蛋白酶在胰腺癌肿阻塞近端胰管时可见升高，肿瘤切除后降至正常范 围，故对监视复发有用。
胰腺癌综合诊治指南胰腺癌综合诊治指南(201８ 版) 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势.20１７年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第1１位、女性列第8位,居恶性肿瘤死亡率第4位.中国国家癌症中心最新统计数据也显示,胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第５位. ...感谢聆听... 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步: （1）多学科协作诊疗模式（Mｕltｉｄiscｉplｉna ｒy Teａm,MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程. （２）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Ｐａtient—Derｉvｅd Xｅnogｒaｆt Moｄ
eｌ，PDX模型)开展药物敏感性的临床前研究,为胰腺癌“个体化诊疗"提供线索。 （３）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南(20１８版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1.胰腺癌的诊断: 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型,常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退,体重下降，出现症状时大多已属中晚期. 1.1胰腺癌危险因素的筛选： (1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、ＢRCA1/2、ＰＡLB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1。2实验室检查： (1）糖类抗原ＣA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征:
胰腺癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，是恶性肿瘤中最常见的，多发生于胰头部。胰腺癌恶性程度高，病情发展快，很多患者确诊时已错过治疗的最佳时机。关于胰腺癌的治疗，主要有中医治疗和西医治疗两大类，其中西医的治疗运用比较广泛，而中医治疗却受到一些患者的不信任。实际上，中医治疗胰腺癌有着西医不可取代的优势，临床上有没有胰腺癌中药治疗的奇迹呢？ 基本情况：袁子堂，男，84岁，河南信阳人，胰腺癌 2007年8月14日查出胰腺癌，当时74岁的老人接受胰腺癌切除手术，术中发现肿瘤已侵及十二指肠内壁，有淋巴结转移因而术后医生建议老人联合化疗以巩固治疗效果。害怕自己身体承受不住的袁先生决定放弃化疗，试试中医治疗。后战友董振春送给老人郑州希福中医肿瘤医院《关爱生命》一书，老人非常认可袁希福院长的治癌理念随即决定到医院看一下。 2007年10月9日，老人来到郑州希福中医肿瘤医院，来院时老人精神、饮食尚可，但有上腹部隐痛、消瘦、乏力、面色苍白等病症，袁希福院长根据病人自身实际情况依据其独创“三联平衡疗法”为老人开具药方。 用药致2008年3月3日复诊时，服用三个疗程中药的袁先生其精神、气色、食欲、体力均有明显好转。到2008年12月16日复诊时老人精神、气色、饮食、睡眠、二便均正常，无不适症状，而且在信阳市中心医院复查B超、胸X及化验指标均在正常范围。自2007年10月9日至今，袁袁子堂老人已经在郑州希福中医肿瘤医院坚持用药10年了。如今已经84岁的老人依然身体硬朗，和正常老人一样享受幸福的晚年生活，但他却依然在坚持用药。 实际上，上述患者能够取得这么好的治疗效果并不是奇迹，也不是个例，在郑州希福中医肿瘤医院，很多患者都是在西医治疗无果或西医无法治疗的情况下，使用中医治疗控制了肿瘤，减轻了痛苦，甚至有一些已经被大夫判了“死刑”的患者，行中医治疗后又活了十多年。人们所认为的奇迹，其实是由于缺乏对中医正确的认知。 很多患者认为，胰腺癌只能靠手术等西医手段，中医不能治疗胰腺癌。实际上，中医治癌与西医治癌各有好处与不足，西医虽然能够快速的杀死肿瘤，但是对患者的伤害较大，而且难以之本，患者在治疗后肿瘤不断的复发，痛苦很大。中医虽然消除肿瘤的效果不如西医明显，但是其整体意识强，注重标本兼治，能够整体调节患者全身的机制平衡，使肿瘤得到长期有效的控制。 袁希福院长曾说：“元气亏虚的癌症患者，服用中药可以全面改善机体内环境，扶正补虚、理气化瘀，把提高元气与抗癌同时进行，有效控制病情，缓解痛苦，延长生命。国内研究实践证明，我国老年人恶性肿瘤患者的生存期长于国外，这与中药的应用是密不可分的。”他在传统中医理论及袁氏阴阳平衡疗法的基础上，结合30多年临床抗癌实践经验，把传统中医药理论与当代免疫理论、细胞分化增殖周期理论及基因理论等最新医学理论有机嫁接，融会贯通而创立了中医治疗肿瘤的方法——三联平衡疗法。 1、三联平衡疗法在治疗时抓住患者的病机要害，不仅可以缓解癌症患者的表面症状，而且能够增强患者的免疫力和抗病能力，消除患者体内适宜肿瘤生长的条件，使治疗效果的长期久远性明显提高，虽然肿瘤未见明显缩小，但是患者能够长期带瘤生存，生命期限大大延长。 2、改善症状，延长生命——在临床上，很多中晚期患者经过治疗病人症状得到控制，
胰腺癌的早期症状小结 胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，占常见恶性肿瘤的1%-2%左右，发病年令以40-70岁多见，60岁左右为高峰。男性较多，男女之比为1.7-2∶1。近年有明显上升的趋势。此病不易诊断，特别是在疾病早期。大多数胰腺癌发生于胰头部，约占70%左右，通常引起胆管阻塞，导致临床上明显的黄疸。发生于胰体或胰尾的肿瘤在其发展过程中较隐匿，发现时通常已是晚期，因此，早期发现和诊治对胰腺癌的预后至关重要。 有研究者认为40岁或40岁以上的有下列任何临床表现的病人应该怀疑有胰腺癌： 1.近期出现的不能解释的腹痛 腹痛为胰腺癌的早期症状，多见于胰体及胰尾癌，位于上腹部、脐周或右上腹，性质为绞痛，阵发性或持续性、进行性加重的钝痛，大多向腰背部放射，卧位及晚间加重，坐、立、前倾位或走动时疼痛可减轻。 2.梗阻性黄疸 黄疸在病程的某一阶段可有黄疸，一般胰头癌黄疸较多见，且出现较早，癌肿局限于体、尾部时多无黄疸。黄疸多属阻塞性，呈进行性加深，伴有皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便成陶土色。大多是因为胰头癌压迫胆总管引起，少数是由于胰体尾癌转移至肝内或肝/胆总管淋巴结所致。 3.体重突然明显下降 约90%患者有迅速而显著发展的体重减轻，在胰腺癌晚期常伴有恶质。消瘦原因包括癌的消耗，食欲不振，焦虑，失眠，消化和吸收障碍等。 体重突然下降，可能是胰腺癌。如果出现上腹闷胀，或持续有不明原因的腹痛甚至是背痛，照了胃镜或肝胆超音波都没问题；特别是在没有刻意节食的情况下体重莫名减轻，就要警惕胰腺癌了。 4.血糖突然升高 突发糖尿病而又没有使之发病的因素，如家族史，或者是肥胖，那么要高度警惕！
临床上很多胰腺癌病人在临床中出现不同程度的、无诱因糖尿病病史。因此对于年龄超过50岁，无明显诱因出现糖尿病症状者，均要高度怀疑并排除隐藏的胰腺癌病变。 5.消化不良 消化不良是胰腺癌早期的症状之一，如果近期出现模糊不清又不能解释的消化不良，而钡餐检查消化道正常，那么要高度怀疑并排除隐藏的胰腺癌病变。 厌食、消化不良和体重下降，胰腺癌的早期症状表现为厌食，消化不良和体重下降的约有10%，还有一些专家认为纳减、恶心呕吐、大便习惯改变、消瘦为胰体尾癌的四大早期症状。 6.食欲不振 胰腺癌的初期症状往往容易被忽视。所以如果近期出现饭量突然减少，甚至没有一点胃口，饭后消化不太好，还总是想吐的情况，那么要高度警惕。 7.脂肪泻 部分病例可出现脂肪泻和高血糖、糖尿。不喜欢脂肪性菜肴，也会出现脂肪性下痢，这是脂肪未被消化，而和粪便混合、排泄出来的下痢症状。 脂肪泻，俗称为油花样腹泻。胰腺病变中的慢性胰腺炎和胰腺癌容易造成脂肪泻。主要是由于胰腺分泌的胰脂酶明显下降，导致脂肪消化不良，造成大量的脂肪类物质从大便中排出。 8.自发性胰腺炎发作 胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。胰腺有水肿、充血，或出血、坏死。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。可分为急性及慢性二种。 自发性的胰腺炎发作是胰腺癌早期重要症状之一，如果病人是嗜烟者应加倍怀疑。由于癌肿溃烂或感染，亦可因继发胆管感染而出现发热。 9.局部肢体浮肿
胰腺癌综合诊治指南（2018版） 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会 胰腺癌发病呈快速上升趋势。2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第5位。 胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步： （1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。 （3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。 为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。 1．胰腺癌的诊断： 胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。 1.1胰腺癌危险因素的筛选： （1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺
癌发病的危险因素。 （2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。 1.2实验室检查： （1）糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征： ① 血清CA19-9 > 37 U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。 ② 约10%胰腺癌病人呈Lewis抗原阴性，CA19-9不升高，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原（CEA）等协助诊断。 ③ 发现CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。 （2）血糖变化也与胰腺癌发病或进展有关： ① 老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。 ② 既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以控制者，亦应警惕胰腺癌的发生。 ③ 前瞻性研究显示空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。 （3）其它诸多生物靶标如外周血内microRNA、ctDNA、外泌体内Glypican-1等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证实。 1.3影像学检查： 影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为：①完整(显示整个胰腺)；②精细(层厚1~3 mm 的薄层扫描) ；③动态(动态增强、定期随访) ；④立体(多轴面重建，全面了解毗邻关系)。（1）增强三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清晰显示肿瘤大小、位置、密度及血供情况，并依此判断肿瘤与血管（必要时采用计算机断层血管成像，Computed Tomography Angiography，CTA）、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新辅助化疗疗效评估。
2021年胰腺癌的化疗策略及耐药机制（全文） 胰腺癌是常见的消化道恶性肿瘤，目前针对胰腺癌的治疗是以手术为主的MDT综合管理模式。近年来，化疗已成为越来越重要的治疗手段，然而化疗耐药却成为临床需解决的难题之一。据报道，部分化疗的有效率只有20％～30％，这也一定程度增加胰腺癌的治疗难度。 目前胰腺癌的化疗模式 近年来，胰腺癌在化疗领域得到了快速发展。中国胰腺癌指南2018年首次发布1，至今已更新两版。10年前的NCCN指南中，仅强调了术后辅助化疗。经过10年的探索，目前指南中呈现出较为成熟的新辅助化疗方案并强调MDT在胰腺癌治疗中的作用。在胰腺癌的分类上，胰腺癌的亚型分类也更加详细，并引进了分子亚型作为重要评估手段。 胰腺癌的分子亚型研究
胰腺癌的化疗策略 化疗药物的耐药机制 ①吉西他滨 吉西他滨（dFdC）是核苷胞嘧啶核苷（嘧啶）类似物，可掺入复制性DNA中，从而抑制DNA合成。进入体内后，脱氧胞苷激酶（dCK）将吉西他滨的磷酸激活，吉西他滨因此转变为吉西他滨二磷酸（dFdCDP）和三磷酸（dFdCTP），这些活性药物代谢产物对DNA 合成具有多种抑制作用。然而尽管吉西他滨和其他治疗药物在晚期和转移性胰腺癌患者中有效，但吉西他滨的耐药性严重限制了其使用。吉西他滨的转运、活化和代谢受多种酶的调控，因而耐药性的形成受多种因素的调控。目前对于胰腺癌化疗研究较多的是吉西他滨2，涉及到吉西他滨的代谢过程几乎都可以产生耐药，例如核苷转运蛋白(NT）、核苷酶、肿瘤的微环境，上皮-间质转化以及miRNA的调控。
吉西他滨代谢机制模式图 吉西他滨耐药机制模式图 ②5-氟尿嘧啶（5-FU） 5-FU是一种S期特异性尿嘧啶类似物，也称为嘧啶类似物，通过掺入DNA或RNA或同时掺入DNA、RNA，导致5-FU在细胞中累积，导致细胞毒性增加，最终导致细胞死亡。5-FU在细胞内转化为氟脱氧尿苷单磷酸（FdUMP），然后与胸苷酸合酶（TS）形成复合物，从而抑制了脱氧胸苷单磷酸（dTMP）的产生，也可以转化为5-氟尿苷5'-三磷酸酯（FUTP），然后将其掺入到RNA聚合酶转录的RNA中，从而干扰mRNA的合成。然而，由于5-FU在细胞内的低稳定性，大多数5-FU易于被肝脏中的二氢嘧啶脱氢酶（DPD）分解为二氢氟尿
胰腺癌的早期症状 胰腺癌是癌症里面杀伤力非常强大的一种癌症。胰腺癌的早期症状主要表现为腹痛、消瘦等。胰腺癌这个病的发现比较困难，一经发现，一般都是中晚期了。所以说它的预防非常重要。胰腺癌的死亡率非常高，而且早期诊断也比较困难。近年来一些名人因胰腺癌逝世，再次引起了世人对胰腺癌这种恶性肿瘤的普遍关注。 胰腺癌是一高度恶性的癌症，预后极差。未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约为4个月，接受手术治疗的病人生存期约7个月，切除手术后病人一般能生存16个月。早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键，手术后应用放化疗等辅助治疗可提高生存率。对手术辅助化疗并加用放疗的患者，其2年生存率可达40%。胰腺癌临床表现取决于癌的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。最多见的是上腹部饱胀不适、疼痛。虽然有自觉痛，但并不是所有病人都有压痛，如果有压痛则和自觉痛的部位是一致的。 北京协和医院院长赵玉沛教授介绍，胰腺癌是一种临床表现隐匿、发展迅速和预后极差的消化道恶性肿瘤。目前，85％的患者就诊时已属晚期。因此，国际上将胰腺癌称为“21世纪医学的顽固堡垒”。在各种检验、影像学技术飞速发展的今天，为什么胰腺癌仍然很难被早期发现?赵玉沛指出，除了胰腺癌具有较特殊的解剖位置——隐匿于腹膜后，患者症状不明显等特点之外，医患双方缺乏应有的警惕和足够的重视也是导致胰腺癌很难被早期发现的主要原因。为早期发现胰腺癌，北京协和医院普外科为胰腺癌高危人群建立了预警指标，从而缩小了胰腺癌防治的包围圈。 胰腺癌的病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关；近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外还有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。从目前来看，胰腺癌的高危人群主要具有以下特征：年龄超过40岁，排除肝、胆、胃肠等疾病，伴有非特异性腹痛、腹胀及不明原因消瘦、食欲下降者；有癌症家族史，有酗酒史和急、慢性胰腺炎者；无肥胖并产生胰岛素抵抗的糖尿病患者。赵玉沛说，目前最常见的胰腺癌误诊是将其诊断为慢性胃炎，因为在行胃镜检查时，相当一部分胰腺癌病人也具有浅表性胃炎。因此，40岁以上、上腹部有非特异性症状的病人应仔细筛查。 胰腺癌早期的症状具体如下： 1.腹痛：疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除
《胰腺癌诊治指南》解读 六安市人民医院普外科徐皓 前言 随着普通外科的发展，胰腺癌的外科治疗越来越被重视，胰十二指肠切除术已在各级医院得到开展，然而疗效并不满意，手术方式、围手术期的治疗尚无统一标准。为规范手术方式，提高胰腺癌病人的疗效，便于交流和总结，中华医学会外科学会胰腺外科学组，于2007年7月制定了《中国胰腺癌诊治指南》，希望为我国胰腺癌治疗的整体水平做出贡献。 阅读《胰腺癌的指南》 NCCN共识分类 1类：基于高水平的证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2A类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN达成共识，认为该建议是合适的。 2B类：基于包括临床经验在内的低水平证据，NCCN在该建议的适宜性意见不一致，但无较大分歧。 3类：NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧，除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A共识。 一、概述 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年，美国胰腺癌新发病例数为42470例，死亡病例数为35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位，五年生存率小于5%。我国胰腺癌发病率也呈逐年增长趋势。２００３年北京协和陆星华报告１９９１年－２０００年全国疾病监测点人群大规模流行病学调查报告，结果提示胰腺癌的死亡率由１９９１年的１.８３％增至２０００年２.２６％，呈逐年上升性趋势，其在肿瘤死因中的位次波动于第７－８位，地区分布差异明显，东北和华北高于其他地区，城市高于农村，这是我们比较完整的胰腺癌大规模流行病学调查。 根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后五年生存率可达15%~25%。近年来，大医疗中心接受胰头十二指肠切除术患者的死亡率已＜5%，胰腺癌的外科治疗取得了一定进展。 二、诊断和鉴别诊断 Ⅰ.高危人群 (1)年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适。Elli等报告早期症状体重下降79%， 腹痛56%，厌食28%，黄疸25%，乏力23%。 (2)有胰腺癌家族史。 (3)突发糖尿病，年龄>60岁，无肥胖及糖尿病家族史。 (4)慢性胰腺炎患者，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎。 (5)导管内乳头状粘液瘤，属癌前病变。 (6)患有家族性腺瘤息肉病者。 (7)良性病变行远端胃大部切除术，特别是术后20年以上的人群。 (8)胰腺癌的高危因素为长期吸烟、酗酒以及长期接触有害化学物质等。 Ⅱ.现有诊断方法的选择 胰腺癌的主要症状包括消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛、